Exploration des pathologies ostéo-articulaires des personnes âgées Exploration des pathologies ostéo-articulaires des personnes âgées : un vaste champ d'investigation en médecine nucléaire. Fabrice Rezungles Centre radio-isotopique du Tarn - Centre Hospitalier - Albi Résumé La démographie explique la part prépondérante des personnes âgées admises dans les établissements de santé ou traitées en ambulatoire, toutes les spécialités médicales étant largement concernées par leur prise en charge. En pathologie ostéo-articulaire, le diagnostic ou le critère d’évolution peuvent s’avérer particulièrement difficiles du fait de tableaux cliniques complexes chez des malades aux antécédents parfois multiples. La médecine nucléaire apporte une aide précieuse aux cliniciens par la réalisation de scintigraphies osseuses, d'ostéodensitométrie et grâce à la radiothérapie métabolique des métastases osseuses hyperalgiques. L’objet de cet article n’est pas de refaire une étude exhaustive des indications des scintigraphies osseuses, mais de s’intéresser aux particularités de la prise en charge de ces personnes âgées dans un service de médecine nucléaire. La contribution de la médecine nucléaire pour ces patients demeure importante et incontournable. Gériatrie / Scintigraphies osseuses / Ostéodensitométrie / Radiothérapie métabolique Correspondance : Fabrice Rezungles Centre Radio-isotopique du Tarn - Centre Hospitalier - 22 bd Sibille - 81013 Albi Cedex E-mail : [email protected] 590 Médecine Nucléaire - Imagerie fonctionnelle et métabolique - 2005 - vol.29 - n°9 F. Rezungles !Les pathologies ostéo-articulaires sont fréquentes et augmentent significativement avec l’âge ; il en va de même, si ce n’est davantage, des plaintes douloureuses. Ces douleurs sont parfois en relation avec une lésion rapidement objectivée mais les cliniciens sont bien souvent confrontés à des plaintes multiples, confuses, pour lesquelles l’étiologie est difficile à identifier sur le seul examen somatique complété ou non par des radiographies standards. La grande sensibilité de la scintigraphie osseuse, exploration non invasive du corps entier, offre une capacité d’orientation et d’évaluation diagnostique puissante, facile à manier par le médecin prescripteur qu’il soit spécialiste ou généraliste. Ses indications chez les personnes âgées sont identiques à celles des patients plus jeunes, mais la fréquence et la complexité du problème posé augmentent avec l’âge. La radiothérapie métabolique à visée antalgique des métastases osseuses, fréquemment proposée aux patients porteurs d’un cancer primitif prostatique ou mammaire ou autres, s'adresse aussi à une population âgée Figure 1 (Figure 1). La réalisation d’ostéodensitométrie biphotonique dans de nombreux services de médecine nucléaire est aussi majoritairement prescrite à des sujets âgés quelle que soit l’indication. De ce fait, les services de médecine nucléaire accueillent de nombreuses personnes âgées et doivent adapter leurs protocoles, mais les résultats fournis sont particulièrement précieux dans la prise en charge de ces malades. Nous ne développerons pas ici la liste des indications qui a déjà été recensée et développée récemment dans les numéros de novembre 2003, février et décembre 2004 de la revue "Médecine Nucléaire" [1-4] pour ne parler que de la revue francophone, mais nous aborderons plus spécifiquement l’intérêt et les contraintes directement liés aux personnes âgées. Médecine Nucléaire - ADAPTATION DES PROTOCOLES SCINTIGRAPHIQUES AUX PERSONNES AGEES !La médecine nucléaire permet l’exploration fonctionnelle d’un organe ou d’un tissu ; les modalités de réalisation des examens se sont adaptées à l’état physiologique des patients intéressés. La qualité de la scintigraphie dépendant du meilleur rapport signal sur bruit, les conditions de protocole doivent être optimisées en fonction du problème clinique posé et des patients examinés. optimale et pour limiter l’irradiation des patients, seuls 60% de l'activité injectée étant fixés sur l’os dans le meilleur des cas. Boire abondamment dans un laps de temps donné n’est pas une