Essais de maîtrise L’anorexie mentale : un nouveau champ de pratique pour le psychologue en relations humaines Steve Curadeau, psychologue RÉSUMÉ La diversité des champs de pratique du psychologue en relations humaines est susceptible de l’amener à œuvrer auprès de clientèles posant un défi de taille au modèle coopératif préconisé au Département de psychologie de l’Université de Sherbrooke. L’anorexie mentale, un trouble psychiatrique grave, représente un de ces champs très peu documentés en psychologie des relations humaines. Le présent article vise à démontrer théoriquement qu’il s’avère possible, respectant certaines conditions, d’articuler ce modèle auprès des anorexiques. L’idée centrale est de soumettre un cadre conceptuel et des éléments méthodologiques fondés sur une expérience professionnelle de l’auteur. Pour explorer cette idée, les limites des thérapeutiques actuelles sont présentées. Le modèle coopératif exercé dans le rôle d’aidant est ensuite amené. L’auteur explicite les postulats théoriques qui en sont à la base. Sont aussi repérées les trois structures relationnelles en psychologie des relations humaines, en lien avec les thérapeutiques de l’anorexie. Enfin, deux enjeux à l’application pratique du modèle sont retracés. Un cas type illustre une démarche d’intervention selon les trois conditions de la coopération. À l’instar de plusieurs syndromes connus, l’anorexie mentale se situe à la jonction des sciences médicales, psychiatriques, et psychologiques. Plusieurs perspectives thérapeutiques sont expérimentées auprès des anorexiques. Aucune ne correspond intégralement aux exigences du modèle coopératif, tel qu’il est conçu et pratiqué au Département de psychologie de l’Université de Sherbrooke. L’objectif de cet article n’est cependant pas de présenter un nouveau mode de traitement. Il vise à démontrer théoriquement l’applicabilité du modèle coopératif auprès des personnes atteintes d’anorexie mentale. La relation coopérative, étant l’une des __________________________________________________________________________________ Vol. 4, no 2, automne 2000 Interactions 142 L’anorexie mentale : un nouveau champ de pratique assises de la psychologie des relations humaines, il convient de l’approfondir et de la situer dans le contexte des soins de santé à fournir à une anorexique. En ce sens, cet article répond aux souhaits des auteurs Pronovost, Jinchereau et LeBlanc (1997) qui soulignent l’importance de mener des études où le psychologue en relations humaines est susceptible d’intervenir. Dans la littérature, les explicitations relatives au processus relationnel qui s’établit avec une anorexique sont lacunaires. Du moins, les conclusions que l’on dégage à ce sujet sont limitées. Ce manque de précision amène à clarifier les enjeux relationnels que suscite une relation coopérative entre l’aidante27 et l’anorexique dans le cadre d’une relation d’aide. Pour ce faire, l’auteur de cet article s’est inspiré de son travail d’aidant auprès des personnes souffrant d’anorexie. Il tente ainsi de conceptualiser la modalité d’intervention coopérative qu’il pratique. Sa démarche l’a conduit à formuler l’interrogation suivante : quels sont les enjeux et l’apport du modèle coopératif dans l’intervention professionnelle auprès des personnes présentant une anorexie mentale? Pour répondre à cette question, une méthode dialectique est proposée. Elle consiste à soulever les contradictions émanant de l’état des connaissances théoriques sur les traitements de l’anorexie. Elle propose une optique relationnelle pour approfondir la dynamique complexe de ce trouble. Compte tenu qu’il s’agit d’une question ouverte, les réponses potentielles qui en découleront devraient également demeurer ouvertes, c’est-àdire sujettes à des réflexions pratiques. L’article est divisé en six parties. La première partie (Les définitions) fournit des données épidémiologiques et descriptives. Un contexte théorique constitue la deuxième partie. Les principales causalités avancées et les thérapeutiques dominantes y sont présentées. Une troisième partie aborde les postulats centraux d’intervention retenus par l’auteur. Ces derniers permettent de comprendre la philosophie de la relation d’assistance, préconisée ici comme modalité concrète d’intervention coopérative. Une quatrième partie traite de la relation humaine et de ses différentes structures reconnues en psychologie des relations humaines. Ces structures sont envisagées dans leur rapport avec les thérapeutiques de l’anorexie. La cinquième partie ébauche des enjeux à considérer dans la façon de gérer une 27 Afin d’alléger le texte et pour utiliser un langage qui soit exempt d’une forme sexiste, l’expression “ aidante ” désignera la personne qui intervient auprès de la personne “ aidée ” (l’anorexique). Cette dernière expression (“ aidée ”) pourra, quant à elle, être à l’occasion remplacée par l’expression “ cliente ”, qui signifie implicitement la “ personne cliente ”. De même, l’expression “ la psychologue ”, utilisée au féminin, désignera implicitement “ la personne exerçant la profession de psychologue ”. __________________________________________________________________________________ Vol. 4, no 2, automne 2000 Interactions L’anorexie mentale : un nouveau champ de pratique 143 intervention coopérative individuelle auprès de ces personnes. Une dernière partie consiste en l’illustration d’un cas type à partir duquel l’application des trois conditions de la relation coopérative y est élaborée. Il est important de retenir que cet article traite des aspects théoriques de l’application du modèle retenu à des personnes anorexiques. En ce qui a trait à la dimension pratique (les deux dernières parties), c’est-à-dire plus à la marge d’innovation qui peut être avancée en respectant les règles de l’art en psychologie avec cette clientèle, il faut garder en tête le caractère relatif et contextuel des principes d’intervention relatés. LES DÉFINITIONS L’épidémiologie L’anorexie mentale représente un trouble dont l’évolution à long terme peut être potentiellement fatale. La mortalité survient chez 5 à 20 % des individus lorsqu’une chronicité symptomatique s’est installée (Crow, Praus et Thuras, 1999; Theander, 1985). Dans les cas sévères, pour lesquels les critères diagnostiques ont été établis selon le DSM-IV (American Psychiatric Association, 1996), ce trouble affecte environ de 0,01 % à 1 % des adolescentes et des jeunes femmes (Wakeling, 1996). L’âge de survenue se situe, dans une proportion de 90 %, entre 12 et 25 ans. Plusieurs études soulignent une augmentation de l’apparition de ce trouble à l’âge adulte, passé l’âge de 25 ans (Blinder, Chaitin et Goldstein, 1988). L’anorexie est observée chez les femmes dans 90 à 95 % des cas recensés (Garner et Garfinkel, 1985). Ce désordre alimentaire peut souvent être associé à d’autres problèmes psychiatriques comme les troubles compulsifs obsessionnels, la dépression, les perturbations faisant suite à un traumatisme, de même qu’à des troubles de la personnalité (Kaplan et Sadock, 1998; Saccomani, Savoini, Cirrincione, Vercellino et Ravera, 1998). On estime généralement qu’il y aurait environ 5 % des femmes qui présenteraient des symptômes du trouble sans toutefois répondre à l’ensemble des critères diagnostiques (Strober, Freeman et Morrell, 1999).28 28 La prévalence de l’anorexie mentale est difficile à évaluer. Il faut considérer que les gens en général, professionnels y compris, sont de plus en plus sensibilisés à cette problématique. Cela explique qu’ils la reconnaissent et la diagnostiquent plus facilement. D’autre part, il faut tenir compte que la nosographie retenue et les instruments utilisés pour identifier le trouble (autoquestionnaire, entretien) influent grandement sur la prévalence. Par ailleurs, l’augmentation des conduites alimentaires atypiques chez l’humain complique la délimitation d’un seuil pathologique sur un continuum. __________________________________________________________________________________ Vol. 4, no 2, automne 2000 Interactions 144 L’anorexie mentale : un nouveau champ de pratique L’anorexie mentale Les individus souffrant d’anorexie mentale se caractérisent par leur peur excessive de l’obésité, leur recherche obsessionnelle de la minceur et leurs problèmes de perception corporelle. Ces derniers provoquent, chez plusieurs individus atteints, une distorsion dans la façon dont ils perçoivent leur corps, ou certaines parties de celui-ci (Alfred, Heilbrun et Witt, 1990; Bruch, 1975; Hennighausen, Enkelmann, Wewettzer et Remschmidt, 1999). On parle de “ distorsion de l’image du corps29 ”, car plus la personne maigrit, plus elle se perçoit comme étant trop grosse (Cash et Deagle, 1997). Ces personnes montrent des symptômes qui sont pathognomoniques du trouble. On observe une diminution substantielle des portions alimentaires avec tri des aliments, des séances excessives d’activités physiques, une consommation abusive de laxatifs ou de diurétiques, et une utilisation compulsive du pèse-personne (Davis, 1999). Des épisodes de boulimie surviennent fréquemment, accompagnés de vomissements auto-provoqués. Toutes ces manifestations visent à provoquer des pertes de poids importantes (Leichner, 1987). Avant l’apparition des symptômes, la personne a tendance à socialiser très peu et à s’isoler (Pauzé et Lacharité, 1994). Elle vit souvent un sentiment d’impuissance devant l’existence. La personne manifeste aussi des attentes élevées envers elle-même, elle craint le vieillissement, la sexualité et l’indépendance (Bruch, 1990; Leichner). À mesure que l’amaigrissement s’accentue, une symptomatologie physique est susceptible de survenir : des étourdissements, faiblesses, pertes de conscience, difficultés de concentration, une peau sèche et pâle ainsi que des douleurs abdominales (Lena, 1987). Toutes les manifestations précédentes caractérisent la conduite anorexique. Elles ont été codifiées dans des grilles d’évaluation et sont utilisées en recherche et en clinique pour faire un diagnostic du trouble (DSM-IV, 1996; Feighner, Robins, Gruze, Woodruff, Winokur et Munoz, 1972). 29 Dans la perspective constructiviste décrite plus loin dans cet article et adoptée par l’auteur, il n’y pas nécessairement de distorsion ou de bonne image du corps. Puisque dans cette perspective, la réalité est un construit, il y a la perception de son corps par l’anorexique elle-même, et la perception de ce corps par autrui. Le cœur du problème semble donc davantage se situer dans l’écart des perceptions respectives et relatives qui subsistent. On ne peut ainsi présumer qu’il y a une perception davantage “ normale ” à laquelle devrait adhérer l’anorexique en réponse à un traitement particulier (Curadeau, 1996). __________________________________________________________________________________ Vol. 4, no 2, automne 2000 Interactions L’anorexie mentale : un nouveau champ de pratique 145 LE CONTEXTE THÉORIQUE L’historique C’est plus précisément au XIXe siècle que les premiers tableaux cliniques suffisamment valables sont retenus (Bemporad, 1997). C’est au Dr William Gull (1874 : voir Brumberg, 1988), en Angleterre, que l’on doit l’expression “ Anorexia Nervosa ”, signifiant une absence d’appétit nerveuse. Remarquons que cette terminologie est contestée. Les personnes anorexiques, loin d’avoir perdu l’appétit, éprouvent au contraire une faim insatiable jusqu’à un stade avancé du trouble. Il semble plus s’agir d’un refus psychogène de se nourrir plutôt que d’une véritable anorexie. À la même époque, le Dr Charles Lasègue (1873), en France, publia un des premiers articles à ce sujet intitulé : “ De l’anorexie hystérique ”. Quoique l’on ait l’impression que ce trouble ait commencé à se répandre dans les années 60, il est plausible de penser qu’il a toujours existé. Sa “ propagation ” contemporaine coïnciderait plus précisément avec le moment où il s’est véritablement inscrit dans un discours (Eliacheff et Raimbault, 1989). Les principaux modèles théoriques explicatifs On retrouve l’accord des auteurs concernant la complexité de