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Obstruction nasale :
Quelle chirurgie et comment ?
Obstruction nasale :
Quelle chirurgie et comment ?
Xavier DUFOUR
Service d’ORL et de CCF - CHU de Poitiers
Jean François PAPON
Service d’ORL et de CCF – CHU Henri Mondor
Introduction
Rôle du nez dans la pathologie du sommeil ++
Rôle physiologique : réchauffement – humidification – filtration
L’obstruction nasale aggrave les ronflements ou le SAOS
Ne pas oublier les cavités nasales !!!
Prise en charge SAOS : en fonction de l’état rhinosinusien
Obstruction nasale et sommeil
Obstruction nasale et sommeil
Obstruction nasale et sommeil
Interrogatoire
Examen pyramide ostéocartilagineuse
Faire réaliser une inspiration normale et profonde : observer la
valve nasale
Endoscopie nasale :
- Analyse des cornets, du septum : déviation septale,
hypertrophie turbinale moyenne et inférieure
- Analyser la muqueuse : inflammation, polypes
Exploration de l’obstruction nasale : TDM sinus,
rhinomanométrie antérieure
Obstruction nasale et sommeil
Patients consultant pour SAS
Examen clinique complet systématique – N = 223
Obstruction nasale : 143
Symptômes de rhinite : 90
Déviation septale : 141
Hypertrophie turbinale : 111
Zonato AI et al. Laryngoscope. 2003;113:973-80
Obstruction nasale et sommeil
Physiopathologie
Chez le sujet sain
Obstruction nasale = facteur de réduction du calibre pharyngé
Augmentation des résistances nasales -> augmentation des
résistances pharyngées -> limitation de débit
Augmentation des résistances nasales -> respiration buccale
-> arrêt stimulation récepteurs naso-pharyngés, ouverture
buccale et bascule de la base de langue en arrière avec
diminution de la stimulation du muscle génioglosse
Limitation de débit = fragmentation du sommeil, hypopnée,
apnée
Respiration buccale = augmentation de la résistance, de IAH
Collapsus du pharynx
Fitzpatrick MF et al. Eur Respir J. 2003:827-32 ; Meurice JC et al. Am J Respir
Crit Care Med. 1996;153:255-9
Chez le sujet sain
Respiration nasale durant le sommeil
Etude réalisée par Fitzpatrick
Patients éveillés : résistances supraglottiques identiques si
respiration buccale et nasale
Après endormissement : résistances plus élevées pendant la
respiration buccale ++
IAH plus élevé pendant la respiration buccale
DONC : résistance des voies aériennes supérieures et
susceptibilité de faire des apnées durant le sommeil
significativement moins importantes lors de la respiration
nasale
Fitzpatrick MF et al. J Appl Physiol. 2003;94:883-90-32 ; Fitzpatrick MF et al.
Eur Respir J. 2003;22:827-32
Chez le sujet sain
Obstruction nasale artificielle (Lavie) :
- augmentation de la fragmentation du sommeil et de
l’IAH
- altération de l’architecture du sommeil
L’utilisation de vasoconstricteur nasal : diminution des
résistances mais pas de modification du flux aérien (Wasicko)
DONC :
Respiration nasale : joue un rôle dans la pathologie respiratoire
du sommeil
L’obstruction nasale est un facteur de mauvaise tolérance à la
PPC
Un patient ronfleur ou apnéique : examen complet des
cavités nasales ++
Lavie P et al. Acta Otolaryngol. 1984;97:127-30 ; Wasicko MJ et al. Am Rev
Patients avec résistances nasales élevées
Rhinite allergique + obstruction nasale = majoration
- des ronflements
- de la fatigue diurne
- de la sensation de sommeil non réparateur par rapport
aux sujets sains (Young)
Etude double aveugle vs placebo : rhinite allergique traitée par
les corticoïdes locaux améliore significativement les résistances
nasales et la qualité du sommeil mais pas d’amélioration de IAH
(Craig)
Septoplastie +/- turbinectomie : améliore le ronflement dans
50-72% des cas
Young T et al. J Allergy Clin Immunol. 1997;99:S757-62 ; Young T et al.
Arch Intern Med. 2001;161:1514-9 ; Craig TJ et al. Allergy Asthma Proc.
2003;24:53-8 ; Blumen M. Rev Mal Respir. 2006;23:7S131-3
Patients avec troubles du sommeil
Résistances nasales plus élevées chez les patients ronfleurs ou
apnéiques (Lofaso, Ohki)
Patients avec troubles du sommeil : passent de la respiration
nasale à la respiration oro-nasale
DONC :
obstruction nasale = cause de passage à la respiration oronasale durant le sommeil responsable d’un effort respiratoire et
d’une augmentation IAH (Fitzpatrick)
Lofaso F et al. Eur Respir J. 2000;16:639-43 ; Ohki M et al. Acta Otolaryngol
suppl. 1996;523:228-30 ; Fitzpatrick MF et al. Eur Respir J. 2003:827-32
Obstruction nasale et SAS
Efficacité du traitement de l’obstruction nasale sur SAS = controversée
Pas d’amélioration IAH si corticothérapie, vasoconstricteurs, chirurgie
(Craig TJ, Nakata S)
Pour d’autres : amélioration significative IAH avec corticoïdes,
chirurgie (Kiely JL, Kim ST)
Etudes hétérogènes, variabilités inter-individuelles
Obstruction nasale = facteur de mauvaise tolérance PPC
Incidence obstruction nasale chez patients traités par PPC : 21,9 – 66%
Evaluer la fonction nasale avant tout traitement par PPC
Craig TJ et al. Allergy Asthma Proc. 2003;24:53-8 ; Nakata S et al. Rhinology.
