Itinéraire d`un GHT singulier - Centre Hospitalier Sainte Anne

GHT PARIS – PSYCHIATRIE & NEUROSCIENCES
Groupement hospitalier de territoire
Paris-Psychiatrie & Neurosciences
Itinéraire d’un GHT singulier
Lazare Reyes Adjoint au directeur du groupement hospitalier de territoire
Paris-Psychiatrie & Neurosciences, directeur du site Maison-Blanche
Florence Patenotte Directrice de la communication
Sophie Sabin Responsable de la communication
Anastasia Strizyk Responsable des affaires générales,
CH Sainte-Anne, EPS Perray-Vaucluse
La communauté hospitalière de territoire pour
la psychiatrie parisienne est devenue, le 1er juillet
2016, le GHT Paris-Psychiatrie & Neurosciences.
Quels choix, arbitrages et motivations ont présidé
à sa constitution ? Comment se potentialisent-ils ?
Cet article esquisse des réponses et formule
plusieurs questions relatives à la transition opérée
vers un GHT. Il y est affaire d’héritage, celui de
la sectorisation, d’échelle, celle de la métropole,
et de parcours, celui du patient.
AU SERVICE DES PARISIENS
Cinq établissements dédiés à la santé mentale et aux neurosciences
Centre hospitalier Sainte-Anne :
hôpital emblématique de la psychiatrie et des neurosciences
• Psychiatrie : 800 lits et places, 24 structures extrahospitalières,
2 400 agents dont 250 médecins, deux services hospitalo-universitaires.
• Neurosciences : le pôle Neuro Sainte-Anne de l’université Paris Descartes
comprend quatre services hospitalo-universitaires et sept filières
spécialisées (neurochirurgie, neurologie, neuroréanimation/neuroanesthésie,
neuroradiologie diagnostique et interventionnelle, médecine physique et de
réadaptation neurologique, neuropathologie, neurophysiologie, stomatologie).
Établissement public de santé Maison-Blanche : laboratoire de la proximité
•P
lus de 1 100 lits et places en psychiatrie adulte, infanto-juvénile et addictions
•7
0 structures ambulatoires et 8 sites d’hospitalisation
•2
600 agents dont 200 médecins
Groupe public de santé Perray-Vaucluse :
expert dans le continuum sanitaire/médico-social
•4
0 lits et 156 places d’hébergement médico-social
•U
n site unique regroupant les unités sanitaires pour adultes au long cours
et les structures médico-sociales (EHPAD et MAS)
•5
00 agents dont 10 médecins
Les établissements associés ou partenaires
• Hôpitaux de Saint-Maurice, inscrits dans la cité parisienne
•A
ssociation Santé mentale 13e arrondissement, berceau de la sectorisation
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D
ans le domaine de la psychiatrie, la
sectorisation instaurée par la circulaire du 15 mars 1960 prévoyait une
organisation territoriale proche de
celle prescrite par les lois de santé
de 2009 et 2016. À Paris, l’articulation entre hospitaliers et partenaires, au premier titre, la Ville,
a déjà fait l’objet d’une acculturation positive via,
notamment, les conseils locaux de santé mentale.
Il en va de même pour la collaboration avec le
CHU de référence, en l’occurrence l’Assistance
publique-Hôpitaux de Paris, dont les établissements de la CHT assurent les activités d’urgences
psychiatriques avec une présence au sein de dix
services d’accueil et d’urgence parisiens. Ils réalisent par ailleurs 100 % de l’activité de proximité
dans les centres médico-psychologiques et près
de 70 % de la psychiatrie infanto-juvénile.
Une histoire
et un environnement
propices à la coopération
Sectorisation :
une territorialisation avant la lettre
Assez naturellement, les établissements1 en santé
mentale à Paris ont uni leurs forces pour réfléchir
à une offre de soins harmonisée. Sous l’impulsion
de leurs médecins psychiatres, une communauté
d’établissements a vu le jour en 2002. Mais c’est la
création de la CHT pour la psychiatrie parisienne,
dix ans plus tard, qui a transformé l’intention en un
projet médical commun apte à repenser, notamment,
l’organisation des soins de proximité à l’échelle de
la capitale.