ce trouble. Malheureusement, l’expression “ anorexique ” bénéficie d’une diffusion médiatique considérable dans notre société, mais au prix de confusions souvent très préjudiciables qui se répercutent dans les milieux de soins. L’évolution des conceptions étiologiques de la dernière décennie a cependant permis des progrès notoires en regard de certaines positions causatives réductionnistes antérieures. On pense que la genèse de ce trouble englobe plusieurs facteurs psychologiques, familiaux et sociaux. Une prédisposition constitutionnelle et génétique n’est pas exclue : aucun de ces facteurs n’ayant pu, à lui seul, rendre compte de la survenue du trouble. Une multiplicité de modèles théoriques existe. Ces modèles sont regroupés en trois catégories : les modèles mettant l’accent sur les facteurs physiologiques, ceux insistant sur les facteurs psychosociaux, et ceux prônant les facteurs développementaux. Des auteurs associent l’apparition de l’anorexie à des facteurs biologiques (Blinder et al., 1988; Study group on anorexia nervosa, 1995). Un mauvais fonctionnement hormonal ou un (des) problème(s) neurologique(s) en serait(ent) à l’origine. Cependant, étant donné que l’amaigrissement observé dans l’anorexie provoque des modifications biologiques importantes, le problème reste entier de __________________________________________________________________________________ Vol. 4, no 2, automne 2000 Interactions 146 L’anorexie mentale : un nouveau champ de pratique déterminer laquelle de ces deux conditions est secondaire par rapport à l’autre. Génétiquement, il y a une plus grande concordance du trouble entre des jumeaux monozygotes que chez des jumeaux dizygotes (Kaplan et Sadock, 1998). On ne peut toutefois démontrer en quoi consiste actuellement ce caractère génétique, ni de ce qu’il rend compte. La prépondérance des facteurs sociaux et culturels a été largement abordée (Gordon, 1990; Guillemot et Laxenaire, 1997, Hepworth, 1999; Iancu, Spivak, Ratzoni, Apter et Weizman, 1994). L’influence de l’image du corps maigre véhiculée par les médias sur le comportement alimentaire des femmes a été démontrée (Garner et Garfinkel, 1980). Toutefois, une analyse rétrospective nous apprend que l’anorexie a existé à des époques où la culture était différente de la nôtre (Lasègue, 1873). De plus, la majorité des adolescentes (environ 99 % d’entre elles) vivant au sein de notre contexte socioculturel ne développent pourtant pas le trouble. Ces considérations invitent donc à la prudence dans la primauté que l’on accorde actuellement à la sociogenèse dans l’éclosion de l’anorexie. Il est vraisemblable de penser que les facteurs socioculturels pourraient davantage jouer un rôle perpétuant de la conduite anorexique chez des individus ayant une prédisposition à développer le trouble. D’autres auteurs ont étudié les facteurs familiaux dans la genèse de l’anorexie (Minuchin, 1978; Selvini-Palazzoli, Boscolo, Cecchin et Prata, 1990). Des caractéristiques relationnelles particulières auraient été identifiées au sein des familles ayant un membre anorexique. Selvini-Palazzoli et al. nuancent habilement cette position en considérant qu’il subsiste chez ces familles un “ jeu de fou ” (p. 95) plutôt qu’une personne folle (l’anorexique). Cette position soulève la question de savoir si c’est le fait d’avoir une personne anorexique dans la famille qui génère des problèmes familiaux ou l’inverse. L’approche cognitive postule que des schèmes cognitifs erronés sont à la source du trouble (Garner et Garfinkel, 1985; Mirabel-Sarron et Lelord, 1989). L’approche psychanalytique investit abondamment dans l’élaboration d’hypothèses explicatives (Bruch, 1975, 1990; Brusset, 1998; Jeammet, 1984, 1993). Sa position étiologique présume que le foyer de l’anorexie est un conflit intrapsychique. La perspective développementale préconise une compréhension de l’anorexie dans un contexte propre à l’adolescence en tenant compte de certaines variables (Plaut et Hutchinson, 1986). __________________________________________________________________________________ Vol. 4, no 2, automne 2000 Interactions L’anorexie mentale : un nouveau champ de pratique 147 Tous ces modèles explicatifs laissent présager plusieurs formes de thérapies. Il n’existe pas de traitement codifié de ce trouble qui ait fait les preuves de son efficacité à 100 %. Peu importe la modalité d’intervention adoptée, le pronostic demeure pratiquement toujours le même, soit le maintien de la règle des tiers. Un premier tiers s’en sort assez bien. Une autre tranche regroupe des individus qui maintiennent un fonctionnement satisfaisant, mais avec plusieurs difficultés psychiques persistantes (tendances dépressives, phobiques et hypocondriaques). Enfin, un dernier tiers se “ chronicise ” (Jeammet, 1991). Les perspectives thérapeutiques Toutes les formes d’intervention auprès des anorexiques doivent être comprises au travers l’enjeu thérapeutique indissociable du corps et de l’esprit (Alvin, 1996; Bruch, 1990; Brusset, 1998 ; Ward, Tiller, Treasure et Russell, 2000). L’anorexie est reconnue comme étant essentiellement une affection psychopathologique. On fait ainsi référence à la dimension de l’esprit. Mais, sa présentation clinique nous oblige à considérer le danger associé à la dénutrition symptomatique de ces personnes. Cette menace vitale, quant à elle, renvoie à la dimension corporelle (médicale) de l’intervention. L’articulation de ces deux sphères que sont le corps cachectique et l’esprit trouble (distorsion de l’image corporelle) confère à l’intervention une coloration particulière. Par exemple, les risques de détérioration somatique qu’encourent ces individus et la négation qu’ils en font déstabilisent l’aidante et la confrontent à une certaine intimidation (Franco et Rolfe, 1996). Cette difficulté crée une impasse dans laquelle l’aidante se trouve plongée (Bruch, 1990; Garner, 1985; Garner et Garfinkel, 1985). Progressivement, elle vit un sentiment d’inefficacité de ne pouvoir aider la cliente (Hamburg et Herzog, 1990). À mesure que l’état de santé de l’anorexique suscite de l’inquiétude, les modalités de traitement convergent en direction d’une normalisation clinique du poids corporel, de la prise alimentaire et des aspects psychopathologiques au-delà de cette symptomatologie (Alvin, 1996; Beaumont, Russell et Touyz, 1993; Michael, Maloney, Michael et Farrell, 1980). Selon la position étiologique des différents auteurs, et selon le degré de sévérité des symptômes présentés par l’anorexique, les approches thérapeutiques utilisées se classifient en trois catégories : les approches individuelles, familiales, et biologiques ou pharmacologiques. Les approches individuelles. Les thérapeutes de l’approche cognitivocomportementale mettent l’accent sur l’apprentissage de stratégies de résolutions de problèmes et sur l’identification de schémas psychologiques qui donneraient naissance à des cognitions erronées à propos du poids, des formes corporelles et de la nourriture (Mirabel-Sarron et Lelord, 1989; Pederson Mussell, Crosby, __________________________________________________________________________________ Vol. 4, no 2, automne 2000 Interactions 148 L’anorexie mentale : un nouveau champ de pratique Crow, Knopke, Peterson, Wonderlich et Mitchell, 2000). Les thérapeutiques psychanalytiques visent une compréhension psychodynamique par l’anorexique, face à son corps sexué et à la signification symbolique de la nourriture (Bruch, 1990; Brusset, 1998; Jeammet, 1984, 1993). Les approches familiales. Les thérapies familiales systémiques mettent l’accent sur les relations intrafamiliales. L’objectif visé par l’aidante est de mettre en avant-scène les conflits dont la “ patiente désignée ” (l’anorexique) est devenue l’enjeu (Apfeldorfer, 1995; Minuchin, 1978; Selvini-Palazzoli et al., 1990). Les approches biologiques ou pharmacologiques. La pharmacothérapie obtient des résultats variables et contradictoires (Jimerson, Wolfe, Brotman et Metzger, 1996; Parker, 1985; Walsh et Delvin, 1992). L’étiologie complexe du trouble explique ce fait. Cependant, la médication peut atténuer l’état dépressif concomitant à l’anorexie, ce qui facilite le travail psychothérapeutique. Jumelée à la psychothérapie, une prescription médicamenteuse peut ainsi constituer un outil complémentaire efficace (Peterson et Mitchell, 1999). La pharmacothérapie, à elle seule, ne peut apporter des correctifs aux distorsions cognitives concernant la nourriture, l’image corporelle et le poids. Des approches cliniques vers la coopération Les approches portant sur le traitement de l’anorexie mentale sont variées. Une investigation de tous les traitements expérimentaux actuels déborderait le cadre restreint de cet article. Dans l’ensemble, on remarque que cette problématique est dominée par le champ clinique30. Cette constatation n’est pas déplorable en soi, mais invite à s’interroger sur la place qui est faite, dans ces approches, à la nature de la relation qui s’établit entre l’aidante et l’anorexique. St-Arnaud (1995), dans un livre sur l’interaction professionnelle, a identifié trois structures de relation s’établissant entre une aidante et sa cliente : la structure de pression, la structure de service, et la structure de coopération. Tel que mentionné dans l’introduction de ce travail, c’est précisément la structure de coopération qui n’est pas détaillée dans les thérapeutiques de l’anorexie. Compte tenu que le but de cet article vise l’application du modèle coopératif à l’anorexie mentale, il convient dans un premier temps de le situer en regard du rôle particulier dans lequel il s’exerce et 30 Entendons par “ champ clinique ”, le fait pour l’aidante de partir de conduites concrètes présentes chez l’anorexique, afin de leur donner un sens, de leur fournir une interprétation psychologique à des fins diagnostiques. __________________________________________________________________________________ Vol. 4, no 2, automne 2000 Interactions 149 L’anorexie mentale : un nouveau champ de pratique d’en étudier les bases sous-jacentes. Par la suite, les trois structures de la relation seront abordées dans leurs liens mutuels avec les thérapeutiques de l’anorexie mentale. L’ANOREXIE MENTALE ET LA COOPÉRATION : LES POSTULATS CENTRAUX RETENUS L’anorexie mentale, en tant que syndrome psychiatrique, et son jumelage avec le modèle coopératif en psychologie des relations humaines, représentent aux yeux de l’auteur un champ de pratique novateur pour la psychologue en relations humaines. Conséquemment, les prochaines pages seront consacrées à l’approfondissement théorique des postulats qui découlent de cette combinaison. L’auteur est conscient qu’on pourra lui reprocher une certaine partialité en se centrant sur l’aspect relationnel avec les anorexiques. En éclairant cet aspect de l’intervention qu’est la relation humaine, les autres dimensions semblent alors dans l’ombre, mais elles ne cessent d’exister à ses yeux. Elles pourront être éclairées à leur tour. Mais, il n’a pu se soustraire de son expérience avec ces personnes et n’a donc pu faire autrement que de faire ressortir la dimension relationnelle propre au modèle coopératif. Si nous réussissons à sensibiliser ne serait-ce que peu de gens sur l’importance que revêt la coopération dans l’aide professionnelle apportée aux anorexiques, tous les reproches de partialité – comme l’écrivait Alice Miller (1990) – ne sont rien par rapport aux résultats qui en découleront. Dans la section qui va suivre, une attention particulière sera portée à la relation d’assistance, une modalité d’intervention particulière exercée dans le rôle d’aidant en psychologie des relations humaines (St-Arnaud, 1999a). La “ relation d’assistance ” n’est explicitée que pour illustrer comment l’auteur applique concrètement le modèle coopératif, l’idée centrale de cet article étant de démontrer l’apport de la coopération à l’anorexie mentale. La relation d’assistance et la coopération La psychologie des relations humaines nous convoque à jouer plusieurs rôles professionnels afin d’aider une cliente