Mémoire corrigé_Gueniat_28.09.13_2

Master ès Sciences en sciences infirmières
Master conjoint
UNIVERSITE DE LAUSANNE
Faculté de biologie et de médecine, Ecole de médecine et
HAUTE ECOLE SPECIALISEE DE SUISSE OCCIDENTALE
Domaine santé
CONNAISSANCES
CONNAISSANC
ES ET ATTITUDES DES INFIRMIÈRES
FACE À LA DOULEUR DES PATIENTS HOSPITALISÉS
EN MILIEU DE SOINS AIGUS
Par
Christophe GUENIAT
Directrice de mémoire
Prof. ass. Anne-Sylvie
Anne
RAMELET, PhD
Septembre 2013
Composition du Jury
Prof. Diane Morin, PhD
Présidente du Jury de mémoire
Directrice, Institut Universitaire de Formation et de Recherche en
Soins, Faculté de Biologie et de Médecine, Université de Lausanne
Prof. ass. Anne-Sylvie Ramelet, PhD
Directrice de mémoire
Professeure associée, Institut Universitaire de Formation et de
Recherche en Soins, Faculté de Biologie et de Médecine, Université
de Lausanne
Professeure HES-S2, Haute Ecole de Santé Vaud (HESAV),
Lausanne
Mme Yolande Bangala
Experte externe
Responsable
du
Programme
institutionnel
"Douleur",
Service
d'anesthésiologie - Centre d'Antalgie, Centre Hospitalier Universitaire
Vaudois (CHUV), Lausanne
Mémoire déposé le 12 juillet 2013
Mémoire défendu le 28 août 2013
Sommaire
La
douleur
non
soulagée
peut
entraîner
des
complications
physiologiques et psychologiques qui à leur tour peuvent avoir des
répercussions économiques. De nombreuses études démontrent que la prise
en charge de la douleur chez les patients hospitalisés n'est pas toujours
optimale. De multiples facteurs peuvent contribuer à une prise en charge
inappropriée, les connaissances et attitudes des infirmières en étant un.
Cette étude descriptive vise à identifier le niveau de connaissances et
attitudes des infirmières face à la douleur des patients hospitalisés en milieu
de soins aigus.
Cette étude a reçu l'approbation éthique. Après une traduction
standard, le questionnaire Pain knowledge and attitudes (PAK) a été envoyé
par voie électronique à toutes les infirmières qui travaillaient depuis plus de 3
mois dans quatre services de médecine et de chirurgie d'un hôpital tertiaire
de Suisse romande. Des rappels ont été renvoyés automatiquement aux
non-répondants à 2 et à 4 semaines après le premier message. Le PAK
comprend 10 questions notées sur une échelle de type Likert à 5 points,
allant de 0 «absolument d'accord» à 4 «absolument pas d’accord». Pour les
analyses, les données ont été dichotomisées en réponse «juste» ou
«fausse». Un taux de 80% de réponses correctes était attendu.
Septante infirmières ont retourné le questionnaire dûment rempli (taux
de réponse de 65,4%). Le pourcentage de réponses correctes est de 68,7.
Les questions qui ont obtenu les scores les plus bas sont liées à des
iii
croyances autour des effets secondaires euphorisants des opiacés (30%),
l’auto-évaluation de la douleur par le patient (55,7%) et la douleur évaluée
par les infirmières (48,6%).
Ces résultats montrent une proportion de connaissances en dessous
de la norme attendue de 80%. Ils ne sont pas différents d'autres enquêtes
sur le même sujet dans les pays occidentaux, reflétant le manque de
reconnaissance des infirmières de l’auto-évaluation par le patient comme
l'indicateur le plus fiable de la douleur. Certaines lacunes dans les
connaissances relatives à la pharmacologie des opiacés et leurs effets
secondaires ont aussi été mises en évidence. On observe une amélioration
significative du pourcentage de réponses correctes entre les infirmières
ayant effectué une formation de base traditionnelle (66,6%) et les infirmières
ayant effectué une formation supérieure telle qu’une formation post diplôme
ou post grade universitaire (79,2%, p = 0,017). La promotion de
l’enseignement de la prise en charge de la douleur dans la formation de base
et dans la formation continue est recommandée. La diffusion de guidelines
de gestion de la douleur est également à promouvoir dans les services. Des
recherches complémentaires sur l’adéquation des contenus des formations
apportées aux infirmières selon leurs besoins et basés sur des données
probantes sont des pistes à poursuivre.
Summary
Unrelieved pain can result in physiological and psychological
complications that can have economic implications. Many studies show that
pain management in inpatients is not optimal. Multiple factors can contribute
to
inappropriate pain management, including nurses’ attitudes and
knowledge. This descriptive study aimed to identify the level of knowledge
and attitudes of nurses related to pain management of patients hospitalised
in acute care settings.
This study obtained ethics’ approval. Following standard translation,
the
Pain
Knowledge
and
Attitudes
(PAK) questionnaire
was
sent
electronically to all nurses working on a permanent contract for more than 3
months in four medical and surgical units of a tertiary hospital in Western
Switzerland. Reminders were sent automatically to non-respondents 2 and 4
weeks after the first email out. The PAK includes 10 questions rated on a 5point Likert-type scale, ranging from 0 “strongly agree” to 4 “strongly
disagree”. Data have been dichotomised into “correct” and “wrong” answer
for analyses. An 80% rate of correct answers was expected.
Seventy nurses returned the completed questionnaire (65.4%
response rate). The percentage of correct answers was 68.7. Questions that
were rated the lowest were related to beliefs about opiates’ side effects
(30%), pain self-assessment (55.7%) and patient’s pain assessment by proxy
(48.6%).
v
These results show a proportion of knowledge below the expected
standard of 80%, which are not different to other investigations on the same
subject in Western countries. This reflects nurses’ attitudes to not believe in
self-assessment of pain being the gold standard. Gaps in knowledge related
to opiates’ pharmacology and their side effects were also highlighted. A
significant improvement in the percentage of correct answers is observed in
nurses who have completed higher education (79.2%) when compared to
nurses who have completed hospital-based training (66.6%, p = 0.017).
Recommendations include the promotion of pain management in pre- and
post-grade education as well as continuing education. Implementation of pain
management guidelines is also recommended. Further research on whether
nurses’ education curriculum meet nurses’ needs and evidence-based
practice standards is warranted.
Table des matières
Composition du Jury ........................................................................................ i
Sommaire ....................................................................................................... ii
Summary ....................................................................................................... iv
Table des matières ........................................................................................ vi
Liste des tableaux .......................................................................................... xi
Liste des figures ............................................................................................ xii
Remerciements ............................................................................................ xiii
Introduction ..................................................................................................... 1
Problématique ................................................................................................. 4
Etat des connaissances en lien avec l’importance du problème................. 6
Implications pour les soins infirmiers ........................................................ 10
But de cette étude et questions de recherche .......................................... 12
Recension des écrits..................................................................................... 13
Définition de la douleur ............................................................................. 14
Physiologie de la douleur.......................................................................... 15
Prise en charge de la douleur ................................................................... 17
Obstacles à la prise en charge de la douleur............................................ 18
Obstacles liés au patient ....................................................................... 19
Obstacles liés au système ..................................................................... 19
vii
Obstacles liés aux soignants ................................................................. 21
Connaissances et attitudes en lien avec la prise en charge de la douleur 21
Théories sur les connaissances et attitudes .......................................... 21
Interprétation des questionnaires sur les connaissances et attitudes.... 24
Etudes sur les connaissances et attitudes............................................. 24
Particularités chez la personne âgée. ................................................ 35
Particularités en oncologie. ................................................................ 36
Particularités en situation de fin de vie. .............................................. 41
Assises théoriques ........................................................................................ 45
Identification d’une théorie en lien avec le phénomène d’intérêt .............. 46
Description de la théorie choisie ............................................................... 48
Ancrage de la théorie dans la discipline infirmière .................................... 51
Ancrage du modèle théorique de Craig dans le métaparadigme........... 52
La santé.............................................................................................. 52
La personne. ...................................................................................... 52
Le soin. ............................................................................................... 53
L’environnement. ................................................................................ 54
Liens avec les paradigmes et les écoles de pensée ............................. 54
Liens de la théorie avec les différents savoirs produits ......................... 55
Savoir empirique. ............................................................................... 56
viii
Savoir esthétique................................................................................ 57
Savoir personnel. ............................................................................... 57
Savoir éthique. ................................................................................... 58
Savoir émancipatoire. ......................................................................... 58
Méthode ........................................................................................................ 61
Devis......................................................................................................... 62
Milieu ........................................................................................................ 62
Sélection des sujets et échantillonnage .................................................... 63
Recrutement ............................................................................................. 64
Instrument................................................................................................. 64
Description de l’instrument .................................................................... 64
Traduction inversée double ................................................................... 65
Pré-test .................................................................................................. 66
Collecte de données ................................................................................. 67
Variables mesurées .................................................................................. 68
Analyses statistiques ................................................................................ 68
Considérations éthiques ........................................................................... 71
Formulaire d’information et consentement ............................................ 72
Traitement des données personnelles .................................................. 72
Evaluation des risques .......................................................................... 73
ix
Plan de financement et rétribution ......................................................... 73
Résultats ....................................................................................................... 75
Milieu et participation ................................................................................ 76
Description de l’échantillon : Caractéristiques sociodémographiques ...... 77
Connaissances et attitudes....................................................................... 80
Comparaisons selon les caractéristiques démographiques ...................... 82
Discussion .................................................................................................... 84
Mise en perspective .................................................................................. 85
Connaissances et attitudes ................................................................... 85
Comparaisons selon les caractéristiques démographiques................... 94
Niveau de formation. .......................................................................... 94
Formation continue sur la douleur. ..................................................... 96
Années de pratique infirmière et années dans le même service. ....... 98
Limites et forces ..................................................................................... 100
Recommandations pour la pratique ........................................................ 102
Recommandations pour la recherche ..................................................... 105
Conclusion .................................................................................................. 107
Références.................................................................................................. 109
Appendice A Poster d’information aux infirmières....................................... 124
Appendice B Questionnaire PAK version française .................................... 126
x
Appendice C Questionnaire sur les données démographiques .................. 128
Appendice D Avis présidentiel de la Commission cantonale (VD) d’éthique de
la recherche sur l’être humain…….…………..……………….130
Appendice E Formulaire d'information aux infirmières ................................ 134
Liste des tableaux
Tableau 1 Récapitulatif des études reportant les taux de réponses correctes
concernant les connaissances et attitudes des infirmières en lien
avec la prise en charge de la douleur…………………………….42
Tableau 2 Caractéristiques sociodémographiques des participantes……..79
Tableau 3 Connaissances et attitudes : Questionnaire PAK………….……81
Tableau 4 Comparaisons des niveaux de connaissances et attitudes des
participantes selon les caractéristiques démographiques…...…83
Tableau 5 Récapitulatif des études reportant le taux de réponses correctes
aux questions du PAK-10 énoncés……………………………….87
Liste des figures
Figure 1 [L’évaluation de la douleur en tant que transaction]………….……47
Figure 2 Diagramme de recrutement……………………………………….….77
Remerciements
Mes remerciements sincères vont aux personnes suivantes :
Premièrement à la Professeure associée Anne-Sylvie Ramelet, ma
directrice de mémoire et ma responsable à la Haute Ecole de Santé Vaud
(HESAV). Sa guidance et ses précieuses recommandations ont permis
l’élaboration rigoureuse de ce mémoire.
A HESAV, et sa directrice Mme Mireille Clerc, pour leur contribution à
ma formation. Aux cadres du CHUV, et plus particulièrement Mme France
Nicolas, infirmière cheffe de service, instigatrice de cette collaboration entre
les milieux de la recherche et de la pratique. Et surtout aux infirmières et
infirmiers qui ont participé à cette étude.
A Fabienne Teike Lüthi pour sa collaboration fructueuse, ainsi qu’à
mes autres camarades de volée. Aux bibliothécaires de HESAV pour leur
assistance efficace. A ma collègue Sandra et les autres, pour leur soutien.
A Stéphane et José, chacun à leur tour, pour leur présence et leur
constante disponibilité à la réussite de cette épopée. A Jordi, Carolina, ma
famille, mes proches et mes amis pour leurs encouragements. Au mas Mon
Repos, havre de ressources, et ses hôtes toujours accueillants.
Je dédie ce travail à la mémoire de mon père, qui était tellement fier
que j’accomplisse des études qu’il n’avait pas eu l’occasion d’effectuer.
Introduction
Bien que négligée pendant longtemps, la douleur est aujourd’hui
reconnue comme une problématique qui a droit de cité que ce soit en milieu
hospitalier ou en contexte de soins ambulatoires.
Un rapport de groupe d’experts a défini les impulsions à donner en
Suisse pour l’organisation future de la médecine (Académie Suisse des
Sciences Médicales (ASSM) et al., 2004). On y retrouve le traitement
adéquat de la douleur comme l’un des quatre buts de la médecine ("The
goals of medicine," 1996).
La douleur est un phénomène fréquemment expérimenté par les
patients hospitalisés. Plusieurs études démontrent que sa prise en charge
n’est pas optimale, et que la douleur non soulagée peut avoir des
répercussions physiologiques et psychologiques importantes pour les
patients à court et à long terme, ainsi qu’un impact économique lié aux
complications générées.
La sous-évaluation et le sous-traitement de la douleur sont liés à trois
types d’obstacles : aux soignants, et plus particulièrement à leurs
connaissances et attitudes, aux patients et au système (Borneman et al.,
2011; Fox, Solomon, Raina, & Jadad, 2004).
3
En lien avec cette problématique, la présente étude vise à déterminer
les connaissances et attitudes des infirmières1 face à la douleur des patients
hospitalisés en milieu de soins aigus.
Dans ce mémoire, les motivations à réaliser l’étude et les objectifs
visés sont présentés dans la problématique. Le deuxième chapitre, la
recension des écrits, traite des connaissances sur la douleur, étudie les
dimensions des obstacles à la prise en charge de la douleur et des
connaissances et attitudes. Le troisième chapitre explique le modèle
théorique qui a servi d’assise à l’étude. Le quatrième chapitre décrit la
méthode utilisée pour réaliser l’étude et les spécificités de l’échelle de
mesure choisie. Les résultats obtenus, en lien avec la question de recherche,
sont décrits dans le cinquième chapitre. Enfin, le sixième et dernier chapitre
comporte une discussion des résultats, fait état des limites et des forces de
l’étude et énonce des perspectives pour la suite à offrir à cette étude.
1
Dans la suite du mémoire, l’utilisation du féminin est effectuée sans discrimination
et simplement dans le but d’alléger la lecture du texte.
Problématique
Ce chapitre présente la problématique de la prise en charge de la
douleur chez les patients hospitalisés. Tout d’abord, un constat sur l’état des
connaissances est proposé. Ensuite, les raisons qui poussent à entreprendre
une étude sur le sujet sont apportées dans les implications pour les soins
infirmiers. Enfin, le but visé par l’étude conclut le chapitre.
Le patient qui expérimente un processus douloureux vit une
expérience de santé désagréable, inconfortable, voire de souffrance. Bien
que la douleur soit le motif le plus fréquent de demande d’aide aux
professionnels de la santé (Watt-Watson & McGillion, 2010), la prise en
charge inefficace de ce symptôme est encore souvent rapportée par les
patients.
Des percées importantes ont été faites dans le domaine de la douleur,
et ce particulièrement grâce à des visionnaires telles que Johnson (1973),
qui a mis en évidence que l’intensité du symptôme et le degré de détresse de
la douleur peuvent être dissociés. Plus tard, Page (1998, cité dans
Donaldson, 2000, p. 253) a démontré que la douleur peut tuer. Les travaux
de cette dernière étude ont mis en évidence que la douleur post-opératoire,
source d’immunosuppression, peut être responsable de complications
septiques et de progressions tumorales. Ces deux exemples démontrent
l’importance de la prise en charge de la douleur.
6
Etat des connaissances en lien avec l’importance du problème
Plusieurs études montrent que la prise en charge de la douleur n’est
pas optimale. Une gestion efficace de la douleur en postopératoire est
rapportée dans seulement 12% des cas observés (Manias, Bucknall, & Botti,
2005). Le soulagement de ce symptôme s’avère être un problème en raison
de l’absence de standards clairs de prise en charge de la douleur, des
difficultés à l’évaluer et à gérer les prescriptions en réserve, et de la peur de
l’addiction de la part des patients (Adriaansen, van Achterberg, & Borm,
2005). Des travaux montrent que les patients reçoivent moins d’antalgiques
que prescrits (Manias, 2003; Murnion, Gnjidic, & Hilmer, 2010). Selon
Mathey-Doret-Berthoud (2004), 76% des opioïdes prescrits à intervalles fixes
et en réserve ne sont pas administrés en postopératoire le jour de
l’intervention ; il en est de même pour 50% des prescriptions de paracétamol
et 56% des anti-inflammatoires non stéroïdiens. Par la suite, seuls 14% des
patients ayant reçu une antalgie bénéficient d’une réévaluation de la douleur
par les infirmières (Bucknall, Manias, & Botti, 2007). Les personnes âgées,
population représentant les deux tiers des patients hospitalisés dans les pays
développés (Prowse, 2007), ont encore souvent des douleurs considérées
par les professionnels de la santé comme normales vu leur âge et donc
souvent ignorées par les soignants (Brown, Kirkpatrick, Swanson, &
McKenzie, 2011; Fox et al., 2004). Ceci est en partie expliqué par leurs
croyances et un manque de connaissances. De plus, les soignants
démontrent une crainte plus importante à utiliser des opioïdes chez les
7
personnes âgées que chez les autres patients, ce qui peut résulter à un
sous-traitement de la douleur (Auret & Schug, 2005).
La sous-évaluation de la douleur a été relevée pour la première fois en
1973 (Marks & Sachar), dans une recherche qui signalait que 73% des
patients hospitalisés dans un service de médecine souffraient de douleurs
modérées à sévères. Depuis, de nombreuses études démontrent que la
douleur est un phénomène fréquemment expérimenté par les patients
hospitalisés. Dans une étude multicentrique, 91% des patients hospitalisés
rapportent de la douleur, parmi ceux-ci 46,6% expérimentent des douleurs
sévères (Visentin, Zanolin, Trentin, Sartori, & de Marco, 2005). Une
recherche menée dans un hôpital universitaire (Gerbershagen et al., 2009)
relève que 84% des patients déclarent avoir vécu une expérience
douloureuse dans les 3 mois précédant l’hospitalisation, et que pour 64% de
ces patients, la douleur était le motif d’hospitalisation. Une enquête (Sawyer,
Haslam, Daines, & Stilos, 2010) rapporte la même prévalence de la douleur
(84%) avec 51% des patients expérimentant des douleurs d'intensité
modérée à sévère (supérieure ou égale à 4 sur 10). Dans les dernières 24
heures, près de 26% des patients avaient eu des douleurs en moyenne
sévères. Une autre recherche menée dans un hôpital universitaire relève que
63% des patients rapportent de la douleur dans les dernières 24 heures
d’hospitalisation (Strohbuecker, Mayer, Evers, & Sabatowski, 2005). Une
revue de la littérature récente (Sinatra, 2010) rapporte que plus de 80% des
patients expérimentent une douleur modérée à sévère en post-opératoire. La
8
prévalence de la douleur chez les patients souffrant de démence avancée
(Husebo, Strand, Moe-Nilssen, Husebo, & Ljunggren, 2010) peut atteindre
jusqu’à 81%. Enfin, chez les patients oncologiques, une prévalence de la
douleur entre 30 et 90% est signalée selon les stades de la maladie et des
traitements (Brink-Huis, van Achterberg, & Schoonhoven, 2008).
En Suisse, une enquête de satisfaction d’un hôpital tertiaire réalisée
en 2008 (ESOPE, UES, & Institut Universitaire de Médecine Sociale et
Préventive, 2008) révèle que plus de 53% des patients déclarent avoir eu
des douleurs durant leur séjour hospitalier et que celles-ci étaient modérées
(45%) à fortes (47%). Il s’agit donc, sans contredit, d’une problématique
importante pour les soins. Cependant, ce type d’enquête donne un aperçu de
la qualité de la prise en charge de la douleur, plutôt qu’une vue d’ensemble
de la problématique (Gordon et al., 2005; Wells, Pasero, & McCaffery, 2008).
La douleur, si elle n’est pas prise en charge correctement, peut avoir
des interférences sur les activités (Sawyer, Haslam, Daines, & Stilos, 2010),
ainsi que des conséquences importantes. Ces conséquences sont d’abord
physiologiques. En effet, le stress généré par une douleur aiguë postopératoire non contrôlée, s’accompagne d’une augmentation de la sécrétion
de catécholamines entrainant une tachycardie, une augmentation de la
pression artérielle, une consommation d’oxygène plus importante du muscle
cardiaque et une hypercoagulabilité (Brink-Huis et al., 2008). Les risques
encourus vont de la thrombose veineuse à l’infarctus du myocarde. De
même, des perturbations de la sécrétion d’insuline et de cortisol peuvent
9
entrainer des hyperglycémies, et l’immunosuppression peut générer des
complications post-opératoires infectieuses. Les observations de ces
derniers auteurs mettent aussi en évidence des conséquences physiques,
comme la diminution de certains mouvements, entrainant une limitation de
l’amplitude respiratoire et de la toux, provoquant ainsi des atélectasies et des
infections pulmonaires. Enfin, la douleur non traitée peut provoquer un retard
de reprise de la fonction gastro-intestinale et être responsable d’iléus. La
douleur est reconnue par les auteurs comme la cause la plus importante de
réadmission post-opératoire.
Les douleurs non contrôlées peuvent encore avoir un effet délétère
sur le sommeil et la capacité fonctionnelle, retardant ainsi la rééducation ou
la convalescence. Une corrélation positive existe entre une douleur
incontrôlée et une diminution de la qualité de vie (Sinatra, 2010). Des
problèmes d’isolement social, d’altération des relations, de diminution des
plaisirs dans la vie et de dépression sont également décrits (Brown et al.,
2011; Sawyer et al., 2010). A long terme, la douleur peut entrainer des
modification neuronales et devenir chronique (Dunwoody, Krenzischek,
Pasero, Rathmell, & Polomano, 2008).
Enfin, la douleur insuffisamment soulagée est reconnue comme un
signe de baisse de performance des hôpitaux (Wells et al., 2008).
L’augmentation des coûts de la santé liée aux complications, aux
prolongations des séjours hospitaliers ou aux ré-hospitalisations, est estimée
10
à plusieurs milliards de dollars par an aux Etats-Unis (Duignan & Dunn,
2009).
Implications pour les soins infirmiers
Le confort du patient est un droit (Joint Commission, 2001) et
représente une mesure de la qualité des soins (Association Suisse des
Infirmières et infirmiers, 2007). Les infirmières ont donc une responsabilité
professionnelle et éthique face à la problématique de la douleur restant trop
souvent non soulagée (Hazard Vallerand, Musto, & Polomano, 2011; Salinas
& Abdolrasulnia, 2011; Van Niekerk & Martin, 2003).
Chez les patients hospitalisés et en particulier dans la population
vieillissante, les infirmières représentent un pilier essentiel pour le
soulagement de la douleur puisque sa prise en charge est inextricablement
liée au jugement clinique et au processus décisionnel infirmier. Bien que la
prise en charge globale de la douleur soit une responsabilité de l’équipe
multidisciplinaire, l’infirmière assume une grande part de cette responsabilité
(Al-Shaer, Hill, & Anderson, 2011; Conseil International des Infirmières,
2006), notamment en ce qui concerne l’évaluation, la documentation,
l’administration d’antalgie prescrite, et la transmission aux divers acteurs de
l’équipe multidisciplinaire (Bergeron, Leduc, Marchand, & Bourgault, 2011;
Cronenwett et al., 2007). L’évaluation de la douleur est sous la responsabilité
de l’infirmière et doit se faire de manière systématique, avec les outils
appropriés et validés (Watt-Watson & McGillion, 2010; Wells et al., 2008).
