Télécharger ceci

Aux Urgences du CHSF, les gardes sont partagés en trois postes différents. Deux internes pour les modules 1 et 2,
dédiés aux urgences médicales, et un interne pour le module 3, dédié aux urgences traumatologiques ainsi qu’aux
appels dans les étages.
Cette nuit, j'étais donc de garde au module 3. Vers 23H, je reçois un appel de pneumologie pour détresse
respiratoire aigüe. Premier appel pour une urgence réelle a priori, à gérer seule….
Je me rends alors dans le service pour évaluer l'état de la patiente. L'équipe de nuit appartenant au pool, ne la
connaissait pas. Le stress monte... L'infirmière me transmet alors ce qu'elle a comme information pendant qu'une
autre va me chercher le dossier médical de la patiente:
Mme B. , 92 ans, hospitalisée pour une pneumopathie hypoxémiante mise sous antibiotique et oxygénothérapie,
dyspnée évoluant depuis environ 15 min, sans désaturation sous 4l d'O2, TA 200/100 alors que les tensions
habituelles sont plutôt bien contrôlés autours de 14/6, 15/7, Tachycarde à 110 et apyrexique.
A l'examen clinique:
La patiente est très angoissée mais consciente et bien orientée, FR à 28, Signes de lutte avec tirage sus claviculaire et
balancement thoraco-abdominal, pas de signe d'hypercapnie en particulier pas de sueurs. L'auscultation
pulmonaire retrouve seulement un foyer en base droite, pas de signe clinique de décompensation cardiaque, pas
d'argument pour un OAP cardiogénique, les mollets sont souples et indolores et la patiente est anti coagulée
préventivement donc pas d'argument pour une EP. Le reste de l'examen est sans particularité.
Je prescris un cp de LOXEN 20mg PO pour le contrôle tensionnel, l'oxygène est laissée à 4L en absence de
désaturation. Je demande des gaz du sang et un ECG qui sont tous les deux normaux.
Je profite d'un instant pour consulter le dossier médical et me rend compte que la patiente à fait un épisode
similaire la nuit précédente avec TA 210/110 et détresse respiratoire, d'évolution favorable sous LOXEN.
Je cherche alors un antécédent connu d'HTA que je retrouve mais aucun traitement médicamenteux.
Je demande alors à la patiente qui me précise effectivement prendre un traitement pour la tension à la maison mais
que depuis son hospitalisation elle ne prend plus rien, (ce qui l’inquiétait depuis quelques jours)…et ce malgré
l'épisode de la veille.
L'évolution est favorable avec régression complète des signes cliniques en 20 à 30 min, dès le contrôle tensionnel.
La patiente reste angoissée devant les poussées hypertensives et le risque de récidive l'inquiète
particulièrement.
Problèmes posés et Compétences illustrées:
-PREMIER RECOURS ET URGENCE: Prise en charge de la poussée hypertensive et/ou de l'urgence hypertensive.
Problème diagnostic : Poussée d’HTA ou crise d’angoisse ?
-RELATION ET COMMUNICATION: Prise en charge d'un patient angoissé en situation d'urgence, et techniques
de réassurance.
-CONTINUITE SUIVI ET COORDINATION: Lacune dans la prise en charge globale du patient avec arrêt des
traitements quotidiens durant l'hospitalisation malgré l'épisode de poussée d'HTA la veille au soir. Relation avec le
médecin de ville référent, Interrogatoire des patients... Réflexion sur le Dossier Médical Personnel et les réseaux de
soin.
I/Complications et prise en charge de la poussée hypertensive
A/Définitions
Il est important de recontrôler des tensions élevées à quelques minutes au repos pour confirmer l'HTA.
L'HTA est classée en 3 stades:
-HTA légère : PAS < 160 ou PAD < 100
-HTA modéré : PAS < 180 ou PAD < 110
-HTA sévère : PAS > 180 ou PAD > 110 qui est une urgence si et seulement si elle est accompagnée de souffrance
viscérale.
Il faut donc distinguer :
-HTA sévère permanente,
-Poussée hypertensive : Elévation tensionnelle transitoire sans retentissement viscéral
-Urgence hypertensive : Elévation tensionnelle avec retentissement viscéral
B/Complications
On distingue ici les complications sans rapport avec une atteinte viscérale et celles liées à une atteinte viscérale:
Symptômes mineurs: céphalées modérées, épistaxis, sensations pseudo-vertigineuses, acouphènes.
Ces signes n'ont aucune relation avec la gravité de l'HTA et peuvent être ou non associés à des complications
viscérales.
