Les recommandations Françaises pour la - CCLIN Paris-Nord

Les recommandations Françaises pour la
gestion autour d'un patient porteur d'EPC
pour prévenir la diffusion de cette Bactérie
Hautement Résistante aux antibiotiques
émergente (BHRe)
Bruno Grandbastien
Faculté de Médecine Henri Warembourg, Université de Lille 2
CHRU de Lille
Commission « Sécurité des patients », Haut Conseil de la santé publique
• Centre Hospitalier et Universitaire de Lille, Faculté de
Médecine Henri Warembourg, Université de Lille2
• Haut Conseil de la santé Publique (HCSP) ;
Commission « Sécurité des patients : infections
nosocomiales et autres événements liés aux soins et
aux pratiques » (CsSP)
• Société Française d’Hygiène Hospitalière (SF2H)
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Les enjeux des EPC (1)
Episodes à entérobactéries productrices de carbapénémases (EPC) signalés en France
(2004 – 2012)
299 épisodes
64% des cas = lien avec l’étranger
sauf OXA-48
(Bilan au 03/10/2012)
Source : InVS, signalement des infections nosocomiales.
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Les enjeux des EPC (2)
% d’isolats de K. pneumoniae résistants
aux carbapénèmes, 2008
% d’isolats de K. pneumoniae résistants
aux carbapénèmes, 2011
<1%
Source : European Antimicrobial Resistance Surveillance System (EARSnet).
http://ecdc.europa.eu/en/publications
27%
68%
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EPC : des cas sporadiques … mais
aussi des épidémies …
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EPC : des cas sporadiques … mais
aussi des épidémies importantes
Epidémie K.pneumoniae OXA-48 en Lorraine
décembre 2009 – octobre 2012
Dépistages actif autour des cas
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Contexte français : les objectifs du
PROPIN pour les émergents
• l’incidence des bactériémies associées aux CVC en réanimation a
diminué de 25%
• l’incidence des ISO pour 100 interventions cibles à faible risque
en chirurgie programmée a diminué de 25%, y compris pour les
infections profondes
• l’incidence des AES pour 100 admissions dans les ES a baissé de
25%, globalement et par catégorie d’ES
• l’incidence de SARM (p.1000 JH) parmi les isolats cliniques de
S.aureus (y compris l’incidence des bactériémies) a diminué de
25% au niveau national et dans chaque interrégion
• la proportion de souches ERG parmi les E.faecium reste <1% au
niveau national et dans chaque inter-région
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Les recommandations EPC en France
• Prévention de l’émergence des entérobactéries résistantes à
l’imipénème par carbapénèmase. CLIN Central-APHP. Février 2009.
Disponible sur http://nosobase.chu-lyon.fr/recommandations/aphp/2009_carbapenemase_APHP.pdf
• Maîtrise de la diffusion des bactéries commensales multirésistantes
aux antibiotiques importées en France lors de la prise en charge de
patients rapatriés de l’étranger. HCSP, Novembre 2010.
Disponible sur http://www.hcsp.fr/docspdf/ avisrapports/hcspr20101116_bmrimport.pdf
• Maîtrise de la diffusion des BMR importées en France par des
patients rapatriés ou ayant des antécédents d’hospitalisation à
l’étranger. CsSP, HCSP. Mars 2011
Disponible sur http://www.hcsp.fr/docspdf/avisrapports/hcspr20101116_bmrimport.pdf
• Lepelletier D et al. J Travel Med 2011;18:344-51.