Une étude rapporte que la documentation de l’intensité de la douleur est
11
absente dans 51% des dossiers de patients ayant des douleurs (Vallano,
Malouf, Payrulet, & Banos, 2006).
Les
infirmières
sous-estiment
la
douleur
chez
les
patients
(Gunningberg & Idvall, 2007). Un manque de connaissances des équipes
soignantes en lien avec la douleur a également déjà été perçu et relevé par
les patients (Sawyer et al., 2010). En améliorant les connaissances et
attitudes des infirmières, on peut espérer une meilleure prise en charge de la
douleur pour les patients.
Les défis de plus en plus importants au vu des variations complexes
de la demande en soins de santé, les projections démographiques avec le
nombre croissant de personnes âgées, la progression du nombre de patients
multimorbides
et
chroniquement
malades,
l’évolution
rapide
des
connaissances scientifiques et des technologies, plaident pour l’importance
de connaissances adaptées des infirmières pour une prise en charge de
qualité des patients (Département fédéral de l'économie (DFE), 2010; Imhof
et al., 2010; Kérouac & Salette, 2011). De ce fait, un véritable mouvement de
réflexion dans les milieux de soins, quant aux compétences requises pour
relever ces défis auxquels sont confrontés les systèmes de santé et donc les
infirmières, ont mené, entre autres, à la tertiarisation de la formation en soins
infirmiers en Suisse. Ces filières d’études visent à préparer le personnel
soignant à accomplir des tâches exigeantes, en obligeant l’infirmière à
prendre appui sur un jugement clinique fondé sur des connaissances
scientifiques. Une optimisation des compétences transférées dans la
12
pratique devrait renforcer significativement la qualité et la sécurité des soins
prodigués (Département fédéral de l'économie (DFE), 2010; Kérouac &
Salette,
2011).
Le
temps
semble
donc
opportun
d’examiner
les
connaissances et attitudes des infirmières en lien avec la prise en charge de
la douleur.
But de cette étude et questions de recherche
Le but de cette étude est d’identifier le niveau de connaissances et
attitudes des infirmières face à la douleur des patients hospitalisés en milieu
de soins aigus2.
Les questions de recherche spécifiques à ce travail sont :
• Quel est le niveau de connaissances et attitudes des infirmières face
à la douleur des patients hospitalisés en milieu de soins aigus ?
• Est-ce que les caractéristiques démographiques des infirmières
corrèlent leur niveau de connaissances et attitudes en lien avec la
prise en charge de la douleur ?
Après l’exposition de la problématique soulevée par la douleur ainsi
que la présentation de l’objectif de l’étude et de la question de recherche, le
prochain chapitre précise l’état actuel des connaissances en rapport avec ce
sujet.
2
Ce travail se déroule conjointement à un autre travail de mémoire qui les deux
visent globalement à identifier les obstacles et émettre des recommandations pour
l’amélioration de la prise en charge et le confort des personnes vivant l’expérience de la
douleur.
Recension des écrits
Afin de mieux comprendre le phénomène de la prise en charge de la
douleur, ce chapitre présente l’état des connaissances sur le sujet. Il débute
par une définition de la douleur, pour ensuite aborder des notions de
physiologie de la douleur. Les obstacles à la prise en charge de la douleur
sont ensuite abordés. Les connaissances et attitudes en lien avec la prise en
charge de la douleur en général et chez les populations vulnérables, comme
les personnes âgées et celles atteintes de cancer et en fin de vie, terminent
ce chapitre.
Définition de la douleur
Ce concept possède une définition reconnue de tous, celle de
l’International Association for the Study of Pain (International Association for
the Study of Pain, 1994) qui présente la douleur comme « une expérience
sensorielle et émotionnelle désagréable liée à une lésion tissulaire réelle ou
potentielle ou décrite en des termes évoquant une telle lésion » (Société
Française d'Etude et de Traitement de la Douleur, 2011). Cette définition met
en perspective des éléments importants comme la subjectivité du ressenti,
permettant de comprendre l’aspect individuel de chaque expérience
douloureuse. Elle aborde aussi l’aspect multidimensionnel de ce phénomène,
ainsi que la dissociation de l’objectivation de l’origine douloureuse par
rapport à son intensité, et son impact sur la qualité de vie de la personne. La
douleur
est
donc
plus
qu’un
stimulus
délétère,
et
l’évaluation
15
multidimensionnelle de ce symptôme doit être réalisée afin de pouvoir
comprendre au mieux le ressenti du patient (Watt-Watson & McGillion,
2010).
La douleur fait également partie des diagnostics infirmiers, démontrant
l’importance de sa prise en charge par les infirmières. Carpenito (1995)
évoque une situation qui génère une sensation de malaise ou de souffrance
intense, et propose des interventions dont le but est de chercher, avec la
personne, des moyens de diminuer voire de supprimer cette douleur, y
compris par l’administration d’antalgiques.
Physiologie de la douleur
La définition proposée a été rédigée sur la base de la théorie du
portillon, ou gate control (Melzack & Wall, 1965). La douleur n’est pas qu’une
expérience sensorielle, mais l’intégration de dimensions sensorielles,
affectives et cognitives complexes (Watt-Watson & McGillion, 2010). Selon
cette théorie, les informations nociceptives sont modulées dès leur entrée au
niveau de la corne dorsale de la moelle (la zone du portillon). L'intégration
médullaire des messages excitateurs et inhibiteurs s'achemine ensuite vers
les cellules localisées concernées, ce qui génère une antalgie locale
(Melzack & Wall, 1965). On sait aujourd’hui que d’autres zones du système
nerveux périphérique et central entrent également en matière dans la
modulation de la douleur, surtout lorsque celle-ci se prolonge, mais cette
découverte initiale a permis de comprendre que la perception de la douleur,
16
tout comme la réponse au stimulus, est variable et non-prédictible à cause
de ces mécanismes inhibiteurs.
La douleur est faite de plusieurs composantes (Boccard & Deymier,
2006).
La
composante
sensori-discriminative,
qui
correspond
aux
mécanismes neurophysiologiques et permet de donner des informations sur
la localisation, l’intensité, la durée et la qualité du message douloureux. La
composante affectivo-émotionnelle qui représente les facteurs liés à
l’environnement qui vont influencer le vécu de l’expérience, et lui donner sa
tonalité ainsi que son côté supportable ou non. Cet aspect émotionnel fait
partie intégrante du phénomène et peut avoir un impact délétère sur l’individu
par l’anxiété et la dépression que cela peut entraîner. La composante
cognitive qui évoque les processus mentaux donnant du sens à une
perception et capables de l’influencer (stratégies de diversion, anticipation,
mémorisation). C’est dans cette composante qu’intervient la maîtrise du
langage pour nommer le ressenti de l’expérience douloureuse et ainsi
pouvoir la transmettre à autrui. Enfin, la composante comportementale
intègre les manifestations verbales et non verbales du vécu douloureux, ainsi
que les réponses végétatives et réflexes. L’origine d’une douleur peut être
nociceptive, neuropathique ou mixte (Boccard & Deymier, 2006). Les
douleurs par excès de nociception sont dues à des lésions tissulaires
provoquant une libération de médiateurs inflammatoires qui, par stimulation
des nocicepteurs, vont générer un message douloureux. Les douleurs
neuropathiques sont, quant à elles, le fruit de lésions (pression, blessure,
17
dégénération) de structures nerveuses du système somato-sensoriel. Les
douleurs mixtes sont causées par les deux lésions. La douleur est aussi
classifiée par sa durée. On parle de douleur aiguë lorsqu’elle est ressentie
durant une période inférieure à trois mois, et de douleur chronique lorsqu’elle
s’étend au-delà de trois à six mois. Si la douleur aiguë a un rôle d’alarme
pour l’organisme, la douleur chronique n’a pas de fonction protectrice
physiologique (Boccard & Deymier, 2006; Spitz, 2002).
Prise en charge de la douleur
Comme explicité dans le chapitre précédent, les conséquences de la
douleur non traitée ont des répercussions graves. Il est donc primordial que
les professionnels de la santé s’attachent à y répondre de manière efficace,
et d’autant plus les infirmières qui constituent le plus grand groupe
professionnel dans le système de santé suisse (Imhof et al., 2010). Une prise
en charge optimale de la douleur inclut le suivi de recommandations de
prévention et de contrôle de la douleur délivrées dans les guidelines (Gordon
et al., 2005; Wells et al., 2008). Afin d’assurer un soulagement adéquat de la
douleur, les recommandations portent principalement sur la sécurité du
patient, l’utilisation d’instruments valides pour l’évaluation de la douleur,
l’antalgie multimodale ou balancée, l’usage sécuritaire des opiacés, et
l’utilisation de thérapies non-médicamenteuses (Wells et al., 2008). Quality
and Safety Education for Nurses propose des énoncés de connaissances,
d’habiletés et d’attitudes pour le développement des compétences
18
infirmières, et notamment des concepts de gestion de la douleur (Cronenwett
et al., 2007).
Les variations complexes des besoins de santé de la population, la
prévalence et l’importance de la chronicité, l’évolution rapide des
connaissances scientifiques et technologiques, requièrent des compétences
appropriées (Kérouac & Salette, 2011). La formation de base, le
perfectionnement et la formation continue des professionnels de la santé
doivent donc s’adapter en permanence aux exigences changeantes
(Académie Suisse des Sciences Médicales (ASSM) et al., 2004). Les
infirmières détenant un grade universitaire participent à des bénéfices
financiers, liés aux coûts médicaux et hospitaliers directs imputables à une
diminution des erreurs, accidents, complications et mortalité, et des
bénéfices indirects, comme par exemple une meilleure gestion de la douleur
(Dall, Chen, Seifert, Maddox, & Hogan, 2009). Toutefois, des obstacles à une
prise en charge optimale de la douleur ont été identifiés.
Obstacles à la prise en charge de la douleur
Les obstacles et barrières au soulagement de la douleur ont été
classifiés en trois catégories : liés 1) au patient, 2) au système, et 3) aux
soignants, et plus particulièrement à leurs connaissances et attitudes
(Borneman et al., 2011).
19
Obstacles liés au patient
Une étude descriptive (Van Niekerk & Martin, 2003) met en évidence
le manque de relation entre les infirmières et le patient, limitant la
connaissance qu’elles peuvent avoir de ses croyances, expériences
antérieures et des conseils de l’entourage qui pourraient influencer la prise
en charge de la douleur. Les infirmières signalent également comme
obstacle le manque d’adhérence des patients aux traitements, qui peut être
en lien avec la crainte des effets secondaires (Bell & Duffy, 2009) ou avec
des représentations très fortes chez certains patients que la douleur est
normale dans un processus de maladie, de vieillesse, ou en post-opératoire,
et qu’il faut de ce fait la supporter (Herr et al., 2004). D’autres patients
craignent encore de devenir dépendant aux opioïdes (Elcigil, Maltepe,
Esrefgil, & Mutafoglu, 2011). Une étude révèle également la difficulté que les
patients ont à rapporter leur douleur par peur d’être perçus comme plaintifs,
voire pénibles, ou également par crainte de recevoir des médicaments (Fox
et al., 2004). Les obstacles suivants sont également suggérés : les troubles
du langage et sensoriels, les déficits cognitifs, les difficultés à comprendre et
remplir les échelles d’évaluation, et le fait que les patients se plaignent
parfois au médecin mais pas aux infirmières (Coker et al., 2010).
Obstacles liés au système
L’obstacle prioritaire est celui du ratio patients/infirmière trop important
(Elcigil et al., 2011). En effet, le fait de devoir s’occuper de nombreux
patients n’offre pas la même disponibilité aux infirmières qui pourraient avoir
20
tendance à éviter les patients douloureux, par manque de temps pour leur
apporter du soulagement. Dans le même sens, les fréquentes perturbations
que vit l’infirmière entre la demande du patient et le moment où elle va
pouvoir poser son action de soins, empêchent un traitement rapide et
efficace de la douleur du patient. Parfois les activités autres que le
soulagement de la douleur sont perçues comme prioritaires (par exemple le
suivi des pansements, des drains ou des signes vitaux en post-opératoire)
(Rejeh, Ahmadi, Mohammadi, Kazemnejad, & Anoosheh, 2009).
Les difficultés relationnelles entre les médecins et les infirmières
représentent aussi un obstacle à la prise en charge optimale de la douleur. Il
se caractérise par : le manque de présence et de disponibilité médicale
(Manias et al., 2005), la réticence des médecins à prescrire des antalgiques
suffisants par peur de dépendance ou d’autres effets secondaires, le manque
de connaissances de ces derniers, leur évaluation inadéquate de la situation
du patient (Elcigil et al., 2011), les difficultés de collaboration entre médecin
et infirmière par manque de connaissance réciproque et le fait que le
médecin ne connaisse pas le patient (Van Niekerk & Martin, 2003), ou
encore le manque d’autonomie laissée aux infirmières (Rejeh et al., 2009).
Enfin, si l’utilisation de médicaments utilisés en réserve est devenue
familière, celle-ci est remise en question car des études démontrent que les
pratiques dans le choix des doses et du temps entre les doses sont
dépendantes de l’infirmière, et peuvent être relevées comme une source
21
d’obstacle possible à la prise en charge de la douleur (Gordon, Pellino,
Higgins, Pasero, & Murphy-Ende, 2008).
Obstacles liés aux soignants
La raison la plus courante d’une prise en charge inappropriée et d’un
soulagement non optimal de la douleur réside dans l’évaluation inadéquate
de la douleur, ainsi que des connaissances insuffisantes et des attitudes
diverses en lien avec la prise en charge de la douleur (Dihle, Bjolseth, &
Helseth, 2006).
Connaissances et attitudes en lien avec la prise en charge de la douleur
Théories sur les connaissances et attitudes
Des modèles de théories d’utilisation des connaissances développés
au sein de la discipline infirmière sont inspirés de la théorie de « diffusion des
innovations » (Rogers, 2003). La diffusion des connaissances y est décrite
comme un processus en mouvement à partir de la connaissance et de la
prise de conscience de l'innovation, et passant par une décision si l'utilisation
de l'innovation devrait être maintenue ou pas, selon ses avantages et ses
inconvénients. Les modèles infirmiers traitent des deux composantes du
processus d'utilisation de la connaissance: a) les connaissances les plus
adaptées, b) la façon d'acquérir ses connaissances dans l’usage courant
(Rutledge & Bookbinder, 2002) ou dans le milieu de pratique des soins en
termes de savoir-faire (Benner, 1984). Les connaissances, ainsi que les
compétences, ne sont pas seulement influencées par la qualité de la
22
formation en termes de théories de référence, mais également par la culture
de l’environnement, le vécu de l’infirmière, ses valeurs personnelles,
croyances et attitudes en milieu professionnel qui vont influer ses théories
d’usage (Argyris & Schön, 1999).
Les connaissances sont associées à l’un des éléments des attitudes.
En effet, selon Secord et Backman (1964), les attitudes ont trois
composantes : 1) cognitive, et qui se rapporte donc à la connaissance, 2)
affective, et 3) comportementale. Une attitude est définie comme « une
organisation relativement durable de croyances autour d'un objet ou d'une
situation prédisposant une personne à réagir d'une certaine manière
préférentielle » [traduction libre] (Rokeach, 1968, p. 112). Les attitudes
influencent les comportements ; le comportement d’une personne serait
déterminé par son intention à l’adopter. Cette intention serait donc
déterminée par l’attitude de la personne et par ses normes subjectives
relatives au comportement en question, décrites comme étant la perception
de l’individu sur le fait que la plupart des personnes qui sont importantes
pour lui, sont d’avis qu’il devrait ou ne devrait pas effectuer ledit
comportement. Il s’agit là de la théorie de l’action raisonnée (Fishbein &
Ajzen, 1975), qui sera plus tard améliorée en théorie du comportement
planifié, ajoutant le facteur de l’auto-efficacité (concept proche de celui
développé par Bandura en 1977) et des croyances sur la capacité du sujet à
réussir le comportement pour décider d’accomplir ledit comportement (Ajzen,
1991).
23
De l’articulation entre connaissances et attitudes développée cidessus, il est donc possible de conclure que connaissances et attitudes sont
liées. Les attitudes influencent les connaissances, et les connaissances
composent en partie les attitudes. Il est donc judicieux de les traiter comme
une dimension unique. Ainsi, on retrouve cette notion dans un des
instruments le plus utilisé dans les soins infirmiers pour mesurer les
connaissances et attitudes, le Nurses’ Knowledge and Attitudes Survey
Regarding Pain (N-KASRP) développé en 1987 et qui a subi depuis de
nombreuses révisions (Ferrell & McCaffery, 2012). Ses auteures ont trouvé
qu’il est plus utile de ne pas distinguer les mesures des connaissances et
des attitudes, mais de les considérer comme une dimension unique. Les
auteurs du questionnaire utilisé dans la présente
étude rejoignent cette
position, élément confirmé par la validité de construit des données
psychométriques de l’outil (Zanolin et al., 2007).
Cependant, certains chercheurs ont séparé ces deux dimensions dans
leurs travaux, n’en investiguant prioritairement qu’une seule, soit les
connaissances (Wilson, 2007; Yu & Petrini, 2007), soit les attitudes (Bell &
Duffy, 2009; Layman Young, Horton, & Davidhizar, 2006; Niemi-Murola et al.,
2007), ou les deux distinctement (Xue, Schulman-Green, Czaplinski, Harris,
& McCorkle, 2007). Ces études seront présentées plus loin dans ce chapitre.
Ainsi, un manque de connaissances peut provoquer des croyances et
des attitudes négatives dans la prise en charge de la douleur chez les
infirmières (Edwards et al., 2001).
24
Interprétation des questionnaires sur les connaissances et attitudes
Les auteurs ne s’accordent pas sur le taux attendu de réponses
correctes aux questionnaires sur les connaissances et attitudes des
infirmières en lien avec la prise en charge de la douleur. Cependant, un seuil
d’un score moyen de réponses correctes de 80% est recommandé de
manière arbitraire pour assurer un minimum requis de connaissances
nécessaires à une prise en charge de la douleur de qualité (McCaffery &
Robinson, 2002). Ces derniers auteurs l’argumentent par le fait que les
informations contenues dans les 15 énoncés du questionnaire, sont à leurs
yeux nécessaires pour fournir des soins sécuritaires et efficaces aux patients
souffrant de douleur. Donc, si une infirmière échoue à plus que trois
questions, sa capacité à s'occuper d'un patient souffrant de douleurs serait
compromise. Ce seuil minimal de connaissances à atteindre est discuté par
d’autres auteurs (Matthews & Malcolm, 2007) qui suggèrent qu’un score
supérieur à 70% serait suffisant pour indiquer un niveau de connaissances
haut. Pour d’autres ce seuil se situerait entre 75% et 80% (Gregory & Haigh,
2008).
Etudes sur les connaissances et attitudes
La stratégie de recherche bibliographique a été réalisée sur les bases
de données suivantes : PubMed, CINAHL (Cumulative Index to Nursing and
Allied Health Literature), Cochrane, JBI (Joanna Briggs Institute), et Trip
Database. Les mots-clés et descripteurs utilisés sont pour la population :
Nurse, Nurses, Nursing, Nursing Assessment ; pour le phénomène d’intérêt :
25
Pain, Acute Pain, Pain, Postoperative, Pain Perception, Pain Assessment,
Pain
Measurement,
Pain
Measurement/nursing,
Pain
Management,
Analgesia, Analgesia/nursing, Analgesics/therapeutic use, Treatment Related
Pain, PRN, Pro re nata ; et pour le résultat (outcome) : Knowledge, Nursing
Knowledge,
Nurse
Attitudes,
Attitude
of
Health
Personnel,
Health
Knowledge, Attitudes, Practice, Barriers. La recherche documentaire a été
effectuée pour les articles publiés depuis janvier 2005. Les articles
concernant la néonatologie, la pédiatrie, les soins intensifs, les urgences et
les soins de longue durée ont été exclus car ils ne correspondaient pas à la
population étudiée. Les articles publiés en anglais et en français ont été
retenus. Le système de cross-referencing a servi pour compléter la
recension.
Une revue systématique examinant les obstacles à une prise en
charge adéquate de la douleur cancéreuse soutient que les connaissances
insuffisantes des infirmières et des médecins représentent l’un des obstacles
les plus fréquents à une prise en charge adéquate de la douleur
(Oldenmenger, Sillevis Smitt, van Dooren, Stoter, & van der Rijt, 2009). Ces
derniers relèvent également une évaluation et une gestion inadéquate de la
douleur, avec entre 34% et 86% des professionnels qui surestiment le risque
de dépendance ou de tolérance aux opiacés.
Une autre revue systématique examinant l’efficacité des interventions
infirmières pour atténuer la douleur post-opératoire relève que les lacunes
dans la prise en charge de la douleur sont le résultat d’un manque de
26
connaissances ou de formation, et que les attitudes et les connaissances des
infirmières détiennent toujours une part de mythes et de désinformation, sans
donner plus de précisions (Crowe et al., 2008).
Les connaissances et les attitudes des infirmières en lien avec la prise
en charge de la douleur ont été investiguées dans diverses spécialités et
sont non optimales. Parmi les études menées en Europe, une étude
prospective comparative avec deux échantillons dans un centre orthopédique
en Irlande a utilisé une version modifiée du N-KASRP. Un groupe a bénéficié
d’une formation sur les connaissances et compétences en gestion de la
douleur de deux heures au sujet de l’évaluation de la douleur et des
différents modes d’administration des antalgiques, suivie d’une évaluation
des compétences à l’aide d’un manuel. Le score total moyen de réponses
correctes est de 75% pour le groupe intervention (65 infirmières) et 72,6%
pour le groupe contrôle (48 infirmières, p > 0,05) (Matthews & Malcolm,
2007). Un sévère déficit de connaissances et attitudes concerne les
questions relatives aux interventions non-pharmacologiques (31% de
réponses correctes), la voie d’administration des opioïdes dans la douleur
chronique (39,8%), et la surestimation de la douleur par les patients (17%).
Une étude interventionnelle transversale a été menée dans les unités
de soins aigus médicaux, chirurgicaux et d’urgence d’un hôpital universitaire
suédois, avec implémentation d’un programme d’amélioration de la qualité
de la gestion de la douleur. Parmi les 101 infirmières ayant participé au
programme, 77,4% estiment avoir un sentiment de connaissances adéquates
27
concernant la gestion de la douleur, contre 31,9% des 86 infirmières du
groupe contrôle, avec une différence statistiquement significative (p < 0,001)
(Hansson, Fridlund, & Hallström, 2006). L’intervention consistait à la mise en
place d’une politique de prise en charge de la douleur incluant des
évaluations régulières de la douleur auprès des patients, d’une formation
discutant d’études de cas, ainsi que du développement d’un site internet de
support. L’utilisation d’une échelle d'évaluation de la douleur pour évaluer le
patient était de 16,7% dans le groupe contrôle et 28,8% dans le groupe
intervention, avec une différence statistiquement significative (p = 0,011).
Cette démarche n’a pas eu d’influence sur la douleur des patients, avec une
prévalence de 54% dans le groupe intervention et 55% dans le groupe
contrôle, et une intensité médiane de la douleur perçue par les patients à 4,0
sur 10 (IQ = 4) dans le groupe intervention et 4,5 (IQ = 4,5) dans le groupe
contrôle, mais sans différence statistiquement significative (p = 0,692).