La présence de signes mineurs n'est en général pas associée à une évolution défavorable.
Signes de souffrance viscérale:
-Cardiovasculaire: Insuffisance cardiaque congestive (OAP), Dissection aortique, IDM ou angor instable
-Cérébrale: AVC, encéphalopathie hypertensive (céphalées intenses, confusion, stupeur, coma, convulsion, signe de
localisation)
-Rénale: néphropathie hypertensive (Sang et protéinurie à la BU), insuffisance rénale
-Ophtalmo: Rétinopathie hypertensive stade 2 ou 3 au FO (œdème papillaire, hémorragies et exsudats rétiniens)
C/Prise en charge diagnostique
Il existe plusieurs cas de figure à envisager en fonction de l'interrogatoire et de l'examen clinique:
-HTA connue, stable, traitée, sans complication récente et HTA asymptomatique (légère ou modéré): pas d'examen
supplémentaire
-HTA induite ou aggravée par des médicaments ou toxiques: Bilan adapté aux substances en cause.
-HTA sévère sans retentissement clinique: FO, Ionogramme sanguin, Urée, Créatinine, ECG, BU
Le FO est indispensable pour confirmer l'absence de retentissement clinique et faire la différence entre une poussée
hypertensive et une urgence hypertensive nécessitant une prise en charge médicale immédiate.
-HTA avec défaillance viscérale: Hospitalisation avec bilan adapté au type de retentissement viscéral.
D/Prise en charge thérapeutique
-Elévation tensionnelle sans souffrance viscérale = poussée hypertensive:
Aucun traitement hypotenseur par voie veineuse ou orale n'est justifiée (Grade B) car: une baisse rapide initiale
n'améliorepas le contrôle tensionnel à long terme et une hypotension brutale peut s'accompagner de complications
neurologiques.
La prise en charge se limite donc à une mise au repos, une surveillance et une réévaluation à court terme (1 heure).
Au terme de cette surveillance, en cas de baisse tensionnelle, un retour à domicile avec consultation de contrôle
dans la semaine est envisageable. En cas de TA toujours élevée, la prescription d'un traitement antihypertenseur PO
est indiquée avec réévaluation dans la semaine. La prise en charge est alors celle de l'HTA classique.
-Urgence hypertensive:
Une hospitalisation doit être envisagée si ce n'est déjà le cas, avec réalisation d'un ECG, d'un FO, d'une BU et d'un
bilan biologique
La prescription de dérivés nitrés injectables est recommandée (Grade B) sauf en cas d'AVC ischémique confirmé par
imagerie, éventuellement associé à un diurétique de l'anse en cas d'insuffisance cardiaque congestive.
Dans le cas particulier de l'HTA avec Insuffisance cardiaque, il est recommandé de traiter sans délais toute poussée
hypertensive, sans indication formelle d'examens paracliniques, l'objectif étant le retour progressif à des valeurs
habituelles afin de lutter contre la post-charge cardiaque.
Le Loxen®(Nicardidine) est le plus utilisé: il est contre indiqué dans les pathologies ischémiques (Cardiopathie et
AVC)
La dose de charge IV est de 8-12mg/H sur 30 min puis entretien à 2 mg/H Le relais PO est de 20mg 1H avant l'arrêt
de la perfusion.
Le traitement PO est de 20mg ou 50mg LP.
E/Références
-AFSSAPS : Poussées hypertensives de l'adulte : élévation tensionnelle sans souffrance viscérale immédiate et
urgences hypertensives -Recommandations de bonne pratique (19/05/2002)
-4ème conférence de consensus en médecine d'urgence, hypertension artérielle au service d'accueil et d'urgence,
Réanimation urgence, 1994, 3, 493-503.
-Actualisation de la 4ème conférence de consensus en médecine d'urgence, hypertension artérielle au service
d'accueil et d'urgence, 2005, Société Francophone de Médecine d'Urgence (SFMU) http://www.sfmu.org
-Recommandations de la société française d’hypertension artérielle, HTA-info, novembre
2005,http://www.sfhta.org
II/Crise d'angoisse et techniques de réassurance
A/ Définition
La crise d’angoisse aiguë, ou attaque de panique dans les classifications actuelles, se rencontre fréquemment
en psychiatrie, en médecine d’urgence et en médecine générale.
Elle peut survenir de manière isolée et ponctuelle, sans conséquence ni répétition. Mais les attaques de
panique peuvent également constituer le signe central d’une pathologie sévère et chronique : le trouble
anxieux.