ou un système-client à se responsabiliser, à devenir plus autonome. Comme nous l’avons vu précédemment, une des modalités de traitement de l’anorexie réside dans une aide psychothérapeutique individuelle. En psychologie des relations humaines, un des rôles utilisés pour apporter une aide __________________________________________________________________________________ Vol. 4, no 2, automne 2000 Interactions 150 L’anorexie mentale : un nouveau champ de pratique individuelle à une personne est expérimenté dans le rôle d’aidant. C’est ce rôle que l’auteur a exercé auprès des anorexiques. De façon plus précise, l’auteur a emprunté la notion de “ relation d’assistance ” (St-Arnaud, 1999a) pour désigner cette modalité particulière d’intervention coopérative. Comme le souligne StArnaud, la “ relation d’assistance ” renvoie à une forme de relation d’aide ayant pour objectif le développement psychosocial de la cliente, incluant la relation d’aide thérapeutique, laquelle est utilisée ici. Elle signifie que c’est toujours l’aidée qui est la principale responsable du changement visé. L’assistance et la suppléance. Dans cette terminologie de relation d’assistance, le terme “ assistance ” réfère à une des deux grandes fonctions utilisées en psychologie des relations humaines, l’autre étant désignée sous l’appellation “ suppléance ” (St-Arnaud, 1998, 1999a, 1999b). La suppléance fait référence au savoir disciplinaire de l’aidante, soit les connaissances portant sur les généralisations du comportement humain en psychologie. On parle alors de l’expertise de l’aidante. L’autre pôle, l’assistance, met l’accent sur les compétences relationnelles au premier plan dans le modèle coopératif. Elle permet à l’aidante de faciliter chez l’aidée le développement de ses propres ressources. C’est la psychologue qui détermine l’usage respectif de ces deux fonctions complémentaires, mais l’utilisation de l’assistance demeure toujours prioritaire. À ce sujet, une des règles de la coopération, l’alternance, assure un balancement entre l’assistance et la suppléance (St-Arnaud, 1995). En donnant des informations sur le contenu scientifique et en gérant l’intervention (suppléance), l’aidante convie la cliente à valider ou infirmer ce qu’elle lui soumet. Pour cette dernière fonction (l’assistance), l’aidante utilise des comportements de réception manifeste et de facilitation, tel que la sollicitation auprès de l’aidée sur ses ressentis ou idées. L’impact de l’utilisation dosée de ces deux fonctions est appréciable avec une anorexique. Soulignons déjà une différence substantielle entre les tenants d’un modèle axé sur la suppléance par rapport au modèle de l’assistance : dans un modèle où la suppléance prédomine, les interventions visent en priorité à traiter les aspects physiopathologiques et psychopathologiques de la cliente. Comme l’on vise majoritairement à traiter les pathologies, les interventions sont basées essentiellement sur la suppléance. La psychologue en relations humaines, par son adhésion à sa vision humaniste de la personne (que nous verrons), axe plutôt majoritairement ses interventions sur les aspects sains de la personnalité de l’anorexique. Sensible aux symptômes pathologiques exprimés par la cliente, elle ne tiendra compte de ceux-ci que si cette dernière veut les aborder ou les traiter. Sa préoccupation première est d’activer le processus d’autodéveloppement, __________________________________________________________________________________ Vol. 4, no 2, automne 2000 Interactions L’anorexie mentale : un nouveau champ de pratique 151 présumé toujours présent, en dépit de contraintes pathologiques. Elle utilise davantage le pôle de l’assistance. Les conceptions méthodologiques. Pour bien saisir la relation d’assistance, il faut la localiser à l’intersection de deux grandes conceptions méthodologiques dans l’histoire de la psychologie. Il s’agit de l’approche humaniste-existentielle et du courant des relations humaines. La première s’inspire d’une vision positive de la personne (Jourard, 1985). Elle présume qu’il existe dans chaque individu un mécanisme qui l’oriente vers son plein épanouissement, en dépit de psychopathologies ou de conditions physiques très graves. Pour St-Arnaud (1999a), l’expression “ tendance à l’actualisation ” désigne ce mécanisme. Le terme “ actualisation ” signifie “ l’autodéveloppement ” de l’aidée, soit son processus naturel d’actualisation autogéré. Le courant des relations humaines, quant à lui, se rapporte à une conception de l’intervention dans laquelle le dessein de la psychologue est d’activer les ressources de l’aidée pour la responsabiliser face au changement visé. Suivant ce courant, l’expertise sur le contenu est subordonnée à l’expertise sur le processus (Lescarbeau, Payette et St-Arnaud, 1996). Mais, étant donné que dans la relation d’assistance, l’aidante se centre sur l’unicité de l’anorexique, il n’y a de ce fait aucune indication précise quant à l’orientation qui sera faite d’un quelconque comportement que présente celle-ci. Le contexte d’intervention peut ainsi devenir très harassant pour l’aidante. En effet, celle-ci ne présume pas se camper en position haute vis-à-vis de sa cliente. Elle adopte plutôt une position égalitaire, telle que représentée dans le modèle coopératif. La réalité de l’intervention ne se trouve ainsi soumise à aucun procédé normatif induit par l’aidante, mais s’avère plutôt construite mutuellement par la dynamique de la relation créée. Cela nous entraîne à introduire les principes de base rattachés au constructivisme. Le constructivisme. L’option constructiviste admet que ce que l’on désigne comme étant la “ réalité ” n’est qu’un ensemble de “ construits ” personnels. Ces construits s’avèrent plus ou moins fonctionnels et peuvent donc entraver significativement l’état de santé d’une personne donnée, comme c’est le cas avec les anorexiques. Pour comprendre comment le constructivisme s’inscrit dans la relation d’assistance en psychologie des relations humaines, il faut d’abord sortir d’une perspective psychologique et se déplacer vers un cadre philosophique. L’épistémologie n’est pas une conception psychologique, mais une manière __________________________________________________________________________________ Vol. 4, no 2, automne 2000 Interactions 152 L’anorexie mentale : un nouveau champ de pratique critique d’étudier “ l’origine logique des sciences, leur valeur et leur portée ” (Le petit Robert) – la psychologie y compris. À ce titre, l’option épistémologique du constructivisme ne remplace pas les deux conceptions méthodologiques et le modèle coopératif cités, mais fait l’objet d’un choix personnel à quiconque utilise la relation d’assistance. Autrement dit, quiconque pourrait endosser le modèle coopératif (ou un autre modèle) sans adhérer nécessairement à l’option constructiviste. Ce n’est toutefois pas le cas ici. Dans le cadre de cet article, le constructivisme s’applique par extension à tous les termes constituant la Figure 1 (voir l’Annexe 1). C’est pour cette raison qu’il est placé en retrait à droite de la figure, alors que l’accolade qui le juxtapose symbolise son inclusion épistémologique à l’ensemble des subdivisions terminologiques. L’accolade a aussi une signification historique, car elle témoigne que le constructivisme était implicitement présent dans les grandes conceptions à l’origine du modèle coopératif, mais qu’il n’était tout simplement pas nommé. Par ailleurs, il a été mentionné précédemment que peu importe la thérapeutique utilisée auprès des anorexiques, on arrive toujours approximativement à des résultats équivalents sur le plan pronostic. On enregistre, en outre, le même constat dans les grandes approches en psychologie. Que devons-nous en conclure en lien avec le constructivisme? La réponse peut s’esquisser sensiblement comme suit : la science psychologique, incluant les formes de traitement de l’anorexie mentale, nous fournit actuellement assez de données pour que nous nous permettions d’utiliser sciemment une approche que l’on peut qualifier de non normative. Ainsi, dans un cadre constructiviste, l’anorexie mentale est considérée comme un construit diagnostique qui permet à l’aidante de donner un sens à la réalité qu’elle observe.31 On ne peut donc conclure que ce construit, à lui seul, basé sur le savoir homologué (critères diagnostiques), aide l’anorexique, puisque l’aidante doit se centrer sur l’unicité de sa cliente qui échappe à toutes classifications (St-Arnaud, 1999a). On peut présumer que le fait d’informer une personne qu’elle souffre d’un 31 Le terme “ anorexie mentale ”, correspondant au diagnostic du même nom dans le DSM-IV (American Psychiatric Association, 1996, P. 634), n’est pas exclu de la terminologie utilisée dans cet article. Il ne sert qu’à décrire l’ensemble et la fréquence des comportements particuliers observés chez un individu qui présente les critères diagnostiques de l’anorexie mentale. Soulignons que les grilles diagnostiques psychologiques peuvent être très utiles, dans la mesure où l’aidante et l’anorexique surtout, gardent à l’esprit la relativité de l’utilisation de tels instruments. __________________________________________________________________________________ Vol. 4, no 2, automne 2000 Interactions L’anorexie mentale : un nouveau champ de pratique 153 trouble psychiatrique désigné sous le vocable “ d’anorexie mentale ” ne la rend pas responsable à l’égard de ce qu’elle vit. Cela ne favorise guère son processus d’autodéveloppement et risque sérieusement d’entraver toute tentative d’élucidation personnelle. L’aidée s’expose ainsi à devenir très dépendante à l’égard de son aidante qui, ayant fait ce diagnostic en vue de traiter cette pathologie, semble répondre davantage à ses besoins professionnels qu’à ceux de sa cliente. Les conséquences du constructivisme. L’auteur de cet article choisit d’endosser l’option constructiviste dans ses interventions auprès des anorexiques. Ce choix impose le respect de deux conditions telles que décrites par St-Arnaud (1999a, p. 36: 1) l’acceptation de son incapacité d’évaluer et d’orienter le comportement de l’aidée (l’anorexique) en fonction de normes objectives; 2) une patience optimiste face aux périodes de déstabilisation présentes chez l’aidée, lesquelles sont considérées nécessaires pour mener à l’auto-organisation32. Avec cette présentation de l’option constructiviste, l’auteur complète l’élaboration des postulats et conceptions qui l’ont mené à démontrer théoriquement comment il réfléchit et aborde son travail d’intervention auprès d’une personne souffrant d’anorexie. Nous passons maintenant à une étape plus concrète de notre élaboration, afin de préciser l’objectif central de cet article consistant en la démonstration théorique de l’apport du modèle coopératif à l’anorexie mentale. Nous devons ainsi fournir des éclaircissements sur les structures relationnelles reconnues en psychologie des relations humaines, puisque la coopération réfère précisément à une de celles-ci. Ces structures seront jumelées respectivement avec les thérapeutiques de l’anorexie. 