Une étude descriptive transversale pré- et post-intervention a examiné
l’influence d’un programme de formation sur la douleur auprès de 19 (préintervention) et 22 infirmières (post-intervention) dans le service de chirurgie
urologique d’un hôpital universitaire suédois, à l’aide d’un questionnaire
développé en regard des recommandations de l’American Pain Society
(Gordon et al., 2005). L’intervention incluait une formation sur la physiologie
de la douleur, la pharmacologie, l'évaluation de la douleur et sa
documentation,
antalgiques.
et
L’étude
certains
modes
rapporte
que
spécifiques
les
d’administration
infirmières
possèdent
des
des
28
connaissances théoriques sur la prise en charge de la douleur, même si
celles-ci ne seront pas nécessairement implémentées avec succès dans la
pratique clinique, et que les infirmières semblent souvent s’appuyer sur des
jugements personnels de la douleur des patients plutôt que d'utiliser un outil
d'évaluation, sans donner plus de précisions sur le niveau de connaissances
et attitudes (Wickström Ene, Nordberg, Bergh, Johansson, & Sjostrom,
2008).
Une enquête descriptive transversale, faite en Italie dans 20 hôpitaux,
auprès de 3457 infirmières et 1348 médecins, a démontré un niveau de
connaissances et attitudes bas (mesuré à l’aide du questionnaire Pain
Knowledge and Attitudes (PAK)), avec un score moyen de réponses
correctes de 37,2% pour les infirmières et 47,7% pour les médecins (Zanolin
et al., 2007). Ce score une fois standardisé s’élève à 51,3% pour les
infirmières et 56,5% pour les médecins. La version initiale du PAK contenant
21 questions, utilisée par ses auteurs en Italie, rapporte un score moyen de
47,6% de réponses correctes pour les infirmières et 57,3% pour les
médecins. Il est à noter que cette version du questionnaire n’a pas été
validée, les résultats doivent donc être interprétés avec prudence. Les plus
mauvais scores sont attribués aux connaissances en lien avec l’interprétation
erronée de l’effet placebo (24,3%), et aux deux questions sur les croyances
concernant
le
danger
d’addiction
aux
opioïdes
respectivement, infirmières et médecins confondus).
(25%
et
30,2%
29
Une étude descriptive dans les services de chirurgie orthopédique et
générale
d’un
hôpital
de
soins
aigus
britannique
a
examiné
les
connaissances et attitudes auprès de 49 infirmières et 33 médecins, avec
une version abrégée du KASRP. Un score moyen de réponses correctes de
73% pour les infirmières et 69% pour les médecins a été obtenu au test de
connaissances (Coulling, 2005). Des scores de connaissances et attitudes
bas ont été enregistrés au sujet de jugements concernant l’auto-évaluation
de la douleur par le patient (5% de réponses correctes), des dosages de
morphine (45%) et de la dépression respiratoire comme effet indésirable
(48%). Dans l’échantillon de cette dernière étude, les auteurs rapportent que
les infirmières ont une plus grande fréquentation des formations continues
sur la douleur que les médecins sans donner d’autres précisions.
Une étude descriptive dans quatre unités chirurgicales d’un hôpital
universitaire finlandais, auprès de 63 infirmières et utilisant un questionnaire
auto-construit par deux des auteurs sur les attitudes en lien avec la prise en
charge de la douleur, rapporte une moyenne de 3,52 (ET = 0,72) sur une
échelle de Likert en cinq points, au sujet de la confiance qu’elles accordent à
l’estimation de sa douleur par le patient lui-même (Niemi-Murola et al., 2007).
Une étude descriptive qualitative, dans des unités chirurgicales de
deux hôpitaux suédois auprès de neuf infirmières, comportant des
séquences d’observations semi-structurées des interventions infirmières
suivies par des entretiens herméneutiques de leurs réflexions, décrit un fossé
entre ce qui est dit et ce qui est fait (Dihle et al., 2006). Les résultats
30
montrent un transfert inadapté dans l’action de connaissances superficielles,
inadéquates ou non intégrées et sans réflexivité.
Sur le continent américain, les connaissances et attitudes des
infirmières ont été investiguées dans une étude descriptive dans 10 unités
médico-chirurgicales d’un hôpital métropolitain aux Etats-Unis, auprès de
129 infirmières, avec une version modifiée du N-KASRP. Les résultats
démontrent une proportion de 25,9 réponses correctes sur 32 (Al-Shaer et
al., 2011). A fin de comparaison avec les autres études présentées ici, ce
résultat correspond à une moyenne de 80,9% de réponse correctes. Les
lacunes en lien avec les connaissances et attitudes concernent les
interventions pharmacologiques (jusqu’à 76% de réponses incorrectes), et
seulement 10% de réponses correctes à une question faisant référence aux
patients qui surestiment leur douleur, bien que 100% des infirmières
considèrent l’auto-évaluation du patient comme l’indicateur le plus fiable de
la douleur. On trouve une différence significative des connaissances et
attitudes entre les infirmières ayant plus de 16 années de pratique au sein de
la même unité (M = 27,2, ET = 2,3) et celles en ayant entre une et cinq (M =
25,0, ET = 2,5, p = 0,012), mais pas de différence significative concernant le
niveau de formation bachelor (M = 26,4, ET = 2,6), diplôme (M = 26,0, ET =
1,7), ou degré associé (associate degree, M = 25,7, ET = 2,5, p > 0,05).
Au Canada, une étude descriptive conduite dans un hôpital tertiaire
urbain auprès de 324 infirmières a démontré un score moyen de réponses
correctes de 79% d’une version abrégée du questionnaire KASRP
31
(Lewthwaite et al., 2011). La majorité des participantes (95%) désiraient en
apprendre d’avantage sur la gestion de la douleur. Les moins bonnes
réponses concernaient les questions de pharmacologie. Les auteurs
rapportent des scores statistiquement plus élevés chez les infirmières de
niveau bachelor et master que chez celles qui ont un niveau de diplôme (p <
0,001), sans donner de valeurs plus détaillées. Les infirmières avec cinq ans
d’expérience ou moins obtiennent un score médian significativement plus
élevé que les infirmières de 6 à 15 ans ou plus de 25 années d’expérience (p
< 0,02). En l’absence de précisions, l’interprétation de ces résultats doit se
faire avec prudence.
Dans une étude d’assurance qualité investiguant les connaissances et
attitudes des infirmières en lien avec la prise en charge de la douleur,
réalisée dans le service de chirurgie générale d’un hôpital universitaire de
l’Ohio aux USA, 23 infirmières ont obtenu un score moyen de réponses
correctes de 69,4% en répondant à une version modifiée du KASRP (Tapp &
Kropp, 2005). Un besoin de formation au sujet de la pharmacologie des
antalgiques a été identifié (7,6 questions sur 15 répondues correctement
concernant les traitements pharmacologiques, ce qui représente un
pourcentage de réponses correctes de 50,7).
Une étude dans deux hôpitaux aux Etats-Unis, l’un centre médical
académique et l’autre multisite chirurgical, utilisant un questionnaire autoconstruit par les investigateurs et basé sur des vignettes pour examiner les
opinions de 602 infirmières sur leurs pratiques d'administration des
32
antalgiques, relève un score moyen total de 3,64 sur 6 (ET = 1,11) (Gordon
et al., 2008). A fin de comparaison avec les autres études présentées, ce
résultat correspond à un score moyen total de 60,7% de réponse correctes.
Des variétés d’intentions de pratique sont observées dans l’administration
des opioïdes où on retrouve 21% d’infirmières qui donneraient moins que la
dose d’opioïde prescrite chez un patient qui ne présente pas d’effets
secondaires, et ceci sans contacter le médecin. Les réponses aux vignettes
utilisées dans le KASRP permettent d’ailleurs de conclure que beaucoup de
douleurs de patients demeurent sous-traitées, et que l'une des causes est la
mauvaise compréhension des infirmières des doses d'opioïdes sûres et
efficaces (McCaffery, Pasero, & Ferrell, 2007). Les auteurs rapportent qu’il
n’y a pas de différence significative des scores de connaissances et attitudes
selon les années de pratique, le suivi de formation continue sur la douleur,
ou le niveau de formation, même si les infirmières de niveau master ont
tendance à obtenir un score plus élevé, sans donner plus de détails (Gordon
et al., 2008).
Une étude qualitative sur les attitudes et croyances des infirmières en
lien avec l’évaluation et la gestion de la douleur auprès de 52 infirmières
dans un hôpital communautaire aux Etats-Unis, à l’aide de questions
ouvertes conçues pour l’enquête, décrit les attitudes négatives à l’égard des
instruments d’évaluation de la douleur comme une barrière (Layman Young
et al., 2006). Les années d’expérience ne sont pas liées à des attitudes plus
positives entre les infirmières de moins de cinq années de pratique (M = 6,3),
33
5 à 10 ans (M = 11,7), et plus de 10 ans de pratique (M = 8,2). Par contre,
les heures de formation continue ont un effet bénéfique sur les scores des
attitudes et croyances entre les infirmières ayant suivi de 1 à 3 heures de
formation continue (M = 7), de 5 à 10 heures (M = 7), et plus de 10 heures de
formation continue (M = 9) dans les deux années précédentes.
En Asie, une étude quasi-expérimentale randomisée utilisant une
version chinoise du questionnaire N-KASRP, avec 105 infirmières dans le
groupe intervention et 82 infirmières dans le groupe contrôle, dans des unités
de chirurgie, de médecine, et d’oncologie de deux hôpitaux chinois, rapporte
un score moyen de réponses correctes de respectivement 40,2% dans le
groupe intervention et 39% dans le groupe contrôle (p = 0,389) avant
l’intervention. Les connaissances et attitudes se sont améliorées de manière
significative un mois après l’intervention entre le groupe expérimental (67%)
et le groupe contrôle (36,6%, p < 0,001). A trois mois post-intervention, les
scores ont augmenté à 90,1% dans le groupe intervention et 38,3% dans le
groupe contrôle (p < 0,001) (Zhang et al., 2008). L’intervention consistait en
un programme de formation sur la douleur de trois heures reprenant des
connaissances de base sur la douleur, les tendances actuelles en matière de
prise en charge de la douleur, l'évaluation de la douleur, et les interventions
pharmacologiques et non pharmacologiques, ainsi qu’une démonstration
clinique afin d’implémenter une évaluation quotidienne de la douleur chez les
patients.
34
Une étude descriptive transversale dans les unités de médecine d’un
hôpital public à Hong-Kong décrit que le score moyen de réponses correctes
au questionnaire N-KASRP dans sa version chinoise (Tse & Chan, 2004)
auprès de 143 infirmières est de 47,7% (Lui, So, & Fong, 2008). Des
connaissances faibles concernent les interventions pharmacologiques
(30,8% et 32,4% de réponses correctes) et non-pharmacologique (25,2%), et
71,3% des infirmières qui estiment que le juge le plus exact de l’intensité de
la douleur est le patient lui-même, alors que seulement 1,4% d’entre elles
pensent qu’aucun patient ne surestime sa douleur. Les années de pratique
ont un effet sur les scores qui sont plus élevés (effet estimé β = 0,750, IC
95% [0,224, 1,276], p = 0,006).
Au Moyen-Orient, une enquête descriptive a été conduite dans deux
services chirurgicaux d’un hôpital universitaire jordanien auprès de 65
infirmières, utilisant la version initiale du PAK de 21 questions (non validé),
avant et après l’implémentation d’un programme de gestion de la douleur
postopératoire. Le programme consistait en des interventions ciblées sur
l’évaluation, le traitement et la documentation de la douleur auprès des
infirmières, à l’aide de jeux de rôle, de présentations méthodologiques de cas
et leur analyse, d’un guide de poche sur la prise en charge de la douleur
postopératoire, et d’un compact disc contenant une sélection d’articles de
recherches récents et d’informations. Les infirmières étaient invitées à
implémenter dans la pratique ce qu’elles avaient appris durant leur formation
et à utiliser des échelles numériques fournies pour évaluer la douleur de
35
leurs patients. Des assistants de recherche formés étaient présents
régulièrement pendant les horaires pour assurer un suivi et répondre aux
questions. Les résultats de cette étude ont démontré une amélioration
significative des connaissances et attitudes après l’intervention, avec un
score moyen de réponses correctes de 45,7% et 75% (p < 0,05) en pré- et
post-intervention respectivement (Abdalrahim, Majali, Stomberg, & Bergbom,
2011). Les questions relatives à l’usage des antalgiques pro re nata (en
réserve) (15,4%), l’auto-évaluation du patient (16,9%), l’addiction aux
opioïdes (18,5%) et leurs effets secondaires (21,5%) démontrent les moins
bons scores de réponses correctes en pré-intervention, cependant avec des
scores en amélioration en post-intervention pour ces quatre questions (dans
le même ordre : 56,9%, 69,2%, 75,4% et 64,6% respectivement, p < 0,05). Il
n’y a pas de différence significative des scores en fonction du niveau de
formation en pré- et en post-intervention (χ² = 0,03, p = 0,85 et χ² = 1,16, p =
0,34 respectivement) et des années de pratique (χ² = 2,66, p = 0,75 et χ² =
8,33, p = 0,14 respectivement).
Particularités chez la personne âgée.
Les personnes âgées (≥ 65 ans) représentent jusqu’à deux tiers des
patients hospitalisés dans les pays développés (Prowse, 2007). Une revue
de littérature de la douleur postopératoire chez la personne âgée conclut à
une déficience de la formation des professionnels de la santé au sujet de la
douleur des patients âgés.
36
En Europe, une étude descriptive dans un service de médecine aiguë
d’un hôpital général de district britannique auprès de professionnels de la
santé prenant en charge des personnes âgées dont 42 infirmières et six
médecins, a utilisé une version modifiée du questionnaire KASRP. Un score
moyen de 72,6% de réponses correctes est rapporté pour les infirmières et
82,5%
pour
les
médecins
(Gregory
&
Haigh,
2008).
Certaines
méconnaissances en pharmacologie sont relevées, avec 38% de réponses
correctes à une question d’action des anti-inflammatoires non stéroïdiens
pour les infirmières, et 33% pour les médecins.
En Asie, une étude descriptive sur les connaissances auprès de 621
infirmières de trois hôpitaux urbains chinois, utilisant le questionnaire Pain in
the Elderly (Sloman, Ahern, Wright, & Brown, 2001) décrit un score moyen
de réponses correctes de 41,2% (Yu & Petrini, 2007). On retrouve des
scores bas aux questions concernent l’utilisation des antalgiques (13,5% de
réponses correctes), les effets secondaires dépresseurs respiratoires des
opiacés (12,9%) et le risque d’addiction (11%). Une différence significative a
été trouvée en fonction des années d’expérience (p < 0,05).
Particularités en oncologie.
Beaucoup
de
patients
souffrant
de
cancer
ne
sont
pas
systématiquement hospitalisés dans des services spécialisés en oncologie,
et se retrouvent dans des services de médecine générale ou de chirurgie
après une intervention spécifique en lien avec leur cancer. Néanmoins, la
37
douleur expérimentée par les personnes atteintes de cancer est spécifique et
nécessite des connaissances adaptées.
La section suivante décrit les études qui concernent cette population.
Parmi les études menées en Europe, une étude descriptive et inférentielle
britannique avec deux groupes de 37 infirmières expertes (avec un minimum
de trois ans d’expérience) généralistes de santé publique et 35 infirmières
expertes spécialistes en soins palliatifs et oncologie, utilisant une version
révisée du questionnaire KASRP (Hamilton & Edgar, 1992) démontre une
différence statistiquement significative sur le score total moyen de réponses
correctes concernant les connaissances de 79,4% pour les infirmières
spécialistes, et de 64,9% pour les infirmières généralistes (p = 0,01) (Wilson,
2007). Les divergences se concentrent principalement sur les connaissances
de base en relation avec les aspects de physiologie et de pharmacologie
dans la prise en charge de la douleur, sans donner plus de détails. Il n’y a
pas de relation entre les années d’expérience et les scores chez les
infirmières spécialistes (rho de Spearman = 0,491, p non significatif),
contrairement aux infirmières généralistes (rho de Spearman = 0,578, p =
0,01).
Une étude descriptive nationale dans 21 unités d’oncologie de
différents hôpitaux en Italie auprès de 287 infirmières d’oncologie, utilisant
une version traduite en italien du questionnaire N-KASRP, décrit un score
moyen de réponses correctes de 55% (ET 25,9) (Bernardi, Catania, Lambert,
Tridello, & Luzzani, 2007). Les auteurs rapportent que plus de 50% des
38
infirmières sous-estiment la douleur du patient et ne la traiteraient pas
correctement. Une auto-évaluation de leurs connaissances en lien avec la
prise en charge de la douleur est rapportée comme erronée. Une différence
significative est observée chez les infirmières ayant suivi un seul cours de
formation continue (Mdn = 21 sur 39), deux à trois cours (Mdn = 23), et plus
de trois cours (Mdn = 29, p = 0,004) sur la gestion de la douleur.
Sur le continent américain, une étude à groupe unique pré- et postintervention a été menée auprès de 42 infirmières de services d’oncologie
médicale et chirurgicale d’un institut national du cancer aux Etats-Unis,
comprenant un feedback individuel des infirmières concernant leurs
performances en lien avec la douleur et des études de cas supervisées et à
l’aide de guidelines. Utilisant une version antérieure du N-KASRP, un score
moyen de réponse correctes de 71,1% (ET = 15,1) est rapporté dans la
phase pré-intervention, augmenté à 76,2% (ET = 12,6) en post-intervention,
avec une différence statistiquement significative (p = 0,001) (Smith Idell,
Grant, & Kirk, 2007). Un changement dans les habitudes de pratique
concernant la réévaluation post-intervention a été noté. En pré- et postintervention, les infirmières obtiennent des scores en amélioration avec
l’augmentation du nombre d’années de pratique entre 1 à 6 ans (70% et 73%
respectivement), 7 à 14 (71% et 77% respectivement), et 15 à 25 ans
d’expérience (79% et 80% respectivement), sauf pour la tranche de 26 à 41
années d’expérience (62% et 69% respectivement). Cependant, c’est les
infirmières de cette dernière catégorie d’années d’expérience qui réalisent la
39
meilleure amélioration post-intervention avec une augmentation de 7%. Les
scores pré- et post-intervention sont également différents selon le niveau de
formation diplôme (56% et 57% respectivement), grade associé (71% et 74%
respectivement), et bachelor (72% et 79% respectivement).
Une étude descriptive dans un hôpital universitaire urbain des EtatsUnis, auprès de 26 infirmières d’oncologie médicale et 24 infirmières
d’oncologie gynécologique, utilisant le questionnaire Cancer Pain Role Model
Program of the Wisconsin Pain Initiative (Weissman, Dahl, & Beasley, 1993)
dissociant les attitudes et les connaissances dans son analyse mais dont les
données psychométriques n’ont pas été étudiées, rapporte des attitudes
généralement positives en lien avec la gestion de la douleur. Un score
moyen de réponses correctes concernant les connaissances de presque
60% est décrit chez les infirmières d’oncologie médicale, et respectivement
d’environ 50% chez les infirmières d’oncologie gynécologique (Xue et al.,
2007). Des besoins d’amélioration en connaissances pharmacologiques,
notamment concernant les incidences d’addiction aux opiacés dans la
douleur
sévère
(13%
de
réponses
correctes)
et
les
thérapies
médicamenteuses en réponse à la douleur cancéreuse sévère et chronique
(12%) ont été identifiés.
En Asie, une étude descriptive auprès de 68 infirmières d’oncologie et
d’hématologie d’un hôpital universitaire turc, utilisant une version modifiée
traduite en turc du questionnaire N-KASRP, rapporte un score moyen de
réponses correctes de 35,4% (Yildirim, Cicek, & Uyar, 2008). Un
40
pourcentage plus élevé de réponses incorrectes concerne les questions sur
l’effet placebo (8,8% de réponses correctes), la voie d’administration
recommandée pour la douleur prolongée (5,9%), la surestimation de la
douleur (2,9%), les risques d’addiction aux opioïdes (8,8%), et un manque de
capacités d'analyse et d'intégration dans la prise de décisions cliniques en
lien avec la prise en charge de la douleur (10,3%). Il n’y a pas de différence
significative des scores en fonction du niveau de formation (p = 0,55) et des
années de pratique totale (p = 0,70), mais une différence est observée en
corrélation avec les années d’expérience au sein du service d’oncologie (ρ =
0,263, p < 0,05).
Une étude descriptive multicentrique a été menée auprès de 927
infirmières dans sept hôpitaux universitaires coréens tous services
confondus, par l’intermédiaire d’un questionnaire conçu par les auteurs
d’après d’autres questionnaires trouvés dans la littérature, dont le N-KASRP.
La peur d’addiction du patient aux opioïdes de la part des infirmières
représente l’obstacle le plus important dans une prise en charge efficace de
la douleur cancéreuse, et seulement 27,4% des infirmières recommandent
une dose maximale d’opiacés chaque fois que cela est nécessaire. La
politique asiatique contre l’abus historique et culturel d’opium, le manque de
formation continue sur la douleur et le développement tardif des soins
palliatifs en Corée y sont liés (Chang et al., 2005).
41
Particularités en situation de fin de vie.
Une étude descriptive multidisciplinaire relève les connaissances de
381 professionnels de la santé d’un centre médical académique californien,
dont 250 infirmières et 64 médecins, concernant les connaissances et
attitudes comme obstacles dans la prise en soins des patients en fin de vie.
Un questionnaire développé par les auteurs autour de scénarios cliniques et
en lien avec la politique institutionnelle de prise en charge de la douleur
réfractaire rapporte une moyenne de réponses correctes de 5,1 sur 7 pour
les infirmières (72,9% à fin de comparaison) et 5,6 sur 7 pour les médecins
(80%, p = 0.025 pour la différence entre les infirmières et les médecins) au
sujet des connaissances en lien avec l’administration non restrictive
d’opiacés pour soulager la douleur et la souffrance en fin de vie (Cohen
Fineberg, Wenger, & Brown-Saltzman, 2006). Les auteurs concluent à un
manque de connaissances et également une préoccupation concernant les
attitudes sur le sujet.
Le Tableau 1 présente un récapitulatif des études et reporte les taux
de réponses correctes aux questionnaires concernant les connaissances et
attitudes des infirmières en lien avec la prise en charge de la douleur.
42
Tableau 1
Récapitulatif des études reportant les taux de réponses correctes concernant les connaissances et attitudes des infirmières en lien
avec la prise en charge de la douleur
Questionnaires
Auteurs, Année
N-KARSP1
Al-Shaer et al., 2011
1
Wilson, 2007
Taux de réussite
recommandé : 80%
Lewthwaite et al., 2011
Matthews & Malcolm,
2007
Coulling, 2005
Gregory & Haigh, 2008
Europe
Pays
GrandeBretagne
% de réponses
correctes
Irlande
73,8%
GrandeBretagne
GrandeBretagne
73,0%
PAK-10 énoncés
PAK-21 énoncés
Autres
questionnaires
Xue et al., 2007
Yu & Petrini, 2007
Italie
Canada
79,0%
EtatsUnis
EtatsUnis
71,1%
72,6%
Tapp & Kropp, 2005
Italie
Asie & Moyen-Orient
Pays
% de réponses
correctes
79,4% inf. onco.
64,9% inf. gén.
Smith Idell et al., 2007
Bernardi et al., 2007
Lui et al., 2008
Zhang et al., 2008
Yildirim et al., 2008
Zanolin et al., 2007
Abdalrahim et al., 2011
Cohen Fineberg et al.,
2006
Gordon et al., 2008
Amérique du Nord
Pays
% de réponses
correctes
Etats80,9%
Unis
69,4%
55,0%
Chine
Chine
Turquie
47,7%
40,2%
35,4%
Jordanie
45,7%
Chine
41,2%
37,2%
EtatsUnis
EtatsUnis
EtatsUnis
72,9%
60,7%
60,0% onco. méd.
50,0% onco. gynéco.