2005;43:296-9 Kiely JL et al. Thorax. 2004;59:50-5 ; Kim ST et al. Acta
Otolaryngol. 2004;124:297-300 ; Zonato AI et al. Laryngoscope 2003;113:97380
Prise en charge thérapeutique
Traiter la pathologie spécifique : rhinosinusite chronique allergique,
PNS, infections récidivantes…
Obstruction nasale traitée avant la mise en route d’une PPC ou OAM
Moyens :
Septum : septoplastie
Cornet inférieur : turbinoplastie sous muqueuse,
radiofréquence, LASER, cautérisation électrique
Ces gestes peuvent être associés à la chirurgie du voile du palais
Traitement médical
Rhinosinusite allergique, PNS, NARES
Intérêt du traitement par corticoïde locaux chez les patients
ronfleurs et apnéiques :
- amélioration de la qualité de sommeil, de l’état de
somnolence
diurne
- absence de modification IAH
Craig TJ et al. Allergy Asthma Proc. 2003;24:53-8 ; Craig TJ et al. J Allergy Clin
Immunol. 1998;101:633-7 ; Georgalas C. Eur Arch Otorhinolaryngol.
2011;268:1365-73
Traitement chirurgical
Indications guidées par l’examen clinique +/- examens
complémentaires
Chirurgie valve :
Amélioration de la qualité de vie après chirurgie valve nasale (Rhee)
Chirurgie septo-turbinale :
Déformation antérieures plus obstructrices que les déformations
postérieures (Grymer)
Si associée à une hypertrophie turbinale : geste associé
Intérêt de l’utilisation de la rhinomanométrie
Rhee JS et al. Laryngoscope. 2005;115:437-40 ; Grymer LF et al. Rhinology.
1997;35:53-7
Traitement chirurgical
Chirurgies turbinales : méthodes
- Laser
- Radiofréquence
- Cautérisation électrique
- Turbinoplastie sous muqueuse
Laser – Radiofréquence : résultats identiques à moyen terme sur
l’obstruction nasale
Amélioration plus rapide avec radiofréquence (Coste, rhee)
Coste A et al. Laryngoscope. 2001;111:894-9 ; Rhee et al. Laryngoscope.
2001;111:153-8
Traitement chirurgical
Suivi post-opératoire nasal et SAOS
Méchage des cavités nasale + drogues anesthésiques = surveillance
rapprochée surtout chez le patient apnéique (SSPI)
Risque pas plus élevé si chirurgie nasale combinée avec chirurgie
pharyngée (Pang)
Méchage nasal : augmente le temps des ronflements et index de
désaturation chez les patients ayant un SAS léger/ SAS modéré à
sévère (Friedman)
Cicatrisation nasale avant de reprendre PPC
Pang KP. J Laryngol Otol. 2005;119:272-6 ; Friedman M et al. Otolaryngol Head Neck
Surg. 2011;144:1000-4
Traitement chirurgical
Résultats chirurgie nasale
Chirurgie de reperméabilisation nasale (septoplastie +/turbinoplastie) : patients ronfleurs
- Amélioration subjective ronflement (non significative)
- Amélioration qualité de sommeil chez des patients
sélectionnés +++
- Amélioration de la qualité de vie
Li HY et al. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2008;134:429-33 ; Li HY et al.
Laryngoscope. 2008;134:429-33 ; Akcam T et al. Arch Otolaryngol Head Neck Surg.
2004;130:1313-8 ; Bertrand B et al. Acta otorhinolaryngol Belg. 2002;56:149-55 ;
Elsherif I et al. Am J rhinol. 1998;12:77-9
Traitement chirurgical
Résultats chirurgie nasale
Chirurgie de reperméabilisation nasale (septoplastie +/turbinoplastie) :
Patients ronfleurs et apnéiques :
- Amélioration qualité du sommeil et somnolence diurne
- Diminution non significative IAH
- Amélioration de la qualité de vie
Kim ST. et al. Acta Otolaryngol. 2004;124:297-300 ; Georgalas C. Eur Arch
Otorhinolaryngol. 2011;268:1365-73
Traitement chirurgical
Résultats chirurgie nasale : patients ronfleurs et apnéiques
Ronflement, SAS, obstruction nasale
N = 21
Déviation septale
n = 10
Déviation septale + hypertrophie turbinale
n = 11
Septoplastie
Turbinectomie inférieure
n = 21
n = 11
Kim ST. et al. Acta Otolaryngol. 2004;124:297-300
Traitement chirurgical
Résultats chirurgie nasale : patients ronfleurs et apnéiques
Kim ST. et al. Acta Otolaryngol. 2004;124:297-300
Traitement chirurgical
Résultats chirurgie nasale
Patients traités par PPC :
Chirurgie nasale améliore la tolérance et la compliance à la PPC
Diminution de la titration PPC
Poirier : 18 patients SAS sévère – Septoplastie + turbinoplastie
- augmentation utilisation PPC (0.5 – 5 heures)
- diminution de l’obstruction nasale (questionnaire)
- diminution pression PPC (11.9 – 9.2)
Friedman M et al. Otolaryngol Head Neck Surg. 2000;122:71-4 ; Nowak C et al. Ann
otolaryngol chir cervicofac. 2003;120:161-6 ; Powel NB et al. Laryngoscope.
2001;111:1783-90 ; Poirier J et al. Laryngoscope 2013;doi:10.1002
Conclusion
Pathologies rhino-sinusiennes : rôle important dans SAS
La prise en charge chirurgicale améliore :
- l’obstruction nasale
- la tolérance et la compliance à la PPC
- mais pas les ronflements de façon significative
Traitement chirurgical : indications selon l’examen clinique et
complémentaires
Patients sélectionnés ++