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Le cadre réglementaire
aujourd’hui
• Circulaire du 6 décembre 2010 relative à la mise en œuvre de
mesures de contrôle des cas importés d’entérobactéries
productrices de carbapénémases (EPC)
… suivie d’une FAQ
• Instruction du 26 août 2011 relative aux mesures de contrôle des
entérobactéries productrices de carbapénémases (EPC)
• Circulaire du 9 mai 2012 relative à l’organisation des
rapatriements sanitaires vers la France de patients porteurs de
maladies transmissibles nécessitant un isolement ou de bactéries
multi-résistantes (BMR)
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Expérience des établissements
français
• Enquête SF2H en ligne, juin 2012
• Quelques items décrivant l’établissement
• Organisation de l’alerte = Repérage des patients à
risque
• Procédures mises en place pour la gestion de telles
situations :
– organisation
– dépistages
– gestion des réadmissions
• Expérience de gestion de telles situations
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Expérience des établissements
français : principaux résultats
• 286 répondants (tous statuts, toute taille, …)
• Repérage des patients « à risque » ± organisé
- surtout pour les rapatriements (57%) vs ATCD (47%)
- peu d’utilisation du SIH
• Expérience de gestion de patients à risque ou de BHRe
(38%)
• Mesures d’hygiène renforcées + dépistage +++
• Peu de cas secondaires après mise en place des mesures
spécifiques (13%)
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Objectifs de la révision 2013
• Actualiser les recommandations de détection et de prise
en charge des patients colonisés ou infectés par ces BHR
• Harmoniser les recommandations françaises
• Rendre ces recommandations plus opérationnelles et
compréhensibles pour les établissements de santé
• Diffuser une conduite à tenir pragmatique et commune
aux EPC et ERG, voire à celles de demain et transmissibles
par contact :
–
–
–
–
au regard de la prise en charge des cas suspects, des cas avérés, des contacts
en termes de suivi de dépistage
en termes d’organisation des soins
en fonction du moment de la suspicion ou de la détection (admission, en
cours d’hospitalisation, lors d’une réadmission, etc.).
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Organisation du travail
•
•
•
•
Sous l’égide du HCSP, partenariat avec la SF2H
Groupe de travail pluridisciplinaire
Enquête auprès des adhérents de la SF2H
Enquête RAISIN /C-CLINs / InVS ; surveillance des EPC
à partir des signalements
• Analyse bibliographique
– littérature
– recommandations internationales
• Auditions : CNR, eCDC
• Rapport : 1er trimestre 2013 (validation 10 avril)
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Groupe de travail (1)
Astagneau Pascal
Baud Olivier
Berthelot Philippe
Blanckaert Karine
Bonnet Richard
Bouscarra Joël
Coignard Bruno
Ducron Corinne
Fournier Sandra
Grandbastien Bruno
Jarlier Vincent
Le Coustumier Alain
Lepelletier Didier
Médecin de santé publique, CCLIN Paris-Nord, Paris, CsSP
Médecin hygiéniste, ARLIN Auvergne, Clermont-Ferrand
Médecin hygiéniste, CHU Saint Etienne, CsSP, Président de la
SF2H, co-pilote groupe BHRe 2013
Médecin hygiéniste, ARLIN Nord, Lille
Microbiologiste, CHU Clermont-Ferrand, CA-SFM, CNR
associé, SFM
Médecin de MPR, SSR, Collioures
Médecin épidémiologiste, InVS, Saint Maurice, CsSP
IDE hygiéniste, CH Béthune
Médecin hygiéniste, AP-HP, Paris
Médecin hygiéniste, CHU Lille, président de la CsSP, SF2H
Microbiologiste, AP-HP, Paris
Microbiologiste, CH Cahors, ColBVH
Médecin hygiéniste, CHU Nantes, CsSP et SF2H, co-pilote
et rapporteur du groupe BHR 2011 et BHRe 2013
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Groupe de travail (2)
Lucet Jean-Christophe
Mallaval Franck-Olivier
Nicolas-Chanoine M-Hélène
Rabaud Christian
Souweine Bertrand
van de Woestyne Philippe
van der Mee Nathalie-Marquet
Vaux Sophie
Chargés de mission :
Gagnaire Julie
Lasserre Camille
Médecin hygiéniste, AP-HP, Paris, SF2H
Médecin hygiéniste, CH Chambery
Microbiologiste, AP-HP, Paris, ONERBA
Médecin infectiologue, CHU Nancy, CsSP, CClin Est,
Président de la SPILF
Médecin réanimateur, Clermont Ferrand, membre
du GT EBLSE, HCSP 2010
Directeur, CHU Lille
Médecin hygiéniste, CHU Tours, Réseau des
Hygiénistes du Centre - ARLIN
Pharmacien épidémiologiste, InVS, Saint Maurice
Assistante Hospitalo-Universitaire, CHU Saint Etienne
Assistante Hospitalo-Universitaire, CHU Nantes
(Adresse actuelle CHU Brest)
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Plan du rapport (1)
• Introduction
• 1 Généralités
– 1.1 Principes généraux de contrôle des BHR émergentes (BHRe) parmi les
mesures de prévention de la transmission croisée
– 1.2 Définitions
• 2 Fiches thématiques
– 2.1 Organisation des circuits, surveillance, communication
– 2.2 Le dépistage, diagnostic microbiologique et ressources
– 2 .3 Gestion des excreta
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Plan du rapport (2)
•
•
•
•
Introduction
1 Généralités
2 Fiches thématiques
3 Fiches techniques opérationnelles
– 3.1 Argumentaire
– 3.2 Mesures générales à appliquer dès l’identification de BHRe, quelle que soit
la situation
– 3.3 Admission d’un patient hospitalisé à l’étranger dans l’année précédente
– 3.4 Découverte « fortuite » d’un patient porteur de BHRe en cours d’hosp.
