Insuffisance cardiaque

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Traitement anti-TNF alpha et suivi de la tolérance
Que faire en cas d’antécédent ou d’apparition
d’ insuffisance cardiaque ?
Evidence Based Medicine
Recommandations officielles
Avis des experts
Que faire avant le traitement en cas d’antécédent d’insuffisance cardiaque ?
L’insuffisance cardiaque peut être classée en 4 degrés de sévérité croissante en fonction de
la nature des manifestations cliniques, selon la classification de la New York Heart
Association :
● Grade I : Asymptomatique, gêne lors d'efforts exceptionnels,
● Grade II : Gêne modérée pour des efforts importants,
● Grade III : Gêne ressentie lors d'efforts modérés,
● Grade IV : Gêne lors du moindre effort ou au repos.
● Il
ne faut pas initier de traitement anti-TNFα en cas d’insuffisance cardiaque
modérée à sévère (grades III et IV) : il s’agit d’une contre-indication formelle en ce
qui concerne l’infliximab et l’adalimumab, d’une simple recommandation pour
l’étanercept.
● Une
surveillance de la fonction cardiaque est nécessaire chez les patients ayant
une insuffisance cardiaque minime à légère (grades I et II) traités par anti-TNFα.
Avant la mise en route du traitement par anti-TNFα, il est conseillé :
● de
rechercher systématiquement des signes cliniques d’insuffisance cardiaque,
● de
ne pas faire d’échographie de dépistage (1) chez les patients sans antécédent
ni signe d’insuffisance cardiaque
● en
cas de dyspnée d’effort, adresser le patient à un cardiologue pour avis, avant de
débuter le traitement par anti-TNFα, afin de vérifier que la fraction d’éjection est
supérieure à 50%. Toutefois, l’insuffisance cardiaque observée dans la PR est le
plus souvent à fonction systolique préservée (2). Le diagnostic d’insuffisance
cardiaque sera alors fait s’il existe des signes cliniques évocateurs, un signe
objectif (AC/FA et/ou des signes échographiques et/ou une augmentation du
marqueur BNP ou du Pro-BNP (peptide natriurétique augmenté dans l’insuffisance
cardiaque)) alors que la fraction d’éjection systolique est préservée ou modérément
altérée (FE > 40%) (3).
Quels sont les signes d’appel sous traitement ?
Sous traitement anti-TNFα, les différents symptômes pouvant faire évoquer une
insuffisance cardiaque, même si aucun n’est spécifique, sont :
● dyspnée
d’effort
de repos ou de décubitus
● oppression thoracique matinale
● dyspnée
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Traitement anti-TNF alpha et suivi de la tolérance
● œdème
des membres inférieurs
● tachycardie
● crépitants
● asthme
aux bases pulmonaires
cardiaque.
α
Conduite à tenir en cas de découverte d’une insuffisance cardiaque sous anti-TNFα
La découverte d’une insuffisance cardiaque justifie :
● d’arrêter
● de
sans délai l’anti-TNFα
référer le patient à un cardiologue.
α?
Quand reprendre le traitement par anti-TNFα
Le traitement anti-TNFα doit être arrêté définitivement en cas d’apparition ou d’aggravation
de signes d’insuffisance cardiaque.
État des connaissances concernant le risque
Epidémiologie de l’insuffisance cardiaque dans la PR
- Selon les données de la National Databank for Rheumatic Diseases, la fréquence de
l’insuffisance cardiaque, ajustée aux caractéristiques démographiques, est plus élevée chez
les patients atteints de PR (3,9% [IC95% 3,4-4,3%]) que chez ceux atteints d’arthrose (2,3%
[IC95% 1,6–3,3%]) (5). Ce risque augmenté a été confirmé dans une cohorte de PR suivie
pendant 46 ans, avec une incidence d’insuffisance cardiaque à 2,0-100 patients-année (HR
1,9% [IC95% 1,5–2,4%]) comparé à des personnes sans PR, après ajustement pour l’âge, le
sexe, les facteurs de risque cardiovasculaires et les maladies cardiaques ischémiques (6). La
présentation de l’insuffisance cardiaque au cours de la PR est atypique avec une fréquence
plus faible de dyspnée d’effort et de repos (2). Les signes cliniques d’insuffisance cardiaque
sont aussi moins souvent retrouvés (crépitants, reflux hépato-jugulaire, oedème des membres
inférieurs). Par contre, la mortalité est augmentée, 35% versus 19% (HR 1,89 [IC95%
1,26–2,84]). La fonction systolique est plus souvent préservée que dans la population contrôle
(fraction d'éjection > 50% chez 58% des patients PR et 41% des contrôles) (2). Les facteurs de
risque classiques d’insuffisance cardiaque sont moins souvent retrouvés que dans la
population contrôle, qu’il s’agisse de l’obésité, de l’hypertension et des antécédents de
cardiopathie ischémique (2, 6). Par contre, l’insuffisance cardiaque est plus souvent observée
chez les patients avec présence de facteurs rhumatoïdes et un syndrome inflammatoire
biologique important (6, 7).
