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À propos des recommandations
Pratique du sport
et cardiopathies congénitales
L
a question de la pratique sportive
chez les enfants et les adultes porteurs de cardiopathies congénitales est
fréquente. Le cardiologue et le cardiopédiatre en particulier y sont confrontés quotidiennement. Nous sommes
parfois étonnés de voir la place apparente du sport dans les familles
lorsqu’une cardiopathie congénitale
(CC) est découverte, quelquefois même
avant la naissance de l’enfant. La question : « Pourra-t-il (ou pourra-t-elle) faire
du sport ? » devance quelquefois les
questions sur la gravité de la cardiopathie, sa correction possible, la nécessité
d’une ou plusieurs interventions, sur les
éventuelles souffrances à venir, sur le
risque vital. L’enfant à naître ou déjà né
est porteur d’un projet incluant des
capacités physiques au moins normales,
ce qui est finalement compréhensible.
La peur du handicap s’exprime sans
doute par ce « raccourci » : « Pourra-til (elle) faire du sport ?».
Certaines cardiopathies sont découvertes à l’occasion de l’exploration d’un
souffle lors d’une demande de certificat médical de non contre-indication
à la pratique sportive.
Enfin, les immenses progrès réalisés
dans le domaine du traitement des CC
ont permis à une population de
patients adultes porteurs de cardiopathies congénitales, opérées ou non, de
mener une vie quasi normale, faisant
espérer une pratique sportive.
Lors de la rédaction d’un certificat de
non contre-indication à la pratique
sportive, le médecin devra connaître les
risques réels ou l’absence de risque
P. Dehant, E. Bogino, M. Jimenez
Clinique Saint-Augustin, Bordeaux
pour le cas particulier du patient et du
sport en question. Il devra rester objectif face aux attitudes excessivement restrictives ou permissives du patient, ou
de l’enfant et de ses parents. Les
craintes de syncope ou de mort subite
de certains parents, parfois inappropriées, contrastent avec une négation
de la cardiopathie et de ses risques par
tel autre patient ou telle autre famille.
■ Les effets bénéfiques de la pratique sportive (en excluant les dérives
régulièrement d’actualité) ne sont plus
à prouver. Ces bénéfices sont encore
plus importants pour la majorité des
patients porteurs de CC.
L’entraînement physique permet
d’améliorer la consommation d’oxygène
et donc de soulager le travail cardiaque.
Tableau 1
Dynamique faible
A
Dynamique moyenne
B
Statique
faible
I
Billard
Bowling, curling
Golf
Tir (armes à feu)
Cricket
Escrime
Tennis de table
Tennis (en double)
Baseballa
Volleyball
Statique
moyenne
II
Course autoa,b
Plongée scaphandreb
Sports équestresa,b
Courses motoa,b
Gymnastiquea
Voile
Tir à l’arc
Plongeona,b
Sauts (athlétisme)
Patinage artistiquea
Course de sprint
Football américaina
Rugbya
Footballa
Surfa,b
Basketballa
Biathlon
Hockey sur glacea
Ski de fond
(skating technique)
Course de demi-fond
Natation
Tennis (en simple)
Handballa
Statique
forte
III
Bobsleigh/lugea,b
Lancers (athlétisme)
Escalade sportivea,b
Ski nautiquea,b
Haltérophiliea
Planche à voilea,b
Arts martiaux (judo,karaté)a
Body building
Ski de descentea,b
Luttea
Snowboarda,b
Skateboard
Boxea
Canoë/kayak
Cyclismea,b
Décathlon
Aviron
Patinage de vitesse
Triathlona,b
a
Dynamique forte
C
Badminton
Course d’orientation
Course de fond (marathon)
Marche athlétique
Ski de fond (classique)
Hockey sur gazona
Squasha
Classification des sports (adaptée et modifiée d’après Mitchell et al. (3)).
a : Danger de collision corporelle,
b : Risque accru si une syncope survient.
Les sollicitations cardiovasculaires les plus basses (débit cardiaque et PA) sont représentées en vert et les plus élevées en rouge. Les couleurs
bleu, jaune et orange correspondent respectivement à des sollicitations cardiovasculaires moyenne basse, moyenne et moyenne haute.
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À propos des recommandations
■ Des recommandations(1, 2) existent
pour nous aider dans nos conseils et
nos décisions.