32 Issues des sciences de la complexité et de l’incertitude (Masterpasqua et Perna, 1997), “ l’autoorganisation ” et son antithèse, le chaos, comportent une complémentarité indissociable. Dans une relation d’assistance, l’aidante offre son assistance pour épauler l’aidée (l’anorexique) dans les nombreuses périodes de désorganisation qui surviennent (St-Arnaud, 1999a). L’habileté de la psychologue à tolérer ces périodes chaotiques ambiguës sur le plan psychologique et comportemental offre un terrain propice à une auto-organisation (ordre) qui peut apparaître spontanément chez l’aidée (l’anorexique) (Apfelbaum-Igoin, 1996). __________________________________________________________________________________ Vol. 4, no 2, automne 2000 Interactions 154 L’anorexie mentale : un nouveau champ de pratique Les structures de la relation Selon St-Arnaud (1995), la personne qui entre en interaction dans un contexte professionnel érige implicitement ou explicitement avec son interlocuteur une structure relationnelle qui va donner une forme à cette relation. St-Arnaud identifie trois types de structures relationnelles. Il s’agit de la structure de pression, la structure de service et la structure de coopération. La structure de pression. Dans la structure de pression, l’aidante exerce un contrôle quasi complet sur l’aidée, compte tenu du fait qu’elle lui accorde très peu de compétences (St-Arnaud, 1995). On considère que la cliente devrait se conformer aux interventions prescrites par la professionnelle (ou par l’équipe soignante), souvent sous la forme d’un contrat de poids. Le diagnostic d’anorexie mentale établi, les interventions suivent un protocole validé sur le plan physique, en milieu hospitalier par exemple. En psychologie des relations humaines, on dirait alors que les interventions visent à suppléer aux difficultés que semble présenter l’anorexique dans la capacité de faire le choix de se soigner. Ces interventions s’opèrent en fonction de rétablir l’équilibre pondéral par la normalisation du comportement alimentaire (augmentation de l’apport calorique et suppression des vomissements). Les limites de cette structure de pression ont été étudiées dans la littérature (Tiller, Schmidt et Treasure, 1993). Elle encourage la dépendance de l’anorexique envers l’aidante ou à l’égard de la médication (dans l’approche pharmacologique, par exemple), favorise peu son autonomie personnelle et s’avère à la source d’effets iatrogènes et de résistances importantes (Jeammet, 1984; Michael et al., 1980). La structure de service. Dans une structure de service, l’aidante et l’aidée sont toutes deux perçues comme assez compétentes (St-Arnaud, 1995). Lorsque celleci consulte une psychologue qui exerce en pratique privée, par exemple, la nature de la relation qui s’établit entre ces deux personnes s’apparente à une structure de service : suite à une demande d’aide initiée par l’anorexique ou plus souvent sa famille, c’est ensuite la psychologue qui contrôle le processus de l’interaction en raison de sa compétence disciplinaire particulière (souvent dans les troubles alimentaires), mais tout en tenant compte de certaines contraintes que la cliente lui amène. Comme on reconnaît ici une certaine compétence à l’anorexique, c’est souvent elle qui déterminera un but de traitement. Cependant, ayant une compétence relative à l’égard de sa condition actuelle, elle a besoin de l’expertise de la psychologue. __________________________________________________________________________________ Vol. 4, no 2, automne 2000 Interactions L’anorexie mentale : un nouveau champ de pratique 155 La structure de coopération. Contrairement aux deux dernières structures, dans la structure de coopération, l’aidante attribue une très grande compétence à l’anorexique. La coopération entraîne nécessairement dans ce contexte une référence à deux individus à l’égard d’un même objet : ils sont “ co-opérants ” au fait d’accomplir quelque chose menant à un effet, désigné sous l’expression “ but commun ” en psychologie des relations humaines. Conséquemment, le contrôle que la psychologue exerce sur l’anorexique est, dans la plupart des situations, presque inexistant. Pour être plus explicite, la structure de coopération implique le respect de trois conditions essentielles avec une cliente (St-Arnaud, 1995, 1998) : 1) que l’aidante et la cliente poursuivent un but commun; 2) qu’elles se reconnaissent mutuellement des compétences en regard du but visé; 3) qu’un équilibre de pouvoir se maintienne, aidante et cliente exerçant l’une sur l’autre une influence en fonction de son champ de compétence exclusif. Pour faciliter le respect de ces trois conditions, cette structure propose, en outre, d’appliquer continuellement cinq règles : la règle du partenariat, de l’alternance, de la concertation, de la non-ingérence et de la responsabilisation. Le lecteur pourra se référer à l’ouvrage de St-Arnaud (1995) pour une explication plus détaillée de ces règles. Avant de faire un bilan des structures relationnelles, nous renvoyons le lecteur à la Figure 1 (voir l’Annexe 1). Cette image spatiale lui permettra d'asseoir théoriquement les informations précédentes relatives au modèle coopératif exercé dans la relation d’assistance : il lui faut se figurer schématiquement, en un tout cohérent, que la relation d’assistance est surplombée en amont par deux grandes conceptions en psychologie. Le modèle coopératif pratiqué à l’Université de Sherbrooke avec ses trois conditions et ses cinq règles a, entre autres, émergé de ces deux conceptions. Ce modèle s’exerce en respectant à son tour les deux grandes fonctions précédentes d’assistance et de suppléance (explicitées par StArnaud, 1998, 1999a) en psychologie des relations humaines. Enfin, ces deux fonctions se déploient en harmonie avec le modèle coopératif dans la relation d’assistance. LE BILAN DES STRUCTURES RELATIONNELLES EN LIEN AVEC L’ANOREXIE MENTALE On peut penser que la majorité des professionnelles intervenant auprès des anorexiques reconnaissent l’importance des trois conditions de la relation coopérative et désirent les appliquer dans leurs rapports avec leurs clientes (St__________________________________________________________________________________ Vol. 4, no 2, automne 2000 Interactions 156 L’anorexie mentale : un nouveau champ de pratique Arnaud, 1995). Bien que l’on reconnaisse l’importance de la dimension relationnelle, notamment entre les membres de la famille dans les thérapies familiales (Minuchin, 1978; Selvini-Palazzoli et al., 1990), le processus relationnel inhérent à la coopération professionnelle n’est point exploré spécifiquement entre aidante et anorexique. L’auteur de cet article a constaté que le savoir scientifique homologué sur l’anorexie et les deux principales structures (pression et service) qui lui sont associées, ne lui étaient guère d’un grand secours lorsqu’il se retrouvait face à cette personne amaigrie. À mesure qu’il tentait de valider ce que les différentes thérapeutiques préconisaient, visiblement sans succès apparents, son scepticisme allait grandissant. La ressemblance symptomatique frappante de chaque anorexique contrastait de manière inversement proportionnelle à la complexité constituant l’unicité de chacune d’entre elles. Chaque cliente, bien que présentant les mêmes symptômes, diffère substantiellement sur le plan de son cheminement existentiel. Se refusant d’intervenir directement dans ce cheminement sans la collaboration de l’aidée (puisque ce cheminement représente son champ de compétence exclusif), il lui fallait donc explorer une autre voie. Cette autre avenue résidait dans l’établissement d’une relation de coopération, laquelle lui permettrait d’intervenir dans ce cheminement avec le consentement de l’aidée. De fait, le modèle coopératif, appliqué à l’anorexie mentale, permet de décloisonner la dimension intrapersonnelle dans laquelle s’assujettissent la majorité des approches thérapeutiques. Cet aspect (décloisonnement) représente un premier pas important franchi en direction d’une contribution fondamentale de ce modèle, en regard des thérapeutiques traditionnelles de l’anorexie. Jusqu’à présent, notre propos s’est penché sur les aspects théoriques du modèle coopératif appliqué dans l’intervention avec une anorexique. Dans la cinquième section qui va suivre, nous verrons que ce modèle comporte des probabilités dont il faut tenir compte. Nous avons ciblé deux enjeux à anticiper dans la façon de gérer une intervention coopérative avec une anorexique. Ces enjeux sont la difficulté d’application du modèle coopératif et le problème relationnel, et ceux-ci sont intimement liés entre eux par un fil conducteur commun : le danger omniprésent de méjuger de la présence potentielle d’un préjudice pouvant être causé à une anorexique dans le lien relationnel. L’importance d’atténuer ce préjudice nécessite chez l’aidante de poser constamment un regard critique sur le “ mouvement ” de la relation en cours (et non en premier lieu sur l’anorexique). __________________________________________________________________________________ Vol. 4, no 2, automne 2000 Interactions L’anorexie mentale : un nouveau champ de pratique 157 LES DEUX ENJEUX À CONSIDÉRER DANS LA GESTION D’UNE INTERVENTION COOPÉRATIVE AVEC UNE ANOREXIQUE Le premier enjeu réside dans l’application du modèle coopératif. Pour l’anorexique, il peut sembler quelque peu incompréhensible, compte tenu de ses symptômes accablants et de sa souffrance actuelle. Il peut arriver qu’elle réagisse à la relation d’assistance et au constructivisme qui lui est inhérent, bien plus qu’au modèle coopératif, pour autant qu’il soit bien assumé par l’aidante. Dans un modèle axé sur la suppléance, par lequel la cliente a souvent été traitée avant d’être référée à l’auteur, les compétences disciplinaires de la professionnelle étaient au premier plan. Il faut comprendre ici que la relation professionnelle se situait souvent alors dans une structure de pression. Ces compétences guidaient les étapes de l’intervention selon un plan de traitement prédéterminé. La préoccupation de la professionnelle portait davantage sur le problème relié au fait de reprendre un “ poids santé ”, que sur l’anorexique elle-même en tant que personne vivant un “ problème ”. Maintenant en face de l’aidante, la cliente s’attend à des “ trucs ” pour solutionner son problème. Elle arrive très mal à le définir. Elle ambitionne désespérément qu’on lui dise “ quoi faire ”. Face à cette attente, remarquons qu’en adhérant au modèle coopératif et à la relation d’assistance, l’aidante peut voir sa vulnérabilité professionnelle augmenter, puisqu’elle n’a aucunement la prétention d’avoir des réponses aux questions existentielles de l’anorexique (constructivisme).33 Précisons que cette sensation de dépendance de l’anorexique à l’égard de l’aidante n’est pas à mésestimer, puisqu’en réalité, la véritable autonomie humaine (que l’on vise précisément chez l’aidée) est souvent précédée de cette sensation. Si la coopération est bien gérée par l’aidante, cela devrait permettre à l’aidée de dépasser le sentiment très ambivalent – mais normal et nécessaire, soulignons-le à 33 Des auteurs comme Prochaska et Diclemente (1994) ont démontré que la plupart des individus qui changent le font sans jamais avoir consulté une professionnelle. Cette argumentation doit évidemment nous convier à l’humilité. Cependant, la plupart des auteurs reconnaissent qu’en ce qui concerne plus précisément les anorexiques, ce constat doit être plus délibéré. On remarque que plus tôt l’anorexique, ou la personne qui suspecte l’être, consulte une professionnelle compétente, meilleur sera son pronostic et moins elle a de chance de se “ chroniciser ” (Apfelbaum-Igoin, 1996; Curadeau, 1996; Leichner, 1987). Entendons, par cette dernière expression, le fait de ne pouvoir procéder seule à des changements concrets et curatifs qui se maintiendront dans le temps. __________________________________________________________________________________ Vol. 4, no 2, automne 2000 Interactions 158 L’anorexie mentale : un nouveau champ de pratique nouveau – de cette dépendance face à l’aidante pour tendre vers une véritable responsabilisation. Avec ce que nous venons de dire, on peut suspecter que l’aidante et l’anorexique se heurteront à des difficultés d’ordre relationnel. C’est notre second enjeu. Il est cependant plus difficile de savoir pourquoi au juste ces difficultés apparaissent et comment elles se maintiennent dans le temps. Nous allons tenter d’avancer deux hypothèses afin de rendre compte de ce problème relationnel. Notre première observation est inspirée de Fromm (1978) qui procède, avec une rare acuité, à la différence entre “ être ” et “ avoir ”. À partir de cette différence, nous émettons l’hypothèse que le jeu relationnel avec une anorexique confronte directement la capacité de l’aidante d’établir une relation humaine. Nous précisons notre pensée en disant qu’il ne s’agit pas seulement “ d’avoir une relation ” avec cette personne, mais bien “ d’être en relation ” avec celle-ci. C’est une différence subtile, mais très importante. En fait, on ne peut qu’” être ” en relation avec une anorexique, mais on ne peut pas “ avoir ” une relation avec elle. Cette ambiguïté que l’on retrouve déjà au niveau du langage utilisé se répercute souvent dans la relation humaine en milieux de soins. Essayer d’” avoir ” une relation revient à dire s'employer à posséder cette relation, donc de la contrôler (structure de pression) : la cliente devient un “ objet ” sur lequel on exerce un contrôle. S’appliquer à “ être ” en relation est plus difficile et fait appel à une faculté, à une disposition intérieure, c’est-à-dire à la faculté d’être foncièrement soi-même dans le rapport relationnel à l’autre (cela donne la liberté à cet “ autre ” d’en faire autant). Être en relation n’est donc pas une question d’objet, mais de faculté; c’est la capacité de se reconnaître soi-même comme un individu vulnérable, de faire en quelque sorte un constat d’humilité. Cela implique d’être en possession de la vérité sur sa propre histoire de vie, et de développer une empathie pour les souffrances occasionnées par cette histoire. Cette connaissance intime permet d’éviter de se retrancher derrière des théories pour comprendre l’anorexique, ou pour s’en protéger. Si l’on extrapole notre hypothèse, cette disposition intérieure ne serait pas toujours consciemment reconnue par l’aidante, ce qui l’amènerait à vouloir contrôler la relation pour se protéger de l’émergence de sa propre souffrance au contact de l’anorexique. Pour optimiser la relation humaine, on devrait en outre permettre que soient soulevées les questions suivantes : l’aidante est-elle vraiment capable d’être en relation avec une personne qui, par son état physique potentiellement fatal, l’oblige à reconnaître les limites de son savoir disciplinaire? Permet-elle à l’image qu’elle se fait de cette personne souffrante de vivre en elle? __________________________________________________________________________________ Vol. 4, no 2, automne 2000 Interactions L’anorexie mentale : un nouveau champ de pratique 159 Deuxièmement, dans le prolongement de cette première hypothèse et des questions qu’elle soulève, nous savons que la maigreur que présente la cliente et les comportements de vomissements qu’elle s’inflige suscitent du désarroi chez l’aidante. Bruch (1990) souligne que plusieurs aidantes perdent confiance en elles et en viennent à s'alarmer devant leur cliente qui semble s’évertuer à les faire paraître inefficaces et inutiles.34 Notre seconde hypothèse est donc que la perte de confiance des aidantes a pour effet de se traduire dans des thérapeutiques axées sur l’expertise. Il peut donc être risqué de considérer que l’on aidera une anorexique en appliquant un traitement codifié. La rechute de celle-ci (la réapparition d’un amaigrissement prononcé), lorsqu’elle se retrouve soumise ou face à elle-même en dehors d’une structure de pression, est un phénomène fréquent. Cette rechute témoigne souvent d’un excès de suppléance (d’expertise), lequel augmente le sentiment d’impuissance de l’anorexique devant sa capacité à gérer sa condition (autodéveloppement). Souvent, l’expertise vise à “ modifier ” la personnalité de la cliente, s’appuyant ainsi sur une vision implicite de la personnalité “ idéale ”. Dans le modèle coopératif, ce n’est pas ce point de vue que nous allons adopter, quoiqu’il n’est pas exclu que des changements en ce sens puissent survenir. L’auteur se permet d’ouvrir ici une parenthèse en soulignant qu’il ne dénigre pas l’expertise psychologique et médicale relative aux troubles alimentaires. Appliquée à bon escient, elle est fort utile, voire même impérative. C’est précisément l’improvisation d’interventions sans assises scientifiques établies qui est à proscrire avec une anorexique, comme avec tout autre type de psychopathologie d’ailleurs. En s’inspirant des recommandations de St-Arnaud (1999a), cette expertise ne devrait être déployée que lorsque ces deux conditions sont réunies : 1) l’expertise contribue au changement visé; 2) on juge que l’aidée (l’anorexique) démontre une autonomie avérée pour intégrer ou rejeter cette expertise. Précisons enfin, au prix d’un léger détour sémantique, que ce que nous omettons souvent d’apercevoir avec les enjeux précédents, c’est qu’ils sont traduits avec des mots. Les mots sont porteurs de sens et donc susceptibles de faire entorse à la réalité qu’ils incarnent. Cet article implique nécessairement que nous devons 34 On peut certes avoir l’impression que notre irritation a été provoquée par l’anorexique, mais en fait ne la vise pas elle, mais bien quelque chose que nous n’acceptons pas en nous. Par cette reconnaissance, nous risquons moins d’abréagir cette irritation en la dissimulant sous le couvert de soi-disant mesures “ éducatives ” guidées par notre propre désarroi . __________________________________________________________________________________ Vol. 4, no 2, automne 2000 Interactions 160 L’anorexie mentale : un nouveau champ de pratique utiliser des mots (autodéveloppement, actualisation, autonomie, etc.) pour dépeindre des expériences humaines, mais ces mots “ ne sont pas ” ces expériences; celles-ci ne peuvent être qu’humainement vécues (Fromm, 1978). De la même façon, la coopération est un mot qui désigne une expérience relationnelle humaine. Cependant, en tentant de conceptualiser ce processus coopératif, nous sommes conscients que nous risquons d’atténuer, voire même de biaiser la portée que nous voudrions lui donner. Conséquemment, “ être en coopération ” s’avère impossible à traduire dans des mots, aussi éloquent que soit notre vocable. La coopération, une fois nommée, confère faussement l’impression qu’il s’agit d’une réalité immuable. Ce nominatif a pour effet d’obnubiler le fait que nous devrions la voir comme un “ processus ” interactif et évolutif : la coopération ne peut être éprouvée “ qu’en relation ” avec une autre personne, et ainsi expérimentée pour être pleinement comprise. On ne peut pas à la fois comprendre par des mots et ressentir ce processus, à moins que ne vienne se greffer à ce ressenti une connaissance émotionnelle. Ce biais d’atténuation du sens par les mots fait aussi partie d’un enjeu qui nous concerne lorsque nous écrivons sur la coopération. Puisque nous ne pouvons nous passer de mots pour donner corps à notre réflexion, notre souci premier est de le faire dans un sens qui soit, nous l’espérons, le moins équivoque possible. En tenant compte de nos propos précédents sur l’importance des enjeux relationnels et de notre dernière réflexion sémantique sur la coopération, nous revenons ici à un niveau plus pragmatique de notre discours. Il y aura donc la possibilité d’une coopération dans la mesure où il y aura un but commun fixé. L’obligation impérative de ce but commun se laisse logiquement comprendre en raison de l’option constructiviste adoptée, laquelle suppose une vision différente de la réalité chez l’aidante et l’anorexique (et aussi par la nécessité d’avoir des “ mots ” ayant une signification commune). Sans la détermination d’un but commun, en tant que réalité cohérente construite par les deux partenaires de la relation, il ne pourrait y avoir convergence des visions respectives afin de procéder à un changement. Mais auparavant, les champs de compétence devront être cernés et acceptés de part et d’autre. Considérant la souffrance de l’anorexique et de ses expériences antérieures avec les milieux de soins, l’aidante devrait bien affirmer ses compétences et accroître graduellement l’utilisation de la règle de l’alternance; il doit y avoir progression vers plus d’assistance. __________________________________________________________________________________ Vol. 4, no 2, automne 2000 Interactions L’anorexie mentale : un nouveau champ de pratique 161 L’établissement de la relation coopérative Notre démarche de conceptualisation permet de reconnaître que la coopération n’est pas toujours opérationnelle dans la plupart des modalités de traitement auprès des anorexiques, même si celle-ci est professée. Rappelons aussi que le modèle coopératif signifie que l’on ne tente plus uniquement de donner un sens clinique (interprétation) à ce que la personne anorexique éprouve (dimension intrapersonnelle) – quoique l’évaluation psychologique puisse faire partie de ce processus coopératif –, mais que le cadre d’intervention se déplace davantage vers une dimension interpersonnelle, c’est-à-dire vers une inclination proprement relationnelle. On tient ainsi compte du sens qui émerge de la relation avec l’anorexique. Pour utiliser une autre image spatiale, disons que l’aidante doit s’inclure dans la définition de la signification donnée à la relation, et non pas nécessairement observer “ en retrait ” l’anorexique, comme si celle-ci était un “ sujet ” sur lequel elle tentait de valider des critères diagnostiques. Le propre du modèle coopératif est de “ voir ” et de considérer l’anorexique comme une partenaire responsable à part entière des changements qui surviendront. Toutefois, quels que soient l’école de pensée ou le modèle auquel l’aidante adhère, certaines difficultés sont continûment à prévoir dans l’intervention auprès d’une anorexique, comme nous l’avons succinctement démontré précédemment. Le modèle coopératif, appliqué à cette clientèle, n’y fait pas exception et ne s’érige pas en un idéal exempt de contraintes. En fait, sa portée va beaucoup plus loin et complexifie amplement une description qui peut sembler claire et simple aux premiers abords. L’aidante qui endosse les postulats décrits dans cet article se verra confronter à des dilemmes cruciaux qui mobiliseront ses compétences éthiques. Enrichi de ces réflexions, les trois conditions nécessaires à la mise en place du modèle coopératif seront maintenant étudiées après la présentation d’un cas type. Ce cas résulte de la synthèse de plusieurs dossiers que l’auteur a suivis et illustre comment pourrait s’effectuer la démarche d’une relation d’assistance avec une anorexique. Cependant, chaque cliente présente une anamnèse fort différente, et cela serait se leurrer que de parvenir à couvrir ici l’ensemble de ce travail coopératif délicat. Cette dernière partie vient seulement appuyer ce qui a été explicité jusqu’à présent. __________________________________________________________________________________ Vol. 4, no 2, automne 2000 Interactions 162 L’anorexie mentale : un nouveau champ de pratique LA PRÉSENTATION D’UN CAS TYPE Il s’agit d’une jeune femme dans la vingtaine ayant une scolarité universitaire. Elle a quitté sa famille depuis quelques mois en raison de ses études. Cette cliente s’exprime et se présente bien. Elle est référée par son médecin de famille. Ce dernier suspecte une rechute de l’anorexie (chose fréquente) en raison des paramètres cliniques rencontrés dans ce trouble : amaigrissement douteux en l’absence manifeste de pathologie organique, aménorrhée occasionnelle, perte d’appétit d’origine nébuleuse, ou autres. Diagnostiquée anorexique mentale et hospitalisée pour cause il y a quelques années, cette cliente désire poursuivre un cheminement d’aide en externe. L’intervention psychologique implique de travailler en collaboration avec un médecin afin de s’assurer qu’elle ne présente pas de symptômes trop inquiétants et de l’exemption de causes organiques à sa condition. Cette cliente possède une bonne connaissance intellectuelle de son problème. Elle éprouve beaucoup de honte à l’égard des comportements qu’elle s’inflige pour ne pas engraisser, particulièrement à l’égard des vomissements occasionnels dont elle désire se départir rapidement. À ce mélange de sentiments honteux se cumule une curiosité insatiable d’en savoir plus sur elle-même. Son intérêt converge surtout vers ses vomissements incontrôlables. Elle dit explicitement qu’elle veut “ guérir ” et se “ sentir mieux dans sa peau ”. En ce sens, elle attend beaucoup de l’aidante. Il est utile de faire ressortir que cette souffrance semble se situer à deux niveaux : d’une part, un