α et insuffisance cardiaque
Association TNFα
- Les effets directs et indirects du TNFα sur le myocarde sont complexes et encore mal
connus : le TNFα pourrait être responsable d’une hypertrophie du myocyte cardiaque, et
jouer un rôle indirect via l’inflammation chronique sur le coeur, avec des effets tempsdépendants (8).
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Traitement anti-TNF alpha et suivi de la tolérance
- Le taux sérique de TNFα est augmenté chez une large proportion de patients avec
insuffisance cardiaque, cette élévation étant associée à une diminution de la survie (9).
- Pourtant, trois essais cliniques conduits dans le traitement de l’insuffisance cardiaque
congestive sévère n’ont pas pu mettre en évidence l’efficacité de l'infliximab et de
l'étanercept. Dans l’essai mené avec l’infliximab, un surcroît de mortalité a été observé
dans le groupe de patients traités par infliximab comparé au groupe placebo (10-12). Il faut
cependant noter que cet essai a été conduit à des posologies moyennes à élevées
d’infliximab (5 et 10 mg/kg), et que l’augmentation du taux de mortalité a été observée à
la posologie de 10 mg/kg, soit une posologie supérieure à celle utilisée au cours de la PR
(10, 11). Dans les deux essais conduits avec l’étanercept, il n’a été noté ni bénéfice du
produit, ni élévation du taux de mortalité (12).
α dans la PR
Insuffisance cardiaque et anti-TNFα
- Des observations troublantes : des décompensations d’insuffisance cardiaque et des
insuffisances cardiaques de novo ont été exceptionnellement signalées avec
l'infliximab et l'étanercept, parfois chez des patients n’ayant aucun facteur de risque
cardiovasculaire (13).
- Des données biologiques : le traitement anti-TNFα chez des patients sans insuffisance
cardiaque est capable de diminuer le biomarqueur NT pro-BNP (peptide natriurétique
augmenté dans l’insuffisance cardiaque) suggérant plutôt un effet protecteur sur le
myocarde (16).
- Les données des registres et des cohortes sont toutefois plutôt rassurantes.
Wolfe et al à partir du registre de la NDBRD, ont constaté de façon
statistiquement significative que les patients avec PR traités par anti-TNFα ont
moins souvent une insuffisance cardiaque (3,1%; 180/5332 patients) que les
patients recevant un traitement conventionnel (3,8% ; 281/7339) (p<0,05) (5).
Mais ceci est peut être secondaire à une sélection des patients chez qui le
traitement a été institué.
Dans le registre allemand RABBIT, les anti-TNFα auraient plutôt un rôle bénéfique
sur le risque d’insuffisance cardiaque tout au moins chez les patients qui ne
reçoivent pas de corticoïdes ni d’anti-inflammatoires sélectifs de la cox-2 (14).
Chez les patients âgés de plus de 65 ans, le traitement anti-TNFα par rapport à
un traitement par méthotrexate augmente le risque d’hospitalisation pour
insuffisance cardiaque (HR 1,70 [IC95% 1,07-2,69]), qu’il y ait ou non des
antécédents d’insuffisance cardiaque et le risque de décès par insuffisance
cardiaque (HR 4,19 [IC95% 1,48-11,98]) (15). Toutefois, dans cette étude, des
facteurs confondants ne peuvent être exclus.
En conclusion, les études cliniques n’ont pas montré une augmentation majeure du risque
d’insuffisance cardiaque de novo ou d’aggravation d’insuffisance cardiaque associée à
l’utilisation des anti-TNFα chez les patients atteints de PR.
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Traitement anti-TNF alpha et suivi de la tolérance
Conclusion
●
Il ne faut pas initier d’anti-TNFα en cas d’insuffisance cardiaque modérée à sévère
(grades III et IV).
●
Les données concernant les patients avec insuffisance cardiaque minime à légère,
traités par anti-TNFα, sont rassurantes. Il faut cependant rester vigilant avec une
surveillance clinique régulière.
Références
1. Khanna D, McMahon M, Furst DE. Anti-tumor necrosis factor a therapy and heart failure: what have we
learned and where do we go from here? Arthritis Rheum 2004;50:1040-50.
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4. HAS. Insuffisance cardiaque à function systolique présevée. Mars 2007.
5. Wolfe F, Michaud K. Heart failure in rheumatoid arthritis: rates, predictors, and the effect of anti-tumor
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6. Nicola PJ, Maradit-Kremers H, Roger VL, et al. The risk of congestive heart failure in rheumatoid arthritis: a
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7. Maradit-Kremers H, Nicola PJ, Crowson CS, et al. Raised erythrocyte sedimentation rate signals heart
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8. Maradit-Kremers H, Nicola PJ, Crowson CS, et al. Raised erythrocyte sedimentation rate signals heart
failure in patients with rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 2007;66:76-80.
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