➜ La classification des sports de Mitchell(3), bien qu’imparfaite, modifiée à
plusieurs reprises, avec des sports susceptibles de changer de catégorie en
fonction du poste occupé dans l’équipe
ou de la sous-spécialité éventuelle,
constitue cependant une aide précieuse
au quotidien (Tableau 1 p. 15). Elle est
basée sur les niveaux statiques et dynamiques maximaux atteints en compétition. Il faut cependant noter que des
niveaux plus élevés peuvent être atteints
durant l’entraînement. Le niveau de la
composante dynamique est défini en
termes de pourcentage estimé de
consommation maximum d’oxygène
atteinte et donc d’augmentation de débit
cardiaque. Le niveau de la composante
statique est en relation avec le pourcentage de contraction volontaire maximale
(MVC) atteint et s’exprime donc en
termes d’augmentation de la pression
artérielle.
16
©
Les facteurs de risque (HTA, surcharge
pondérale, troubles des métabolismes lipidique et glucidique) sont mieux contrôlés. Enfin, la pratique sportive adaptée,
même partielle, évite aux enfants la marginalisation d’une dispense, souvent abusive, des activités physiques et sportives
scolaires. De plus, l’autorisation, voire
l’encouragement par le médecin de la pratique sportive, permet de lever l’angoisse
des enfants et surtout des parents vis-àvis des risques de l’activité physique et
d’éviter une éventuelle surprotection de
l’enfant. Il est quelquefois nécessaire
d’intervenir auprès de l’encadrement scolaire pour permettre l’intégration adaptée de l’enfant aux activités sportives.
Si l’autorisation à la participation aux
activités physiques et sportives dans le
cadre scolaire ou du loisir pose en général moins de problèmes que l’autorisation de la pratique du sport en compétition, elle doit néanmoins être délivrée par un médecin connaissant particulièrement le patient et les recommandations détaillées ci-dessous.
DR
Figure 1
Anomalie d’Ebstein (forme moyenne) contre-indiquant toute pratique sportive en compétition.
L’autorisation, voire l’encouragement par le médecin
de la pratique sportive, permet de lever l’angoisse
des enfants et surtout des parents vis-à-vis des risques
de l’activité physique et d’éviter une éventuelle
surprotection de l’enfant.
Les sollicitations cardiovasculaires les
plus basses (débit cardiaque et PA) sont
représentées en vert et les plus élevées
en rouge. Les couleurs bleu, jaune et
orange correspondent respectivement
à des sollicitations cardiovasculaires
moyenne basse, moyenne et moyenne
haute.
➜ Les recommandations européennes et nord-américaines sont
assez comparables. Nous avons choisi
la présentation des recommandations
européennes (Tableau 2), plus faciles
à utiliser, établies en fonction des cardiopathies opérées ou non permettant
une activité sportive sans restriction,
avec restrictions partielles, ou représentant une contre-indication absolue
à la pratique sportive.
Ces recommandations appellent
plusieurs commentaires :
- elles sont destinées à fournir des
conseils de base au médecin sollicité
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pour autoriser la pratique d’un sport
en compétition à des patients porteurs
de CC. La pratique du sport en compétition sous-entend la notion
d’entraînement en vue d’améliorer les
performances et de recherche de
dépassement de soi-même lors de la
compétition, c’est-à-dire de sollicitation des capacités physiques, donc cardiovasculaires, à la limite des possibilités, dans un contexte de stress mental
lié à la compétition ;
- de ce fait, un certain nombre de CC,
opérées ou non, sont incompatibles
avec le sport en compétition, du fait
de la complexité des lésions anatomiques, de la limitation des performances ventriculaires et du risque de
survenue de troubles rythmiques. Il
s’agit du syndrome d’Eisenmenger, de
l’hypertension artérielle pulmonaire,
des cœurs univentriculaires, des anomalies coronaires congénitales, de
l’anomalie d’Ebstein (Fig. 1), des sténoses aortiques critiques, de la dou-
Tableau 2
Anomalie
Evaluation
Critères
Recommandation
Suivi
Tous sports.
Si FOP, discussion de
fermeture avant plongée
régulière avec bouteilles
Annuel
Tous sports
Annuel
CIA
(fermée ou petite,
non opérée) et FOP
Orifice < 6mm, ou 6 mois après
Hist.Clin., classe NYHA, fermeture avec PAP normale,
Ex.Clin., Echo, Rx, EE arythmie = 0,
dysfonction ventriculaire = 0
CIV
(fermée ou petite,
non opérée)
Hist.Clin., classe NYHA, Orifice restrictif
Ex.Clin., ECG, Echo,
(gradient VG-VD > 64mmHg) ou 6
Rx, EE
mois après fermeture, PAP normale
CAV
Pas ou peu de régurgitation
Hist.Clin., classe NYHA,
valvulaire, pas de sténose sousEx.Clin., ECG, Echo,
aortique, arythmie = 0,
Rx, EE
VO²max normale
Tous sports
Annuel.