tendance naturelle pour une personne âgée. Cela nécessite de longues explications et surtout une surveillance et des encouragements réguliers de la part du personnel du service. Une miction efficace doit également être réalisée avant l’installation sous la gamma-caméra, et là aussi son obtention, ni automatique ni rapide, parfois échoue, ce qui impose des adaptations d’acquisition et/ ou de traitement d’image (tomographies, masquage, …). Le temps de fixation !La biodistribution du diphosphonate technétié est liée au débit sanguin squelettique et à l’activité du remodelage. Le turn over se ralentissant au fil des années, l’obtention d’une distribution osseuse de bonne qualité sera plus longue à obtenir que chez un jeune adulte. Ainsi , le délai de fixation qui est optimal entre 2 à 5 heures, devra être choisi dans sa fourchette haute, en tout état de cause jamais avant 3 heures, 4 heures étant le délai habituellement recommandé. Cette longue attente doit évidemment être expliquée aux patients et souvent à leurs familles ; elle est parfois vécue difficilement et leur paraît interminable, d’autant qu’ils voient passer avant eux des patients arrivés bien plus tard, ce qu'ils peuvent vivre comme une injustice (on m’a oublié !!). Ce long séjour dans le service nous impose d’aménager des salles d’attente confortables et de prévoir une surveillance spécifique de la part du personnel du service avec des traitements à administrer régulièrement dans le cadre du suivi thérapeutique en cours. Le bruit de fond !Le rapport signal sur bruit est conditionné par une boisson suffisante pour obtenir une qualité d’imagerie L’installation !Le temps d’acquisition est toujours relativement long, de 15 à 30 minutes, temps pendant lequel le patient ne doit pas bouger intempestivement. Du fait de la douleur ou de leur antécédent, la position peut-être difficile à trouver puis à maintenir. La prise en charge de ces personnes, dont les mouvements sont souvent très limités et dont l'autonomie est réduite nécessite l’aide des techniciens pour les installer ; le manipulateur a besoin de l’aide de ses collègues, les manipulations étant plus rapides et moins douloureuses à deux aussi bien pour le patient que pour le personnel même si l’utilisation du tapis de transfert (ou rollbord) est d’une aide précieuse. Le temps nécessaire à l’installation totale de ces patients comme le temps nécessaire à les libérer avec précaution de la table d'examen se trouve considérablement allongé et consommateur de temps en personnel. La radioprotection !Les services de médecine nucléaire sont soumis aux nouvelles normes de radioprotection et responsables de la gestion de leurs déchets, qu’il s’agisse de déchets produits à l’intérieur ou à l'extérieur du service comme les couches souillées par Imagerie fonctionnelle et métabolique - 2005 - vol.29 - n°9 591 Exploration des pathologies ostéo-articulaires des personnes âgées Figure 1 - Patient de 75 ans, porteur d’un adénocarcinome prostatique connu depuis 7 ans, actuellement en échappement hormonal avec la présence de métastases osseuses douloureuses notamment fémorales droite. Etude de la bio distribution six heures après l’administration d’une injection de Samarium 153. 75-year-old man with a known prostate adenocarcinoma since 7 years, currently in hormonal exhaust with the presence of painful bone metastases, in particular in the right side. Distribution of samarium-153 at six hours after injection. 592 Médecine Nucléaire - Imagerie fonctionnelle et métabolique - 2005 - vol.29 - n°9 F. Rezungles l'élimination urinaire du radiopharmaceutique, qui suivent le circuit intra hospitalier. Cela nécessite la mise en place de protocoles, l’établissement de fiches d’information, et l’organisation de circuit de ramassage de ces déchets. Cette organisation particulière nous impose une attention permanente et une information des patients et de l'entourage, mais également du personnel hospitalier ou privé en dehors du service de médecine nucléaire, information souvent difficile à faire comprendre et à harmoniser sans susciter de réticence. Les adaptations