43
De l’exposé précédent des études recensées, il ressort globalement
que les connaissances et attitudes des infirmières en lien avec la prise en
charge de la douleur reflètent des connaissances insuffisantes des
infirmières. Les lacunes concernent l’auto-évaluation du patient comme
indicateur le plus fiable, la pharmacologie des opiacés, leurs effets
secondaires et le risque d'addiction. Des différences culturelles et de
formation semblent exister entre les pays anglo-saxons et scandinaves, et la
partie plus orientale ou moyen-orientale du globe. En Europe, cette nuance
paraît s’exprimer entre le nord et l’Italie.
L’hétérogénéité des études utilisant différents instruments de mesure,
avec des formations souvent non-explicitées, ainsi que des niveaux de
connaissances pré-interventions disparates rendent les comparaisons
difficiles. L’influence des données démographiques concernant le niveau de
formation, le suivi de formation continue sur la douleur, et les années
d’expérience totales ou dans le service, sur le niveau de connaissances et
attitudes des infirmières en lien avec la prise en charge de la douleur varient
d’une étude à l’autre, avec des différences qui ne sont pas toujours
significatives.
Ce chapitre a présenté l’état des connaissances actuelles sur la
douleur et sa physiologie, tout en permettant l’identification d’obstacles qui
nuisent à sa prise en charge optimale. Plus particulièrement, ces obstacles
ont été abordés par l’angle des connaissances et attitudes. Dans le chapitre
44
suivant, le cadre théorique utilisé dans la présente étude sera détaillé et
ancré dans la discipline infirmière.
Assises théoriques
Ce chapitre présente les perspectives théoriques servant de
fondements à l’étude. Le choix du modèle de Craig (Schiavenato & Craig,
2010) est justifié, tout en expliquant le modèle. Des liens entre le modèle et
cette étude sur les connaissances et attitudes lors de la prise en charge de la
douleur sont également tissés.
Identification d’une théorie en lien avec le phénomène d’intérêt
Caractérisé comme « évaluation de la douleur en tant que
transaction » [traduction libre], le modèle conceptuel de Craig (2009;
Schiavenato & Craig, 2010) éclaire la notion de douleur et son évaluation
comme une transaction sociale (voir Figure 1). Il conceptualise le processus
complexe soutenant l’échange social entre le patient et le clinicien, prenant
en compte les facteurs qui contribuent à l’évaluation de la douleur, autant du
point de vue du patient que de celui des infirmières. Le modèle a évolué
depuis 2009, et il a été utilisé dans diverses études.
47
Connaissances et attitudes
Figure 1. [L’évaluation de la douleur en tant que transaction]. Tiré de «Pain assessment as a social transaction. Beyond the
″gold standard″» de M. Schiavenato et K. D. Craig, 2010, Clinical Journal of Pain, 26(8), p. 672.
© 2010 Lippincott Williams & Wilkins, Inc.
48
Ce modèle a été retenu car son utilisation est commune à un autre
mémoire de master qui vise à investiguer les obstacles perçus par les
infirmières dans la prise en charge de la douleur (Teike Lüthi, 2013). Un
modèle théorique comme celui de la théorie de diffusion des innovations de
Rogers (2003) ou de la théorie du comportement planifié de Ajzen (1991)
cités dans le chapitre de la recension des écrits n’ont pas été retenus, car
plus centrés sur les connaissances ou les attitudes, et donc moins
transférables à la notion d’obstacles, dont les plus représentatifs chez le
soignant sont les connaissances et attitudes investiguées dans la présente
étude. De plus, il a l’avantage d’inclure non seulement le soignant mais aussi
le patient dans sa représentation.
Description de la théorie choisie
Le modèle (Schiavenato & Craig, 2010) se compose de six étapes
linéaires:
•
le stimulus douloureux, ou dommage tissulaire,
•
l’expérience de la douleur et sa signification pour le patient,
•
l’expression de la douleur du patient,
•
l’évaluation de la douleur par le clinicien,
•
le discernement ou jugement, et sa signification pour le clinicien,
•
l’intervention par le clinicien, ou la prise en charge de la douleur par le
soignant.
49
Les facteurs liés au contexte personnel et social du patient et du
soignant influencent la transaction sociale de la douleur. Ceux-ci englobent
les
déterminants
biologiques,
socioculturels,
développementaux
et
psychologiques du patient et du soignant. De plus, il est nécessaire d’ajouter
les facteurs contributifs liés au soignant (Schiavenato & Craig, 2010), qui
incluent l’expérience et l’empathie d’une part, et d’autre part les facteurs
contextuels et situationnels. L’expérience et l’empathie sont intiment liés aux
connaissances et attitudes des soignants face à la douleur, variable
dépendante principale de la présente étude. Les facteurs contextuels et
situationnels sont quant à eux liés aux autres obstacles. Ces facteurs
interviennent à chaque niveau des cinq dernières étapes du modèle, soit
l’expérience et l’expression de la douleur du patient, et l’évaluation, le
jugement clinique et l’intervention par le clinicien.
Entre ces cinq dernières étapes, on trouve les intervening steps, qui
montrent les produits possibles du processus, le long d'un gradient de
niveaux variables d'activité. Ainsi le produit de l’expérience se situe le long
d'un continuum de production verbale et non verbale, liée aux différents
facteurs cliniques et biophysiologiques du patient. Le produit de l'expression
douloureuse par le patient est la manifestation (display), qui va de la
suppression à l’exagération, avec un niveau médian approprié, et qui marque
l'interface entre le patient et le clinicien. Dans le modèle, la confiance et la
surveillance (scrutiny) délimitent cette frontière. Le produit de l’évaluation de
la douleur par le clinicien conduit à des degrés variables de consensus entre
50
le patient et le clinicien, variant de l'accord avec le sens du patient
(résonance) au désaccord avec le sens du patient (dissonance). L'efficacité
de l'intervention, ou résultat, aura à son tour une série de conséquences
négatives à positives, lesquelles exercent une boucle de rétroaction sur le
sens de l’expérience de la douleur par le patient.
Dans le cadre de ce mémoire, il s’agit principalement des facteurs
contributifs à l’infirmière qui seront explorés, avec un axe central sur les
connaissances et attitudes des infirmières en lien avec la prise en charge de
la douleur. Schiavenato et Craig (2010) les identifient en termes d’
« Expérience/Empathie » au sein des facteurs contributifs qui fondent la
transaction patient-clinicien dans l’évaluation de la douleur. Par expérience,
les auteurs entendent des facteurs tels que les connaissances, et l'exposition
personnelle du clinicien à la douleur. Les connaissances se réfèrent aux
compétences personnelles du clinicien, aux formations spécifiques sur la
thématique de la douleur qu’il aurait pu suivre, et à une bonne connaissance
générale
des
questions
d'évaluation
de
la
douleur
telles
que
la
reconnaissance des signes et symptômes, les options de traitement et
d’interventions, et la documentation. L'exposition personnelle à la douleur
renvoie aux expériences répétitives antérieures avec la douleur, menant à
une accoutumance ou une insensibilité à la douleur de la part du clinicien.
Liée à l’expérience se trouve la notion d'empathie, qui implique une
plus grande sensibilité à la douleur d'autrui fondée sur sa propre expérience
de celle-ci. L'empathie est un produit intégré à la fois des sources des
51
expressions et du comportement du patient en réponse à sa douleur, et des
influences des attitudes du clinicien, ses valeurs, sa formation, ses préjugés,
etc. (Goubert et al., 2005).
Les autres obstacles en lien avec la prise en charge de la douleur, liés
aux soignants, au patient et au système, sont représentés dans le modèle en
termes de facteurs contextuels et situationnels, et sont investigués dans un
autre mémoire de master (Teike Lüthi, 2013).
Ce modèle conceptuel intègre, dans le processus d’évaluation de la
douleur, les obstacles, y compris ceux liés aux connaissances et attitudes
des infirmières. Il s’agit donc d’un modèle centré sur le phénomène à l’étude,
la douleur, tout en identifiant également le concept de connaissances et
attitudes mis à l’étude dans ce mémoire.
Ancrage de la théorie dans la discipline infirmière
Le métaparadigme, élément central de la substance de la science
infirmière, est défini comme les concepts globaux qui identifient les
phénomènes centraux d’intérêt de la discipline, et leurs relations entre eux
(Fawcett, 1984, 2005).
On retrouve dans le métaparadigme infirmier:
•
la personne, en référence à l’être humain, l’individu, objet de la
discipline infirmière selon Nadot (2009),
52
•
l’environnement, c’est-à-dire les autres personnes importantes pour
l’individu ainsi que son environnement physique,
•
la santé, processus humain dynamique, objet d’étude de la science
infirmière selon Donaldson (2000),
•
le soin, les actions prises par les infirmières au nom ou conjointement
à la personne, ainsi que les buts et résultats des actions infirmières.
Ancrage du modèle théorique de Craig dans le métaparadigme
La santé.
Comme déjà définie auparavant, la douleur est une « expérience
sensorielle et émotionnelle désagréable, associée à une lésion tissulaire
réelle ou potentielle, ou décrite en termes d’un tel dommage » (International
Association for the Study of Pain, 1994). L’individu qui expérimente un
processus douloureux (deuxième étape du modèle de Craig) vit une
expérience de santé désagréable, de souffrance physique et psychologique,
et dont les complications potentielles mettent en déséquilibre son
homéostasie comme développé dans le chapitre précédent.
La personne.
La personne est représentée par un individu, un patient, qui va
expérimenter un processus douloureux et s’exprimer (deuxième et troisième
étapes du modèle de Craig). Des facteurs personnels entrent en jeu dans
cette expérience de santé, comme par exemple les dispositions biologiques
53
(l’âge, le sexe, le processus de la maladie), la langue et les origines
culturelles, l’histoire personnelle (les précédentes expositions à la douleur),
les compétences de communication, l’adaptation, les peurs, ou le stress.
Dans le cadre du processus d’évaluation de la douleur en tant que
transaction entre le patient et le soignant, l’expression de la douleur par
l’auto-évaluation du patient lui-même représente un « gold standard » (Craig,
2009; Hadjistavropoulos et al., 2011; Schiavenato & Craig, 2010), mais elle
n’est pas suffisante dans toutes les situations, et elle doit être couplée aux
mesures d’observation des manifestations et signes non-verbaux du patient
par le soignant. Ce qui nous introduit au concept du soignant et du soin.
Le soin.
Le soin résulte du produit de l’intervention du soignant. Celui-ci va
évaluer la douleur du patient et, par son jugement clinique, va décider et
justifier une intervention afin de gérer la douleur du patient. Nous nous
situons ici à la jonction des champs de compétence de la pratique infirmière
(Centre Hospitalier Universitaire Vaudois, 2011). L’évaluation et la décision
d’intervention (quatrième et cinquième étapes du modèle de Craig) se situent
dans le rôle autonome ou propre. L’administration d’un antalgique (par
exemple en réserve) ou d’une autre intervention non-pharmacologique
(sixième étape du modèle de Craig) se situent dans le rôle propre. Ce soin
nécessite un « savoir et une technicité » dans le but de répondre aux besoins
du patient algique (Alcalay et al., 2010).
54
Les facteurs contributifs d’expérience et d’empathie du soignant,
incluant les connaissances et attitudes, variable investiguée dans le présent
travail, mais aussi les compétences, la sensibilité et les valeurs interviennent
au cœur de ce concept.
L’environnement.
Ce concept intègre les nombreux facteurs liés au contexte et à la
situation, mais aussi l’environnement social (Craig, 2009; Schiavenato &
Craig, 2010). Du côté du patient on trouve les barrières de communication
telles que le langage, le niveau socio-économique, l’accès aux soins. Du côté
du soignant on retrouve la charge de travail, les ressources (comme la
dotation en personnel, une documentation appropriée), le stress ambiant, la
prise en charge de suivi du patient (dont la communication interdisciplinaire,
les rencontres cliniques) (Schiavenato & Craig, 2010).
En s’attardant à la fois aux facteurs intra- et inter-personnels (Craig,
2009), ce modèle étend la notion de personne comme objet de la discipline
infirmière (Nadot, 2009), en l’élargissant au concept d’environnement, pour
aboutir à un champ commun « personne-environnement » (Newman, Smith,
Dexheimer Pharris, & Jones, 2008, p. E17).
Liens avec les paradigmes et les écoles de pensée
Bien que n’étant pas une théorie issue des sciences infirmières, nous
pouvons insérer ce modèle conceptuel dans le paradigme de l’intégration qui
reconnait la personne comme un être biopsychosocial, culturel et spirituel en
55
interaction avec son environnement (Pepin, Kérouac, & Ducharme, 2010, p.
30). Ces éléments se retrouvent dans les facteurs contributifs du modèle
conceptuel (Schiavenato & Craig, 2010). Ce paradigme correspond à la
période dite générative du paradigme interactif/intégratif de Newman et al.
(2008). Le modèle aborde également la notion d’ « interaction de
phénomènes complexes » du paradigme de la transformation (Pepin et al.,
2010).
De plus, ce modèle se rattache à l’école de pensée de l’interaction, où
le soin est perçu comme un processus interactif, et celle des effets
souhaités, où la personne et son environnement sont vus comme un
système en quête d’équilibre (Pepin et al., 2010), équilibre qui pourra être
trouvé dans l’évaluation de la douleur en tant que transaction et suivi de la
prise en charge de la douleur du patient.
Liens de la théorie avec les différents savoirs produits
La syntaxe de la discipline infirmière se décline en quatre modes de
savoirs fondamentaux (patterns of knowing) (Carper, 1978):
•
le mode empirique, en référence à la science infirmière,
•
le mode esthétique, l’art des soins infirmiers,
•
le mode personnel, qui représente la connaissance nécessaire pour
s’engager dans une relation personnelle authentique,
•
le mode éthique, la composante d’un savoir moral en soins infirmiers.
56
Par la suite, d’autres auteurs ont introduit un cinquième mode de
savoir, appelé sociopolitique chez White (1995) et émancipatoire chez Chinn
et Kramer (2008). Celui-ci fait référence à la capacité humaine d’examiner de
manière critique le statu quo social, culturel et politique et d’identifier la
manière et pourquoi ceci est arrivé ainsi.
Savoir empirique.
En tant que mode de savoir représentatif de la science infirmière, nous
rejoignons ici la perspective infirmière, promue par Donaldson et Crawley
(1978), et mettrons l’accent sur le « domaine scientifique disciplinaire
[infirmier] de la prise en charge de la douleur » [traduction libre] (Donaldson,
2000, p. 252), qui reconnait trois phases de progrès : l’importance de
l’évaluation de la douleur et les processus cognitifs associés à l’expérience
de la douleur (Johnson, 1973) ; la démonstration que la douleur aiguë,
associée à la chirurgie et au traumatisme, augmente la morbidité et la
mortalité (Page, 1998, cité dans Donaldson, 2000) ; et les différences entre
les sexes dans les réponses au stimuli nociceptifs et aux conditions
douloureuses (Miaskowski, 1997).
L’axe principal du modèle de Craig retenu dans ce mémoire – c’est-àdire la question de recherche autour des obstacles et facteurs contributifs à
la prise en charge de la douleur du patient par le soignant, dont les
connaissances et attitudes – complète et conceptualise cette phase
importante de l’évaluation de la douleur par l’infirmière et du jugement
clinique associé.
57
Savoir esthétique.
« L’empathie – qui est la capacité de participer ou d’expérimenter par
procuration les sentiments des autres – est une importante modalité dans le
mode de savoir esthétique » [traduction libre] (Carper, 1978, p. 17). Celle-ci
est représentée dans le modèle de Craig, incluse dans les facteurs
contributifs. L’empathie y est décrite à la fois comme un processus acquis
(par exemple de l’expérience personnelle) et une réponse automatique
réflexe. On y retrouve également les notions d’attitudes (concept à l’étude
dans le travail de mémoire) et de valeurs, « ce qui représente bien cet
enchevêtrement des facteurs contributifs intrapersonnels et interpersonnels »
[traduction libre] (Schiavenato & Craig, 2010, p. 671).
Prendre soin se mesure au-delà de la technicité du geste dans la
confiance établie au sein de la relation soignant/soigné (Alcalay et al., 2010).
Plus qu’un acte, il s’agit d’un art, « l’art des soins infirmiers » tel que le décrit
Carper (1978).
Savoir personnel.
Ce mode de savoir est certainement le mode le plus essentiel pour
comprendre la signification de la santé en termes de bien-être individuel.
« Les soins infirmiers sont considérés comme un processus interpersonnel
qui implique des interactions, des relations et des transactions entre
l’infirmière et le patient-client » [traduction libre] (Carper, 1978, p. 18).
58
On retrouve dans cette interprétation les notions présentes dans le
modèle de Craig : les facteurs interpersonnels, ainsi que la transaction
présente dans le titre même de la figure de Schiavenato et Craig (2010),
éléments constitutifs du fondement du processus de l’évaluation de la
douleur.
Savoir éthique.
La prise en charge de la douleur, finalité de la théorie présentée dans
le cadre de ce travail, est inscrite dans le Code déontologique du Conseil
International des Infirmières (CII) pour la profession infirmière (2006) en tant
que l’une des quatre responsabilités essentielles des infirmières, en termes
de soulager la douleur.
On retrouve également la notion de confort dans la position éthique de
l’Association Suisse des Infirmières et infirmiers (2007), en tant que mesure
de la qualité des soins en termes de résultats pour le patient.
Savoir émancipatoire.
Le savoir émancipatoire s’exprime à l’établissement de pratiques plus
équitables et plus favorables à la santé humaine et au bien-être (Chinn &
Kramer, 2008). L’International Association for the Study of Pain (IASP)
recommande des stratégies nationales de prise en charge de la douleur
possédant des dispositions pour les populations à risque et vulnérables,
telles que les personnes non-communicantes, avec des déficits cognitifs, les
personnes
démentes,
les
enfants,
les
migrants,
etc.
(International
59
Association for the Study of Pain, 2012a, 2012b). Et « tout en reconnaissant
la dignité intrinsèque de toute personne et que la retenue du traitement de la
douleur est profondément erronée, conduisant à des souffrances inutiles et
potentiellement néfastes» [traduction libre], la Déclaration de Montréal de
l’IASP reconnait des droits humains, ainsi que des obligations pour les
gouvernements,
les
institutions
et
les
professionnels
de
la
santé
(International Association for the Study of Pain, 2010).
Lié à la production d’un savoir émancipatoire, le modèle de Craig
apporte des outils-clés à l’évaluation et à la prise en charge adéquate de la
douleur du patient, afin de diminuer ses souffrances, et ce notamment
auprès des patients plus vulnérables, les personnes non-communicantes
verbalement.
Ainsi, en identifiant les différents facteurs qui influent l’évaluation de la
douleur, dont les connaissances et attitudes des infirmières investiguées
dans la présente étude, le modèle de Craig permet aux soignants de les
prendre en considération, et ainsi de travailler à diminuer leur incidence sur
une prise en charge inadéquate de la douleur.
En conclusion, nous voyons qu’à travers les concepts centraux du
métaparadigme, nous avons pu apporter une perspective infirmière aux six
étapes et aux différents facteurs en jeu dans le modèle d’évaluation de la
douleur en tant que transaction.
60
Le chapitre suivant précise la méthode utilisée pour parvenir à la
réalisation de l’étude.
Méthode
Ce chapitre présente le devis de recherche élaboré pour réaliser cette
étude. Premièrement, le devis et le milieu d’étude sont décrits. Puis, les
particularités de l’instrument de mesure sont démontrées. Le déroulement de
l’étude et les analyses statistiques sont ensuite détaillés. Finalement, les
différentes considérations éthiques ayant guidé l’élaboration de la méthode
sont présentées.
Devis
Il s’agit d’une étude quantitative descriptive simple transversale (Fortin
& Gagnon, 2010) qui vise à identifier les connaissances et attitudes des
infirmières face à la douleur des patients hospitalisés en milieu de soins
aigus.
Milieu
L’étude a été réalisée dans des services de chirurgie et de médecine
d’un centre hospitalier universitaire de Suisse romande. Ces services
comptent respectivement 58 et 69 lits, et ils ont accueilli 2250 patients en
2011 pour l’un, et plus de 1750 patients par an pour l’autre (Cadres infirmiers
de l’hôpital tertiaire, communications personnelles [Courrier électronique],
2013).
63
Sélection des sujets et échantillonnage
Les infirmières et infirmières-assistantes exerçant dans les services
concernés de chirurgie et de médecine représentent la population visée pour
répondre à l’objectif de l’étude. Les critères d’inclusion sont que les
professionnelles soient actives dans les soins aux patients, aient passé leur
temps d’intégration, soit trois mois, dans le service, parlent et lisent le
français. Un critère d’exclusion est de faire partie du pool de remplacement
de l’institution. Les assistantes en soins et santé communautaire (ASSC) ont
également été exclues puisque, bien que réalisant les évaluations de la
douleur auprès des patients dont elles ont la charge, elles doivent ensuite en
référer aux infirmières et valider avec elles l’administration d’un traitement
non prescrit d’office. Les infirmiers chefs ont fourni les listes des infirmières
répondant aux critères d’inclusion à l’équipe d’investigation, qui s’est alors
occupée de la distribution des questionnaires. Cinquante-quatre infirmières
répondaient aux critères d’inclusion en chirurgie et 53 en médecine.
Le type d’échantillonnage est non probabiliste de convenance. La
taille de l’échantillon n’a pas pu être déterminée précisément puisqu’il s’agit
d’une étude descriptive. Tenant compte d’un taux de réponse de 60%, il avait
été estimé que la taille d’échantillon avoisinerait 74 infirmières dans
l’ensemble des services concernés.
64
Recrutement
Après l’avis présidentiel positif de la Commission cantonale (VD)
d’éthique de la recherche sur l’être humain, des séances d’information au
sujet de l’étude ont eu lieu lors des colloques d’équipe de chaque service dès
mi-septembre 2012, afin de sensibiliser le maximum de personnes, susciter
l’intérêt des infirmières à participer à cette étude, et leur présenter la
méthode de récolte de données.
Toutes les infirmières des services répondant aux critères d’inclusion
ont reçu une lettre d’information dans leurs casiers-courrier, leur présentant
les buts de l’étude, son déroulement et l’invitation à participer de façon
volontaire. La même information a été adressée via la messagerie
institutionnelle dont chaque collaborateur dispose, incluant le lien pour
répondre aux questionnaires en ligne. De plus, des posters (Appendice A)
ont été placés dans les services à titre d’information et de rappel.
Instrument
Description de l’instrument
Parmi les questionnaires mesurant les connaissances et attitudes des
infirmières en lien avec la prise en charge de la douleur, le Pain knowledge
and attitudes (PAK) (Zanolin et al., 2007) a été retenu car, développé en
Europe, il était culturellement transposable au site d’investigation. Il s’agit
d’un questionnaire court (10 questions), ce qui était fondamental afin de
conserver l’attention des infirmières amenées à y répondre, d’autant plus
65
qu’il était couplé à un autre questionnaire de 40 questions du travail de
mémoire apparenté. Ses propriétés psychométriques ont été investiguées
par ses auteurs auprès d’un échantillon de 4961 professionnels de santé
dans 20 hôpitaux en Italie. La cohérence interne et l’index d’homogénéité ont
été explorés et confirmés (alpha de Cronbach = 0,722 et êta de Guttman =
0,285), et il possède une très bonne validité de construit, où tous les
éléments sont liés à un facteur unique sous-jacent, soit une seule dimension
après l’analyse factorielle (analyse des composantes principales et rotation
Varimax orthogonale, puis analyse factorielle confirmatoire). Le PAK se
compose de 10 questions auxquelles un score est attribué sur une échelle de
type Likert en cinq points allant de 0 « absolument d’accord » à 4
« absolument pas d’accord ».
