difficultes prise en charge - Société d`Ophtalmologie du Nord

LE TOUQUET, Samedi 29 Novembre 2014
SOCIETE D’OPHTALMOLOGIE DU NORD
L. GOGNEAUX, J CHEKROUN
T. AMZALLAG
ANAMNESE
 Patiente âgée de 71 ans, sans antécédent notable
 Présente depuis 4 mois des douleurs de l’œil gauche, avec légère
amélioration spontanée puis récidive des douleurs depuis 15
jours
 Antécédents
 Œil droit : chirurgie de la cataracte il y a plusieurs années
 Œil gauche: pas d’antécédent de traumatisme ni de chirurgie oculaire à
gauche
EXAMEN OPHTALMOLOGIQUE
ŒIL DROIT
ŒIL GAUCHE
ACUITE VISUELLE (AV)
6/10ème P2
-0.75 (- 3.25)70°
Minime perception
lumineuse
LAMPE A FENTE
Segment antérieur
normal
Cf. photo
PRESSION INTRA
OCULAIRE (PIO)
17 mmHg
65 mmHg à
l’aplanation
FOND D’ŒIL (FO)
Normal
Non visible
ECHOGRAPHIE MODE B
Normale
Cf. coupes
LAMPE À FENTE
LAMPE À FENTE
Cortex liquéfié blanc
Noyau brun
ÉCHOGRAPHIE EN MODE B
Absence de
décollement rétinien
Décollement de la
hyaloïde postérieure
avec matériel intra
vitréen
Tyndall vitréen
Intégrité capsule
postérieure ?
QUEL DIAGNOSTIC ?
CATARACTE MORGAGNIENNE A
L’ORIGINE D’UN GLAUCOME
PHACOLYTIQUE CAR:
 Début aigu
 Hypertonie aigue et cas de cataracte avancée
 Douleur et rougeur oculaire
 Œdème cornéen
 Réaction inflammatoire en chambre antérieure
 Pas de précipités cornéens ni synéchies postérieures
 Capsule antérieure intacte
 Fond d’œil : hyalite
PRISE EN CHARGE
 Traitement hypotonisant par voie locale et générale:
 Ganfort / combigan / diamox
 Prise en charge chirurgicale :
 Extraction extra capsulaire par phacoémulsification
 Mannitol préopératoire
CARACTÉRISTIQUE DE LA
CHIRURGIE
DIFFICULTES
PRISE EN CHARGE
Mauvaise vision : œdème
cornéen , mauvaise lueur
pupillaire
- Attendre la baisse de la PIO avant la chirurgie
- coloration de la capsule au bleu tryptan
Cataracte
Morgagnienne
- Pas d’hydrodissection
- Énergie élevée
Hyperpression
intracapsulaire / capsule
rigide et infiltrée :
difficulté à amorcer le
rhexis
-Remplir la chambre de visqueux dispersif pour équilibrer la pression
-Amorcer le rhexis avec seringue et aiguille 25 gauge pour aspirer
cortex liquéfié
CARACTÉRISTIQUE DE LA
CHIRURGIE
DIFFICULTES
PRISE EN CHARGE
Dureté du noyau
-Mise en place de visqueux devant et derrière le noyau pour
protéger le sac
-Luxation bimanuelle en chambre antérieure car dangereux dans
le sac par l’énergie délivrée très importante
-Apiration et énergie très élevées : 100 de torsion / 50 ultrasons/ 500
d’aspi/ 30 débit pompe
CARACTÉRISTIQUE DE LA
CHIRURGIE
DIFFICULTES
PRISE EN CHARGE
Mise en place
implant
-3 pièces car : pas sûr du sac / vitré chargé
CATARACTE MORGAGNIENNE
AVIS D’EXPERTS SUR LA PRISE EN CHARGE
SAMUELSON TW. GLAUCOMA SURGICAL PROBLEM. J CATARACT REFRACT SURG. JUILL
2014;40(7):1241.
 En préopératoire
 Rechercher déficit pupillaire afférent relatif
 Examen minutieux de la capsule et de la zonule, rechercher
phacodonésis
 Matériel adhère sur la capsule antérieure
 Gonioscopie si possible : éliminer autres causes de glaucome secondaire
: phacomorphique, récession de l’angle, glaucome néovasculaire
 Rechercher décollement de rétine, hémorragie intravitréenne, hyalite :
échographie en mode B
 Diminuer l’inflammation et la pression intraoculaire
 Corticoïdes, Injection sous conjonctivale sous ténonienne
 Hypotonisants locaux et mannitol
 Myotiques et prostaglandines contre indiqués car pro inflammatoires
CATARACTE MORGAGNIENNE
AVIS D’EXPERTS SUR LA PRISE EN CHARGE
SAMUELSON TW. GLAUCOMA SURGICAL PROBLEM. J CATARACT REFRACT SURG. JUILL
2014;40(7):1241.