sont lourdes pour le personnel !L’ensemble de ces adaptations indispensables à une prise en charge correcte et adéquate des personnes âgées est au total particulièrement consommatrice en temps de personnel, que ce soit lors de l'injection du radiopharmaceutique, de la réalisation de la scintigraphie ou dans le suivi des procédures de sortie du service de médecine nucléaire. Ainsi nous avons réalisé plusieurs chronométrages de la réalisation d’une série de scintigraphies osseuses en comparant des séries de quinze explorations où les personnes âgées prédominent et d’autres équivalentes où prédominent des patients plus jeunes en ambulatoire. La différence de temps peut être estimé à 15 % d’augmentation. Ce phénomène qui n’est pas pris en compte dans la cotation de l'acte, n’est donc pas anodin dans la structure organisationnelle d’un service, et reste un facteur influent au moment de la prise de rendez-vous et dans l’organisation du planning. Il en va de même de la radioprotection pour le personnel du service, les manipulations des patients étant nettement plus longues, au contact direct des malades ; les doses absorbées, restant habituellement faibles, ont ten- Médecine Nucléaire - dance à s’élever, phénomène qui est bien mis en évidence par la mise en place de la dosimétrie opérationnelle. En tout état de cause, ces soins nécessitent un effort de la part du personnel. mêmes conditions que pour l’ensemble des malades, mais la réalisation d’une étude corps entier demeure incoutournable et ce d’autant que les gamma-caméras multi-détecteurs nous le permettent désormais très facilement. INTERET DE LA SCINTIGRAPHIE OSSEUSE !Il n'en demeure pas moins que l’intérêt de la réalisation d’une scintigraphie osseuse est particulièrement grand chez les personnes âgées devant de nombreuses situations cliniques courantes et reste un moyen d’orientation diagnostique précieux, rapide, apprécié par les cliniciens prescripteurs. Toutes les indications classiques de la scintigraphie osseuse se retrouvent, qu’elles soient rhumatologiques, traumatiques (algoneurodystrophie, ostéomyélite ou ostéïte, recherche de fracture, ostéonécrose, maladie de Paget, enthésopathie d’insertion, recherche de fracture de fatigue) ou oncologiques (diagnostic de métastases osseuses des cancers ostéophiles et le suivi de leur évolution). Exploration corps entier ! L’exploration corps entier systématique est la règle chez une personne âgée, en n’hésitant pas à utiliser plusieurs contrastes pour faciliter l’interprétation sur les différents segments du squelette (en général deux échelles de contraste sont nécessaires). Les lésions de découverte fortuite ou les lésions associées à la pathologie recherchée sont plus fréquentes chez ces personnes et il est bien dommage de ne pas les rechercher même si l’étude centrée répond à la question posée par le clinicien ; bien sûr les études en deux ou trois phases, les acquisitions tomographiques habituelles ou tomographiques hybrides TEMP-TDM sont réalisées dans les Les prothèses douloureuses [5-7] !La scintigraphie osseuse en deux ou trois phases est une indication courante devant une prothèse douloureuse, qu’elle soit mise en place de façon assez récente (en respectant les délais de deux à trois mois post chirurgicaux) ou au contraire très ancienne. Elle peut être couplée à une scintigraphie utilisant les leucocytes marqués ou les anticorps antigranulocytes dans les cas de suspicion de Figure 2 sepsis (Figure 2). Cette dernière scintigraphie et ses modalités ont fait l’objet de travaux présentés au cours du précédent colloque de l’ACOMEN à Toulouse qui montrent bien sa grande contribution. Il faut signaler la fréquence significative estimée selon les équipes de 10 à 15 % de lésions détectées par la scintigraphie osseuse, qui ne sont pas en rapport direct avec le matériel prothétique mais avec des lésions Figure 3 sus ou sous jacentes (Figure 3). Le cas le plus fréquent est la présence de lésions mécaniques type arthrosique lombaire à l’origine d’une sensation de prothèse de hanche douloureuse, mais il peut également s’agir d’une lésion