Traduction inversée double
Après autorisation d’utilisation, traduction et adaptation des auteurs,
l’instrument a nécessité une traduction en français selon une méthode
standard de traduction simple et d’adaptation d’outils de mesures de santé
(Wild et al., 2005). Neuf étapes se succèdent pour la traduction inversée
double: 1) la préparation (incluant les contacts avec le développeur pour la
permission d’utiliser le questionnaire ainsi que son implication), 2) la
traduction de la version originale en français par un professionnel, 3) la
traduction retour (dans la langue originale italienne, par un traducteur
professionnel indépendant de la première traduction), 4) la révision de la
traduction retour (pour s’assurer de l’équivalence conceptuelle des deux
66
versions italiennes), où il a été fait appel aux auteurs de la version originale,
5) l’harmonisation de la version pré-finale (avec la version source originale)
par un groupe d’experts, 6) le débriefing cognitif (ou pré-test), 7) la revue du
débriefing cognitif et finalisation de la traduction, 8) la relecture, et 9) le
rapport final sur le processus.
Dans la version originale, trois questions étaient formulées dans un
contexte pédiatrique. Leur formulation pour une utilisation dans des services
adultes a été révisée dans l’étape de l’harmonisation, en remplaçant le terme
« chez l’enfant » par « chez le patient ». De plus, la notion de « pleurs »
présente dans une question a été substituée par celle de « plaintes ».
Pré-test
La version française issue de la traduction double inversée
(Appendice B) a subi, conjointement au questionnaire de l’autre mémoire de
master qui traite des obstacles à la gestion de la douleur (Teike Lüthi, 2013),
un pré-test sur papier auprès de 11 infirmières provenant de services
apparentés à ceux investigués, au sein des mêmes départements. Le
questionnaire PAK ayant été placé à la suite du questionnaire des données
démographiques et du questionnaire Nurses' Perceived Obstacles to Pain
Assessment and Management Practices (Coker et al., 2010) du travail de
mémoire apparenté, deux infirmières ne l’ont pas rempli, et deux autres n’ont
complété que sa première page. Il en ressort que seul un énoncé n’était pas
clair pour une infirmière, alors que toutes les autres collègues ont validé
l’intitulé de cette même question ; l’énoncé n’a donc pas été modifié.
67
La version en ligne du questionnaire a également été pré-testée par
deux infirmières expertes et externes à l’échantillon étudié afin de s’assurer
de sa faisabilité et de son confort d’utilisation. Des commentaires sur sa mise
en page ont été pris en considération.
La cohérence interne de cette version traduite du PAK a été testée
(alpha de Cronbach = 0,673). Cet alpha de Cronbach, sans être idéal, est
cependant proche de celui de la version originale italienne du PAK.
Collecte de données
Les questionnaires ont été mis en ligne par l’intermédiaire du module
Déclic de la plateforme SphinxOnline Manager® (SphinxOnline Manager,
2012) mis à disposition par l’Institut Universitaire de Médecine Sociale et
Préventive du CHUV. Pour le questionnaire PAK, la plateforme SphinxOnline
Manager® permet d’introduire une réponse obligatoire à chaque question,
sous forme d’échelle, avec des contraintes d’intégrité (réponse unique) afin
de s’assurer que la question sera correctement remplie. Concernant les
données démographiques, la réponse est également obligatoire, avec une
contrainte d’intégrité sous forme de minimum et maximum pour les questions
numériques (par exemple taux de travail entre 0 et 100 en pourcents).
La collecte de données a eu lieu du 31 octobre au 5 décembre 2012.
Deux messages de relance ont été envoyés à 14 et 26 jours via la
messagerie institutionnelle aux personnes qui n’avaient pas encore répondu,
68
par l’intermédiaire de la plateforme du serveur permettant la mise en œuvre
d’enquêtes.
Le temps estimé pour répondre aux questionnaires est d’environ 30
minutes. Afin de ne pas s’approprier le temps destiné aux soins des patients
et d’entente avec les cadres infirmiers (directrice/directeur de département et
infirmière/infirmier chef-fe de service), ce temps leur a été accordé au besoin
s’il ne leur était pas possible de le faire pendant leur horaire de travail.
Variables mesurées
En préambule au questionnaire PAK, les infirmières ont complété des
données démographiques (Appendice C), incluant le sexe, l’année de
naissance, les années ou mois de pratique depuis l’obtention du diplôme et
au sein du service, le pourcentage de travail actuel, le niveau de formation
(infirmière assistante ou infirmière diplômée, infirmière spécialisée –
clinicienne, soins intensifs ou anesthésie –, infirmière de pratique avancée –
clinicienne spécialisée ou praticienne). De plus, le suivi de cours de
formation continue (post formation de base) sur la douleur ainsi que la date
où ils ont été suivis a été répertorié. Ces variables ont été définies par les
étudiants master et leur directrice de mémoire.
Analyses statistiques
Les données provenant du questionnaire en ligne intégré dans le
module Déclic de la plateforme SphinxOnline Manager® ont été exportées
dans un fichier XLS de Microsoft Office Excel 2010 (Microsoft Office 2010,
69
2010), puis transférées dans le programme informatique Stata (Stata, 2011)
pour analyses.
Un test d’absence d’erreur sur les bases de données a été réalisé en
analysant la distribution des fréquences, des minima et des maxima, ainsi
qu’en vérifiant l’absence de données aberrantes pour les variables
quantitatives, conjointement avec l’autre étudiante master pour les variables
démographiques. Une comparaison entre l’âge et les années de pratique a
été effectuée, ainsi qu’entre les années de pratique, le temps d’exercice dans
le service et le suivi de cours de formation continue.
Pour procéder comme les auteurs du questionnaire original (Zanolin et
al., 2007), les réponses au questionnaire PAK sous forme d’échelle de Likert
en cinq points ont été recodées et dichotomisées en réponse juste pour les
réponses « absolument pas d’accord » et « pas d’accord », lui donnant un
score de 1, et réponse fausse pour les réponses « absolument d’accord »,
« d’accord » et « ni d’accord ni pas d’accord », avec un score de 0. En
additionnant les 10 réponses du questionnaire, on obtient ainsi un score total
de réponses correctes d’un maximum de 10. Le score de chaque participante
a ensuite été divisé par le score maximal et multiplié par 100 pour donner un
pourcentage total, « considérant 100% comme le meilleur niveau de
connaissance de prise en charge de la douleur » (Zanolin et al., 2007, p.
727).
Comme explicité en page 24 du chapitre de la recension des écrits, un
seuil de réponses correctes est attendu pour assurer un minimum requis de
70
connaissances nécessaires à une prise en charge de la douleur de qualité.
Certes, le questionnaire utilisé par ces auteures est différent de celui utilisé
dans la présente étude. On peut toutefois considérer un taux de réponses
correctes aux questionnaires indépendamment des instruments de mesure
utilisés. La comparaison des résultats utilisant ces taux relatifs et théoriques
permettra par exemple de comparer les scores avant et après une
intervention éducative ciblée sur la thématique. Ainsi, dans le but de viser
une amélioration des pratiques, un seuil de réponses correctes de 80% est
retenu.
Compte tenu du devis de l’étude, des statistiques descriptives ont été
utilisées pour traiter les données démographiques et les réponses du
questionnaire. Les variables continues comme l’âge, les mois de pratique, la
pratique au sein du service, le taux d’activité et le score total du
questionnaire PAK sont résumées par la moyenne et l’écart-type ou, si les
distributions sont asymétriques ou présentent des valeurs extrêmes, par les
médianes (Mdn) et étendues interquartiles (IQ).
Les variables catégorielles telles que le sexe, le niveau de formation le
plus élevé, le service dans lequel pratique l’infirmière, le suivi de cours de
formation continue et les réponses à chaque question du questionnaire PAK
sont décrites en termes de fréquences et de pourcentages.
Des comparaisons entre les données démographiques et les résultats
du PAK ont été réalisées, concernant le niveau de formation, le suivi de
formation continue, les années de pratique totale et dans le service, en
71
utilisant la loi de Student (t test) après comparaison d’égalité des variances
(Taffé, 2011). L’âge n’a pas été retenu comme facteur d’étude, car il est
hautement corrélé avec les années de pratique (Lai et al., 2003).
Selon Benner, il existe dans la pratique clinique en soins infirmiers une
rupture entre le niveau compétent et les niveaux performant et expert
(Benner, 1984). Un nombre d’années de pratique de cinq ans a été
déterminé pour représenter cet écart (Richards & Hubbert, 2007), bien que
Benner ne quantifie pas le passage d’un niveau à l’autre, mais le considère
comme un processus de maturation et d’acquisition de connaissances
théoriques et de compétences cliniques.
Considérations éthiques
Ce travail s’insère dans une étude plus vaste (PréDATA) dont le but
est de décrire les pratiques en lien avec la prise en charge de la douleur des
patients hospitalisés dans les mêmes services de cet hôpital tertiaire,
incluant : 1) une étude de prévalence de la douleur chez les patients
hospitalisés, 2) la description des modes de prescription et d’administration
des antalgiques en lien avec l’intensité de la douleur du patient estimée par
les infirmières, et 3) l’identification des obstacles à la prise en charge de la
douleur perçus par les infirmières. Cette étude s’insère dans le 3ème volet
de l’étude principale et se déroule conjointement à un autre travail de
mémoire de master qui lui vise à identifier les obstacles à la prise en charge
de la douleur par les infirmières dans leur pratique (Teike Lüthi, 2013). Le
protocole conjoint no 326/12 a donc été adressé à la Commission cantonale
72
(VD) d’éthique de la recherche sur l’être humain, et celui-ci a reçu un avis
présidentiel positif en date du 10 août 2012 (Appendice D).
Formulaire d’information et consentement
Un formulaire d’information (Appendice E) a été distribué aux
infirmières, leur rappelant l’intérêt de cette étude, les consignes pour remplir
les questionnaires, et la personne de référence en cas de besoin
d’informations complémentaires, De plus, les équipes infirmières ont été
préalablement informées lors de colloques d’équipe en septembre et octobre.
Par le retour du questionnaire, elles ont consenti à participer à ce projet.
Traitement des données personnelles
Les investigateurs sont tenus au secret professionnel en matière de
recherche médicale selon le Code pénal suisse article 321bis289 (1937).
Toutes les données recueillies par l’étudiant master ont été traitées
confidentiellement (Fortin & Gagnon, 2010; Loi relative à la recherche sur
l'être humain (LRH), 2011). Les données électroniques, auxquelles seuls
l’étudiant master et sa directrice de mémoire ont eu accès, sont protégées
par un login personnel et un mot de passe, et les données sont hébergées
sur le serveur de l’institution. Lors de l’envoi automatique selon la liste
d’adresses introduite, le module Déclic génère une adresse « url » unique qui
a été transmise à chaque infirmière, mais qui demeure inconnue pour les
investigateurs. Ainsi, la plateforme informatique SphinxOnline Manager®
permet de suivre le retour des questionnaires de manière anonyme, et
73
génère à la demande des rappels ciblés automatiques sans qu’il soit possible
d’identifier les personnes recevant ces rappels. Les cadres infirmiers n’ont
donc pas pu avoir accès aux listes des participantes ayant répondu ou non.
Les résultats sont présentés sous forme agrégée. Aucune participante ne
sera identifiée dans toute présentation ou publication dans une revue
scientifique ou professionnelle. Selon l’Ordonnance sur les essais cliniques
de produits thérapeutiques (OClin) (2001), tous les documents en lien avec
cette étude seront archivés pendant 10 ans. Passé cette période, les
données seront détruites conformément aux lignes directrices de la
commission d’éthique.
Evaluation des risques
Vu la nature descriptive de cette étude impliquant uniquement les
infirmières, il n’existe pas de risque connu ni pour ses participantes ni pour
les patients qu’elles ont en charge. Il n’a donc pas été nécessaire de
contracter une couverture d’assurance (Loi sur la santé publique (LSP),
1985).
Plan de financement et rétribution
Le projet de recherche PréDATA dans lequel s’insère cette étude a
reçu le soutien de HESAV et un soutien financier de Mundipharma Medical
Company. La présente étude entre dans le cadre du programme Master ès
sciences en sciences infirmières de l’Institut Universitaire de Formation et de
74
Recherche en Soins. Aucun financement n’a été octroyé pour ce projet de
master. Il n’y a pas eu de rétribution des participantes à l’étude.
Ce chapitre a présenté les différentes étapes de la méthode et de
l’opérationnalisation de l’étude, l’échantillonnage, l’instrument de mesure
utilisé, les opérations statistiques prévues et les considérations éthiques. Le
prochain chapitre présente les résultats obtenus par les questionnaires, ainsi
que l’analyse de ces mêmes données.
Résultats
Le chapitre qui suit présente les résultats des analyses statistiques
réalisées dans le cadre de l’étude. Il comprend en premier lieu un résumé
des données sociodémographiques des participantes à l’étude. La seconde
partie présente les résultats du questionnaire soumis aux infirmières.
Milieu et participation
Les listes des infirmières des services de chirurgie et de médecine ont
été fournies par les infirmiers chefs de service à l’équipe d’investigation. Neuf
infirmières ne répondaient pas aux critères d’inclusion, six n’avaient pas
achevé leur temps d’intégration de trois mois dans le service, et trois
n’étaient pas actives régulièrement dans les soins directs aux patients. Cent
sept infirmières ont reçu par mail le lien pour accéder aux questionnaires.
Une infirmière spécialisée a écrit aux étudiants ne pas avoir répondu aux
questionnaires car occupant un poste qui se « situe en deuxième ligne »
selon ses termes. Septante sept infirmières ont commencé à répondre aux
questionnaires en ligne ; sept d’entre elles n’ont pas été jusqu’au bout, et
leurs données n’ont donc pas été transmises par l’intermédiaire de la
plateforme SphinxOnline Manager®. Au final, un total de 70 infirmières ont
complété le questionnaire PAK dans sa totalité, ce qui correspond à un taux
de participation qui s’élève à 65,4% (voir Figure 2).
77
Evalués pour éligibilité (n = 116)
Exclus (n = 9) :
• N’avaient pas achevé
leur temps d’intégration
de trois mois dans le
service (n = 6)
• Pas actives
régulièrement dans les
soins directs aux
patients (n = 3)
Ont reçu le questionnaire (n = 107)
• A décliné l’offre de
participation (n = 1)
• N’ont pas répondu
aux questionnaires
jusqu’au bout (n = 7)
• N’ont pas répondu
du tout (n = 29)
Analysés (N = 70)
Figure 2. Diagramme de recrutement.
Description de l’échantillon : Caractéristiques sociodémographiques
Les participantes incluses dans cette étude sont majoritairement des
femmes (n = 56, 80,0%). Les participantes, les deux sexes confondus (N =
70) ont un âge médian de 30 ans (IQ = 11), avec un test de non normalité
significatif (Prob > χ² = 0,025). Une minorité de participantes a effectué une
78
spécialisation après sa formation de base (n = 8, 11,4%) ou une formation
post-grade universitaire (n = 4, 5,7%). Les participantes ont une durée de
pratique médiane égale à 54,5 mois (IQ = 117), et de 36 mois (IQ = 41) au
sein du même service au moment de l’étude. Elles travaillent à un taux
d’activité médian de 100% (IQ = 10). La plupart des participantes n’ont pas
suivi de cours de formation continue sur la douleur depuis leur formation de
base (n = 43, 61,4%). Parmi les 27 participantes qui ont suivi une formation
continue, la majorité l’on fait lors des deux dernières années (n = 25, 92,6%)
et les deux restantes (7,4%) dans un délai maximum de cinq ans auparavant.
Ces caractéristiques sociodémographiques sont présentées dans le Tableau
2.
79
Tableau 2
Caractéristiques sociodémographiques des participantes
N = 70
Caractéristiques
n
%
56
14
80,0
20,0
Service
A
B
C
D
46
7
7
10
65,7
10,0
10,0
14,3
Formation
De base
Post diplôme
Post grade universitaire
58
8
4
82,9
11,4
5,7
Formation continue
Oui
Non
27
43
38,6
61,4
Nombre d’années depuis
la formation continue
>1 an
1-2 ans
3-5 ans
7
18
2
25,9
66,7
7,4
Mdn (IQ)
Etendue
Age (ans)
30 (11)
23-54
Taux d’activité
100 (10)
30-100
Nombre de mois de pratique
Total
Dans le service
54,5 (117)
36 (41)
10-396
4-312
Sexe
Femme
Homme
80
Connaissances et attitudes
Toutes les réponses correctes aux questions du PAK étaient les
énoncés correspondant à « pas d’accord » et « absolument pas d’accord »
sur l’échelle de Likert. Les trois autres réponses, y compris l’énoncé « ni
d’accord ni pas d’accord » sont considérées comme des réponses fausses
(Zanolin et al., 2007).
Le Tableau 3 présente par ordre chronologique les pourcentages
totaux de réponses correctes aux 10 énoncés du questionnaire PAK. La
moyenne du total des proportions de réponses correctes est de 68,7%. Les
pourcentages de réponses correctes les plus élevés ont été obtenus pour la
question 5 (88,6%) traitant des effets secondaires dépresseurs respiratoires
des opiacés, la question 1 (87,1%) au sujet des délais d’attente avant la
prochaine dose d’antalgique, et la question 7 (80,0%) sur l’utilité des
placebos pour évaluer la réalité de la douleur du patient.
Les moins bons pourcentages de réponses correctes ont été obtenus
pour la question 9 (30,0%) traitant des effets secondaires euphorisants des
opiacés, la question 4 (48,6%) au sujet de l’hétéro-évaluation par les
soignants, et la question 8 (55,7%) au sujet de la fiabilité de l’hétéroévaluation par rapport à l’auto-évaluation.
81
Tableau 3
Connaissances et attitudes : Questionnaire PAK
Réponses correctes
Enoncés du questionnaire
n
%
Les opioïdes peuvent entraîner une dépression
respiratoire et ne doivent donc pas être utilisés.
62
88,6
Il faut attendre que le patient se plaigne de douleurs
avant de lui donner une autre dose d’antalgique.
61
87,1
Il est souvent utile de donner un placebo à un patient
souffrant de douleurs pour en évaluer la réalité.
56
80,0
La voie d’administration intramusculaire des opioïdes
est préférable.
55
78,6
Lorsqu’un patient demande des quantités toujours
plus importantes d’antalgiques pour contrôler la
douleur,
cela
signifie
qu’il
en
devient
psychologiquement dépendant.
54
77,1
Lorsque les patients se plaignent, il est plus indiqué
de leur proposer des activités qui peuvent les
distraire plutôt que de leur administrer purement et
simplement des antalgiques.
50
71,4
25% des patients qui reçoivent des antalgiques à
heure fixe deviennent pharmacodépendants.
49
70,0
L’évaluation de la douleur par le médecin ou
l’infirmier est une mesure d’appréciation de la douleur
ressentie par le patient autant valable qu’une autoévaluation du patient.
39
55,7
Le personnel hospitalier est toujours en mesure de
détecter les signes de douleur chez le patient.
34
48,6
Si le patient (ou un membre de sa famille) rapporte
une sensation d’euphorie causée par un antalgique, il
faut réduire la posologie du traitement.
21
30,0
Score total moyen
68,7
82
Comparaisons selon les caractéristiques démographiques
Dans le Tableau 4, des tests de différences de moyennes entre les
scores et les variables démographiques ont été appliqués. Les infirmières
ayant suivi une formation post diplôme ou post grade universitaire ont obtenu
un pourcentage significativement plus élevé que celles ayant suivi une
formation de base uniquement (79,2% et 66,6% respectivement, p = 0,017).
Les infirmières ayant suivi une ou des formations continues sur la douleur
présentent un score sensiblement plus élevé mais non significatif comparé
au score de celles n’en ayant pas suivi (73,0% et 66,0% respectivement, p =
0,095). Les infirmières performantes et expertes ayant cinq ans de pratique
ou plus ont obtenu un score proche de leurs collègues qui ont moins
d’années de pratiques (68,2% et 69,2% respectivement, p = 0,805). Les
infirmières ayant cinq ans de pratique ou plus au sein du même service
présentent un score sensiblement plus élevé mais non significatif que leurs
collègues ayant moins d’années de pratique au sein du même service
(73,8% et 67,2% respectivement, p = 0,18).
83
Tableau 4
Comparaisons des niveaux de connaissances et attitudes des participantes
selon les caractéristiques démographiques
N = 70
Caractéristiques
n
moyenne du
total des
pourcentages
IC 95%
p
Formation
De base
Supérieure
58
12
66,6
79,2
[62,2, 70,9]
[69,6, 88,7]
0,017
Formation continue
Non
Oui
43
27
66,0
73,0
[60,7, 71,4]
[67,0, 79,0]
0,095
Pratique
< 5 ans
≥ 5 ans
37
33
69,2
68,2
[63,8, 74,5]
[61,8, 74,5]
0,805
Pratique dans le même service
< 5 ans
≥ 5 ans
54
16
67,2
73,8
[62,7, 71,8]
[64,6, 82,9]
0,175
Ce chapitre a présenté les résultats qui répondent à la question de
recherche posée dans la problématique. Le chapitre suivant présente une
discussion de ces résultats obtenus en lien avec la recension de la littérature
des écrits scientifiques retenus au sujet des connaissances et attitudes des
infirmières face à la douleur des patients hospitalisés en milieu de soins
aigus.
Discussion
Après la présentation des résultats, il est nécessaire de les mettre en
perspective avec les connaissances déjà établies et relevées dans la
recension des écrits. Ce chapitre mettra donc tout d’abord en relation les
nouvelles informations fournies en regard du corpus des savoirs sur les
connaissances et attitudes des infirmières en lien avec la prise en charge de
la douleur. Les limites et les forces de l’étude seront ensuite abordées. Enfin,
la portée des résultats sera discutée en fonction non seulement de son utilité
et de son implication pour la pratique clinique infirmière, mais aussi pour de
futures recherches.
Mise en perspective
Connaissances et attitudes
Les scores obtenus aux différents questionnaires sur le niveau de
connaissances et attitudes des infirmières en lien avec la prise en charge de
la douleur peuvent varier fortement d’une étude à l’autre. Les résultats
obtenus dans cette étude démontrent un score moyen de réponses correctes
de 68,7%. L’étude utilisant le questionnaire PAK dans sa version initiale
italienne de 21 questions, auprès d’infirmières dans plusieurs hôpitaux
italiens, a rapporté un score moyen de 37,2% de réponses correctes (Zanolin
et al., 2007). Les autres projets récents recensés depuis janvier 2005,
utilisant principalement d’autres instruments de mesure, démontrent des
86
scores moyens de réponses correctes s’échelonnant entre 35,4% dans une
étude turque auprès d’infirmières d’oncologie et d’hématologie d’un hôpital
universitaire (Yildirim et al., 2008), et 80,9% dans des unités médicochirurgicales d’un hôpital métropolitain aux Etats-Unis (Al-Shaer et al., 2011).
Néanmoins, un seuil d’un score moyen de réponses correctes de 80% est
recommandé
pour
assurer
un
minimum
requis
de
connaissances
nécessaires à une prise en charge de la douleur de qualité (McCaffery &
Robinson, 2002). Ce seuil minimal de connaissances à atteindre est discuté
par d’autres auteurs qui suggèrent qu’un score supérieur à 70% (Matthews &
Malcolm, 2007) indique un haut niveau de connaissances et pour d’autres ce
seuil se situe entre 75% et 80% (Gregory & Haigh, 2008). Les résultats de la
présente étude se situent en-dessous du seuil minimal recommandé. Pour
tenter d’apporter une explication, certains énoncés du questionnaire sont
discutés séparément, et comparés aux résultats des études comportant les
mêmes questions dans le Tableau 5.
87
Tableau 5
Récapitulatif des études reportant le taux de réponses correctes aux questions du
PAK-10 énoncés
% de réponses
correctes
Auteurs, Année
Zanolin et al.,
2007
% de réponses
correctes
88,6
37,2
29,2
87,1
45,2
46,2
80,0
24,3
33,9
78,6
55,8
49,0
77,1
37,8
20,0
71,4
45,5
20,0
70,0
30,2
38,0
55,7
46,2
16,9
48,6
46,4
23,1
30,0
31,3
21,5
Gueniat, 2013
Enoncés du PAK-10
Les opioïdes peuvent entraîner une
dépression respiratoire et ne doivent
donc pas être utilisés.