L’objectif de l’examen d’un patient présentant, ou ayant présenté, une crise d’angoisse est donc de poser le
diagnostic d’attaque de panique mais surtout de tenter d’en déterminer le contexte et dans certains cas la
cause, afin de décider du traitement à court et long terme le plus adapté si besoin.
Attention : Les troubles anxieux caractérisés doivent être distingués de l’anxiété normale et des symptômes
anxieux. Ils sont définis en fonction du nombre, de l’intensité et de la durée des symptômes, et par une
souffrance émotionnelle ou un retentissement marqués sur la vie du patient.
Tableau I. Critères diagnostiques de l'attaque de panique selon la classification DSM-IV
Période bien délimitée de crainte ou de malaise intense, durant laquelle au moins 4 des symptômes suivants
se sont développés de façon brutale et ont atteint un pic d'intensité dans les 10 minutes :
1. Palpitations, sentiment de battement cardiaque ou accélération du rythme cardiaque
2. transpiration
3. tremblements ou secousses musculaires
4. sensations de "souffle coupé" ou d'étouffement
5. sensation d'étranglement
6. douleur ou gêne thoracique
7. nausée ou gêne abdominale
8. étourdissement, sensations d'instabilité ou d'évanouissement
9. déréalisation (sentiment d'irréalité) ou dépersonnalisation (sentiment d'être détaché de soi)
10. peur de perdre le contrôle ou de devenir fou
11. peur de mourir
12. paresthésies (sensations d'engourdissement ou de picotements)
13. bouffées de chaleur ou frissons
B/ Symptomatologie
Symptômes psychiques
Les principaux symptômes psychiques sont la peur, l’angoisse, voire une réelle terreur ou panique. L’esprit
est envahi de pensées catastrophiques : peur de s’évanouir, d’étouffer, d’avoir un accident cardiaque, de «
devenir fou » ou de mourir. La concentration sur une tache devient impossible, et la mémoire peut être
fortement perturbée.
Symptômes physiques et comportementaux
Les signes physiques sont très polymorphes, les plus fréquents concernant la respiration (polypnée, dyspnée,
sensation d’étouffement ou de blocage respiratoire) et le rythme cardiaque (palpitations, tachycardie), à côté
de symptômes généraux : étourdissement, vertiges, sensation de dérobement des jambes, sueurs, bouffées de
chaleur ou frissons, tremblements, secousses musculaires, douleurs ou gênes thoraciques ou abdominales,
nausées, vomissement, diarrhée, impériosité mictionnelle, paresthésies.
Certains signes peuvent être objectivés par l’examen clinique, comme une élévation de la tension artérielle
systolo-diastolique, ainsi qu’une discrète augmentation de la température corporelle.
Les signes physiques augmentent l’angoisse du patient, craignant un infarctus ou un autre accident fatal, ce
qui ne fait que les augmenter en retour.
L’hyperventilation est souvent à l’origine de nombreux autres symptômes (paresthésies, crispation, vertiges).
Évolution de la crise
L’évolution de chaque crise d’angoisse dépend de son étiologie et du contexte dans lequel elle survient. Le
plus souvent, l’intensité des symptômes augmente très rapidement au départ, atteint un maximum puis un
plateau qui peut durer quelques minutes ou plus, puis le calme revient progressivement avec persistance
pendant un certain temps d’une grande fatigue ou d’une grande émotivité. La durée totale des crises peut
varier de quelques minutes à une heure, avec une moyenne autour de 20 à 30 minutes.
C/ Etiologies
De nombreuses substances sont susceptibles d’induire des attaques de panique, et leur recherche doit être
systématique en cas de contexte évocateur : alcool, cannabis, cocaïne, hallucinogènes (LSD), amphétamines
(ecstasy), solvants volatils, théophylline, produits anticholinergiques, dérivés nitrés, préparations
thyroïdiennes, corticostéroïdes, oxyde et dioxyde de carbone.
Des crises peuvent être également induites par le sevrage de certaines substances : alcool, opiacés, caféine,
benzodiazépines, certains anti-hypertenseurs.
Certaines pathologies somatiques aiguës peuvent comporter des symptômes anxieux, parfois au premier
plan, ou mimer les symptômes habituels de l’anxiété :
• cardio-vasculaires : angor, infarctus, poussée d’insuffisance cardiaque, hypertension artérielle, troubles du
rythme ;
• pulmonaires : asthme, embolie pulmonaire ;
• neurologiques : épilepsie, notamment les crises temporales, crises migraineuses, maladie de Menière,
accidents ischémiques transitoires, etc.