Réévaluation
complète tous
les 2 ans
RVPA
partiel ou total
Hist.Clin., classe NYHA, Pas d’obstruction veineuse
Ex.Clin., ECG, Echo,
pulmonaire, PAP normale,
Rx, EE, IRM
pas d’arythmie d’effort
Tous sports
Annuel
Canal artériel opéré
Hist.Clin., classe NYHA,
6 mois après fermeture,
Ex.Clin., ECG, Echo,
PAP normale
Rx, EE
Tous sports
Non
nécessaire
Sténose pulmonaire
(peu serrée,
opérée ou non)
Native ou 6 mois après fermeture,
Hist.Clin., classe NYHA, gradient max transvalvulaire
< 30mmHg, VD normal,
Ex.Clin., ECG, Echo,
ECG normal ou HVD modérée,
Rx, EE
arythmie = 0
Tous sports
Annuel
Sténose pulmonaire
(moyennement serrée,
opérée ou non)
Native ou 6 mois après fermeture,
Hist.Clin., classe NYHA, gradient max transvalvulaire
entre 30 et 50 mmHg, VD normal,
Ex.Clin., ECG, Echo,
ECG normal ou HVD modérée,
Rx, EE
arythmie = 0
I A, I B
Tous les
6 mois
Coarctation aortique
(native ou corrigée)
HTA = 0,
I A, I B, II A, II B.
Annuel.
Hist.Clin., classe NYHA,
gradient TA bras-jambe < 21mmHg, Si interposition d’un tube, Réévaluation
Ex.Clin., ECG, Echo,
TA max pendant EE < 231mmHg,
éviter les sports avec
complète tous
Rx, EE, IRM
pas d’ischémie à l’ECG, pas d’HVG
risque de collision
les 2 ans
Sténose aortique
(modérée)
Hist.Clin., classe NYHA, Gradient moyen < 21mmHg,
Ex.Clin., ECG, Echo,
arythmie = 0, syncope = 0,
Rx, EE
dyspnée = 0, angor = 0
Sténose aortique
(moyenne)
Tétralogie
de Fallot
Gradient moyen
Hist.Clin., classe NYHA,
entre 21 et 49 mmHg,
Ex.Clin., ECG, Echo,
arythmie = 0, syncope = 0,
Rx, EE, Holter ECG
dyspnée = 0, angor = 0
Peu ou pas d’obstruction droite,
Hist.Clin., classe NYHA,
pas ou peu de régurgitation
Ex.Clin., ECG, Echo,
valvulaire pulmonaire,
Rx, EE, Holter ECG,
fonction biventriculaire normale
IRM
ou sub normale, arythmie = 0
Tous sports sauf III C
Annuel
IA
Tous les
6 mois
I A, I B, II A, II B
Annuel.
Réévaluation
complète tous
les 2 ans
Lésion résiduelle moyenne avec
I A.
Annuel.
pression VD < 50% de pression VG,
Si interposition d’un tube, Réévaluation
ou CIV résiduelle, ou régurgitation
éviter les sports avec
complète tous
pulmonaire moyenne, mais
risque de collision
les 2 ans
fonction biventriculaire normale
Transposition
des gros vaisseaux
(switch artériel)
Pas ou peu d’insuffisance aortique,
pas de sténose pulmonaire signifiHist.Clin., classe NYHA,
cative, arythmie et ischémie = 0
Ex.Clin., ECG, Echo,
au test d’effort. Coronarographie
Rx, EE
ou scanner coronaire normal(e)
dans l’enfance
Tous sports sauf III C
Annuel
Recommandations pour la participation aux sports de compétition pour les sportifs porteurs de cardiopathie congénitale.
Hist.Clin. : histoire clinique ; Ex.Clin. : examen clinique ; ECG : électrocardiogramme 12 dérivations ; Echo : échocardiographie-Doppler ;
Rx : radiographie de thorax ; EE : ECG d’effort. Le suivi inclut : interrogatoire, classe NYHA, Ex.Clin., ECG, et écho.
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À propos des recommandations
Figure 2
B
A
C
©
DR
A et B : incidences parasternales grand axe
et petit axe d’une bicuspidie aortique avec 2 raphés.
C : Enregistrement en Doppler continu
par voie apicale du gradient moyen de la sténose
(24 mmHg), ne permettant que la pratique des
sports de type I A de la classification de Mitchell.
ble discordance et des transpositions des
gros vaisseaux corrigées par les interventions de Mustard, Senning ou Rastelli ;
- rappelons que les CC les plus fréquemment associées avec la mort subite
pendant la pratique sportive sont la
myocardiopathie hypertrophique, les
anomalies coronariennes, le syndrome
de Marfan et les sténoses aortiques.
■ Certains éléments déterminants
méritent d’être rappelés
➜ Les troubles du rythme
La survenue de troubles du rythme
chez les patients avec CC est un problème fréquent, en particulier dans la
18
population des congénitaux adultes.
