G Moyen = 33 mmHg
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Un cas clinique de valvulopathie aortique Dr Y JOBIC Département de cardiologie CHU de Brest Brest le 05 jan 2012 • Mon cher yannick, • j’aimerai que tu convoques pour bilan Mme F, née le 15 mai 1940 ( 70ans), • Cette patiente hypertendue se plaint sur le plan fonctionnel d’une gêne thoracique antérieure au démarrage et l’examen de repos retrouve un RA qui me paraît déjà assez serré avec une surface un peu inférieure à 1 cm² et un gradient moyen à 33 mmHg • Elle a effectué ce matin un test d’effort que j’ai rapidement suspendu devant l’apparition d’une TSV à 193 bpm ( elle avait arrêté son Béta bloquant de puis 48 h), ceci s’accompagne d’un sous décalage du segment ST de 3 mm en latéral et d’une gêne thoracique antérieure. • Qu’en est il exactement sur le plan coronarien? Quel est le degré exact de la sténose ? Responsabilité du trouble du rythme ? • Merci de tes conclusions, bien à toi Interrogatoire et examen • FDR = HTA, âge, hypecholestérolémie • TTT = Kargégic 75, vastarel 35 x 2, lodoz 10/6.25, zanidip 10 mg • Souffle connu depuis plusieurs années • SF : DE stade II, gênes thoraciques anciennes majorées, pas de palpitations • Ex : 154 cm, 54 kg, SC 1.52 m², PA 17/8, bruits perçus, SS 2/6 au FA Examens complémentaires simples • RP normale • Biologie et EFR : RAS • ECG : Diagnostic et Conduite à tenir Diagnostic et Conduite à tenir • RA serré • Coronaropathie • Trouble du rythme • Renforcer le TT médical • Demander une scintigraphie ou une écho de stress • Demander un scanner coronaire • Demander une coronarographie Synthèse • Pas de coronaropathie significative • Trouble du rythme ? Possible ? • RA serré ? – – – – – – Sao = 0.99 cm² Sao indexée = 0.65 cm²/m² G Moyen = 33 mmHg V Max = 3.53 m/s IP = 3.53/1.14 = 0.31 Gdt pic à pic hémo à 20 mmHg. Définition d’1 RA serré A Vahanian et C Otto EHJ 2010;31:416 Discordances entre les critères echocardiographiques pour la quantification des sténoses aortiques Jan Minners ,European Heart Journal 2008; 29, 1043–1048 Les erreurs de mesure du caractère serré d’1 RA • Sous estimation du diamètre de l’anneau • Sous estimation de la vitesse aortique • Erreur sur la vitesse dans la chambre de chasse Baumgartner H JASE jan 2009 Anneau : mesure correcte Anneau : mesure incorrecte Anneau : mesure d’1 corde au lieu d’1 diamètre Anneau ovoide Formule garde fou : D ( en mm) = 5.7x SC + 12.1 (?) Anneau :méthodes de « correction » • • • • Diamètre de l’anneau par ETO Planimétrie aortique par ETO Calcul de l’IP Utilisation de l’EC modifiée – ITV ss AO x S ch de ch = VES – Remplacer VES par le VES du Simpson • Méthodes non écho – BNP – Score calcique – cathétérisme V Max :Voie apicale V Max :Voie sous costale V Max :Voie PSD Phénomène de restitution de pression Mesure de la vitesse sous aortique • Sous estimation – Mauvais alignement – Trop loin de la vena contracta • Sur estimation – Trop proche de la vena contracta • Obstruction dynamique • Vitesse > 1.5 m/sec Autres causes d’erreur • Indexation à la Surface Corporelle – SC < 1.5 cm² ( enfants, adultes de petite taille) • Association à une HTA : Etudes discordantes Le gradient ne change pas, la surface effective diminue ? Little SH heart 2007;93:848 Paradoxical Low-Flow, Low-Gradient Severe Aortic Stenosis Despite Preserved Ejection Fraction Is Associated With Higher Afterload and Reduced Survival • We have long been intrigued by the clinical observation that an important proportion of elderly patients with severe AS on the basis of aortic valve area (AVA) calculations (eg, indexed AVA <0.6 cm2/m2) tend to have low gradients (eg, mean gradient 30 mm Hg) despite a preserved LVEF (ie, 50%). Zeineb Hachicha Circulation. 2007;115:2856-2864 Caractéristiques de ces pts • Impédance ventriculo artérielle ( Z va) plus élevée • VG plus petit et plus épais • FR à mi paroi diminuée • FE versant bas ( 50 %) L’impédance valvulo-artérielle = le ventricule doublement chargé Cas de notre pte : -Simpson : 199/20 = 9.9 -VTI : 199/60 = 3.3 Martin Briand,J Am Coll of Cardiol Vol. 46, No. 2, 2005 Survie des RA en bas débit paradoxal Zeineb Hachicha Circulation. 2007;115:2856-2864 Characterization of 512 consecutive patients with severe AS (AVAi ,0.6 cm2/m2) and preserved ejection fraction (.0.50) based on for SVi < or > 35 mL/m2 and mean pressure gradient < or > 40 mmHg Jean G. Dumesnil1,European Heart Journal (2010) 31, 281–289 Overall survival in the four groups of patients as a function of the type of treatment: medical vs. surgical Jean G. Dumesnil1,European Heart Journal (2010) 31, 281–289 Inconsistencies of echocardiographic criteria for the grading of aortic valve stenosis Jan Minners European Heart Journal (2008) 29, 1043–1048 Relation of the aortic valve area to the gradient Jean G. Dumesnil1,European Heart Journal (2010) 31, 281–289 Suivi des RAC moyennement serré et des RA serrés paradoxaux Jander N circulation 2011;123:887 Devenir de notre patiente : - réévaluation à 1 an - symptômes inchangés Synthèse • V Max = 4.1 m/s • G Moyen = 44 mmHg • Sao = 0.63 cm² ( 0.99 cm² si ch de ch = 20 mm) • Sao indexée = 0.41 cm² • IP = 0.31 cm² Patiente programmée pour 1 RVA Conclusion • Problème très difficile • Attention aux erreurs de mesure – Chambre de chasse +++ • Pas d’étude prospective démontrant que la chirurgie fait mieux que le traitement médical dans le RA en bas débit paradoxal Score de MONIN ( Vmax, BNP, sexe)