1. Le centre hospitalier Sainte-Anne (CHSA), l’établissement public
de santé mentale Maison-Blanche (EPSMB), le groupe public de santé
Perray-Vaucluse (GPSPV), hôpitaux de Saint-Maurice et l’association
Santé mentale 13e arrondissement.
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DOSSIER TERRITORIALITÉS
De fait, l’offre de soins de la CHT s’est construite
en cercles concentriques : depuis les soins de
proximité (assurés par les secteurs autour des
CMP) en passant par un niveau intermédiaire de
coordination (pour les recours concernant certaines
populations et dispositifs de soins) jusqu’à l’organisation du parcours patient (du diagnostic aux
soins spécialisés) à l’échelle de la Ville de Paris.
Sans oublier, bien entendu, la fonction de recours
et d’expertise dédiée aux Franciliens. L’articulation
entre la psychiatrie parisienne et l’offre de soins
du pôle Neuro Sainte-Anne (au CHSA) prendra son
essor dans un second temps.
Dotées de la plus importante file active d’Europe
avec 76 400 patients pris en charge 2, dont 63 500
suivis exclusivement en ambulatoire (soit 87 %
de l’ensemble de la file active 3), les structures
de la CHT prennent en charge l’équivalent d’un
Parisien sur 40 4 .
Une métropole-territoire
La région parisienne a pour réputation de bénéficier
d’un environnement sanitaire favorable. Mais elle
présente de réels problèmes d’inégalités de santé
et de prévalences pathogènes.
Paris occupe une place particulière dans le paysage
sanitaire français, à commencer par des effets de
masse, qui appellent une réponse sanitaire structu-
en schématisant, la période durant laquelle ont été
créés les asiles de la Seine, hors de la ville, puis la
relocalisation près des lieux de vie des Parisiens
dans la mouvance de la désinstitutionnalisation. En
résulte une atomisation patrimoniale difficilement
lisible en termes de parcours de soins, loin de faire
la preuve de son efficience.
La CHT a mis à profit l’organisation sectorielle
pour la rendre plus lisible en réalisant, le 1er juin
dernier, le transfert des secteurs 7 parisiens du GPS
Perray-Vaucluse vers le CHSA et l’EPSMB. Une
opération d’ampleur avec la migration de près de
600 000 données d’identités patients, l’intégration
de 700 personnels au sein des deux établissements
d’accueil et la redistribution d’un budget de 56 M€.
La CHT devenue GHT s’équilibre désormais en deux
grands ensembles au nord et au sud de la Seine
ENCADRÉ 2 . Une offre de soins médico-sociaux et au
long cours pour tous les Parisiens, située sur le site
essonnien du Perray, les complète.
Des priorités établies
avec l’agence régionale de santé
En juillet 2013, l’agence régionale de santé d’Îlede-France a précisé les axes prioritaires 8 qu’elle
souhaitait voir développer, à court terme, au sein
du projet médical de la CHT. Pour chacun, la dynamique à l’œuvre au sein des groupes
de travail (pas moins de douze pour
La clé de voûte du dispositif repose
sur une très forte délégation du management : l’ensemble du projet médical commun) a permis l’essor de projets
les directeurs de site bénéficient
structurants. Citons la charte des
CMP parisiens qui pose le principe
d’une délégation complète.
d’une accessibilité et d’une lisibilité
rée : Paris est la ville d’Europe la plus « habitée » (21
accrue, grâce à une ouverture sans rendez-vous
347 habitants au km²) avec pour cinq de ses arrondisjusqu’à 20 h 00 au moins deux fois par semaine.
sements5 une densité supérieure à 30 000 habitants…
Autre exemple : le projet d’unité d’hospitalisation
et à celle du borough de Manhattan. Le 15e abrite à
pour adolescents de 10 à 15 ans. Citons encore les
lui seul l’équivalent des habitants de Bordeaux. Les
travaux du groupe Recherche et épidémiologie,
cinq établissements regroupés au sein de la CHT
qui met à disposition des professionnels de santé
un ensemble de données pertinentes pour l’étude
ENCADRÉ 1 couvrent la totalité de la capitale, soit les
vingt arrondissements parisiens et une population
de la population (recensement des déterminants
de 2 250 000 habitants6.
sociodémographiques à Paris).