Prise en charge chirurgicale :

Avant de débuter le capsulorhexis


Il faut garder une pression élevée dans la chambre antérieure et attendre d’avoir une pression équilibrée
entre la chambre antérieure et postérieure / Visqueux dispersif ++
Capsulorhexis :

Coloration du Bleu tryptan avec healon pour éviter le stagnement dans le vitré antérieur en cas de
faiblesse zonulaire

Débuter au centre, avec seringue et aiguille 25 gauge

Risque de déchirure de la capsule par hyperpression intracapsulaire : attention au cortex liquéfié derrière
la capsule, l’aspirer avec seringue : discuter l’intérêt d’un capsulorhexis avec laser femto second

Pas d’hydrodissection

2 options :


Extracapsulaire 6 mm de long, 1.5 mm derrière le limbe implant 3 pièces

Phacoémulsification avec beaucoup d’énergie

Mettre viscoélastique dispersif devant et derrière le noyau

Technique : « donut préchop »

« chopping vertical » pas horizontal car pas de cortex solide protégeant la capsule
Anneau de tension capsulaire si faiblesse zonulaire
EXAMEN POST-OPÉRATOIRE
 Lampe à fente
 Diminution de l’œdème de cornée
 Phacodonésis
 PIO 20 mmHg sous traitement
 Poursuite du traitement hypotonisant
CONTRÔLE À 1 ET 5 MOIS POST
OPÉRATOIRE
 Acuité visuelle :
 Œil droit: 6/10ème P2
 Œil gauche: VBLM
 Lampe à fente: œdème de cornée présent à 1 mois , absent à 5
mois et apparition dépôts capsulaires postérieurs
 PIO: OG 13 mmhg sous traitement , 15 mmHg sans traitement à
5 mois
 FO : pâleur papillaire
CONTRÔLE À 1 MOIS POST
OPÉRATOIRE
5 MOIS
PHOTOS FOND D’OEIL
OCT
ÉCHOGRAPHIE EN MODE B
MICROSCOPIE SPÉCULAIRE
GLAUCOME PHACOLYTIQUE
 Clinique :
 Début aigu ou insidieux
 Hypertonie aigue en cas de cataracte avancée [1;2 ]
 Douleur et rougeur oculaire
 +/- œdème cornéen
 Réaction inflammatoire en chambre antérieure en général non associée à des
précipités cornéens ni synéchies postérieures
 FO : des opacités vitréennes peuvent être présentes dans les cas sévères [3]
 AV selon l’évolution , pouvant aller jusque perception lumineuse par atteinte
du nerf optique
GLAUCOME PHACOLYTIQUE
 Facteur de risque :
 Sujet âgé > 60 ans [4]
 Milieu rural
 Cataracte hypermûre
 Cataracte Morganienne [5] entrainant une fragilité zonulaire, risque de
subluxation, noyau volumineux, fragilité capsulaire
GLAUCOME PHACOLYTIQUE
 Diagnostics différentiels : [5]
 Glaucome phacoantigénique [5; 6]
 Glaucome phacomorphique
 Glaucome traumatique avec récession de l’angle
 Cataracte traumatique induisant glaucome et uvéite
 Uvéite avec glaucome secondaire à angle ouvert
 Glaucome néovasculaire
 Endophtalmie aigue avec cataracte
GLAUCOME PHACOLYTIQUE
 Physiopathologie :
 Décrit en 1900 par Giffords mais c’est Flocks en 1955 qui a montré l’association
avec une cataracte hypermature [7]
 Glaucome secondaire à angle ouvert
 Blocage du drainage [1; 8; 9;10], Décrit par Zeeman, Goldberg Epstein et Yanoff et
Schie [11;12;13;14]
 obstruction du réseau de drainage trabéculaire par les protéines de haut poids
moléculaire du cristallin et / ou des macrophages chargés en protéines passant à travers
la capsule antérieure intacte et provoquant une réponse inflammatoire
 Processus qui a été montré pour être réversible par extraction du cristallin seul.
 Epstein a démontré expérimentalement que la fuite de protéines solubles du cristallin peut
provoquer une obstruction grave à la voie d'écoulement aqueux et entrainer des séquelles
irréversibles
GLAUCOME PHACOLYTIQUE
 Temps thérapeutique:
 Le traitement de choix reposait sur l’extraction intracapsulaire pour éviter une
uvéite anaphylactique [15]
 Les études ont montré que l’extraction extracapsulaire avait une efficacité
similaire et que la PIO à 6 mois n’était pas différente de manière significative
[16; 17]
GLAUCOME PHACOLYTIQUE
 Pronostic : [18]
 Lié au niveau de PIO
 à la durée d’évolution , bon pronostic si évolue depuis moins de 6 jours
 à l’atteinte du nerf optique pré opératoire
 Pas de différence significative entre ECCE et ICCE
 Disparition de l’inflammation sous 3 mois
 PIO se normalise [17;19;20;21]:
 Sans traitement antiglaucomateux
 Acuité visuelle >20/40 dans 70% des cas [20]
 Si pas de récupération AV :
 Soit atrophie optique
 Soit inflammation persistante et œdème maculaire cystoïde
GLAUCOME PHACOLYTIQUE
 Discussion : intérêt de l’association à une trabéculectomie
 Indications : [1]
 Si symptômes évoluent depuis plus de 7 jours
 Si traitement préopératoire antihypertenseur inadéquate avec PIO > 30 mmHg
 Résultats : PIO trab <PIO sans trab en post op immédiat
 A 6 mois : pas de différence PIO si trabéculectomie ou non
 Non [22]
EN CONCLUSION
 La cataracte Morgagnienne hypermature est une pathologie très
rare dans les pays développés (1/10000) et peut se compliquer d’un
glaucome phacolytique dans les cas évolués.
 Il faut établir le diagnostic exact pour établir une prise en
charge adaptée et éliminer les autres causes de glaucome dans ce
contexte
 Examen clinique minutieux
 Bien examiner la capsule et la zonule: la capsule est intacte
 L’angle est ouvert et il n’y a pas de précipités cornéens
 Analyse du fond d’oeil
 Prise en charge chirurgicale adaptée
 Chirurgie à risque, intérêt de diminuer la PIO en préopératoire, haute énergie
 Normalisation post opératoire de la PIO
 Pronostic dépend de l’atteinte préopératoire
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Merci de votre attention