fracturaire ou pseudo fracturaire du bassin chez des patients âgés en insuffisance osseuse notoire. Ces anomalies sont souvent très difficilement mises en évidence Figure 4 radiologiquement (Figure 4). Imagerie fonctionnelle et métabolique - 2005 - vol.29 - n°9 593 Exploration des pathologies ostéo-articulaires des personnes âgées Figure 2 - Patient porteur d’une prothèse totale des genoux droit et gauche, présentant des douleurs sur les deux genoux avec un syndrome infectieux et inflammatoire nettement significatif . Etude par le Leukoscan et distribution osseuse démontrant le très net sepsis (staphylocoque doré à la ponction) du genou gauche, localisation indemne en ce qui concerne la prothèse du genou droit. Patient with a total prothesis of the right and left knee with pain on both sides and with an acute infectious and inflammatory syndrome. Leucoscan demonstrates a normal right knee and isolated sepsis of the left knee. 594 Médecine Nucléaire - Imagerie fonctionnelle et métabolique - 2005 - vol.29 - n°9 F. Rezungles Figure 3 - Patiente de 80 ans, porteuse d’une prothèse de hanche gauche totale mise en place il y a trois ans, pas de traumatisme retrouvé à l’interrogatoire, mais apparition d’une douleur brutale et identification d’une lésion fracturaire périprothétique. 80-year-old woman with a 3-year-old left total hip prosthesis and addressed for a sudden pain without history of traumatism. Scintigraphy shows a periprosthetic fracture. Médecine Nucléaire - Imagerie fonctionnelle et métabolique - 2005 - vol.29 - n°9 595 Exploration des pathologies ostéo-articulaires des personnes âgées Figure 4 - Patiente de 72 ans, porteuse de deux prothèses de hanche mises en place respectivement depuis 5 et 7 ans, adressée pour un bilan de prothèse douloureuse gauche en radio normale. Identification de deux localisations fracturaires ilio et ischio pubiennes. 72-year-old woman with bilateral hip prothesis respectively 5 and 7-year-old and addressed for assessment of pain in the left hip, which was normal at X-ray. Scintigraphy shows two pelvic fractures, respectively in the ilio- and ischiopubic ramus. 596 Médecine Nucléaire - Imagerie fonctionnelle et métabolique - 2005 - vol.29 - n°9 F. Rezungles Douleurs diffuses invalidantes !L’examen clinique d’une personne âgée se plaignant de multiples douleurs ostéo-articulaires, multi-sites, diffuses, d’intensité et de rythme très variables est particulièrement difficile pour les médecins généralistes ou rhumatologues et ce d’autant plus qu’il n’existe pas d’élément biologique franc contributif à l’établissement d’un diagnostic. Chez les personnes âgées déjà souvent largement polymédicamentées le traitement antalgique à l’aveugle n’est évidemment pas recommandé. La capacité de la scintigraphie osseuse d’étudier l’ensemble du squelette offre une orientation diagnostique, en mettant en évidence des pathologies bénignes, métaboliques Figutelle que la maladie de Paget (Figure 5 5), rhumatismales, traumatiques, des fractures de fatigue sans traumatisme identifié ou des localisations métastatiques osseuses d’un cancer Fiprimitif encore non connu (F gure 6 6). INTÉRÊT DES SCINTIGRAPHIES HYBRIDES TEMP-TDM !Nous connaissons la grande qualité de sensibilité de la scintigraphie osseuse et aussi ses limites en matière de spécificité, phénomène accru pour les personnes âgées, souvent pluri-pathologiques, porteuses de nombreux et importants antécédents ostéo-articulaires et chez lesquelles la détermination d’une hyperfixation liée à une lésion en évolution peut être difficile à différencier des hyperfixations dues aux facteurs de dégénéréscence mécanique ; dans certains cas le signal à étudier peut être moins intense et moins évident que celui des fixations accessoires. L’immense intérêt de la technique Figur hybride TEMP-TDM (F iguree 7 7) réside justement dans sa capacité, au cours de l’étude de fusion, d’apporter un pouvoir discriminatoire majeur dans Médecine Nucléaire - l’étude systématique de chaque foyer hyperfixant observé en le rattachant à l’aspect morphologique sous-jacent. Ce travail est réalisé habituellement