La proportion de personnes en situation précaire,
atteintes du VIH, ou souffrant d’addictions, y excède
Une gouvernance commune
la moyenne nationale. Dans le quart nord-est de la
capitale, qui accueille le tiers de la population pariUn projet médical avant tout
sienne, deux patients sur trois n’ont pas de médecin
L’impulsion de la communauté médicale fut détertraitant et 40 % de la file active est sans logement.
minante dans la mise en œuvre de cette coopération
territorialisée. La mise en musique de la réforme
– avec une certaine latitude dans la définition des
Une carte territoriale redéfinie
En matière d’accès aux soins et d’implantation, il y
règles du jeu au sein des instances – l’a sans doute
a un avant et un après-sectorisation à Paris, soit,
été tout autant.
40
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GHT PARIS-PSYCHIATRIE & NEUROSCIENCES
ments dédiés à
DEen
LA
CHTmentale
AU GHT :
n charge
santé
osciences
des parisiensDE LA CARTE DES SECTEURS DE PSYCHIATRIE PARISIENS ENCADRÉ 2
REDÉFINITION
Neuilly-sur-Marne
LA CHT
Saint-Maurice
T)
Épinay-sur-Orge
(30)
Neuilly-sur-Marne
e à temps partiel (22)
Saint-Maurice
Épinay-sur-Orge
Soisy-sur-Seine
Soisy-sur-Seine
(19)
e à temps partiel (9)
-anne
nsultations,
élé expertise
adulte
la
ris en
uris.
La cartographie présente les structures de prise en charge en psychiatrie adulte
et infanto-juvénile, mais le découpage des secteurs correspond à celui de la
psychiatrie adulte. Certains secteurs de psychiatrie infanto-juvénile sont pris en
charge par d’autres acteurs sanitaires : AP-HP, Institut Mutualiste Montsouris.
cHt pSycHiatRiE paRiSiEnnE RappoRt d’activité 2014-2015 | paGES 4-5
AU 1er JUILLET 2016, LE GHT
cHt pSycHiatRiE paRiSiEnnE RappoRt d’activité 2014-2015 | paGES 4-5
Le dispositif CHT avait comme seule instance
la commission de communauté. La CHT pour la
psychiatrie parisienne s’est construite sur un
projet médical commun : des instances médicales
et de personnels sont devenues indispensables.
Trois instances ont été créées : une commission
médicale commune (CME-C) ; une commission
des soins infirmiers, de rééducation et médicotechniques commune (CSIRMT-C) ; un comité
technique commun (CTC). De plus, un bureau
exécutif, non prévu par les textes, a été instauré.
À l’instar de la CME-C, la CSIRMT-C a initié une
réflexion sur les pratiques soignantes et jeté les
bases d’un projet de soins partagé. Ces organes
de concertation ont facilité l‘acculturation entre
les équipes, avec pour objectif d’aboutir à un projet
parisien. Néanmoins, ce dispositif se surajoute aux
instances locales et s’avère chronophage.
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Le CTC n’a pu prendre l’importance souhaitée pour
diverses raisons. En effet, les projets de mutualisations concernaient davantage la direction commune,
et donc les trois établissements fondateurs et non
les associés. Par ailleurs, l’effet « doublon », avec les
CTE locaux, voire avec les CHSCT, a rendu complexe
la gestion des dossiers.
2. Somme de la file active des établissements.
3. À titre de comparaison, au niveau national, en 2012, la proportion de patients suivis
en ambulatoire est de 68%. Source : M. Coldefy, « L’évolution des dispositifs de soins
psychiatriques en Allemagne, Angleterre, France et Italie : similitudes et divergences »,
Irdes, Question d’économie de la santé, n°180, octobre 2012.
4. Taux de pénétration des établissements de 2,8%.
5. Les 3e, 11e, 10e, 18e et 20e arrondissements de Paris.
6. Rapport commun des départements d’information médicale de la CHT pour la
psychiatrie parisienne, 2014.
7. Correspondant aux 7e, 8e et 17e arrondissements.
8. La proximité, les urgences, la pédopsychiatrie, la précarité et l’épidémiologie.
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DOSSIER TERRITORIALITÉS
caractère très centralisateur, dans la nouvelle
législation, de l’établissement siège. Que les
pôles interétablissements lui soient exclusivement rattachés risque de s’avérer contre-productif à l’égard de projets appuyés sur les ressources
d’autres établissements parties.