– 3.5 Contrôle d’une épidémie (diffusion secondaire)
– 3.6 Admission d’un patient déjà connu porteur d’une BHRe
– 3.7 Admission d’un patient contact lors d’une situation épidémique
– 3.8 Admission d’un patient contact en dehors d’une situation épidémique
– 3.9 Devenir après sortie patient court séjour : SSR, HAD, EHPAD, domicile, …
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Données de la littérature
• Efficacité des mesures de cohorting (locaux et personnels
dédiés), de dépistage, d’audit des mesures d’hygiène et
de feedback des résultats associées à une coordination
pluridisciplinaire en contexte d’épidémie non maîtrisée
Schwaber MJ. Clin Infect Dis. 2011;52:848-55.
Carmeli Y. Clin Microbiol Infect. 2010;16:102-11
Tzouvelekis LS. Clin Microbiol Rev. 2012;25:682-707.
• Maitrise de la consommation des antibiotiques
+ mesures d’hygiène
ECDC TECHNICAL REPORT. Risk assessment on the spread of carbapenemase-producing
Enterobacteriaceae through patient transfer between healthcare facilities, with special
emphasis on cross-border transfer.
http://ecdc.europa.eu/en/publications/Publications/110913_Risk_assessment_resistant_CPE.pdf
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Comment lutter contre ces BHRe ?
Weinstein, Emerging infectious diseases 2001
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Différents niveaux de risque de
diffusion (pour un patient « contact »)
• Risque faible lorsque le patient porteur a été pris en
charge en PCC dès son admission
• Risque moyen lorsque le patient porteur a été identifié
en cours d’hospitalisation
– risque devenant faible si aucun cas secondaire n’a été
identifié après plusieurs séries de dépistage
– d’autant que les patients contact ont été dépistés alors qu’ils
sont sous antibiotiques
• Risque élevé lorsque des porteurs (cas secondaires) sont
identifiés parmi les contacts (situation épidémique)
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Définitions de BHRe
Est définie en 2013 comme une
« Bactérie hautement résistante émergente » (BHRe)
1.Bactérie commensale du tube digestif
2.Résistante à de nombreux antibiotiques
3.Avec des mécanismes de résistance aux antibiotiques transférables entre
bactéries
4.Emergente selon l’épidémiologie connue, c’est-à-dire n’ayant diffusé en France
que sous un mode sporadique ou un mode épidémique limité
Ainsi on considèrera comme BHRe
R
é m a jo
Parmi les bacilles à Gram négatif
e ut
a : Entérobactéries productrices de carbapénémases (EPC) rge car
nt ac
Parmi les cocci à Gram positif
tè
re
b : Enterococcus faecium résistant aux glycopeptides (ERG)
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Recommandations pour les
laboratoires
• Pour tout laboratoire de biologie médicale : liens
fonctionnels avec un laboratoire compétent (ex CHU de sa
région) ou avec le CNR de la résistance aux antibiotiques
pour obtenir en 4 jours maximum (temps de transfert de la souche
inclus) l’identification du mécanisme de résistance de(s) souches
suspectes d’être une EPC
• Disposition en permanence dans sa chambre froide pour
la recherche des EPC d’au moins :
• des géloses sélectives pour la recherche d’entérobactéries résistantes
aux C3G
• des disques d’ertapénème
• des outils pour mesurer la CMI de l’ertapénème
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Recommandations pour
l’organisation des établissements
• Mise à disposition par les établissements des moyens
(humains et matériels) pour le respect des précautions
standard
• Évaluation régulière des besoins des secteurs
• Cibles ++ de ces précautions standard
– Hygiène des mains : dont la gestion correcte des gants
– Entretien de l’environnement … dont les matériels partagés
– Place ++ des outils de gestion des excreta
• Lave-bassins en nb adapté, compatible avec les bassins
• Dispositifs à UU ou sac collecteurs
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Quelques idées pour ces nouvelles
recommandations (1)
• Importance du bilan initial lors de la prise en charge
des patients « à risque d’être porteurs de BHRe »
