F011 Formulaire de demande de désinscription d`un patient

F011 Formulaire de demande de désinscription d’un patient
(Ce document peut être complété électroniquement avant d'être imprimé)
Je soussigné,
1/ Personne concernée (patient)
Numéro
National
Nom
(majuscule)
Date de naissance
Prénoms
Adresse
Sexe :
F
M
Sexe :
F
M
E-mail
2/ Responsable légal (ne pas remplir si le demandeur est le patient)
Numéro
Date de naissance
National
Nom
Prénoms
(majuscule)
Adresse
E-mail
 Demande de désinscrire la personne concernée du Réseau Santé Bruxellois et accepte
dès lors que plus aucun document médical la concernant ne puisse, ni être référencé sur,
ni transiter via le Réseau Santé Bruxellois.

Déclare accepter les délais et les risques inhérents à la manipulation et au transfert de
documents médicaux de la personne concernée sous forme matérielle (papiers,
radiographies, etc.).
Ce formulaire est destiné au gestionnaire administratif d'Abrumet, et par la présente, je lui
demande d'assurer l'inscription indiquée.
Fait à
Le
Signature
En cas de litige, la personne concernée ou son représentant légal peut s'adresser au
médiateur du Réseau Santé Bruxellois ([email protected])
Document à envoyer à l’attention du gestionnaire administratif d’Abrumet - Boulevard de l'Abattoir, 26 à 1000 Bruxelles ou
[email protected]