Dans l’ensemble des instances, le choix d’un
système de représentativité proportionnel avait
été retenu (eu égard aux densités populationnelles
des territoires des établissements et à leurs
offres de soins spécifiques). Pour une concertation
unilatérale entre acteurs, les établissements
associés ont été inclus en tant que membres
invités au sein de l’ensemble de ces instances.
Espérons que la législation applicable aux GHT
apportera un correctif au paradoxe actuel : les
établissements associés au temps des CHT ne
peuvent être impliqués de manière aussi étroite
Le fonctionnement de la direction commune
illustre un management le plus transversal possible. Symboliquement, c’est la nouvellement
nommée « direction des parcours et de l’innovation9 » qui a initié cette dynamique. Faire de la
direction support du projet médical la première
à œuvrer en commun était une évidence, alors
même qu’elle n’était pas inscrite dans la loi. La
direction des parcours et de l’innovation travaille
en lien étroit avec la direction des soins, pilotée
par un coordinateur des activités paramédicales
de la CHT. Il a été décidé plus largement de doter
chaque direction fonctionnelle d’un périmètre
transversal. Chaque exécutif support (douze au
total) a été chargé de concevoir une organisation
à l’échelle des trois établissements. A aussi été
créé un département santé publique, systèmes
d’information et prospective.
En l’espace de dix-huit mois, en trois salves,
l’ensemble des directions s’est doté d’un organigramme et a mutualisé son fonctionnement.
Pour faire travailler des équipes
Toutes les unités fonctionnelles sont-elles
ensemble, tout en poursuivant une
capacité d’inter vention in situ, la
solubles dans une direction commune ?
question de la localisation se pose
La question mérite d’être posée,
inévitablement. La loi Touraine,
ainsi du champ des ressources humaines.
qui fait de l’établissement siège
l’épicentre du groupement, pourrait
au sein du GHT, au motif qu’ils ne sauraient
inciter à la centralisation. De nombreuses direcappartenir simultanément à deux groupements.
tions ont d’ailleurs fait le choix du regroupement
géographique (comme la direction des systèmes
Une direction commune
d’information). D’autres ont opté pour le maintien
La création d’une direction commune entre les
de points d’ancrage sur sites (la communication
trois établissements fondateurs, en 2014, a été
par exemple). La question essentielle relève de
fortement encouragée par l’agence régionale
la capacité des équipes à œuvrer pour le groupe :
de santé d’Île-de-France. La clé de voûte du
c’est la création d’un groupement de coopération
dispositif repose sur une très forte délégation du
sanitaire, en mars 2016, qui a rendu viable la
management : les directeurs de site bénéficient
dynamique en construction. Plus de 800 perd’une délégation complète. Par ailleurs, chaque
sonnels y sont mis à disposition, avec moyens et
directeur de site, respectivement celui de Maisonlocaux associés, au sein de multiples activités10 .
Blanche et de Perray-Vaucluse, assure une mission d’appui auprès du directeur du groupement
Ces aménagements ne sont pas sans conséquence
(le directeur du site Sainte-Anne). Ce triumvirat
sur la vie des agents. La découverte de nouveaux
respecte le positionnement de chaque compoenvironnements et l’adaptation des rythmes persante du groupe, dans une répartition des rôles
sonnels avec des lieux de travail plus distanciés
pacifiée. On peut néanmoins s’interroger sur le
appellent un accompagnement.
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GHT PARIS-PSYCHIATRIE & NEUROSCIENCES
D’un point de vue systémique, les mutualisations
prescrites par les GHT n’appor tent pas encore
de réponses opérantes en matière d’outils de
coopération. Le GCS ajoute une strate administrative et financière peu lisible dans un contexte
complexe, néanmoins incontournable pour le
« faire ensemble ». Toutes les unités fonctionnelles sont-elles par ailleurs solubles dans
une direction commune ? La question mérite
d’être posée, dans le champ des ressources
humaines par exemple. Les GHT peuvent être
perçus comme des « armes de restructuration
massive 11 ». Si tel était le cas, il conviendrait
de les doter de dispositifs réellement efficaces
pour ne pas démotiver les acteurs.