– identification de ces patients
• rapatriement ou ATCD d’hospitalisation dans l’année à l’étranger
• transfert d’un établissement sanitaire français dans un autre et ayant
été en contact avec un patient porteur de BHRe
• ré-hospitalisation et ayant été antérieurement connu porteur de BHRe
• ayant été en contact d’un cas porteur d’une BHRe
– mise en œuvre de précautions complémentaires d’hygiène
d’emblée : PCC en chambre individuelle
– rapidité des premiers dépistages
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Illustration : prise en charge d’un
patient découvert porteur/infecté à
une BHRe en cours d’hospitalisation
• Dès le jour du résultat :
– Placer le patient chambre individuelle avec des PCC dès la
découverte
– Prendre en charge le patient par du personnel dédié
sinon :
• renforçer les effectifs en personnel paramédical
• organiser les soins en « marche en avant »
– Arrêter les transferts des patients de l’unité (porteur et patients
contact) vers d’autres services ou d’autres établissements de
santé (ES). Les retours au domicile sont autorisés
– Identifier les contacts présents et les dépister
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Illustration : prise en charge d’un
patient découvert porteur/infecté à
une BHRe en cours d’hospitalisation
• Dès le jour du résultat :
• Dans les jours suivants :
– Identifier les contacts déjà transférés dans d’autres services ou
établissements avant la découverte du porteur
– Placer ces contacts en PCC et débuter leur dépistage
– Programmer au moins 3 dépistages des contacts à une
semaine d’intervalle, sauf si sortie à domicile.
– Ne pas transférer les contacts dans d’autres unités ou ES
(bénéfice/risque à évaluer)
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Illustration : prise en charge d’un
patient découvert porteur/infecté à
une BHRe en cours d’hospitalisation
Deux cas de figure à l’issue des 3 dépistages des contacts :
– Pas de cas secondaire (tous les dépistages sont négatifs)
• Si le patient « cas » pris en charge par du personnel dédié depuis son identification :
– poursuite des dépistages des « contacts » non obligatoire, laissée à
l’appréciation de l’EOH,
– transferts des « contacts » peuvent reprendre.
• Si le patient « cas » n’a pas été pris en charge par du personnel dédié :
– dépistages hebdo. des patients de l’unité tant que le patient est présent
– si un patient de l’unité est transféré, il est placé en PCC dans le service
d’accueil et dépisté au moins une fois, ou plus si l’EOH le juge nécessaire
– après la sortie d’hospitalisation du patient porteur, réaliser au moins un
dépistage post exposition des patients présents dans l’unité et si aucun cas
secondaire n’a été identifié, les dépistages sont arrêtés
– Au moins 1 cas secondaire, appliquer les mesures de contrôle d’une épidémie
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Quelques idées pour ces nouvelles
recommandations (2)
• Gestion des antibiotiques
– rôle ++ du référent en antibiologie de l’établissement
• Précautions d’hygiène :
– les (re)définir
• le « péril fécal » : gestion des excreta
• l’environnement
– rappeler un principe intangible : « un portage de BHRe ne doit
pas faire perdre de chance à un patient … »
– les adapter au type de prise en charge (MCO, EHPAD, …)
– organiser si nécessaire des renforts pour les équipes (nuit, WE),
voire des équipes dédiées
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Quelques idées pour ces nouvelles
recommandations (3)
• Management des alertes « BHR » : EOH en 1ère ligne
(avec appui du réseau Cclin/Arlin)
• Stratégies différentes si :
– patient déjà connu
– découverte en cours d’hospitalisation
et prise en compte du contexte
– observance des précautions d’hygiène
• Politique de maîtrise des BMR « standard » ; gestion des
entérobactéries βLSE
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Calendrier
• Finalisation en cours …
• Phase de relecture … dès mercredi 20 mars
• Validation HCSP : 10 avril 2013
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