Les patients ayant bénéficié d’une chirurgie avec incisions auriculaire et/ou
ventriculaire sont à risque majoré
d’arythmie et de dysfonction ventriculaire du fait des cicatrices myocardiques.
➜ La fonction ventriculaire
La dysfonction ventriculaire, droite ou
gauche, du fait des arythmies d’effort
potentiellement inductibles, est une
contre-indication à la pratique de
sport de compétition.
➜ Les pressions pulmonaires
Les shunts gauche-droit, corrigés ou
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non, peuvent ou ont pu élever les
pressions pulmonaires et modifier les
résistances artérielles pulmonaires.
En cas de doute sur leur niveau, une
évaluation à l’effort est nécessaire.
Une élévation de la pression artérielle
pulmonaire systolique au cours des
efforts de moins de 35 mmHg ne
semble pas faire prendre de risque.
➜ Les valvulopathies
Qu’elles soient sténosantes ou régurgitantes, les valvulopathies congénitales (Fig. 2) ou résiduelles après chirurgie doivent être évaluées au repos
et à l’effort et des recommandations
spécifiques existent à leur propos(4).
Seuls les patients dont l’activité physique pourrait
aggraver la pathologie ou induire des troubles
rythmiques potentiellement dangereux doivent être
écartés de la pratique sportive.
➜ Les prothèses valvulaires et les
conduits prothétiques
Les patients avec prothèse valvulaire
mécanique et traitement anticoagulant
ainsi que les patients porteurs de
conduits prothétiques doivent éviter
de pratiquer les sports à risque de collision.
➜ Le statut fonctionnel
Seuls les patients en classe fonctionnelle 1 de la NYHA peuvent pratiquer
sans restriction les sports de compétition.
➜ La réponse tensionnelle à l’effort
Une chute tensionnelle à l’effort chez
un patient porteur de sténose aortique
nécessite d’autres investigations. Une
élévation tensionnelle anormale à
l’effort chez un patient opéré d’une
coarctation aortique est possible, mais
son pronostic n’est pas connu.
■ Deux points essentiels doivent être
observés
➜ Le premier est la nécessité d’une
évaluation documentée
Celle-ci comportera :
- une histoire complète de la maladie
avec connaissance des éventuels
comptes-rendus opératoires et des précédentes évaluations ;
- un interrogatoire rigoureux sur le sta-
tut fonctionnel et les aspects spécifiques
de la pratique, des entraînements et des
compétitions du sport en question ;
- un examen clinique ;
- un ECG ;
- un cliché radiologique ;
- une échographie-Doppler cardiaque
avec évaluation des pressions pulmonaires et des fonctions ventriculaire
gauche et droite ;
- un test d’effort maximal avec ECG,
mesure de TA et si possible mesure de
la VO²max.
Dans certains cas, d’autres investigations sont requises :
- enregistrement Holter en cas de
recherche de trouble rythmique ;
- scanner pour l’étude des vaisseaux de
la base incomplètement appréhendés
par l’échographie ;
- IRM pour l’évaluation de la fonction
et du volume du ventricule droit ;
- échographie d’effort pour évaluer les
pressions pulmonaires dans certaines
cardiopathies opérées ou non.
Cette évaluation est nécessaire à
l’utilisation du Tableau 2 (p. 17) avant
l’autorisation de la pratique du sport
en compétition.
sible ou attendue de la CC, être renouvelé annuellement dans la plupart des
cas, avec des réévaluations complètes
plus ou moins espacées.
En conclusion, les bénéfices de l’activité
physique, voire sportive, sur la santé physique et mentale des patients porteurs
de CC sont évidents. De ce fait, seuls les
patients dont l’activité physique pourrait
aggraver la pathologie ou induire des
troubles rythmiques potentiellement dangereux doivent être écartés de la pratique
sportive.
Néanmoins, malgré l’aide apportée par
les recommandations, les cardiopédiatres connaissent bien les multiples associations, variétés anatomiques et cliniques des CC, opérées ou non, et la
variabilité de leur retentissement et de
leurs complications.
Ils sont donc les mieux formés pour donner les conseils adaptés à chaque patient
et délivrer les autorisations de pratique
sportive, en particulier en compétition,
qui s’appuieront toujours sur une évaluation rigoureuse.
Ces conseils et autorisations, voire restrictions, peuvent varier au fil du temps,
dans un sens ou dans un autre, du fait de
l’évolution de la CC ou des interventions
réalisées. La réévaluation périodique est
donc indispensable.
■
➜ Le second est le suivi et la réévaluation périodique de ces patients
Le suivi doit intervenir dans les 6 mois
ou un an après la première autorisation et, compte tenu de l’évolution pos-
RÉFÉRENCES
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