Les instances du GHT
Comment passer de la mise
en commun au faire ensemble ?
La loi enjoint à coopérer, à construire ensemble,
à appliquer une stratégie de groupe garante de la
pérennité d’une offre de santé publique qui compte
parmi les meilleures, et ce dans un paysage hospitalier où la concurrence médico-économique
domine. Cette tension se ressent au sein des
institutions et chez les personnels, fortement mis
à contribution par les restructurations. Celles-ci
engagent un travail considérable dont les effets
vertueux ne sont pas toujours perçus immédiatement. La construction d’un GHT pose question
en termes d’identité, de valeurs, d’histoire. Le
bouleversement patrimonial lié aux relocalisations
de structures dans Paris intra-muros, le chamboulement des modes de travail résultant des
mutualisations d’activités, la complexification des
instances avec un supra-système où le dialogue
La loi Touraine rend obligatoires six instances.
Elles sont peu ou prou le reflet des instances
locales. On peut regretter que le
comité territorial des élus locaux
Un hôpital de jour en soins somatiques
n’ait pas de compétences équivadédié aux patients psychiatriques
lentes aux conseils de sur veillance. La conférence territoriale
les plus fragiles du territoire sera créé.
du dialogue social détient des compétences fixées par le décret. Ce sont les projets
social peine encore à trouver une place adaptée :
de mutualisation, qui concernent notamment
autant de changements susceptibles de générer
la gestion prévisionnelle des emplois et des
inquiétude, réticence, voire incompréhension.
compétences, les conditions de travail et la
politique de formation au sein du GHT. Il aurait
Des résultats objectivant
été souhaitable d’aller plus avant avec l’accord
le bénéfice au patient
des communautés de personnels. Enfin, saluons
Ces évolutions sont pourtant porteuses de prola création d’une commission des usagers.
messes qu’il s’agit d’objectiver. La direction
commune a donc affiché la transformation des
Un maillage partenarial
gains issus des mutualisations en financements
étroit avec les autres acteurs
de projets médicaux et soignants structurants
du territoire
pour le tout-Paris.
Une gouvernance adaptée implique, au-delà du
management et des instances, une politique
Le GHT Paris-Psychiatrie & Neurosciences sera en
volontariste de coopérations avec l’ensemble
effet l’écrin d’une seconde phase du projet médical,
des acteurs du territoire. En 2015, la CHT a signé
dédiée à la réalisation d’opérations d’envergure.
Parmi les plus emblématiques figure la création
une convention avec le centre d’action sociale
de la Ville de Paris. Elle vise à faciliter l’accès
d’un hôpital de jour en soins somatiques dédié
de nos patients aux EHPAD parisiens et à améaux patients psychiatriques les plus fragiles du
liorer l’évaluation psychiatrique des résidents.
territoire, qui peinent à accéder au dispositif de
Rappelons que la Ville de Paris, partenaire natudroit commun. Il impliquera, au-delà des établisrel du GHT, s’est dotée d’une « mission santé
sements parties et associés, les centres de santé
mentale ». Celle-ci est notamment chargée de
associatifs, les médecins libéraux et l’AP-HP. Ce
coordonner les CLSM qui mobilisent bon nombre
de professionnels au sein des secteurs, aux côtés
9. Elle rassemble la stratégie, les affaires médicales, les partenariats, l’action sociale et
des usagers. Si le partenariat avec les associamédico-sociale, la recherche et les relations internationales.
10. Ingénierie, travaux et maintenance, achats et logistique, systèmes d’information,
tions d’usagers peut encore se renforcer, leur
communication, qualité et gestion des risques, formation, service des majeurs protégés,
rôle a été majeur dans la construction du projet
activités médico-techniques.
11. Cf. colloque «Réinventer la fonction publique hospitalière», Adhress, 10 mai 2016, Paris.
médical commun.
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# 571 Juillet -Août 201643
GHT PARIS – PSYCHIATRIE & NEUROSCIENCES
projet obéit à une impérieuse nécessité de santé
publique, quand on sait que l’espérance de vie
des patients souffrant de troubles mentaux est
inférieure de 10 à 25 ans à celle de la population
générale. Un constat dont se sont emparées la CHT
et la Ville de Paris lors d’un colloque conjoint12 .