tourment psychique indéniable composé de conflits internes actuellement inaccessibles; par ailleurs, une affliction relative à ses craintes de voir sa condition physique se détériorer de façon irréversible (par exemple, la crainte de ne pouvoir enfanter) par les ravages des comportements “ autodestructeurs ” qu’elle s’inflige. L’aidante et l’aidée se concertent dans la poursuite d’un but commun Ce but commun représente un travail délicat pour l’aidante. Il implique par analogie à conduire sur de la glace. Bien que l’aidante se centre sur la dimension relationnelle, elle doit garder à l’esprit l’interaction entre la dénutrition chronique et les conséquences de celle-ci sur l’état psychologique. L’omission de cette __________________________________________________________________________________ Vol. 4, no 2, automne 2000 Interactions L’anorexie mentale : un nouveau champ de pratique 163 interaction confère à penser que la cliente présente des traits psychopathologiques, traits qui constituent souvent des effets secondaires de l’état d’inanition.35 La cliente désire “ guérir ”, elle veut “ se sentir bien dans sa peau ”. Cela est son but premier. La recherche d’un partenariat, dont la maxime “ pourquoi se battre lorsqu’on peut être alliés ” (St-Arnaud, 1995, p. 67), a pour effet de faire converger les intérêts de la cliente et de l’aidante en une même direction. Cela facilite la délimitation d’un but commun. L’aidante invite donc l’anorexique à lui dire comment elle définit cette guérison. La cliente risque de renvoyer cette question à l’aidante, présumant que cela relève de son champ de compétence. Cette attitude est normale. La souffrance de la cliente est prégnante et elle souhaite qu’on l’enraie. On peut signifier qu’il n’existe pas de critères absolus de guérison. Il vaut donc mieux établir conjointement plusieurs buts communs plutôt qu’un but ultime suscitant l’espoir douteux d’une “ guérison ”. Plusieurs buts communs sont donc discutés avec la cliente : la cessation des vomissements, la diminution de l’activité physique compulsive, la capacité de manger en compagnie de quelqu’un, l’élucidation et la verbalisation des traumatismes infantiles, sont des exemples fréquents de buts communs travaillés ponctuellement par l’auteur avec une anorexique. L’aidante doit aider l’anorexique à traduire ces buts dans des comportements observables. Cliniquement, cela pourra être que la cliente “ dira ” (verbe d’action) qu’elle ressent un bien-être, qu’elle “ cessera ” ses vomissements, etc. Lorsque l’on travaille à la détermination d’un but commun, il faut éviter de banaliser cette problématique et aller vers la complexité. Cela ne veut pas dire qu’il faille s’ancrer dans une dynamique interpersonnelle équivoque. On peut assister une anorexique dans sa démarche de formulation d’un but commun sans nécessairement la comprendre. Lui dire qu’on “ essaie de la comprendre ” l’aide davantage que de lui témoigner qu’on la “ comprend ”, alors qu’elle ne discerne pas elle-même ce qui lui arrive. Elle sentirait le caractère feint d’une telle 35 Une étude, menée par des chercheurs américains dans les années 50, a grandement éclairé la littérature scientifique sur les conséquences d’un état de dénutrition chronique chez l’être humain (Keys, Brozek, Henschel, Mickelsen et Taylor, 1950). Trente-six jeunes hommes en bonne santé ont été privés de la moitié de leur ration alimentaire sur une période de six mois. Pendant l’expérience, ils ont tous développé des symptômes typiques de l’anorexie : des sentiments dépressifs, de l’anxiété, des obsessions alimentaires, des problèmes de perception corporelle, un repli sur soi, des sentiments d’impuissance. Plus surprenant encore fut de constater, une fois l’expérience terminée, que la plupart d’entre eux éprouvaient la crainte de devenir obèse et de faire des accès boulimiques, deux symptômes très fréquents dans l’anorexie mentale. __________________________________________________________________________________ Vol. 4, no 2, automne 2000 Interactions 164 L’anorexie mentale : un nouveau champ de pratique intervention et cela nuirait à la coopération. Bruch (1975) souligne à cet effet qu’il est capital que l’anorexique ne se sente pas soumise aux “ interprétations ” d’une thérapeute qui se présente comme connaissant mieux qu’elle ce qui se passe en elle. Cette dernière précision de Bruch semble fort pertinente à notre propos. Elle souligne bien implicitement la notion de compétence exclusive de l’aidée, telle que nous la concevons en psychologie des relations humaines. Cette compétence exclusive, c’est notamment “ ce qui se passe en elle ”, c’est son univers existentiel, dont aucune interprétation de l’aidante ne saurait prétendre, du moins sans la condition sine qua none du consentement de l’aidée, orienter une quelconque trajectoire à suivre. Car si ce champ de compétence exclusif n’est pas suffisamment respecté par l’aidante, l’aidée sentira cette intrusion et sera vite prête à renoncer à son plaisir de puiser dans son cheminement existentiel ses propres ressources actualisantes pour s’adapter aux conceptions théoriques ou personnelles de son aidante – de peur de perdre l’appui de cette dernière. Au contraire, le respect de l’aidante de ce champ de compétence par l’établissement adéquat de la structure de coopération diminue et parfois annule cette crainte chez l’aidée, tout en favorisant son processus d’autodéveloppement. Pour faciliter la formulation d’un but commun, il est utile de déterminer en priorité ce qui se passe de conflictuel. Dans notre exemple, compte tenu de la prégnance des vomissements, ce qui est typique des clientes anorexiques, il est fort possible que l’aidante et l’aidée choisiront d’aborder l’arrêt de ce comportement comme but commun à atteindre. Bien qu’il soit logique de considérer comme étant sain l’arrêt d’un tel comportement (c’est souvent l’arrêt de ce comportement que l’on “ prescrit ” dans un modèle axé sur la suppléance), sa cessation soudaine ne l’est pas toujours. Cet arrêt provoquera-t-il la recrudescence d’un autre comportement autodestructeur plus nocif encore? En psychologie des relations humaines, cette question peut être une expertise fort pertinente à soumettre à l’anorexique puisqu’elle appartient à son champ de compétence exclusif. Prévoir des moments fréquents de concertation est un moyen efficace d’assurer la coopération (Lescarbeau et al., 1996). L’aidante et l’anorexique peuvent alors faire le point sur le but visé et s’assurer de leur motivation réciproque à l’atteindre. Par rapport aux autres modèles d’intervention, la singularité du modèle coopératif réside dans ce processus relationnel concerté qui mène à la détermination d’un but commun. L’aidante doit accepter d’avoir besoin du champ de compétence de l’anorexique pour établir ce but commun. La conséquence en est que l’anorexique __________________________________________________________________________________ Vol. 4, no 2, automne 2000 Interactions 165 L’anorexie mentale : un nouveau champ de pratique se sent plus responsable des changements qui surviennent. Cette responsabilité augmente son sentiment de contrôle. L’aidante et l’aidée (l’anorexique) se reconnaissent un champ de compétence exclusif par rapport au but visé Le but visé de cette première entrevue est donc l’arrêt des vomissements36. L’urgence relative occasionnée par la présence de ce comportement incite à rechercher un consensus sur le fait que celui-ci représente, à partir d’un certain seuil, un danger sérieux pour la santé. Ce seuil est déterminé par le savoir homologué. L’aidante garde à l’esprit qu’il s’agit d’une norme basée sur des critères de santé mentale : une personne en bonne santé mentale ne se fait pas vomir. S’il s’agit d’une norme, elle renvoie implicitement à un conformisme comportemental, ce qui va exceptionnellement à l’encontre d’une relation d’assistance. Mais, tenant compte du risque vital rattaché à ce comportement et rejoignant le champ décisionnel de l’anorexique, l’évaluation de ce risque fait l’objet d’un champ de compétence partagé. La décision finale qui sera prise à l’égard de ce comportement devrait toutefois relever du champ de compétence exclusif de l’aidée. En psychologie des relations humaines, le champ de compétence est déterminé en fonction du droit et de la possibilité respective de l’aidante et de l’aidée à juger et à décider de ce qu’elles feront pour atteindre ce but (St-Arnaud, 1998). Quel est le champ de compétence de chacune en regard de ce but? Le champ de compétence de l’aidante consiste en la maîtrise des habiletés à procéder à des expertises sur les contenus, de même qu’à gérer la relation coopérative avec l’aidée. Son champ de compétence repose aussi dans les connaissances qu’elle possède ici sur l’anorexie et qui lui permettent de décider d’un seuil à partir duquel elle soumettra l’idée d’une référence médicale à l’aidée, si elle juge que son état physique représente un risque de détérioration trop important. Si tel s’avère le cas, une évaluation médicale est suggérée, mais toujours en maintenant une relation de coopération. En pareille circonstance, l’auteur adopte une position d’expert37 en indiquant 36 Les comportements de vomissements autoprovoqués retenus conjointement pour établir un but commun sont interchangeables ou cumulatifs avec tous les autres comportements qui pourraient faire l’objet d’un consensus entre l’anorexique et son aidante (reprise de poids, cessation des exercices physiques compulsifs ou des laxatifs, abandon de la potomanie, etc.). 37 Le terme “ expert ” signifie que l’auteur est, dans cette intervention, exceptionnellement préoccupé par le(s) “ problème(s) ” d’ordre médical vécu(s) par l’anorexique (compte tenu du __________________________________________________________________________________ Vol. 4, no 2, automne 2000 Interactions 166 L’anorexie mentale : un nouveau champ de pratique clairement à la cliente que le savoir homologué sur l’anorexie le conduit à choisir de la référer. Cette position peut rassurer l’anorexique qui a déjà été traitée antérieurement dans une structure de pression. Dès la première entrevue, l’auteur signale à la cliente que cette opération de référence médicale sera proposée s’il la considère nécessaire. Cela représente une cible parmi d’autres qu’il tente d’établir avec la cliente. Il cherche à mettre en pratique la règle de la concertation avec cette dernière. Cette règle implique de gérer le processus de communication en annonçant ses intentions (St-Arnaud, 1995). Mais avant de référer, la tâche de l’aidante consiste à maintenir un processus relationnel par un travail coopératif. Une fois ce comportement symptomatique retenu (arrêt des vomissements) comme but commun, on assiste la cliente pour l’aider à faire un ou des choix éclairés quant à une ou des façons réalistes d’atteindre ce but. On prend soin de l’informer avec respect des conséquences nocives qui surviendront sur le plan physique et psychologique, si elle poursuit ce comportement. Quant au champ de compétence de l’anorexique, il consiste en la capacité de juger librement si les expertises et l’assistance fournies par l’aidante lui permettent d’apporter des changements. Comme nous le précisions, ce champ de compétence concerne le cheminement existentiel de l’aidée, sur lequel repose le choix ultime de décider de sa conduite. À cet égard, nous devons faire ressortir que cette question du libre choix de l’anorexique de juger délibérément de son sort a fait l’objet de maintes investigations sur le plan éthique au Canada, aux États-Unis et dans quelques pays européens; cette question implique la notion controversée du consentement éclairé aux soins (Appelbaum et Rumpf, 1998; De Villard, Maillet, Revol, Rochet, Desombre, Gérard et Fourneret, 1999; Vidailhet, 1999). D’après ce que nous avons pu en comprendre, la confusion semble résider dans le fait qu’on laisse entendre que le soi-disant consentement porte sur la finalité de l’intervention, alors qu’en l’absence d’un consensus clair sur ce que signifie d’être