Il faut attendre que le patient se
plaigne de douleurs avant de lui
donner une autre dose d’antalgique.
Il est souvent utile de donner un
placebo à un patient souffrant de
douleurs pour en évaluer la réalité.
La
voie
d’administration
intramusculaire des opioïdes est
préférable.
Lorsqu’un patient demande des
quantités toujours plus importantes
d’antalgiques pour contrôler la
douleur, cela signifie qu’il en devient
psychologiquement dépendant.
Lorsque les patients se plaignent, il
est plus indiqué de leur proposer des
activités qui peuvent les distraire
plutôt que de leur administrer
purement
et
simplement
des
antalgiques.
25% des patients qui reçoivent des
antalgiques à heure fixe deviennent
pharmacodépendants.
L’évaluation de la douleur par le
médecin ou l’infirmier est une mesure
d’appréciation de la douleur ressentie
par le patient autant valable qu’une
auto-évaluation du patient.
Le personnel hospitalier est toujours
en mesure de détecter les signes de
douleur chez le patient.
Si le patient (ou un membre de sa
famille) rapporte une sensation
d’euphorie causée par un antalgique,
il faut réduire la posologie du
traitement.
1
Cette étude a utilisé le PAK-21 énoncés.
Abdalrahim et
al., 20111
% de réponses
correctes
88
Dans la présente étude, la question ayant obtenu le meilleur score de
réponses correctes (88,6%) se réfère aux connaissances en lien avec les
effets secondaires dépresseurs respiratoires des opiacés. Ces résultats sont
meilleurs que ceux reportés dans la littérature. En Europe, dans l’étude
italienne utilisant la version initiale du questionnaire PAK comprenant 21
questions, la question relative aux connaissances des effets secondaires
respiratoires des opiacés a recueilli 37,2% de réponses correctes de la part
des infirmières et médecins confondus (Zanolin et al., 2007), ce qui est
clairement en-dessous des résultats de notre étude. Des scores de
connaissances bas ont également été relevés au sujet des effets
secondaires reliés à la dépression respiratoire dans une étude britannique
auprès d’infirmières et de médecins de chirurgie orthopédique et générale
d’un hôpital de soins aigus, avec 48% de réponses correctes (Coulling,
2005). En Asie, toujours concernant les effets secondaires dépresseurs
respiratoires, une étude chinoise auprès d’infirmières prenant en charge des
personnes âgées dans des hôpitaux urbains rapporte 12,9% de réponses
correctes (Yu & Petrini, 2007). Au Moyen-Orient, dans une étude
jordanienne, utilisant la version initiale de 21 questions du questionnaire PAK
auprès d’infirmières dans des services chirurgicaux d’un hôpital universitaire,
on retrouve un pourcentage de réponses correctes de 29,2% et 78,5%
respectivement en pré- et post-intervention d’un programme de gestion de la
douleur postopératoire pour le même énoncé (Abdalrahim et al., 2011). Ce
qui démontre l’efficacité de l’intervention. La même appréhension concernant
les craintes de dépression respiratoire du patient est rapportée dans une
89
étude descriptive australienne auprès d’infirmières d’un hôpital tertiaire de
soins aigus, sans donner plus de détails (Horbury, Henderson, & Bromley,
2005). En ce qui concerne nos résultats, il est possible de présumer que la
culture institutionnelle de l’hôpital tertiaire, qui possède un centre d’antalgie
assurant la formation interne pour améliorer la gestion de la douleur et
transmettre le savoir aux professionnels de la santé, explique en partie que
les scores rapportés dans la présente étude soient plus élevés que dans les
autres études présentées, ainsi que l’usage plus routinier des opiacés en
milieu universitaire dans la prise en charge de la douleur. Une différence
culturelle concernant les résultats les plus bas reportés dans les études
effectuées dans les pays asiatiques, qui ont connu une politique restrictive
contre l’abus historique et culturel d’opium, pourrait également permettre
d’expliquer les différences de scores avec la présente étude (Chang et al.,
2005).
L’énoncé avec le plus mauvais score dans la présente étude (30,0%)
considère l’attitude à adopter en cas d’effets secondaires euphorisants. La
même question relative aux effets secondaires euphorisants a obtenu un
score proche de nos résultats de 31,3% auprès des infirmières et médecins
confondus dans l’étude italienne utilisant la version initiale du questionnaire
PAK comprenant 21 questions (Zanolin et al., 2007). Dans l’étude
jordanienne utilisant la version initiale de 21 questions du questionnaire PAK,
on retrouve pour ce même énoncé un score de réponses correctes de 21,5%
et 64,6% respectivement auprès des infirmières en pré- et post-intervention
90
d’un programme de gestion de la douleur postopératoire (Abdalrahim et al.,
2011).
La question sur les délais d’attente avant la prochaine dose
d’antalgique a démontré dans cette étude le second meilleur score de
réponses correctes (87,1%), alors que dans l’étude italienne utilisant la
version initiale avec 21 énoncés du questionnaire PAK, on observe un score
de réponses correctes de 45,2% infirmières et médecins confondus à la
même question (Zanolin et al., 2007). Pour le même énoncé, l’étude
jordanienne auprès des infirmières en pré- et post-intervention d’un
programme de gestion de la douleur postopératoire relève des scores de
46,2% et 83,1% respectivement (Abdalrahim et al., 2011). Le score de la
présente recherche qui est supérieur aux autres études rapportées pourrait
s’expliquer par la prescription d’office ou en réserve d’antalgiques qui est
relativement standard dans un centre universitaire. Ainsi, associé à leur
jugement clinique, cette modalité rappelle aux infirmières qu’elles disposent
de moyens pour anticiper la plainte de douleurs provenant du patient.
Cependant, l’énoncé de la question traite de l’intention d’administrer un
antalgique, et son application de manière adéquate dans la pratique resterait
encore à démontrer.
Par contre, la question concernant l’utilité des placebos pour évaluer
la réalité de la douleur du patient qui a obtenu le troisième meilleur score de
réponses correctes (80,0%) dans la présente étude, est celle qui a obtenu le
plus mauvais score (24,3%) dans l’étude italienne utilisant la version initiale
91
du questionnaire PAK à 21 questions, infirmières et médecins confondus
(Zanolin et al., 2007), et 33,9% et 80% respectivement en pré- et postintervention d’un programme de gestion de la douleur postopératoire dans
l’étude jordanienne utilisant la version initiale avec 21 questions du
questionnaire PAK (Abdalrahim et al., 2011). Une question sur l’effet placebo
a reçu un score de réponses correctes de 8,8% dans l’étude turque auprès
d’infirmières d’oncologie et d’hématologie d’un hôpital universitaire (Yildirim
et al., 2008).
Les deux autres questions ayant obtenu les plus mauvais scores dans
cette étude concernent l’évaluation de la douleur, avec la fiabilité de l’hétéroévaluation des soignants (48,6%) en regard de l’auto-évaluation du patient
(55,7%). En Europe, dans l’étude italienne utilisant la version initiale du
questionnaire PAK comprenant 21 questions, ces questions ont démontré
des scores proches de ceux de notre étude soit de 46,4% (hétéro-évaluation)
et
46,2%
(auto-évaluation)
respectivement,
infirmières
et
médecins
confondus (Zanolin et al., 2007). On retrouve des scores de réponses
correctes bas concernant l’auto-évaluation par le patient avec 5% dans
l’étude britannique auprès d’infirmières et de médecins de chirurgie
orthopédique et générale d’un hôpital de soins aigus (Coulling, 2005), et
43,9% dans une étude italienne auprès d’infirmières d’oncologie de différents
hôpitaux (Bernardi et al., 2007). La croyance auprès des infirmières de la
surestimation de la douleur par les patients obtient 17% de réponses
correctes dans une étude irlandaise auprès d’infirmières d’un centre
92
orthopédique (Matthews & Malcolm, 2007). L’auto-évaluation est considérée
comme une mesure fiable de la douleur du patient à 70,4% par les
infirmières d’unités chirurgicales d’un hôpital universitaire dans une étude
finlandaise (Niemi-Murola et al., 2007). Sur le continent américain, la
croyance auprès des infirmières de la surestimation de la douleur par les
patients obtient 10% de réponses correctes dans l’étude américaine qui a
obtenu le meilleur score total moyen de réponses correctes auprès
d’infirmières d’unités médico-chirurgicales d’un hôpital métropolitain (AlShaer et al., 2011). En Asie, des scores de 2,9% concernant le même sujet
de la croyance auprès des infirmières de la surestimation de la douleur par
les patients sont relevés dans l’étude turque auprès d’infirmières d’oncologie
et d’hématologie d’un hôpital universitaire (Yildirim et al., 2008), et 1,4% dans
une étude chinoise auprès d’infirmières des unités de médecine d’un hôpital
public (Lui et al., 2008). Au Moyen-Orient, dans l’étude jordanienne utilisant
la version avec 21 questions du questionnaire PAK, on retrouve des scores
de réponses correctes de 23,1% (hétéro-évaluation de la douleur par les
infirmières) et 16,9% (auto-évaluation par le patient) respectivement en préintervention d’un programme de gestion de la douleur postopératoire, et
75,4% (hétéro-évaluation) et 69,2% (auto-évaluation) respectivement en
post-intervention (Abdalrahim et al., 2011). Pour l’évaluation de la douleur
auprès des patients, une étude suédoise auprès d’infirmières d’un service de
chirurgie urologique d’un hôpital universitaire relève que celles-ci ont
tendance à avoir recours à leur jugement personnel de la douleur des
patients plutôt que d’utiliser un outil d’évaluation, avec 40% d’infirmières qui
93
n’en emploient pas (Wickström Ene et al., 2008). Cette pratique est à
l’encontre des recommandations internationales car, comme la douleur est
une expérience subjective, lorsque le patient a la capacité de s’exprimer et
est capable de discernement, le gold standard demeure l’auto-évaluation
(Schiavenato & Craig, 2010; Wells et al., 2008). Il est donc nécessaire que
les infirmières « acceptent ce que le patient dit » en laissant de côté leurs
propres opinions subjectives sur la douleur, qui peuvent interférer comme
biais dans l’évaluation de la douleur (Richards & Hubbert, 2007, p. 22). D’où
l’importance d’utiliser des outils d’auto-évaluation adaptés à la population.
De cette explication au sujet des énoncés du questionnaire, effectuons
un retour sur le cadre théorique utilisé dans la présente étude. Bien que les
connaissances et attitudes du PAK aient été confirmée par les analyses
psychométriques comme une dimension unique, ses auteurs ont tout de
même identifié théoriquement des questions se référant aux connaissances
liées aux antalgiques, alors que d’autres se réfèrent aux attitudes lors de leur
utilisation ou en regard de la perception de la douleur du patient (Zanolin et
al., 2007). Les résultats de cette étude présentent ainsi des scores élevés
pour toutes les questions se référant aux connaissances et à la mobilisation
du savoir empirique, et des moins bons scores pour les questions qui se
réfèrent aux attitudes et à l’évaluation de la douleur. L’empathie et les
valeurs, modalités du savoir esthétique, et qui se retrouvent dans les facteurs
contributifs du modèle théorique (Schiavenato & Craig, 2010), appellent à un
travail sur les représentations des infirmières. L’empathie peut mener à une
94
attitude plus positive envers la douleur de l’autre. Bien que les savoirs
infirmiers soient interreliés et interdépendants, il apparait qu’à l’interface de la
prise en charge de la douleur des patients par les soignants décrite dans le
modèle conceptuel, la mobilisation du savoir esthétique (Carper, 1978) est
davantage problématique.
Comparaisons selon les caractéristiques démographiques
Niveau de formation.
Dans cette étude, on observe une amélioration significative du score
moyen de réponses correctes entre les infirmières ayant effectué une
formation de base traditionnelle, et les infirmières ayant effectué une
formation supérieure telle qu’une formation post diplôme ou post grade
universitaire. Similairement, sur le continent américain, on retrouve des
scores moyens plus élevés dans une étude américaine auprès d’infirmières
de services d’oncologie médicale et chirurgicale d’un institut national du
cancer, en pré- et post-intervention sur les performances en lien avec la
douleur par des études de cas et à l’aide de guidelines. On observe une
différence entre les infirmières de niveau diplôme (56% et 57% en pré- et
post-intervention respectivement), les infirmières de niveau degré associé
(71% et 74% respectivement), et les infirmières de niveau bachelor (72% et
79% respectivement) (Smith Idell et al., 2007). Une différence se retrouve
également dans une étude canadienne auprès d’infirmières dans un hôpital
tertiaire urbain, où les infirmières de niveau bachelor et master ont obtenu
des scores moyens de réponses correctes plus élevés que les infirmières de
95
niveau diplôme (Lewthwaite et al., 2011). Il est possible de supposer que les
compétences développées lors des études en sciences infirmières,
compétences à des niveaux de complexité croissants dans les trois cycles de
Bologne (bachelor, master et doctorat) selon le projet Tuning (Gonzalez,
Isaacs, Sticchi-Damiani, & Wagenaar, 2007), permettent d’améliorer la prise
en charge globale des patients, à un niveau en progression à chaque niveau
de cycle d’études. Dans le référentiel de compétences du plan d’études
cadre bachelor 2012 (Haute Ecole Spécialisée de Suisse Occidentale (HESSO), 2012) le rôle central d’experte en soins infirmiers souligne la
responsabilité d’« évaluer, de manière systématique et rigoureuse, l’état de
santé physique et mental de la personne », d’« élaborer un projet de soins
infirmiers, en partenariat avec la/le patient-e et les proches, tenant compte
des besoins des individus et s’appuyant sur un jugement professionnel », et
de « réaliser ou déléguer les soins et en évaluer systématiquement les
résultats en respectant les critères de qualité ». Les habiletés cliniques
développées incluent l’examen clinique en lien avec la douleur, et les
méthodes, démarches et outils professionnels comprennent l’utilisation de
grilles d’évaluation de la douleur.
Aux Etats-Unis, aucune différence significative des scores selon le
niveau de formation n’est rapportée dans une étude américaine auprès
d’infirmières d’unités médico-chirurgicales d’un hôpital métropolitain (AlShaer et al., 2011). De même dans une autre étude américaine auprès
d’infirmières de deux hôpitaux, l’un centre médical académique et l’autre
96
multisite chirurgical (Gordon et al., 2008). En Asie, une étude turque auprès
d’infirmières d’oncologie et d’hématologie d’un hôpital universitaire ne relève
pas de différence (Yildirim et al., 2008). Au Moyen-Orient, on retrouve les
mêmes conclusions dans une étude jordanienne auprès d’infirmières de
services chirurgicaux d’un hôpital universitaire en pré- et en post-intervention
d’un programme de gestion de la douleur postopératoire (Abdalrahim et al.,
2011). Il serait nécessaire de consulter et comparer le cursus et le contenu
de la formation des infirmières à chaque niveau ou cycle d’étude dans
chacun de ces pays pour pouvoir expliquer ces différences. De plus, le
niveau de formation de base ne constitue pas le seul facteur démographique
dans la présente l’étude, et il est donc nécessaire de l’articuler parallèlement
à la formation continue et l’expertise clinique, développées ci-dessous et plus
loin.
Formation continue sur la douleur.
L’étude présentée ici rapporte une légère amélioration, toutefois sans
démontrer de différence statistiquement significative, dans les scores
moyens en fonction du suivi de cours de formation continue sur la douleur ou
non, néanmoins sans plus de précisions sur le contenu de la ou les
formations continues suivies. Une telle constatation est rapportée dans
l’étude américaine auprès d’infirmières d’un centre médical académique et
d’un centre chirurgical, également sans détails sur le contenu de la ou les
formations continues antérieures (Gordon et al., 2008).
97
Cependant, une différence est constatée dans une étude italienne
auprès d’infirmières d’oncologie dans différents hôpitaux en fonction du
nombre de cours de formation continue sur la douleur suivis, soit un (Mdn =
21 sur 39), deux à trois (Mdn = 23), et plus de trois cours (Mdn = 29, p =
0,004) (Bernardi et al., 2007). On retrouve également un effet bénéfique en
lien avec les heures de formation continue suivies dans une étude
américaine auprès d’infirmières d’un hôpital communautaire (Layman Young
et al., 2006). Ces deux dernières études ne donnent pas de détails sur le
contenu de la ou les formations continues suivies antérieurement.
Il est cependant difficile de tirer des conclusions sur ce sujet, puisque
aucune des études rapportées ne présente de détails sur le contenu de la ou
des formations continues suivies antérieurement à l’étude par les infirmières.
Une étude irlandaise, qui proposait une intervention basée sur une formation
de deux heures sur les connaissances et compétences en gestion de la
douleur au sujet de l’évaluation de la douleur et des différents modes
d’administration des antalgiques, n’a d’ailleurs pas démontré de différence
significative sur les scores totaux moyen de réponses correctes en postintervention entre le groupe intervention et le groupe contrôle (75% et 72,6%
respectivement, p > 0,05) (Matthews & Malcolm, 2007). Alors qu’une étude
chinoise rapporte une différence significative entre les scores totaux en préet post-intervention d’un programme de formation sur la douleur de trois
heures reprenant des connaissances de base sur la douleur, les tendances
actuelles en matière de prise en charge de la douleur, l’évaluation de la
98
douleur, et les interventions pharmacologiques et non pharmacologiques.
Les scores de connaissances et attitudes présentent une amélioration
significative entre le groupe intervention et le groupe contrôle à un mois postintervention (67% et 36,6% respectivement, p < 0,001) et à trois mois postintervention (90,1% et 38,3% respectivement, p < 0,001), alors qu’on ne
constatait pas de différence significative en pré-intervention (40,2% et 39%
respectivement, p = 0,389) (Zhang et al., 2008).
Années de pratique infirmière et années dans le même service.
Dans cette étude, on ne trouve pas de différence significative entre le
niveau de connaissances et attitudes des infirmières ayant cinq ans de
pratique ou plus et les connaissances de celles ayant moins de cinq ans de
pratique. On ne trouve pas non plus de différence significative entre le niveau
de connaissances des infirmières ayant cinq ans de pratique ou plus au sein
du même service et les connaissances de celles ayant moins de cinq ans de
pratique au sein du même service. En Europe, concernant les années de
pratique totale, on retrouve les mêmes conclusions dans une étude
britannique auprès d’infirmières expertes généralistes de santé publique et
expertes spécialistes en soins palliatifs et oncologie, mais uniquement au
sujet des infirmières spécialistes en soins palliatifs et oncologie (Wilson,
2007). Aux Etats-Unis, on ne rapporte pas de différence entre les scores
selon les années de pratique totale dans l’étude américaine auprès
d’infirmières d’un centre médical académique et d’un centre multisite
chirurgical (Gordon et al., 2008), ainsi que dans l’étude américaine auprès
99
d’infirmières d’un hôpital communautaire (Layman Young et al., 2006). En
Asie, on ne retrouve pas non plus de différence entre les scores selon les
années de pratique dans l’étude turque en oncologie et en hématologie
(Yildirim et al., 2008). Au Moyen-Orient, la même constatation est rapportée
dans l’étude jordanienne utilisant la version initiale du questionnaire PAK
comprenant 21 questions (Abdalrahim et al., 2011).
Toutefois, en Europe, on retrouve une amélioration des scores en
fonction des années de pratique dans l’étude britannique auprès d’infirmières
expertes généralistes de santé publique et expertes spécialistes en soins
palliatifs
et
oncologie
mais
uniquement
concernant
les
infirmières
généralistes de santé publique (ρ = 0,578, p = 0,01) (Wilson, 2007). Aux
Etats-Unis, des scores moyens en amélioration avec l’augmentation des
années de pratique totale se retrouvent également en pré- et postintervention sur les performances en lien avec la douleur par des études de
cas et à l’aide de guidelines, dans l’étude américaine des services
d’oncologie médicale et chirurgicale d’un institut national du cancer chez les
infirmières qui ont jusqu’à 25 années d’expérience (70% et 73%
respectivement de 1 à 6 ans de pratique, 71% et 77% respectivement de 7 à
14, et 79% et 80% respectivement de 15 à 25 années de pratique), mais
néanmoins avec des moins bons scores pour la tranche de 26 à 41 ans de
pratique (62% et 69% respectivement) (Smith Idell et al., 2007). En Asie, les
années de pratique totale ont un effet positif sur les scores qui sont plus
élevés dans une étude chinoise auprès d’infirmières des unités de médecine
100
d’un hôpital public (Lui et al., 2008). Une différence significative en fonction
des années d’expérience a été constatée dans une autre étude chinoise
auprès d’infirmières prenant en charge des personnes âgées dans trois
hôpitaux urbains (Yu & Petrini, 2007).
Au sujet des années de pratique au sein du même service, une
augmentation significative des scores moyens de réponses correctes avec
les années de pratique infirmière est rapportée dans l’étude américaine des
unités médico-chirurgicales d’un hôpital métropolitain entre les infirmières
ayant plus de 16 années de pratique dans la même unité et celles avec une
expérience professionnelle se situant entre 1 et 5 ans (Al-Shaer et al., 2011).
On observe également dans l’étude turque en oncologie et en hématologie
une corrélation positive entre les scores et le nombre d’années de pratique
au sein du même service pour les infirmières qui travaillent dans le service
d’oncologie (ρ = 0,263, p < 0,05) (Yildirim et al., 2008).
Limites et forces
La présente étude se limite à investiguer les connaissances et
attitudes des infirmières face à la douleur des patients hospitalisés en milieu
de soins aigus, ce qui n’est le produit que d’une partie de la problématique
de la prise en charge de la douleur. Les autres obstacles liés au patient, au
système et aux soignants sont investigués dans un autre travail de master
(Teike Lüthi, 2013). Il serait également pertinent d’examiner en parallèle les
pratiques (Lui et al., 2008), ce qui représente l’un des objectifs de l’étude
(PréDATA) dans laquelle s’insère la présente recherche.
101
Il est possible de spéculer que les infirmières les plus impliquées et
éclairées sur le sujet de la douleur répondent plus facilement aux
questionnaires que les infirmières avec moins d’intérêts et potentiellement
moins de connaissances (Matthews & Malcolm, 2007; Templeton, Deehan,
Taylor, Drummond, & Strang, 1997). Ce biais potentiel de réponse aurait
pour conséquence de produire des résultats faussement hauts par rapport à
la population générale d’infirmières. Afin de minimiser ce risque de biais,
l’anonymat des répondantes était assuré par l’utilisation automatisée de la
plateforme
informatique
SphinxOnline
Manager®
et
rappelé
aux
participantes lors des informations écrites et orales distribuées lors de
l’étude.
La taille de l’échantillon de convenance avec un recrutement dans un
seul centre hospitalier était correcte pour le devis descriptif de l’étude, mais
ne permet pas de généraliser les résultats (Lui et al., 2008; Manias et al.,
2005; Murnion et al., 2010; Yu & Petrini, 2007).
Le temps estimé pour répondre aux questionnaires était d’environ 30
minutes. Toutefois, les infirmières argumentent le manque de temps comme
un obstacle important à la mauvaise prise en charge de la douleur (Pena,
Estrada, Soniat, Taylor, & Burton, 2012; Rejeh et al., 2009; Tapp & Kropp,
2005). De prendre en plus du temps supplémentaire pour répondre aux
questionnaires peut représenter une limite pour les infirmières qui estiment
justement en manquer. Cependant, le soutien des directions de soins de
département et des cadres dans ce projet a représenté une ressource
102
importante pour répondre à cette problématique temporelle puisque, dans la
mesure des disponibilités, les infirmières bénéficiaient de temps à disposition
pour remplir les questionnaires pendant leur horaire de travail. Mais si cela
s’avérait impossible, il leur a été proposé de le faire en dehors de leurs
heures de travail avec la possibilité de comptabiliser le temps nécessaire en
minutes supplémentaires.