par la comparaison entre la scintigraphie et les données radiologiques, mais il est souvent fastidieux, lourd, les incidences ne sont pas toujours superposables, et encore faut-il que le dossier radiologique ne soit pas oublié! L’autre avantage majeur de la TEMPTDM est la correction de l’atténuation, qui modifie et améliore considérablement le rapport signal sur bruit, facteur toujours essentiel à la qualité et à l’interprétation des scintigraphies. LA MESURE DE LA DENSITE MINERALE OSSEUSE (DMO) [3,8,9] !Pour l’essentiel l’ostéodensitométrie rime avec ostéporose, bien que ce ne soit pas ou plus l’unique indication de cette exploration ; la plus grande part des mesures du capital minéral osseux est demandée pour la détection ou le contrôle de cette maladie redoutable dans ses conséquences. Les personnes âgées, notamment les femmes mais pas uniquement, sont bien sûr particulièrement exposées et la mesure de la DMO pourra être contributive, qu’il s’agisse d’une ostéoporose primitive ou secondaire, en orientant directement la prise en charge de ces patientes. L’intérêt de la détection d’une évolution vers l'ostéoporose se retrouve chez des sujets plus jeunes, dès la ménopause ; pour les personnes âgées le contexte clinique associé est primordial à évaluer. Pose d'une pr othèse prothèse Devant une patiente fortement suspecte d’ostéoporose cliniquement et/ou radiologiquement, le chirurgien pourra hésiter sur le choix du matériel qu’il va devoir mettre en place. La question porte essentiellement sur la décision d’un matériel cimenté qui n’est plus guère utilisé que dans cette situation de prothèse totale de hanche (PTH) chez une patiente âgée et ostéoporotique sévère connue. Quelques équipes chirurgicales estiment le ciment inutile en toute situation. Elément ffondamental ondamental du suivi Le suivi thérapeutique et l’observance assidue des traitements au long cours demeurent une tâche difficile pour les médecins et les paramédicaux. Il n’est pas question d’âge en ce domaine, mais on observe un phénomène particulier pour des patients souvent fortement polymédicamentés, ne comprenant pas parfois l'utilité réelle de tel ou tel médicament, ni même comment et à quel moment de la journée ou de la semaine il doit être pris. Les traitements disponibles pour limiter ou contrôler l’évolution déminéralisante sont par essence même des conduites au long cours, nécessitant une rigueur d’administration suffisante, qui s’ajoutent souvent à d’autres traitements. Le contrôle de l’efficacité par des mesures de DMO est impérative aussi bien pour guider l’attitude thérapeutique parmi les cinq grandes lignes actuellement utilisées (vitaminoD-calcique, SERM, biphosphonates et plus rare parathormone ou ranélate de strontium pour des cas particulièrement évolués) que pour permettre à la patiente de "visualiser" son évolution et d'être encouragée. Devant un tableau clinique évocateur Certaines fractures périphériques ou tassements vertébraux spontanés après un traumatisme minime, apparaissent comme une complication d’une ostéoporose jusque-là méconnue ou sous-estimée, et sont l’occasion de faire le point objectif sur le stade de l’évolution de la maladie Figur (F iguree 8 8). Bien sûr, il est trop tard pour avoir une démarche préventive, mais il est important de connaître le degré de gravité de l’ostéoporose, de préciser l’origine de celle-ci en cas de maladie secondaire afin de mieux adapter la prise en charge et le suivi, qu’il soit médicamenteux ou physique. Imagerie fonctionnelle et métabolique - 2005 - vol.29 - n°9 597 Exploration des pathologies ostéo-articulaires des personnes âgées Figure 5 - Patient de 80 ans présentant des douleurs diffuses, bilan d’évolutivité de sa maladie de Paget déjà connue. 80-year-old man presenting with diffuse pain and addressed for staging of a known Paget’s disease. 598 Médecine Nucléaire - Imagerie fonctionnelle et métabolique - 2005 - vol.29 - n°9 F. Rezungles Figure 6 - Patient de 70 ans adressé pour des douleurs articulaires diffuses avec un petit syndrome inflammatoire évoluant depuis plusieurs semaines ; pas d’antécédent carcinologique, découverte fortuite de multiples localisations métastatiques. 