guérie d’une anorexie mentale, aucune thérapeutique ne peut prétendre faire risque vital). Cette intervention souligne aussi l’importance de la suppléance avec une anorexique : dans une première entrevue, elle doit être ramenée constamment dans le processus d’intervention, car elle révèle les connaissances formelles que l’aidante possède au sujet du trouble et peut ainsi avoir, dans un premier temps, une fonction sécurisante pour l’anorexique. Utilisée de cette façon, la suppléance facilite l’assistance, dans la mesure où l’aidante maintient la règle de l’alternance. __________________________________________________________________________________ Vol. 4, no 2, automne 2000 Interactions L’anorexie mentale : un nouveau champ de pratique 167 consentir à une telle finalité. Nous croyons que le consentement ne devrait porter que sur le processus de l’intervention, en délimitant bien les champs de compétence exclusifs, ce en quoi consiste précisément cette seconde condition de la relation coopérative. En mettant, par exemple, en pratique la règle de la responsabilisation, qui stipule que “ chacun a le droit d’être ce qu’il est ” (St-Arnaud, 1995, p. 167), l’aidante considère la cliente capable de faire un choix personnel par rapport à la décision qu’elle prendra. Dans notre exemple, cela signifie que la psychologue légitime l’unicité existentielle de l’anorexique. Un équilibre de pouvoir est maintenu, chacune exerçant sur l’autre une influence en fonction de son champ de compétence exclusif Cette troisième condition implique le respect de trois champs de compétence : le champ de compétence exclusif de l’aidante, le champ de compétence exclusif de l’aidée (l’anorexique), et un champ de compétence partagé (St-Arnaud, 1998). Plus ces champs de compétence sont bien délimités, plus les partenaires de la relation acceptent de s’influencer. Cependant, en présence de cette cliente qui se fait vomir, il peut être difficile d’admettre que cette dernière conserve un pouvoir personnel à l’égard de cette décision. Cela ne va pas sans interpeller l’aidante sur le plan éthique, en raison de son sentiment de complicité à un comportement visiblement autodestructeur, comme nous venons juste de l’évoquer. Par rapport à ces champs de compétence et au pouvoir de chacune, le modèle coopératif pèche quasiment par sa relative simplicité. Nous devons éclairer un aspect parfois épineux qui a trait à la délimitation du pouvoir de l’aidante envers une anorexique. Si chacun “ a le droit d’être ce qu’il est ”, selon cette règle de la responsabilisation, qu’en est-il des cas où l’anorexique persiste malgré tout à vomir? Dans la mesure où les trois conditions de la coopération sont maintenues, l’apparition d’une telle situation devrait inciter l’aidante à réviser la structure relationnelle en cours. Peut-être qu’une structure de pression s’est installée à son insu (par un excès de suppléance, par exemple) et que le maintien des comportements de vomissements traduit une résistance de l’aidée à cette structure – aidée qui attend logiquement, dans ce cas, que l’agent de changement escompté provienne de l’extérieur. Quoiqu’il en soit, il y a ici intérêt à rétablir la coopération en signifiant notamment à l’aidée le pouvoir qui lui revient à l’égard des comportements qu’elle adopte. Puisque ceux-ci relèvent de son cheminement __________________________________________________________________________________ Vol. 4, no 2, automne 2000 Interactions 168 L’anorexie mentale : un nouveau champ de pratique existentiel (et dès que cela relève de ce cheminement), il lui appartient du droit de choisir ce qu’elle fera. Ce dernier point mérite un développement. Lorsque l’anorexique ne cesse ses vomissements ou sa perte de poids, cela peut certes s’apparenter à une quête autodestructrice. En raison de son champ de compétence exclusif (expertise sur le contenu), l’aidante peut lui signifier qu’elle ne peut l’aider à poursuivre dans cette direction, mais qu’elle respecte malgré tout son choix. Mais en respectant ce droit et ce pouvoir à l’anorexique de décider de son évolution comme nous l’écrivons, cela pourra susciter chez plusieurs aidantes des réactions de révolte, d’incompréhension, voire d’indignation : doit-on, au nom du respect de l’autonomie de choix de l’anorexique (son champ de compétence exclusif), tolérer jusqu’à l’extrême limite son choix de refuser les soins?38 Plusieurs personnes préféreront dès lors évincer un questionnement authentique sur ce qui a pu mener l’aidée à s’autodétruire ainsi. Car si elles se posaient ces questions, elles n’auraient plus la tranquillité d’esprit que leur confère l’expertise devant un tableau clinique dont il leur est difficile d’admettre leur intolérance à la complexité (donc d’admettre, dans ce cas précis, leur propre potentiel autodestructeur); elles n’oseraient probablement plus s’attribuer autant de pouvoir (structure de pression) et tendraient plutôt vers une réelle coopération (ce qui, selon notre expérience, ferait que l’aidée ne se rendrait peut-être pas à cette “ extrême limite ”). Elles comprendraient que leurs réactions spontanées précédentes sont occasionnées par la résurgence de zones taboues dans l’intervention auprès de ces personnes, zones qui trouvent - nous l’avons souvent dégagé de notre propos – un apaisement dans l’accroissement de pouvoir et dans certains cas, culminent vers une véritable iatrogénie. Comme le dit Legault (1999), le fait de tendre vers la coopération alors même où prédominent les modèles d’expert et de consommation, s’apparente davantage à une utopie qu’une réalité empirique à exploiter – de là la persistance du tabou. Ce sont précisément ces 38 Hébert et Weingerten (1991) rapportaient au Canada le cas d’une jeune femme de 22 ans, anorexique depuis 8 ans, et dont toutes les tentatives de soins n’avaient abouti à rien. Or les soignants ont considéré la vie de cette femme comme une vie de souffrance extrême, et dans ce mouvement de considération, l’ont vu comme une personne en fin de vie. Ils ont respecté son refus de recevoir des soins, et ses comportements l’ont conduite à la mort. Évidemment, cet exemple fait réfléchir au fait qu’il y ait ou non consensus en matière de soins aux anorexiques, cela ne nous libère pas - et ne nous libérera jamais - de notre questionnement éthique. Notre intention n’est pas de développer ici une éthique du modèle coopératif (à ce sujet, voir Patenaude, 1998) ou de tout autre modèle dans les thérapeutiques de ce trouble, mais bien d’en souligner pour nous l’importance incontournable. __________________________________________________________________________________ Vol. 4, no 2, automne 2000 Interactions L’anorexie mentale : un nouveau champ de pratique 169 réactions de résistance (qu’il a d’abord pris conscience en lui-même) qui ont indiqué à l’auteur qu’il se trouvait dans un terrain fragile et qui l’ont incité et motivé à tenter d’adapter le modèle coopératif auprès des anorexiques. Avec les vomissements de la cliente, plus tôt des conditions d’intervention auront été émises en fonction des pouvoirs attribués, moins le pouvoir concédé à l’aidante risquera d’être perçu par la suite comme étant punitif par l’anorexique. Mais là où nous voulons précisément en venir, c’est que l’équilibre de pouvoir sera une tâche difficile avec une anorexique, puisque nous devons établir d’emblée un seuil de référence médicale avec celle-ci et en reconnaître la nécessité; ce seuil représente une norme clinique basée sur les connaissances médicales, et rappelle ainsi une réalité corporelle incontournable. En pareille circonstance, savoir reconnaître ses limites et en faire part à l’anorexique nous semble aussi, et surtout, faire partie de l’établissement d’une relation coopérative. Puisque la consolidation de ce seuil est irréfutable, notre apport comme psychologue en relations humaines pourrait donc davantage se situer dans la façon de l’établir. C’est une piste de réflexion que nous comptons investir dans nos recherches ultérieures sur ce modèle appliqué à cette clientèle. CONCLUSION Les considérations dans les lignes précédentes amènent enfin à se poser une question qui peut paraître paradoxale au terme de cet article : la problématique de l’anorexie mentale présente-t-elle trop de contre-indications pour être conciliable avec le modèle coopératif? Du point de vue logique, il aurait été plus sage de se poser cette question bien avant de traiter théoriquement de l’établissement d’une relation coopérative, comme cela se fait habituellement. Cependant, cela nous apparaissait inadéquat, considérant que l’étude des enjeux et de la complexité de cette relation professionnelle nous semblait une prémisse indispensable à toutes les nuances dont on doit tenir compte pour bien comprendre la profondeur de cette dernière question. Nous devons, pour tenter d’y répondre, faire une petite démarche rétrospective, laquelle permettra de faire une synthèse de notre étude. Si nous nous sommes attardés sur le repérage de nos postulats centraux, c’est que nous croyons que ceux-ci sont garants d’une intervention coopérative qui a davantage l’opportunité d’être respectée et réussie. On commettrait cependant une faute en évitant de rappeler que ce travail relationnel d’établissement de la coopération a ses exigences. Nous pensons que c’est un travail d’artiste. Mais, comme tout art, il implique la maîtrise d’une rigueur méthodique. L’aidante sera __________________________________________________________________________________ Vol. 4, no 2, automne 2000 Interactions 170 L’anorexie mentale : un nouveau champ de pratique sensible au fait que l’on ne s’improvise pas aidante avec une personne souffrant d’anorexie mentale. Cela commande une grande vigilance, entre autres, sur la nature de ses intentions et de ses actes professionnels. C’est la compétence éthique. La connaissance de soi-même dans ce que nous avons de vulnérable évitera des interventions ne respectant pas la souffrance de l’anorexique. Le recours à des interventions supervisées et au travail d’équipe n’est pas à négliger : il est même souhaitable, compte tenu de l’imbrication simultanée des dimensions psychologiques et médicales à considérer face à cette problématique. Enfin, notre expérience nous permet de croire que pour une majorité de personnes souffrant d’anorexie mentale, la coopération peut être envisagée. C’est un champ de pratique certes nouveau pour la psychologue en relations humaines, et qui pourra lui convenir. Nous sommes conscients que pour le moment, cet horizon coopératif d’intervention n’est qu’à un stade embryonnaire dans les milieux de soins spécialisés. Beaucoup reste à faire, et l’espoir est de rigueur, entre autres, parce que les résultats qui pourront être obtenus en adhérant à ce modèle, si l’on sait être réaliste, justifieront largement notre implication professionnelle. En l’occurrence, l’objectif visé de cet article aura été atteint pour nous si, dans l’esprit du lecteur, la coopération dans l’intervention professionnelle auprès des anorexiques (et auprès de toutes autres clientèles) cesse d’être une évidence pour devenir un questionnement. En gérant le processus relationnel de façon à activer les ressources de l’anorexique, l’aidante démontre un répertoire de compétences indispensables pour cette clientèle. Ces compétences s’accusent d’une complémentarité appréciable aux soins de santé actuels portés aux anorexiques dans notre contexte contemporain de l’interdisciplinarité. Plus encore, le modèle coopératif, avec ses pôles d’assistance et de suppléance, fait volte-face à l’égard des cadres d’intervention traditionnels axés majoritairement sur l’expertise de l’aidante dans les traitements de l’anorexie. En élargissant notre point de vue, on peut ainsi poser l’hypothèse que d’autres problématiques psychiatriques pourraient être compatibles avec le modèle coopératif. Espérons que le présent article aura transmis l’idée, et surtout l’inspiration à des auteurs et intervenants intéressés par ce sujet, à investir cette piste encore peu fréquentée. __________________________________________________________________________________ Vol. 4, no 2, automne 2000 Interactions 171 L’anorexie mentale : un nouveau champ de pratique Références ALFRED, B., Jr. Heilbrun, et N. Witt (1990). “ Distorted body image as a risk factor in anorexia nervosa : Replication and clarification ”. Psychological Reports, 66, 407-416. ALVIN, P. (1996). Anorexies à l’adolescence. Paris : Doin Éditeurs. AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION. (1996). Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux. 4e éd. (Version Internationale, Washington DC, 1995) Traduction française par J.-D. Guelfi. APFELBAUM-IGOIN, L. (1996). Anorexie et boulimie. Modèles, recherches et traitements. Bruxelles : De Boeck Université. APFELDORFER, G. (1995). Anorexie, Boulimie, Obésité. Un exposé pour comprendre, un essai pour réfléchir. Évreux : Flamarion. APPELBAUM, P. S. et T. Rumpf (1998). “ Civil commitment of the anorexic patient ”. General Hospital Psychiatry, 20, 225-230. BEAUMONT, P. J. V., J.D. Russell et S .W. Touyz (1993). “ Treatment of anorexia nervosa ”. The Lancet, 341, 1635-1640. BEMPORAD, J. R. (1997). “ Cultural and historical aspects of eating disorders ”. Theoretical Medicine and Bioethics, 18, 401-421. BLINDER, B. J., B.F. Chaitin et R.S. Goldstein (1988). The eating disorders : Medical and psychological bases of diagnosis and treatment. New York : PMA Pub. Corp. BRUCH, H. (1990). Conversations avec des anorexiques. (M. Manin, trad.) Paris : Doin Éditeurs (volume original publié en 1984). BRUCH, H. (1975). Les yeux et le ventre. Paris : Payot. BRUMBERG, J. J. (1988). Fasting girls : The emergence of anorexia nervosa on a modern disease. Cambridge : Harvard University Press. BRUSSET, B. (1998). Psychopathologie de l’anorexie mentale. Paris : Dunod. CASH, T.F. et E.A Deagle (1997). “ The nature and extent of body image disturbance in anorexia nervosa and bulimia nervosa : A meta-analysis ”. International Journal of Eating Disorders, 22, 107-127. CROW, S., B. Praus et Thuras. (1999). “ Mortality from eating disorders. A 5- to 10- years record linkage study ”. International Journal of Eating Disorders. 26, 97-101. CURADEAU, S. (1996). L’image du corps, après la phase aiguë de la maladie, chez des femmes ayant déjà reçu le diagnostic d’anorexie mentale primaire. Thèse de maîtrise inédite, Département de service social, Université de Sherbrooke. __________________________________________________________________________________ Vol. 4, no 2, automne 2000 Interactions 172 L’anorexie mentale : un nouveau champ de pratique DAVIS, C. (1999). “ Excessive exercise and anorexia nervosa : addictive and compulsive behaviors ”. Psychiatric Annals, 29, 221-225. DE VILLARD, R. et al..(1999). Éthique, loi et traitement face à l’anorexie mentale. Neuropsychiatrie de l’enfance et de l’adolescence, 47, 349-351. ELIACHEFF, C. et G. Raimbault (1989). Les indomptables : figures de l’anorexie. Paris : Jacob. FEIGHNER, J. P. et al. (1972). Diagnostic criteria for use in psychiatric research. Archives of General Psychiatry, 26, 57-63. FRANCO, D. L. et S. Rolfe (1996). “ Countertransference in the treatment of patients with eating disorders ”. Psychiatry, 59, 108-116. FROMM, E. (1978). Avoir ou être? Un choix dont dépend l’avenir de l’homme. Paris : Robert Laffont. GARNER, D. M. (1985). “ Iatrogenesis in anorexia nervosa and bulimia nervosa ”. International Journal of Eating Disorders, 3, 25-33. GARNER, D. M. et P .E. Garfinkel. (1985). Handbook of psychotherapy for anorexia nervosa and bulimia. New York : Guilford Press. GARNER, D. M. et P.E. Garfinkel (1980). “ Socio-cultural factors in the development of anorexia nervosa ”. Psychological Medecine, 9, 273-279. GORDON, R. (1990). Anorexia and bulimia : Anatomy of a social epidemic. Cambridge : B. Blackwell. GUILLEMOT, A. et M. Laxenaire (1997). Anorexie mentale et boulimie : le poids de la culture. Paris : Masson. HAMBURG, P. et D. Herzog (1990). “ Supervising the therapy of patients with eating disorders ”. American Journal of Psychotherapy, 44, 369-380. HÉBERT, P. C. et M.A. Weingarten (1991). The ethics of forced feeding in anorexia nervosa. Canadian Medical Association Journal, 144, 141-144. HENNIGHAUSEN, K. et al. (1999). Body image distorsion in anorexia nervosa – is there a perceptual deficit? European Child and Adolescent Psychiatry, 8, 200-207. HEPWORTH, J. (1999). The social construction of anorexia nervosa. London, Thousand Oaks, New Delhi : SAGE Publications Ltd. IANCU, I. et al..(1994). “ The sociocultural theory in the development of anorexia nervosa ”. Psychopathology, 27, 29-37. JEAMMET, P. (1993). “ L’approche psychanalytique des troubles des conduites alimentaires ”. Neuropsychiatrie de l’Enfance, 41, 235-244. __________________________________________________________________________________ Vol. 4, no 2, automne 2000 Interactions L’anorexie mentale : un nouveau champ de pratique 173 JEAMMET, P. (1991). “ Le devenir de l’anorexie mentale : une étude prospective de 129 patients évalués au moins 4 ans après leur première admission ”. Psychiatrie de l’Enfant, 31, 381-442. JEAMMET, P. (1984). “ Contrat et contraintes. Dimension psychologique de l’hospitalisation dans le traitement de l’anorexie mentale ”. Psychologie française, 29, 137-143. JIMERSON, D. C et al..(1996). “ Medications in the treatment of eating disorders ”. Psychiatric Clinics of North America, 4, 739-754. JOURARD M, S. (1985). La transparence de soi : une vision de la psychologie humaniste, (M. Parrot-Rémillard, trad.) Sainte-Foy : Saint-Yves Inc (volume original publié en 1983). KAPLAN, H. I. et B. J . Sadock (1998). Synopsis de psychiatrie, sciences du comportement, psychiatrie clinique. Paris : Pradel. KEYS, A. et al..(1950). The biology of human starvation. Minneapolis : University of Minnesota Press. LASÈGUE, C. (1873). “ De l’anorexie hystérique ”. Archives générales de médecine, 21, 385-403. LEGAULT, G. A. (1999). Professionnalisme et délibération éthique. Manuel d’aide à la décision responsable. Sainte-Foy : Presses de l’Université du Québec. LEICHNER, P. (1987). “ Anorexie et boulimie : s’affamer à satiété ”. Le clinicien, janvier/février, 49- 71. LENA, S. (1987). Early diagnosis and management of anorexia nervosa. Paediatric Medicine, 2, 59-66. LESCARBEAU, R., M. Payette et Y. St-Arnaud (1996). Profession : consultant (3e éd.). Montréal : Les Presses de l’Université de Montréal. MASTERPASQUA, F. et P.A. Perna (1997). The psychological meaning of chaos. Washington : American Psychological Association. MICHAEL, J. et al.. (1980). “ Treatment of severe weight loss in anorexia nervosa with hyperalimentation and psychotherapy ”. American Journal of Psychiatry, 3, 310-314. MILLER, A. (1990). La connaissance interdite. Affronter les blessures de l’enfance dans la thérapie. Paris : Aubier. MINUCHIN, S. (1978). Psychosomatic families : Anorexia nervosa in context. Cambridge : Harvard University Press. MIRABEL-SARRON, C. et F. Lelord (1989). “ L’abord cognitif des troubles des conduites alimentaires ”. Nervure, 7, 30-33. __________________________________________________________________________________ Vol. 4, no 2, automne 2000 Interactions 174 L’anorexie mentale : un nouveau champ de pratique PARKER, W. A. (1985). “ Pharmacologic treatments for anorexia nervosa and bulimia ”. Canadian Pharmacy Journal, 118, 359-364. PATENAUDE, J. (1998). “ Subjectivité et intersubjectivité : l’éthique et le procès de la coopération dans l’intervention professionnelle ”. Ethica, 10, 11-30. PAUZÉ, R. et D. Lacharité (1994). “ Étude de la conduite anorexique selon la perspective des théories de la complexité ”. Revue québécoise de psychologie, 15, 91-109. PEDERSON MUSSELL, M. et al. (2000). “ Utilisation of empirically supported psychotherapy treatments for individuals with eating disorders : A survey of psychologists ”. International Journal of Eating Disorders, 27, 230-237. PETERSON, C. B. et J.E. Mitchell (1999). “ Psychological and pharmacological treatment of eating disorders : a review of research findings ”. Psychotherapy in Practice, 55, 685-697. PLAUT, E. A. et G.L. Hutchinson (1986). “ The role of puberty in female psychosexual development ”. International Review of Psycho-Analysis, 13, 417-432. PROCHASKA, J. O. et C.C. Diclemente (1994). Changing for good. New York : Avon Books. PRONOVOST, L., F. Jinchereau, et J. LeBlanc, J. (1997). “ La psychologie des relations humaines en soins de santé ”. Interactions, 1, 47-58. ST-ARNAUD, Y. (1999a). Le changement personnel assisté : relation d’aide et psychothérapie assistée. Document inédit, Département de psychologie, Université de Sherbrooke. ST-ARNAUD, Y. (1999b). “ Trente-cinq ans d’ignorance créatrice ”. Revue Québécoise de Psychologie, 20, 97-117. ST-ARNAUD, Y. (1998). L’intervention en psychologie des relations humaines. Document inédit, Département de psychologie, Université de Sherbrooke. ST-ARNAUD, Y. (1995). L’interaction professionnelle : efficacité et coopération. Montréal : Les Presses de l’Université de Montréal. SACCOMANI, L et al. (1998). Long term outcome of children and adolescents with anorexia nervosa : Study of comorbidity. Journal of Psychosomatic Research, 44, 565573. SELVINI-PALAZZOLI et al. (1990). Paradoxe et contre-paradoxe : un nouveau mode thérapeutique face aux familles à transaction schizophrénique. Paris : ESF éditeur. STROBER, M., Freeman, R. et Morrell, W. (1999). “ Atypical anorexia nervosa : Separation from typical cases in course and outcome in long-term prospective study ”. International Journal of Eating Disorders, 25, 135-143. __________________________________________________________________________________ Vol. 4, no 2, automne 2000 Interactions L’anorexie mentale : un nouveau champ de pratique 175 STUDY GROUP ON ANOREXIA NERVOSA. (1995). “ Anorexia nervosa : Directions for future research ”. International Journal of Eating Disorders. 17, 235-241. THEANDER, S. (1985). “ Outcome and prognosis in anorexia nervosa and bulimia : some results of previous investigations, compared with those of a Swedish long-term study ”. Journal of Psychiatry, 19, 493-508. TILLER, J., U. Schmidt et J. Treasure (1993). “ Compulsory treatment for anorexia nervosa : Compassion or coercion? ” British Journal of Psychiatry, 162, 679-680. VIDAILHET, C. (1999). “ L’anorexie mentale. Paradigme des questions éthiques en psychiatrie ”. Neuropsychiatrie de l’enfance et de l’adolescence, 47, 447-453. WAKELING, A. (1996). “ Epidemiology of anorexia nervosa ”. Psychiatry Research, 62, 3-9. WALSH, B. T. et M.J. Delvin (1992). “ The pharmacologic treatment of anorexia nervosa ”. Psychiatry Clinical of North America, 15, 149-161. WARD, A. et al..(2000). “ Eating disorders : Psyche or soma? ” International Journal of Eating Disorders, 27, 279-287. __________________________________________________________________________________ Vol. 4, no 2, automne 2000 Interactions 176 L’anorexie mentale : un nouveau champ de pratique ANNEXE 1 Figure 1. Une illustration des postulats centraux retenus pour conceptualiser une intervention professionnelle auprès des anorexiques. DEUX GRANDES CONCEPTIONS C L’APPROCHE LE COURANT DES RELATIONS HUMANISTE- EXISTENTIELLE : HUMAINES : elle amène une vision positive de l’être il privilégie l’expertise sur le processus, plutôt humain; que sur le contenu; elle se centre sur les aspects sains de la personnalité (par opposition au pathologique). il amène une sécurité contextuelle favorisant la relation humaine. O N S T R U LE MODÈLE COOPÉRATIF EN PSYCHOLOGIE DES C RELATIONS HUMAINES COMPREND : A) LES TROIS CONDITIONS : 1) LE BUT COMMUN; D’UN CHAMP DE COMPÉTENCE EXCLUSIF; 3) 2) T LA RECONNAISSANCE UN ÉQUILIBRE DE POUVOIR. B) LES CINQ RÈGLES : LE PARTENARIAT, L’ALTERNANCE, LA CONCERTATION, LA NON-INGÉRENCE, LA RESPONSABILISATION. I V I L’ASSISTANCE S LA SUPPLÉANCE T LA RELATION D’ASSISTANCE AUPRÈS DES ANOREXIQUES E (EXERCÉE DANS LE RÔLE D’AIDANT) __________________________________________________________________________________ Vol. 4, no 2, automne 2000 Interactions