Recommandations pour la pratique
Les résultats de cette étude indiquent un niveau de connaissances et
attitudes des infirmières en lien avec la prise en charge de la douleur
insuffisant concernant l’auto-évaluation de la douleur par le patient en regard
de la douleur évaluée par les infirmières, ainsi que certaines lacunes dans
les connaissances relatives à la pharmacologie et aux effets secondaires des
opiacés. Une formation continue adaptée avec des objectifs ciblés sur ces
manques permettrait d’améliorer les connaissances et attitudes et de
maximiser la prise en charge de la douleur par les infirmières (International
Association for the Study of Pain, 2012b; Maryland Board of Nursing). Les
infirmières ont un rôle propre clé d’advocacy plaidant pour un confort optimal
des patients dans la prise en charge de leurs douleurs (Grant, Ferrell,
Hanson, Sun, & Uman, 2011). Les résultats de cette étude corroborent avec
ceux d’autres études citées plus haut et ont permis d’identifier certains
domaines de connaissances à améliorer comme la pharmacologie et les
effets secondaires des opiacés, et l’évaluation de la douleur. En accroissant
la confiance, les connaissances et attitudes, et les compétences des
103
infirmières, il est ainsi souhaité de pouvoir améliorer la prise en charge de la
douleur par celles-ci (Holley, McMillan, Hagan, Palacios, & Rosenberg,
2005). Les recommandations politiques formulées en Suisse en matière de
soins de santé concernent d’ailleurs principalement le développement des
connaissances et la promotion de la formation de base et de la formation
continue (Imhof et al., 2010).
Cependant, bien que l’évaluation de la douleur soit formellement citée
dans les contenus minimaux de la formation théorique du plan d’études
cadre bachelor 2012 (Haute Ecole Spécialisée de Suisse Occidentale (HESSO), 2012), il serait pertinent d’investiguer dans quelle mesure la douleur est
raisonnablement enseignée dans les programmes de la formation de base
(Bernardi et al., 2007; Lui et al., 2008; Yildirim et al., 2008). Il convient de
renforcer ces connaissances puisque la formation de base de niveau
universitaire, encore non consensuelle en Suisse et dans plusieurs pays de
la Francophonie, augmente le niveau de connaissances et attitudes face à la
douleur des patients (Smith Idell et al., 2007). Des meilleurs résultats pour
les patients sont également rapportés avec une prise en charge par des
infirmières de niveau bachelor, par exemple en termes de diminution de la
mortalité post-chirurgicale (Aiken, Clarke, Cheung, Sloane, & Silber, 2003;
Aiken, Clarke, Sloane, Lake, & Cheney, 2008).
Les multiples compétences développées dans la pratique infirmière
avancée (PIA) permettent de potentialiser les habiletés et compétences à
évaluer et à gérer la douleur (Fontana, 2008; Hamric, Spross, & Hanson,
104
2009). La présence d’infirmières au bénéfice de titres de pratique infirmière
avancée dans les équipes, en tant que personnes de référence, est donc à
promouvoir.
Des infirmières référentes douleur, avec une formation spécifique sur
la prise en charge de la douleur, pourraient être introduites dans les services.
Des rôles identiques existent déjà aux Etats-Unis depuis une vingtaine
d’années et ont fait leurs preuves (Pain Resource Nurse) (Ferrell, Grant, Jo
Ritchey, Ropchan, & Rivera, 1993; Grant et al., 2011; Holley et al., 2005).
Ces recommandations ne devraient pas être centrées uniquement sur
les connaissances et attitudes des infirmières en réponse à l’expérience et
l’empathie comme facteurs contributifs à la prise en charge de la douleur
présentés dans le cadre de référence théorique utilisé dans la présente
étude, mais également cibler les autres facteurs en lien notamment avec le
contexte (Schiavenato & Craig, 2010). Ainsi, l’éducation interprofessionnelle
(Carr, Brockbank, & Barrett, 2003) concilie ces deux aspects. Un programme
éducationnel destiné à tous les professionnels de la santé impliqués dans la
prise en charge du patient est important pour améliorer les connaissances et
attitudes et accéder à un changement dans les routines de prise en charge
(Hansson et al., 2006). Le cadre théorique de référence de l’« évaluation de
la douleur en tant que transaction » du modèle conceptuel de Craig peut être
utilisé pertinemment dans ce sens. En effet, il développe le processus
complexe soutenant l’échange social entre le patient et le clinicien en
prenant en compte les facteurs qui contribuent à l’évaluation de la douleur, le
105
clinicien pouvant être assimilé à tout professionnel de la santé (Schiavenato
& Craig, 2010). Une formation centrée sur les étapes de l’évaluation et du
jugement clinique permettrait ainsi d’améliorer les résultats pour le patient.
Une approche interdisciplinaire permet de capitaliser les forces de
chaque discipline et d’améliorer la prise en charge de la douleur (Xue et al.,
2007). La qualification des infirmières en tant que spécialistes de la santé
responsables travaillant de concert avec les médecins comme partenaires
égaux est importante (Département fédéral de l'économie (DFE), 2010).
Cependant, dans la prise en charge médicamenteuse en réponse aux
douleurs du patient, les infirmières demeurent dépendantes des prescriptions
médicales et ces derniers ne sont pas systématiquement disponibles ou il
peut parfois s’avérer difficile de joindre les chirurgiens qui sont entrain
d’opérer (Pena et al., 2012; Rejeh et al., 2009). Le développement du rôle
autonome des nurses practioners pourrait palier à ce problème (Fontana,
2008; Hamric et al., 2009; Kohr & Sawhney, 2005).
Recommandations pour la recherche
La traduction du questionnaire PAK dans la présente étude selon une
méthode rigoureuse de traduction et d’adaptation d’outils de mesure (Wild et
al., 2005) contribue au rayonnement de la recherche sur la prise en charge
de la douleur. Cette étude et l’utilisation de la version française du
questionnaire PAK pourrait à présent être répliquée ailleurs dans d’autres
contextes francophones. L’instrument de mesure en français pourrait ainsi
être retesté pour appuyer ses qualités psychométriques.
106
Les activités de recherche poursuivent l’élaboration de guidelines qui
pourront être utilisés par les infirmières dans leur pratique (Samuels &
Fetzer, 2009). La diffusion et la promotion de ces pratiques de gestion de la
douleur basées sur les preuves (evidence based practice et evidence based
nursing) permettra d’accroître le niveau de connaissances et attitudes des
infirmières, et ainsi apporter un changement positif sur les pratiques et
comportements en lien avec la prise en charge de la douleur (Titler et al.,
2009). Le bénéfice attendu étant que cet accroissement de connaissances et
attitudes induise une implication directe sur une diminution de la douleur
chez les patients.
Des recherches sur les besoins d’apprentissage des infirmières en lien
avec la prise en charge de la douleur ont déjà été menées (Savoie & Le May,
2005, 2007). Une réflexion sur l’adéquation des contenus des formations
apportées aux infirmières avec leurs besoins et avec les evidence based
practice et evidence based nursing doit se poursuivre, afin d’améliorer le
niveau de connaissances et attitudes des infirmières en lien avec la prise en
charge de la douleur.
Ce dernier chapitre a offert une mise en perspective des résultats
obtenus dans la présente étude avec les écrits déjà publiés sur la
thématique. Les difficultés inhérentes à l’étude ont été abordées au travers
des limites. Des propositions pour la pratique et la recherche ont été mises
en avant. Le prochain chapitre du travail offre les conclusions à tirer de ce
mémoire.
Conclusion
Les résultats de cette étude établissent que le niveau de
connaissances et attitudes des infirmières en lien avec la prise en charge de
la douleur n’est pas encore optimal selon les normes attendues. Cependant,
bien que ceux-ci soient meilleurs que dans certaines parties orientales du
globe ou méridionales de notre continent, ce constat se retrouve dans la
majorité des études effectuées dans les pays occidentaux.
Un accent doit être porté sur la reconnaissance de l’auto-évaluation de
la douleur du patient comme un gold standard lorsque celui-ci est capable de
s’exprimer, et sur la pharmacologie des opiacés et leurs effets secondaires.
L’inscription de cette étude dans le modèle de l’« évaluation de la
douleur en tant que transaction » de Craig permet de prendre en
considérations les connaissances et attitudes des infirmières ainsi que les
autres obstacles à la prise en charge de la douleur en tant que facteurs
contributifs aux différentes étapes du processus d’évaluation et de prise en
charge de la douleur par les infirmières.
De futures études sur le contenu des formations de base et des
formations continues sur le sujet de la prise en charge de la douleur, et
notamment des connaissances et attitudes, sont nécessaires pour
optimaliser la gestion de la douleur chez tous les patients.
Références
Abdalrahim, M. S., Majali, S. A., Stomberg, M. W., & Bergbom, I. (2011). The
effect of postoperative pain management program on improving
nurses' knowledge and attitudes toward pain. Nurse Education in
Practice, 11(4), 250-255. doi: 10.1016/j.nepr.2010.11.016
Académie Suisse des Sciences Médicales (ASSM), Fédération des
médecins suisses (FMH), Faculté de médecine de l'Université de
Bâle, Faculté de médecine de l'Université de Berne, Faculté de
médecine de l'Université de Genève, Faculté de médecine de
l'Université de Lausanne, & Faculté de médecine de l'Université de
Zurich. (2004). Projet «La médecine en Suisse demain». Buts et
missions de la médecine au début du 21e siècle. Bâle: ASSM.
Adriaansen, M. J. M., van Achterberg, T., & Borm, G. (2005). Effects of a
postqualification course in palliative care. Journal of Advanced
Nursing, 49(1), 96-103. doi: 10.1111/j.1365-2648.2004.03268.x
Aiken, L. H., Clarke, S. P., Cheung, R. B., Sloane, D. M., & Silber, J. H.
(2003). Educational levels of hospital nurses and surgical patient
mortality. JAMA : Journal of the American Medical Association,
290(12), 1617-1623. doi: 10.1001/jama.290.12.1617
Aiken, L. H., Clarke, S. P., Sloane, D. M., Lake, E. T., & Cheney, T. (2008).
Effects of hospital care environment on patient mortality and nurse
outcomes. Journal of Nursing Administration, 38(5), 223-229. doi:
10.1097/01.NNA.0000312773.42352.d7
Ajzen, I. (1991). The theory of planned behavior. Organizational Behavior
and Human Decision Processes, 50(2), 179-211.
Al-Shaer, D., Hill, P. D., & Anderson, M. A. (2011). Nurses' knowledge and
attitudes regarding pain assessment and intervention. Medsurg
Nursing, 20(1), 7-11.
Alcalay, V., Perdereau, S., Adiceom, F., Kipper, M.-C., Perriot, M., Henry, F.,
. . . Clere, F. (2010). Douleurs induites par les soins en situation de fin
de vie : analyse, réflexion et propositions à partir de l’expérience des
soignants. Médecine Palliative : Soins de Support - Accompagnement
- Éthique, 9(3), 142-147. doi: 10.1016/j.medpal.2009.06.004
Argyris, C., & Schön, D. A. (1999). Théorie et pratique professionnelle :
comment en accroître l'efficacité. Montréal: Logiques.
Association Suisse des Infirmières et infirmiers. (2007). Position éthique 2.
Responsabilité et qualité dans les soins infirmiers. Berne: ASI.
Retrieved from http://www.sbk-asi.ch/webseiten/francais/4pflegef/pdf/Ethische%20Standpunkte%202_f.pdf
111
Auret, K., & Schug, S. A. (2005). Underutilisation of opioids in elderly patients
with chronic pain: approaches to correcting the problem. Drugs &
Aging, 22(8), 641-654.
Bandura, A. (1977). Self-efficacy: toward a unifying theory of behavioral
change. Psychological Review, 84(2), 191-215.
Bell, L., & Duffy, A. (2009). Pain assessment and management in surgical
nursing: a literature review. British Journal of Nursing, 18(3), 153-156.
Benner, P. E. (1984). From novice to expert: Excellence and power in clinical
nursing practice. Menlo Park: Addison-Wesley.
Bergeron, D. A., Leduc, G., Marchand, S., & Bourgault, P. (2011).
[Descriptive study of the postoperative pain assessment and
documentation process in a university hospital]. Pain Research &
Management, 16(2), 81-86.
Bernardi, M., Catania, G., Lambert, A., Tridello, G., & Luzzani, M. (2007).
Knowledge and attitudes about cancer pain management: a national
survey of Italian oncology nurses. European Journal of Oncology
Nursing, 11(3), 272-279. doi: 10.1016/j.ejon.2006.09.003
Boccard, E., & Deymier, V. (2006). Pratique du traitement de la douleur.
Rueil-Malmaison: Institut UPSA de la douleur.
Borneman, T., Koczywas, M., Sun, V., Piper, B. F., Smith-Idell, C., Laroya,
B., . . . Ferrell, B. (2011). Effectiveness of a clinical intervention to
eliminate barriers to pain and fatigue management in oncology.
Journal of Palliative Medicine, 14(2), 197-205. doi:
10.1089/jpm.2010.0268
Brink-Huis, A., van Achterberg, T., & Schoonhoven, L. (2008). Pain
management: a review of organisation models with integrated
processes for the management of pain in adult cancer patients.
Journal of Clinical Nursing, 17(15), 1986-2000. doi: 10.1111/j.13652702.2007.02228.x
Brown, S. T., Kirkpatrick, M. K., Swanson, M. S., & McKenzie, I. L. (2011).
Pain experience of the elderly. Pain Management Nursing, 12(4), 190196. doi: 10.1016/j.pmn.2010.05.004
Bucknall, T., Manias, E., & Botti, M. (2007). Nurses' reassessment of
postoperative pain after analgesic administration. Clinical Journal of
Pain, 23(1), 1-7. doi: 10.1097/01.ajp.0000210936.50816.49
Carpenito, L. J. (1995). Diagnostics infirmiers. Applications cliniques (5e ed.).
Saint-Laurent: Renouveau pédagogique.
112
Carper, B. A. (1978). Fundamentals patterns of knowing in nursing.
Advances in Nursing Sciences, 1(1), 13-23.
Carr, E. C. J., Brockbank, K., & Barrett, R. F. (2003). Improving pain
management through interprofessional education: evaluation of a pilot
project. Learning in Health and Social Care, 2(1), 6-17. doi:
10.1046/j.1473-6861.2003.00038.x
Centre Hospitalier Universitaire Vaudois. (2011). Evaluation et gestion de la
douleur au CHUV - Approche générale - Rôle infirmier. Site douleur.
Lausanne: CHUV.
Chang, Y. J., Yun, Y. H., Park, S. M., Lee, S. W., Park, H. A., Ro, Y. J., &
Huh, B. Y. (2005). Nurses' willingness to maximize opioid analgesia
for severe cancer pain, and its predictor. Support Care Cancer, 13(9),
743-751. doi: 10.1007/s00520-005-0791-x
Chinn, P. L., & Kramer, M. K. (2008). Nursing’s fundamental patterns of
knowing. In Autors (Ed.), Integrated theory and knowledge
development in nursing (7th ed., pp. 1-27). St. Louis: Mosby Elsevier.
Code pénal suisse, 311.0 C.F.R. (1937).
Cohen Fineberg, I., Wenger, N. S., & Brown-Saltzman, K. (2006).
Unrestricted opiate administration for pain and suffering at the end of
life: knowledge and attitudes as barriers to care. Journal of Palliative
Medicine, 9(4), 873-883. doi: 10.1089/jpm.2006.9.873
Coker, E., Papaioannou, A., Kaasalainen, S., Dolovich, L., Turpie, I., &
Taniguchi, A. (2010). Nurses' perceived barriers to optimal pain
management in older adults on acute medical units. Applied Nursing
Research, 23(3), 139-146. doi: 10.1016/j.apnr.2008.07.003
Conseil International des Infirmières. (2006). Code déontologique du CII pour
la profession infirmière. Genève: CII. Retrieved from
http://www.icn.ch/images/stories/documents/about/icncode_french.pdf
Coulling, S. (2005). Nurses' and doctors' knowledge of pain after surgery.
Nursing Standard, 19(34), 41-49.
Craig, K. D. (2009). The social communication model of pain. Canadian
Psychology, 50(1), 22-32. doi: 10.1037/a0014772
Cronenwett, L., Sherwood, G., Barnsteiner, J., Disch, J., Johnson, J.,
Mitchell, P., . . . Warren, J. (2007). Quality and safety education for
nurses. Nursing Outlook, 55(3), 122-131. doi:
10.1016/j.outlook.2007.02.006
113
Crowe, L., Chang, A., Fraser, J. A., Gaskill, D., Nash, R., & Wallace, K.
(2008). Systematic review of the effectiveness of nursing interventions
in reducing or relieving post-operative pain. International Journal of
Evidence-Based Healthcare, 6(4), 396-430. doi: 10.1111/j.17441609.2008.00113.x
Dall, T. M., Chen, Y. J., Seifert, R. F., Maddox, P. J., & Hogan, P. F. (2009).
The economic value of professional nursing. Medical Care, 47(1), 97104. doi: 10.1097/MLR.0b013e3181844da8
Département fédéral de l'économie (DFE). (2010). «Formation aux
professions des soins». Besoin de pilotage et de coordination au
niveau politique pour l’introduction de la systématique de la formation
et la mise en place de formations axées sur les besoins dans les
professions des soins à l’échelon fédéral et cantonal. Berne: Office
fédéral de la formation professionnelle et de la technologie (OFFT).
Retrieved from http://edudoc.ch/record/37371
Dihle, A., Bjolseth, G., & Helseth, S. (2006). The gap between saying and
doing in postoperative pain management. Journal of Clinical Nursing,
15(4), 469-479. doi: 10.1111/j.1365-2702.2006.01272.x
Donaldson, S. K. (2000). Breakthroughs in scientific research: the discipline
of nursing, 1960-1999. Annual Review of Nursing Research, 18, 247311.
Donaldson, S. K., & Crowley, D. M. (1978). The discipline of nursing. Nursing
Outlook, 26(2), 113-120.
Duignan, M., & Dunn, V. (2009). Perceived barriers to pain management.
Emergency Nurse, 16(9), 31-35.
Dunwoody, C. J., Krenzischek, D. A., Pasero, C., Rathmell, J. P., &
Polomano, R. C. (2008). Assessment, physiological monitoring, and
consequences of inadequately treated acute pain. Pain Management
Nursing, 9(1 Suppl), S11-S21. doi: 10.1016/j.pmn.2007.11.006
Edwards, H. E., Nash, R. E., Yates, P. M., Walsh, A. M., Fentiman, B. J.,
McDowell, J. K., . . . Najman, J. M. (2001). Improving pain
management by nurses: A pilot peer intervention program. Nursing
and Health Sciences, 3(1), 35-45.
Elcigil, A., Maltepe, H., Esrefgil, G., & Mutafoglu, K. (2011). Nurses'
perceived barriers to assessment and management of pain in a
university hospital. Journal of Pediatric Hematolog/Oncology, 33 Suppl
1, S33-38. doi: 10.1097/MPH.0b013e3182121bef
114
ESOPE, UES, & Institut Universitaire de Médecine Sociale et Préventive.
(2008). Enquête de satisfaction des patients hospitalisés du CHUV
2008. Lausanne: CHUV
Fawcett, J. (1984). The metaparadigm of nursing: Present status and future
refinements. Image--the Journal of Nursing Scholarship, 16(3), 77-87.
Fawcett, J. (2005). Contemporary nursing knowledge: Analysis and
evaluation of nursing models and theories (2nd ed.). Philadelphia: FA
Davis Company.
Ferrell, B. R., Grant, M., Jo Ritchey, K., Ropchan, R., & Rivera, L. M. (1993).
The pain resource nurse training program: A unique approach to pain
management. Journal of Pain and Symptom Management, 8(8), 549556. doi: 10.1016/0885-3924(93)90084-9
Ferrell, B. R., & McCaffery, M. (2012). Knowledge and attitudes survey
regarding pain. Retrieved from
http://prc.coh.org/Knowldege%20&%20Attitude%20Survey%201012.pdf
Fishbein, M. A., & Ajzen, I. (1975). Belief, attitude, intention and behavior: an
introduction to theory and research. Reading: Addison-Wesley.
Fontana, J. S. (2008). The social and political forces affecting prescribing
practices for chronic pain. Journal of Professional Nursing, 24(1), 3035. doi: 10.1016/j.profnurs.2007.06.002
Fortin, F., & Gagnon, J. (2010). Fondements et étapes du processus de
recherche: Méthodes quantitatives et qualitatives. Montréal:
Chenelière Education.
Fox, P., Solomon, P., Raina, P., & Jadad, A. (2004). Barriers and facilitators
in pain management in long-term care institutions: a qualitative study.
Canadian Journal on Aging, 23(3), 269-280. doi:
10.1353/cja.2004.0032
Gerbershagen, K., Gerbershagen, H. J., Lutz, J., Cooper-Mahkorn, D.,
Wappler, F., Limmroth, V., & Gerbershagen, M. (2009). Pain
prevalence and risk distribution among inpatients in a German
teaching hospital. Clinical Journal of Pain, 25(5), 431-437. doi:
10.1097/AJP.0b013e31819ff515
The goals of medicine. (1996). Hastings Center Report, 26(6), S1-S27. doi:
10.1002/j.1552-146X.1996.tb04777.x
Gonzalez, J., Isaacs, A. K., Sticchi-Damiani, M., & Wagenaar, R. (2007).
Tuning. Contribution des universités au processus de Bologne. Une
introduction. Bilbao: Universidad de Deusto. Retrieved from
115
http://www.unideusto.org/tuningeu/images/stories/Publications/FRENC
H_BROCHURE_FOR_WEBSITE.pdf
Gordon, D. B., Dahl, J. L., Miaskowski, C., McCarberg, B., Todd, K. H.,
Paice, J. A., . . . Carr, D. B. (2005). American pain society
recommendations for improving the quality of acute and cancer pain
management: American pain society quality of care task force.
Archives of Internal Medicine, 165(14), 1574-1580. doi:
10.1001/archinte.165.14.1574
Gordon, D. B., Pellino, T. A., Higgins, G. A., Pasero, C., & Murphy-Ende, K.
(2008). Nurses' opinions on appropriate administration of PRN range
opioid analgesic orders for acute pain. Pain Management Nursing,
9(3), 131-140. doi: 10.1016/j.pmn.2008.03.003
Goubert, L., Craig, K. D., Vervoort, T., Morley, S., Sullivan, M. J., de C.
Williams, A. C., . . . Crombez, G. (2005). Facing others in pain: the
effects of empathy. Pain, 118(3), 285-288. doi:
10.1016/j.pain.2005.10.025
Grant, M., Ferrell, B., Hanson, J., Sun, V., & Uman, G. (2011). The enduring
need for the pain resource nurse (PRN) training program. Journal of
Cancer Education, 26(4), 598-603. doi: 10.1007/s13187-011-0268-1
Gregory, J., & Haigh, C. (2008). Multi-disciplinary interpretations of pain in
older patients on medical units. Nurse Education in Practice, 8(4),
249-257. doi: 10.1016/j.nepr.2007.09.004
Gunningberg, L., & Idvall, E. (2007). The quality of postoperative pain
management from the perspectives of patients, nurses and patient
records. Journal of Nursing Management, 15(7), 756-766. doi:
10.1111/j.1365-2934.2006.00753.x
Hadjistavropoulos, T., Craig, K. D., Duck, S., Cano, A., Goubert, L., Jackson,
P. L., . . . Fitzgerald, T. D. (2011). A biopsychosocial formulation of
pain communication. Psychological Bulletin, 137(6), 910-939. doi:
10.1037/a0023876
Hamilton, J., & Edgar, L. (1992). A survey examining nurses' knowledge of
pain control. Journal of Pain and Symptom Management, 7(1), 18-26.
