Les effets respiratoires des psychotropes et indications de l
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Effets respiratoires d’une intoxication aux psychotropes et place de l’intubation. DESC réanimation médicale Libourne, décembre 2008 Anne‐Laure Berthelot MECANISMES • Dépression des centres respiratoires •Obstruction des VAS •Myorelaxation des muscles respiratoires •Inhibition des réflexes de toux et de déglutition •Détresse respiratoire •Carbonarcose •Syndrome d’inhalation •Pneumpathie MECANISMES Glycine GABA Glutamate - + Activité inspiratoire Rythme respiratoire Activité expiratoire •Muscles expiratoires •Mu intercostaux •Mu abdominaux Expiration forcée Facteurs influencants •Nature LE TOXIQUE •Dose •Voie d’administration •tolérance • Ages et sexe LE PATIENT •Comorbidités •Traitement habituel Cas des opiacés • Abaissement des seuils hypercapnique et hypoxique (chémorécepteurs bulboprotubérentiels) •Hypoventilation (dépression centrale) •Diminution des réflexes de toux •Rigidité musculaire : Diminution de la compliance thoracopulmonaire Cas des opiacés Récepteurs µ principaux responsables de la dépression respiratoire •Inhibition des centres inspiratoires (GRV) •Inhibition médullaire pré et post-synaptique de la racine C4 Anesthesiology 2001; 95:740-9 Récepteurs δ •Blocage du récepteur δ sans effet chez la souris dépourvue de récepteur µ Eur. J. Neurosc. 2001; 13:1703-10 •Modulation de la dépression induite par la stimulation des récepteur µ J.Pharmacol Exp Ther 1998; 287: 815-23 Récepteurs κ •Rôle protecteur de la dépression induite par la stimulation des récepteurs µ J.Phamacol Exp Ther 1993 •Etude clinique •12 volontaires sains •Perfusion continue de Fentanyl (150 µg/min pour dose totale administrée de 15 µg/Kg •Recueil : Fc, PA, SpO2, FR, conscience, rigidité musculaire Cas des benzodiazépines -Diminution de la perméabilité des VAS •Myorelaxation (faibles doses) -Parésie diaphragmatique (fortes doses) •Hypercontractilité compensatrice des muscles intercostaux •Dépression centrale (agoniste GABA) • 24 volontaires sains • 3 groupes •A:contrôle •B:dose sédative •C:dose hypnotique • Stimulation du nerf phrénique • Mesure de la contractilité diaphragmatique via la pression trans-diaphragmatique Décroissance de la réponse électrique et de la pression trans-diaphragmatique Diminution de la contractilité diaphragmatique dose-dépendante. • 7 volontaires sains • Sédation par une injection unique de midazolam/ réversée à T10 par 1mg de flumazénil. •Spirométrie: calcul du débit inspiratoire VT/Ti •EMG des muscles intercostaux •Recueil •T0 avant injection •T2, T5, T10 de l’injection • Diminution du rapport VT/Ti : ↑ résistances des voies aériennes •T2 de l’antagonisation •Allongement du temps inspiratoire: dépression centrale •Augmentation de l’activité des intercostaux à l’EMG •Entièrement reversé par le Flumazénil PLACE DE L’INTUBATION Complications respiratoires d’une intoxication -Inhalation -Pneumopathie -Détresse respiratoire et hypoxie -Complications propres à l’intubation (estomac plein…) -Complication liées à la ventilation mécanique (barotraumatisme…) -Complications spécifiques de réanimation. -Risque majoré d’intubation difficile Pas de relation significative avec le type de toxique Liées à la gravité -Neurologique: corrélation au Glasgow initial -Respiratoire: corrélation à la nécessité d’une ventilation invasive ou non invasive PLACE DE L’INTUBATION Deux types d’insuffisance respiratoire (Recommandations d’experts, SRLF 2006) TYPE I TYPE II Altération du rapport Ventilation/Perfusion (Hypoxémie hypo/normocapnique) Hypoventilation alvéolaire (Hypoxémie hypercapnique Intubation si -Troubles de la conscience -Épuisement respiratoire -Hypoxémie sévère persistante Epuisement progressif par ↑ de la charge de travail Intubation envisagée d’emblée Diminuer le travail respiratoire Détresse respiratoire Détresse neurologique Détresse hémodynamique CONCLUSION •Atteinte respiratoire multifactorielle spécifique ou non du toxique •Place de l’intubation: bénéfice/ Risque •Pneumopathie d’inhalation/ Facteur de mauvais pronostic •Intubation si •Détresse neurologique non réversible •Détresse respiratoire •Détresse hémodynamique BIBLIOGRAPHIE •Anesthesiology 1993; 78:629-34 •Réanimation 2004; 13: 334-42 •Anesthesiology 2001; 95:740-9 •Réanimation 2006; 15: 390-98 •Anest.Analg. 2001; 92:1590-3 •Eur. J. Neurosc. 2001; 13:1703-10 •AFAR 1995; 14: 271-75 •J.Pharmacol Exp Ther 1998; 287: 815-23 •Intensive Care 2006; 32:1423-27 •J.Phamacol Exp Ther 1993 •Reanimation 2006; 15:332-34 •Anesthesiology 1990; 73: 826-30 •BJA 1996; 76:663-67