70-year-old man sent for diffuse articular pains with a small inflammatory evolving for several weeks ; no history of cancer ; fortuitous discovery of multiple bone metastases. Médecine Nucléaire - Imagerie fonctionnelle et métabolique - 2005 - vol.29 - n°9 599 Exploration des pathologies ostéo-articulaires des personnes âgées Figure 7 - Patiente de 78 ans, lombalgique chronique, porteuse par ailleurs d’une maladie de Horton avec un syndrome inflammatoire connu, adressée pour un bilan de lombalgie.Acquisitions hybrides TDM retrouvant nettement la localisation de spondylodiscite L5 S1. 78-year-old woman with a Horton’s disease and inflammatory syndrome, addressed for chronic lombalgy. Fused SPECT-CT acquisitions clearly show L5-S1 spondylodiscitis. 600 Médecine Nucléaire - Imagerie fonctionnelle et métabolique - 2005 - vol.29 - n°9 F. Rezungles Figure 8 - Patiente de 78 ans ayant présenté des chutes à répétition , et pour lesquelles les bilans radiologique et scanographique ne montrent qu’un tassement de vertèbre. Son évolution antalgique est mal contrôlée, et un bilan lésionnel scintigraphique corps entier est demandé qui montre outre le tassement de vertèbre déjà connu de multiples localisations costaux vertébrales. 79-year-old woman with vertebra compression fracture following repeated falls. Due to residual pain, whole body bone scintigraphy is performed. Besides the vertebral collapse, several other vertebra and rib fractures are discovered. Médecine Nucléaire - Imagerie fonctionnelle et métabolique - 2005 - vol.29 - n°9 601 Exploration des pathologies ostéo-articulaires des personnes âgées La découverte d’une ostéoporose peut être le mode de révélation d’une pathologie sous-jacente méconnue ou sous-estimée au premier rang de laquelle on retrouve des maladies endocriniennes thyroïdiennes ou parathyroïdiennes, mais aussi néphrologiques. TRAITEMENT ANTALGIQUE DES METASTASES OSSEUSES !Les douleurs, l’altération de l’état général, la dégradation de la qualité de vie aussi bien physique que psychologique, sont les compagnes malheureuses des malades porteurs de métastases osseuses. Les traitements à visée antalgique utilisant des radiotraceurs émetteurs de rayonnement bêta sont connus de longue date avec l’utilisation du Phosphore 32 , mais ils ont été réactualisés avec l’apparition respectivement du Strontium 89 (Metastron®) en 1993 puis du Samarium153 EDTMP (Quadramet®) en 1999. Ces deux derniers radio-éléments ont l’avantage de présenter des effets secondaires médullaires moins importants que le Phosphore 32 longtemps utilisé avec une efficacité certaine (environ 50% de sujets répondeurs). Si l'autorisation de mise sur le marché (AMM) du Métastron® est limitée aux métastases osseuses d’origine prostatique, le Quadramet® peut être employé quel que soit le cancer primitif. On observe pourtant une importante majorité d’indications 602 encore limitée aux primitifs prostatiques ou mammaires, peut-être une réminiscence de l’AMM initiale. En tout état de cause, ces traitements peuvent et sont régulièrement prescrits pour des personnes âgées, l’objectif n’étant pas une visée curatrice mais bel et bien un accompagnement antalgique pour ces personnes fragiles, de façon à restaurer une qualité de vie acceptable, aussi bien pour elle que pour leur entourage. La mise en œuvre de ces traitements est simple et rapide, avec une injection intra-veineuse stricte au cours d’un séjour de quelques heures dans le service de médecine nucléaire, ce qui est facilement acceptable pour ces patients. Les résultats que l’on obtient actuellement sont très bons, avec une réponse antalgique observée en moyenne chez les deux-tiers des patients. Encore faut-il que la radiothérapie métabolique ne soit pas proposée trop tardivement pour qu’elle conserve toute sa capacité et tout son sens dans la statégie anti-douleur ; la concertation régulière et l’étude des dossiers avec les oncologues ou les médecins des centres anti-douleurs est primordiale, qu’elle se déroule pendant les réunions de