La création d’un pôle dédié à la santé au travail,
appuyé sur un socle universitaire, est un autre volet
essentiel de ce GHT qui compte plus de 5 600 personnels. Citons une autre avancée innovante du
projet médical : le déploiement d’un réseau francilien dédié à la précarité, exclusivement ambulatoire
et mobile (il ne sera pas doté de lits).
Une alliance
psychiatrie et neurosciences
de psychiatrie et de neurosciences13 , dans le
cadre d’une convention tripartite Inserm/Paris
Descartes/CHSA.
S’inspirant de la démarche nationale de dispositifs
territoriaux de recherche, le GHT promeut une
organisation similaire : démocratisation des outils
de la recherche, transfert de connaissances et de
compétences, diffusion des savoirs en matière de
recherche médicale mais aussi paramédicale.
Dans les champs aussi bien soignant, médical,
organisationnel que scientifique, le groupement
s’est doté d’un dispositif structuré et ambitieux.
L
e GHT Paris-Psychiatrie & Neurosciences n’aurait peut-être pas vu le jour sans la communauté
hospitalière de territoire. Le choix des mots est
éloquent : la « stratégie de groupe » portée par les
GHT ne serait rien sans une « communauté » professionnelle collaborative. Demain, nous devrons
faire vivre ensemble le futur projet médical partagé,
nous appuyer sur un système de valeurs, d’usages,
de pratiques communs. Le GHT doit faire sens,
Le GHT est singulier par son alliance entre psychiatrie et neurosciences, véritable point fort de
cet acte II de la collaboration entre nos établissements. Les passerelles cliniques et scientifiques
entre les deux domaines figuraient dans le projet
médical initial : c’est le GHT qui va
résolument les potentialiser. Avec le
Le déploiement d’un réseau francilien
pôle Neuro Sainte-Anne, la totalité
exclusivement ambulatoire dédié
des établissements bénéficient d’un
plateau technique et de services de
à la précarité est un volet essentiel du GHT.
référence. Trois axes résument ces
liens actuels et futurs :
être incarné et exister comme un nouvel espace
• neurologie et psychiatrie : en 2013 a ouvert une
abritant les cultures singulières de chacune de ses
unité « mémoire et langage » de diagnostic et de
composantes. La création récente en son sein d’une
suivi des maladies cérébrales avec troubles de la
« délégation à la culture », au sens sociologique
mémoire, du langage ou autre trouble cognitif ;
et anthropologique du terme, représentera un
• neuro-imagerie et neurophysiologie : il s’agit d’amévéritable levier de changement et d’appropriation
liorer la compréhension des mécanismes qui souspour nos organisations. Ce laboratoire mariera
tendent des maladies telles que la schizophrénie
les compétences médicales, soignantes, logisou la dépression, grâce à la neuro-imagerie par
tiques et techniques. Il sera nourri par le regard
des personnels, des usagers, de nos partenaires
IRM. L’imagerie cérébrale fournit également des
biomarqueurs de vulnérabilité susceptibles de
et s’attachera à explorer les notions d’accueil et
produire des diagnostics plus précoces ;
d’hospitalité dans toutes leurs dimensions et pour
• stimulation cérébrale et neurochirurgie.
toutes nos structures. À travers cette réflexion,
c’est bien l’identité du GHT Paris-Psychiatrie &
Ces collaborations transversales s’entendent sur
Neurosciences qui est en jeu, pour, au-delà de la
le plan de la clinique mais également sur celui
mise en commun d’idées et de moyens, créer et
de la recherche qui marque, plus largement, la
innover ensemble.
n
capacité du GHT à inventer des modes de prise en
charge et de thérapeutiques d’avenir.
Le GHT héberge aujourd’hui trois services universitaires de psychiatrie : deux à Sainte-Anne et un
à Maison-Blanche, et quatre en neurosciences,
dans deux universités de la même communauté
d’universités et d’établissements (COMUE). Le site
de Sainte-Anne accueille par ailleurs le Centre
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12. Semaines d’information en santé mentale, Paris, 17 mars 2016.
www.semaine-sante-mentale.fr/event/conference-departementale-sism-2016/
13. Le centre Psychiatrie & Neurosciences (CPN) comprend à ce jour onze unités Inserm
et a vocation à en abriter de seize à vingt en 2016.
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