Hamric, B. A., Spross, J. A., & Hanson, C. M. (2009). Advanced practice
nursing. An integrative approach (4th ed.). Saint-Louis: Saunders.
Hansson, E., Fridlund, B., & Hallström, I. (2006). Effects of a quality
improvement program in acute care evaluated by patients, nurses,
and physicians. Pain Management Nursing, 7(3), 93-108. doi:
10.1016/j.pmn.2006.06.002
116
Haute Ecole Spécialisée de Suisse Occidentale (HES-SO). (2012). Plan
d’études cadre bachelor 2012. Filière de formation en soins infirmiers.
Delémont: HES-SO.
Hazard Vallerand, A., Musto, S., & Polomano, R. C. (2011). Nursing’s role in
cancer pain mangement. Current Pain and Headache Reports, 15(4),
250-262. doi: 10.1007/s11916-011-0203-5
Herr, K., Titler, M. G., Schilling, M. L., Marsh, J. L., Xie, X., Ardery, G., . . .
Everett, L. Q. (2004). Evidence-based assessment of acute pain in
older adults: current nursing practices and perceived barriers. Clinical
Journal of Pain, 20(5), 331-340.
Holley, S., McMillan, S. C., Hagan, S. J., Palacios, P., & Rosenberg, D.
(2005). Pain resource nurses: believing the patients, and believing in
themselves. Oncology Nursing Forum, 32(4), 843-848. doi:
10.1188/04.onf.843-848
Horbury, C., Henderson, A., & Bromley, B. (2005). Influences of patient
behavior on clinical nurses' pain assessment: implications for
continuing education. Journal of Continuing Education in Nursing,
36(1), 18-24.
Husebo, B. S., Strand, L. I., Moe-Nilssen, R., Husebo, S. B., & Ljunggren, A.
E. (2010). Pain in older persons with severe dementia. Psychometric
properties of the Mobilization-Observation-Behaviour-IntensityDementia (MOBID-2) pain scale in a clinical setting. Scandinavian
Journal of Caring Sciences, 24(2), 380-391. doi: 10.1111/j.14716712.2009.00710.x
Imhof, L., Rüesch, P., Schaffert, R., Mahrer-Imhof, R., Fringer, A., & Specker,
C. (2010). Soins infirmiers en Suisse: perspectives 2020 - une analyse
approfondie - (version résumée). Winterthur: Zürcher Hochschule für
Angewandte Wissenschaften ZHAW. Retrieved from www.sbkasi.ch/soinsinfirmiers2020/201012_Lit_Perspectives_2020-F.pdf
International Association for the Study of Pain. (1994). IASP Taxonomy.
Retrieved from http://www.iasppain.org/Content/NavigationMenu/GeneralResourceLinks/PainDefinitio
ns/default.htm
International Association for the Study of Pain. (2010). Declaration of
Montréal. Declaration that access to pain management is a
fundamental human right. Retrieved from http://www.iasppain.org/Content/NavigationMenu/Advocacy/DeclarationofMontr233al/
default.htm
117
International Association for the Study of Pain. (2012a). 2011 Annual report.
Seattle: IASP. Retrieved from http://www.iasppain.org/Content/NavigationMenu/AboutIASP2/2008AnnualReport/def
ault.htm
International Association for the Study of Pain. (2012b). IASP Curriculum
outline on pain for nursing. Retrieved from http://www.iasppain.org/Content/NavigationMenu/GeneralResourceLinks/Curricula/Nu
rsing/default.htm
Johnson, J. E. (1973). Effects of accurate expectations about sensations on
the sensory and distress components of pain. Journal of Personality
and Social Psychology, 27(2), 261-275.
Joint Commission. (2001). Facts about the pain management. Oakbrook
Terrace: Joint Commission. Retrieved from
http://www.jointcommission.org/assets/1/18/Pain_Management.pdf
Kérouac, S., & Salette, H. (2011). La formation universitaire des infirmières et
infirmiers. Une réponse aux défis des systèmes de santé.
Westmount: Secrétariat International des Infirmières et Infirmiers de
l’Espace Francophone (SIDIIEF).
Kohr, R., & Sawhney, M. (2005). Advanced practice nurses' role in the
treatment of pain. Canadian Nurse, 101(3), 30-34.
Lai, Y. H., Chen, M. L., Tsai, L. Y., Lo, L. H., Wei, L. L., Hong, M. Y., . . . Guo,
S. L. (2003). Are nurses prepared to manage cancer pain? A national
survey of nurses' knowledge about pain control in Taiwan. Journal of
Pain and Symptom Management, 26(5), 1016-1025. doi:
10.1016/S0885-3924(03)00330-0
Layman Young, J., Horton, F. M., & Davidhizar, R. (2006). Nursing attitudes
and beliefs in pain assessment and management. Journal of
Advanced Nursing, 53(4), 412-421. doi: 10.1111/j.13652648.2006.03735.x
Lewthwaite, B. J., Jabusch, K. M., Wheeler, B. J., Schnell-Hoehn, K. N.,
Mills, J., Estrella-Holder, E., & Fedorowicz, A. (2011). Nurses'
knowledge and attitudes regarding pain management in hospitalized
adults. Journal of Continuing Education in Nursing, 42(6), 251-257.
doi: 10.3928/00220124-20110103-03
Loi relative à la recherche sur l'être humain (LRH), 09.079 C.F.R. (2011).
Loi sur la santé publique (LSP), 800.01 C.F.R. (1985).
Lui, L. Y., So, W. K., & Fong, D. Y. (2008). Knowledge and attitudes
regarding pain management among nurses in Hong Kong medical
118
units. Journal of Clinical Nursing, 17(15), 2014-2021. doi:
10.1111/j.1365-2702.2007.02183.x
Manias, E. (2003). Medication trends and documentation of pain
management following surgery. Nursing & Health Sciences, 5(1), 8594.
Manias, E., Bucknall, T., & Botti, M. (2005). Nurses' strategies for managing
pain in the postoperative setting. Pain Management Nursing, 6(1), 1829. doi: 10.1016/j.pmn.2004.12.004
Marks, R. M., & Sachar, E. J. (1973). Undertreatment of medical inpatients
with narcotic analgesics. Annals of Internal Medicine, 78(2), 173-181.
doi: 10.7326/0003-4819-78-2-173
Maryland Board of Nursing. Pain management. Nursing role/core
competency. A guide for nurses.
Mathey-Doret-Berthoud, H. (2004). Adhésion du corps infirmier à la
prescription des médicaments antalgiques postopératoires. Doctoral
thesis, Université de Genève, Genève. Retrieved from
http://doc.rero.ch/record/2891/files/Mathey-DoretH-these.pdf
Matthews, E., & Malcolm, C. (2007). Nurses' knowledge and attitudes in pain
management practice. British Journal of Nursing, 16(3), 174-179.
McCaffery, M., Pasero, C., & Ferrell, B. R. (2007). Nurses' decisions about
opioid dose. American Journal of Nursing, 107(12), 35-39.
McCaffery, M., & Robinson, E. S. (2002). Your patient is in pain--here's how
you respond. Nursing, 32(10), 36-45.
Melzack, R., & Wall, P. D. (1965). Pain mechanisms: A new theory. Science,
150(3699), 971-979. doi: 10.1126/science.150.3699.971
Miaskowski, C. (1997). Pain management in women. In B. J. McElmurry & R.
S. Parker (Eds.), Annual review of women's health (Vol. 3, pp. 245255). New York: National League for Nursing Press.
Microsoft Office 2010. (2010). Excel. Redmond: Microsoft Corporation.
Murnion, B. P., Gnjidic, D., & Hilmer, S. N. (2010). Prescription and
administration of opioids to hospital in-patients, and barriers to
effective use. Pain Medicine, 11(1), 58-66. doi: 10.1111/j.15264637.2009.00747.x
Nadot, M. (2009). L’articulation historiquement ancrée d’éléments sur
lesquels repose notre discipline. Recherche en Soins Infirmiers, 98,
12-18.
119
Newman, M. A., Smith, M. C., Dexheimer Pharris, M., & Jones, D. (2008).
The focus of the discipline revisited. Advances in Nursing Science,
31(1), E16-E27.
Niemi-Murola, L., Poyhia, R., Onkinen, K., Rhen, B., Makela, A., & Niemi, T.
T. (2007). Patient satisfaction with postoperative pain management-effect of preoperative factors. Pain Management Nursing, 8(3), 122129. doi: 10.1016/j.pmn.2007.05.003
Oldenmenger, W. H., Sillevis Smitt, P. A., van Dooren, S., Stoter, G., & van
der Rijt, C. C. (2009). A systematic review on barriers hindering
adequate cancer pain management and interventions to reduce them:
a critical appraisal. European Journal of Cancer, 45(8), 1370-1380.
doi: 10.1016/j.ejca.2009.01.007
Ordonnance sur les essais cliniques de produits thérapeutiques (OClin),
812.214.2 C.F.R. § 25 (2001).
Pena, A., Estrada, C. A., Soniat, D., Taylor, B., & Burton, M. (2012). Nominal
group technique: a brainstorming tool for identifying areas to improve
pain management in hospitalized patients. Journal of Hospital
Medicine, 7(5), 416-420. doi: 10.1002/jhm.1900
Pepin, J., Kérouac, S., & Ducharme, F. (2010). La pensée infirmière (3e ed.).
Montréal: Chenelière Éducation.
Prowse, M. (2007). Postoperative pain in older people: a review of the
literature. Journal of Clinical Nursing, 16(1), 84-97. doi:
10.1111/j.1365-2702.2005.01482.x
Rejeh, N., Ahmadi, F., Mohammadi, E., Kazemnejad, A., & Anoosheh, M.
(2009). Nurses' experiences and perceptions of influencing barriers to
postoperative pain management. Scandinavian Journal of Caring
Sciences, 23(2), 274-281. doi: 10.1111/j.1471-6712.2008.00619.x
Richards, J., & Hubbert, A. O. (2007). Experiences of expert nurses in caring
for patients with postoperative pain. Pain Management Nursing, 8(1),
17-24. doi: 10.1016/j.pmn.2006.12.003
Rogers, E. M. (2003). Diffusion of innovations (5th ed.). New York: Free
Press.
Rokeach, M. (1968). Beliefs, attitudes, and values: a theory of organization
and change. San Fransisco: Jossey-Bass.
Rutledge, D. N., & Bookbinder, M. (2002). Processes and outcomes of
evidence-based practice. Seminars in Oncology Nursing, 18(1), 3-10.
doi: 10.1053/sonu.2002.30036
120
Salinas, G. D., & Abdolrasulnia, M. (2011). Effectiveness of INROADS into
pain management, a nursing educational intervention. Journal of
Continuing Education in Nursing, 42(7), 328-336. doi:
10.3928/00220124-20101201-02
Samuels, J. G., & Fetzer, S. J. (2009). Evidence-based pain management:
analyzing the practice environment and clinical expertise. Clinical
Nurse Specialist, 23(5), 245-251. doi:
10.1097/NUR.0b013e3181b20745
Savoie, M. L., & Le May, S. (2005). Les besoins d'apprentissage, les valeurs
et les croyances des infirmières concernant la douleur chronique chez
la personne âgée. Frontières, 17(2), 59-65.
Savoie, M. L., & Le May, S. (2007). Perceptions de la douleur chronique de
soignants œuvrant auprès d'anciens combattants. La Gérontoise,
18(2), 5-8.
Sawyer, J., Haslam, L., Daines, P., & Stilos, K. (2010). Pain prevalence study
in a large Canadian teaching hospital. Round 2: lessons learned? Pain
Management Nursing, 11(1), 45-55. doi: 10.1016/j.pmn.2009.01.002
Schiavenato, M., & Craig, K. D. (2010). Pain assessment as a social
transaction. Beyond the "gold standard". Clinical Journal of Pain,
26(8), 667-676. doi: 10.1097/AJP.0b013e3181e72507
Secord, P. F., & Backman, C. W. (1964). Social psychology. New-York:
McGraw-Hill.
Sinatra, R. (2010). Causes and consequences of inadequate management of
acute pain. Pain Medicine, 11(12), 1859-1871. doi: 10.1111/j.15264637.2010.00983.x
Sloman, R., Ahern, M., Wright, A., & Brown, L. (2001). Nurses' knowledge of
pain in the elderly. Journal of Pain and Symptom Management, 21(4),
317-322.
Smith Idell, C., Grant, M., & Kirk, C. (2007). Alignment of pain reassessment
practices and national comprehensive cancer network guidelines.
Oncology Nursing Forum, 34(3), 661-671. doi: 10.1188/07.onf.661671
Société Française d'Etude et de Traitement de la Douleur. (2011). Définition
de la douleur. Retrieved from http://www.sfetddouleur.org/douleur/notionsGenerales/index.phtml
SphinxOnline Manager. (2012). Declic 2. Chavanod: Le Sphinx
Développement.
121
Spitz, E. (2002). La douleur : apects psychiques et traitement. In G. N.
Fischer (Ed.), Traité de psychologie de la santé (pp. 245-259). Paris:
Dunod.
Stata. (2011). Stata 11. College Station: StataCorp LP.
Strohbuecker, B., Mayer, H., Evers, G. C. M., & Sabatowski, R. (2005). Pain
prevalence in hospitalized patients in a german university teaching
hospital. Journal of Pain and Symptom Management, 29(5), 498-506.
doi: 10.1016/j.jpainsymman.2004.08.012
Taffé, P. (2011). Cours de probabilité et statistique pour les sciences de la
santé. Institut Universitaire de Formation et de Recherche en Soins.
Lausanne.
Tapp, J., & Kropp, D. (2005). Evaluating pain management delivered by
direct care nurses. Journal of Nursing Care Quality, 20(2), 167-173.
Teike Lüthi, F. (2013). Quels sont les obstacles à la gestion de la douleur
perçus par les infirmières? Master, Institut Universitaire de Formation
et de Recherche en Soins, Université de Lausanne, Lausanne.
Templeton, L., Deehan, A., Taylor, C., Drummond, C., & Strang, J. (1997).
Surveying general practitioners: does a low response rate matter?
British Journal of General Practice, 47(415), 91-94.
Titler, M. G., Herr, K., Brooks, J. M., Xie, X. J., Ardery, G., Schilling, M. L., . .
. Clarke, W. R. (2009). Translating research into practice intervention
improves management of acute pain in older hip fracture patients.
Health Services Research, 44(1), 264-287. doi: 10.1111/j.14756773.2008.00913.x
Tse, M. M., & Chan, B. S. (2004). Knowledge and attitudes in pain
management: Hong Kong nurses' perspective. Journal of Pain &
Palliative Care Pharmacotherapy, 18(1), 47-58. doi:
10.1300/J354v18n01_04
Vallano, A., Malouf, J., Payrulet, P., & Banos, J. E. (2006). Prevalence of
pain in adults admitted to Catalonian hospitals: a cross-sectional
study. European Journal of Pain, 10(8), 721-731. doi:
10.1016/j.ejpain.2005.11.003
Van Niekerk, L. M., & Martin, F. (2003). The impact of the nurse-physician
relationship on barriers encountered by nurses during pain
management. Pain Management Nursing, 4(1), 3-10. doi:
10.1053/jpmn.2003.4
Visentin, M., Zanolin, E., Trentin, L., Sartori, S., & de Marco, R. (2005).
Prevalence and treatment of pain in adults admitted to Italian
122
hospitals. European Journal of Pain, 9(1), 61-67. doi:
10.1016/j.ejpain.2004.04.004
Watt-Watson, J., & McGillion, M. (2010). Pain as a symptom outcomes. In D.
M. Doran (Ed.), Nursing Outcomes. The states of the science (2nd
ed., pp. 201-239). Burlington: Jones & Bartlett.
Weissman, D. E., Dahl, J. L., & Beasley, J. W. (1993). The cancer pain role
model program of the Wisconsin cancer pain initiative. Journal of Pain
and Symptom Management, 8(1), 29-35.
Wells, N., Pasero, C., & McCaffery, M. (2008). Improving the quality of care
through pain assessment and management. In R. G. Hughes (Ed.),
Patient safety and quality: An evidence-based handbook for nurses
(pp. 469-497). Rockville: Agency for Healthcare Research and Quality.
White, J. (1995). Patterns of knowing: Review, critique, and update.
Advances in Nursing Science June, 17(4), 73-86.
Wickström Ene, K., Nordberg, G., Bergh, I., Johansson, F. G., & Sjostrom, B.
(2008). Postoperative pain management - the influence of surgical
ward nurses. Journal of Clinical Nursing, 17(15), 2042-2050. doi:
10.1111/j.1365-2702.2008.02278.x
Wild, D., Grove, A., Martin, M., Eremenco, S., McElroy, S., Verjee-Lorenz, A.,
& Erikson, P. (2005). Principles of good practice for the translation and
cultural adaptation process for Patient-Reported Outcomes (PRO)
measures: report of the ISPOR task force for translation and cultural
adaptation. Value in Health, 8(2), 94-104. doi: 10.1111/j.15244733.2005.04054.x
Wilson, B. (2007). Nurses’ knowledge of pain. Journal of Clinical Nursing,
16(6), 1012-1020. doi: 10.1111/j.1365-2702.2007.01692.x
Xue, Y., Schulman-Green, D., Czaplinski, C., Harris, D., & McCorkle, R.
(2007). Pain attitudes and knowledge among RNs, pharmacists, and
physicians on an inpatient oncology service. Clinical Journal of
Oncology Nursing, 11(5), 687-695.
Yildirim, Y. K., Cicek, F., & Uyar, M. (2008). Knowledge and attitudes of
Turkish oncology nurses about cancer pain management. Pain
Management Nursing, 9(1), 17-25. doi: 10.1016/j.pmn.2007.09.002
Yu, H.-D., & Petrini, M. A. (2007). A survey of Chinese nurses’ current
knowledge of pain in older people. Journal of Clinical Nursing, 16(5),
963-970. doi: 10.1111/j.1365-2702.2006.01779.x
Zanolin, M. E., Visentin, M., Trentin, L., Saiani, L., Brugnolli, A., & Grassi, M.
(2007). A questionnaire to evaluate the knowledge and attitudes of
123
health care providers on pain. Journal of Pain and Symptom
Management, 33(6), 727-736. doi:
10.1016/j.jpainsymman.2006.09.032
Zhang, C.-H., Hsu, L., Zou, B.-R., Li, J.-F., Wang, H.-Y., & Huang, J. (2008).
Effects of a pain education program on nurses' pain knowledge,
attitudes and pain assessment practices in China. Journal of Pain and
Symptom Management, 36(6), 616-627. doi:
10.1016/j.jpainsymman.2007.12.020
Appendice A
Poster d’information aux infirmières
Une étude se déroule dans votre service
dans le cadre du master en sciences infirmières :
son but est d’identifier les obstacles, perçus par les infirmier-ères, à une
antalgie optimale des patients hospitalisés en milieu hospitalier aigu,
dans des services de traumatologie et de médecine interne, afin
d’améliorer la prise en soins et le confort des personnes vivant
l’expérience de la douleur.
Nous avons besoin de vous !
Comment faire ?
Répondez aux questionnaires on-line
que vous avez reçus sur votre mail
CHUV d’ici le 27 novembre 2012.
Ces questionnaires sont anonymes,
et seront relevés uniquement par les
investigateurs.
Les résultats vous seront transmis au
printemps 2013.
Fabienne Teike Lüthi
Merci aux infirmier-ères, de nous
accorder 20-30 minutes sur votre temps
de
travail
pour
répondre
aux
questionnaires sur vos connaissances et
attitudes ainsi que sur les obstacles à la
gestion de l’antalgie. Si vous ne pouviez
pas remplir les questionnaires durant
votre temps de travail, vous êtes
autorisé-es
à
noter
du
temps
supplémentaire, en accord avec vos DSD.
Christophe Gueniat
En tout temps, si vous avez des questions ou remarques, veuillez vous adresser à:
[email protected] ou [email protected]
Appendice B
Questionnaire PAK version française
Questionnaire sur les attitudes et connaissances en lien avec la douleur
Veuillez s’il vous plaît lire attentivement les affirmations suivantes et indiquer à quel point vous êtes
d’accord avec chacune d’entre elles en cochant la case qui reflète le mieux votre avis.
Une seule réponse par question
1. Il faut attendre que le patient se plaigne de douleurs avant de lui donner une autre dose
d’antalgique.
absolument d’accord
d’accord
ni d’accord ni pas d’accord
pas d’accord
absolument pas d’accord
2. La voie d’administration intramusculaire des opioïdes est préférable.
absolument d’accord
d’accord
ni d’accord ni pas d’accord
pas d’accord
absolument pas d’accord
3. Lorsqu’un patient demande des quantités toujours plus importantes d’antalgiques pour
contrôler la douleur, cela signifie qu’il en devient psychologiquement dépendant.
absolument d’accord
d’accord
ni d’accord ni pas d’accord
pas d’accord
absolument pas d’accord
4. Le personnel hospitalier est toujours en mesure de détecter les signes de douleur chez le
patient.
absolument d’accord
d’accord
ni d’accord ni pas d’accord
pas d’accord
absolument pas d’accord
5. Les opioïdes peuvent entraîner une dépression respiratoire et ne doivent donc pas être utilisés.
absolument d’accord
d’accord
ni d’accord ni pas d’accord
pas d’accord
absolument pas d’accord
6. Lorsque les patients se plaignent, il est plus indiqué de leur proposer des activités qui peuvent
les distraire plutôt que de leur administrer purement et simplement des antalgiques.
absolument d’accord
d’accord
ni d’accord ni pas d’accord
pas d’accord
absolument pas d’accord
7. Il est souvent utile de donner un placebo à un patient souffrant de douleurs pour en évaluer la
réalité.
absolument d’accord
d’accord
ni d’accord ni pas d’accord
pas d’accord
absolument pas d’accord
8. L’évaluation de la douleur par le médecin ou l’infirmier est une mesure d’appréciation de la
douleur ressentie par le patient autant valable qu’une auto-évaluation du patient.
absolument d’accord
d’accord
ni d’accord ni pas d’accord
pas d’accord
absolument pas d’accord
9. Si le patient (ou un membre de sa famille) rapporte une sensation d’euphorie causée par un
antalgique, il faut réduire la posologie du traitement.
absolument d’accord
d’accord
ni d’accord ni pas d’accord
pas d’accord
absolument pas d’accord
10. 25% des patients qui reçoivent des antalgiques à heure fixe deviennent pharmacodépendants.
absolument d’accord
d’accord
ni d’accord ni pas d’accord
pas d’accord
absolument pas d’accord
Appendice C
Questionnaire sur les données démographiques
Questionnaire des données démographiques étude :
Obstacles à la gestion de la douleur
 un homme ?
1. Etes-vous
 une femme ?
2. Quel est votre année de naissance ? _______________________
3. Quel est votre niveau de formation (plusieurs réponses possibles) ?
 formation de base d’infirmier-ère ou d’infirmier-ère assistant-e
 formation post-diplôme spécialisée (soins intensifs, anesthésie, clinicien, praticien
formateur)
 formation post-grade universitaire
4. Combien de mois/années de pratique avez-vous ?
____________________ mois ___________________ années
5. Dans quel service travaillez-vous ?
 Traumatologie
 MEBH
 MEDH
 MENH
6. Depuis combien de temps exercez-vous dans votre service ? (mois/années)
____________________ mois ___________________ années
7. Quel est votre taux d’activité actuel ? __________________%
8. Avez-vous suivi un/des cours de formation continue (hors formation de base)
sur la douleur ?
 oui
 non
Si oui quand :
 <1 an
 1-2 ans
 3-5 ans
 6-10 ans
 >10 ans
Appendice D
Avis présidentiel de la Commission cantonale (VD) d’éthique de la recherche
sur l’être humain
132
133
Appendice E
Formulaire d'information aux infirmières
136