concertation pluridisciplinaires (RCP), ou par échange direct entre les spécialistes. Aujourd’hui, où la lutte contre la douleur est devenue une priorité et où parallèlement on recherche à maintenir le plus longtemps possible les malades à leur domicile entourés de Médecine Nucléaire - leur famille avec des soins appropriés, l’utilisation des traitements antalgiques par les radiotraceurs doit tenir une place significative. Une des difficultés à l’heure actuelle est la cotation (PANL001 soit 75,74 euros...) insuffisante et loin de couvrir l’achat du radiopharmaceutique, qui peut conduire des services de médecine nucléaire (ou la radiopharmacie) à limiter volontairement le nombre de patients traités. La prise en charge par la liste des molécules onéreuses reste insuffisante. Il reste à souhaiter que le nouveau système de cotation rectifiera comme prévu cet handicap en valorisant le coût du radiopharmaceutique. CONCLUSION !Un service de médecine nucléaire dans ses différentes composantes offre une capacité diagnostique, d’orientation et d’évaluation, mais aussi thérapeutique particulièrement importante chez les personnes âgées porteuses d’une pathologie ostéo-articulaire ou d’une plainte douloureuse d’allure osseuse. Malgré des difficultés de mise en œuvre, des contraintes spécifiques en matière de gestion interne et surtout de radioprotection, la scintigraphie osseuse, les scintigraphies à la recherche d'une infection, l'ostéodensitométrie et la radiothérapie à visée antalgique demeurent incontournables. Imagerie fonctionnelle et métabolique - 2005 - vol.29 - n°9 F. Rezungles Exploration of osteo-articular pathologies of the old people : a vaste field of investigation in nuclear medicine. In developed countries, the proportion of old and very old persons is growing steadily among our inpatients as well as outpatients. Not only geriatrics but almost all other medical specialities are widely concerned in the pathologies of the elderly. One particular aspect is the evolution of the bones and joints disease. Their frequency is very high in this population. Diagnosis and staging can be very difficult to establish because of a complex concurrent polypathology. Nuclear medicine can be helpful, in particular bone scintigraphy or, more recently, palliation of painful bone metastases. Bone mineral density measurements are also available in many nuclear medicine units. The goal of this paper is to underline some important aspects of bone scintigraphy in the elderly. Geriatrics / Bone scintigraphy / Bone density / Metabolic irradiation RÉFÉRENCES 1. Sutter B, Meys E. Qu’attend le rhumatologue de la médecine Nucléaire ? Médecine Nucléaire 2003; 27(11):585-98 2. Sutter B, Cazenave A. Qu’attend le chirurgien orthopédiste de la scintigraphie osseuse ? Médecine nucléaire 2003;27(11):603-13 3. Braillon P. Place de l’ostéodensitométrie en pathologie ostéoarticulaire. Médecine Nucléaire 2003; 27(11):620-9 4. Essig J, Boussaton M, Foulquié P. Médecine Nucléaire et prothèse articulaire des membres inférieurs. médecine nucléaire 2004;28(12):631-4 Médecine Nucléaire - 5. Rahmy A, Tonino A, Tan W. Quantitative analysis of technetium 99m methylene diphosphonate uptake in unilateral hydroxyapatite-coated total hip prosthese : first year follow up. J Nucl Med 1994;35:1235-43 6. Rubello D, Borsato N, Chierichetti F, Pierluigi Z, Ferlin G. Three-phase bone scintigraphy pattern of loosening in uncemented hip prostsheses. Eur J Nucl Med 1994; 22:299-301 7. Eder V, Baulieu F, Secchi V, Gautier B, Pottier J , Rosset P. Place actuelle de la scintigraphie osseuse dans l’évaluation des prothèses de han- ches douloureuses. Médecine Nucléaire 2000;24:15-22 8. Stein JA, Lazewatsky JL, Hochberg AM. Dual-energy X-ray bone densitometer incorporating an internal reference system. Radiology 1987;165S:313. 9. Braillon P, Duboeuf F, Meary MF, Barret P, Delmas PD, Meunier PJ. Mesure du contenu minéral osseux par radiogaphie digitale quantitative. Premiers résultats au niveau vertébral lombaire. La Presse Méd. 1989;18:1062-5. Imagerie fonctionnelle et métabolique - 2005 - vol.29 - n°9 603