• endocriniennes : hypoglycémie, phéochromocytome, hyperthyroïdie, syndrome de Cushing,
hypoparathyroïdie, etc.
• autres : hémorragies internes, pancréatite, porphyrie, vertiges labyrinthiques, réactions anaphylactiques, etc.
D/ Traitement
L'examen somatique dans l'urgence est à adapter à la situation et aux premiers signes d'orientation, pouvant
se limiter à une auscultation et à une prise de tension artérielle mais pouvant aller jusqu'à la réalisation
d'examens complémentaires en urgence : ECG, examens sanguins, et recherche de toxiques au moindre doute.
Au plan psychopathologique, il est surtout important de recueillir le plus d'informations possibles sur les
antécédents du patient et les circonstances de la crise, avec la contribution éventuelle de l'entourage. Une
écoute attentive du discours du patient est naturellement indispensable, même sur une période courte, pour
orienter le diagnostic étiologique.
Dans la plupart des cas, l'éloignement des facteurs anxiogènes extérieurs et la présence rassurante d'un
professionnel permettent très rapidement de réduire l'intensité de la crise ou de la faire cesser. Si l'examen est
en faveur de l'existence d'une pathologie organique associée à l'angoisse, il faut le préciser au patient et le
prévenir des éventuels traitements et examens complémentaires prescrits. Dans le cas contraire, il est
important également de le signaler au patient, sans conclure à l'absence de pathologie mais en pointant
l'origine psychologique de son état, permettant d'attribuer à l'anxiété les symptômes physiques observés. Lui
rappeler que la crise va naturellement céder est souvent indispensable.
Des méthodes simples permettent de réduire les symptômes psychiques et physiques :
-défocaliser l'attention du patient des menaces externes ou de sensations internes anxiogènes,
-orienter cette attention vers un essai de détente d'une partie du corps comme les muscles du bras ou des
épaules, et surtout modifier le rythme respiratoire.
Celui-ci doit être le plus lent et le plus « superficiel » possible, bouche fermée et en s'aidant d'une respiration
abdominale plutôt que thoracique. Les respirations amples et l'hyperventilation favorisent en effet
l'hypocapnie responsable de nombre des symptômes somatiques.
Ces mesures permettent dans la très grande majorité des cas d'obtenir une interruption de la crise. Il faut
ensuite expliquer au patient ce qu'il vient de vivre, compléter éventuellement l'examen somatique, et
approfondir l'évaluation psychopathologique. En fonction de celle-ci, le patient sera orienté vers son médecin
traitant ou vers un spécialiste en fonction de l'étiologie ;
La prescription médicamenteuse au cours de la crise d'angoisse doit être limitée autant que possible. Le
patient ne doit pas en effet conserver en mémoire une issue uniquement « médicalisée » de sa crise, en évitant
tous les actes les plus symboliques et les plus techniques (perfusions, injections, etc.).
Un traitement médicamenteux ne s'impose que lorsque la crise se prolonge malgré les méthodes énoncées cidessus, par exemple au-delà d'une demi-heure, ou que les symptômes sont très intenses. La voie orale est à
privilégier, car elle assure la meilleure biodisponibilité et rapidité d'action pour les produits anxiolytiques.
Les traitements disponibles dans le traitement aigu de l'anxiété sont essentiellement les benzodiazépines, par
exemple :
- diazépam (Valium®), un comprimé à 5 ou 10 mg;
- alprazolam (Xanax®), un comprimé à 0,25 ou 0,50 mg;
- lorazépam (Témesta®), un ou deux comprimés à 1 mg.
L'effet anxiolytique, est obtenu en 15 à 30 minutes environ. La surveillance concerne essentiellement la
vigilance et la fonction respiratoire, surtout en cas de prise récente d'alcool ou d'autres toxiques, opiacés
notamment.
La voie IM est à réserver aux cas exceptionnels où la voie orale n'est pas accessible, avec par exemple :
- diazépam (Valium®), une ampoule à 10 mg;
- clorazépate dipotassique (Tranxène®), une ampoule à 20 mg.
La voie IV ne doit pas être utilisée dans les crises d'angoisse aiguë.
E/ Cas du sujet âgé
Les signes anxieux sont un motif fréquent de consultation de la personne âgée. En réalité, ces signes cachent
souvent une dépression. Dans 3 à 10% des cas seulement, ces signes sont l’expression d’un trouble anxieux
caractérisé (comme le trouble anxieux généralisé par exemple) qui reste difficile à diagnostiquer en pratique
courante.
Dans la grande majorité des cas, la prescription de tranquillisants (benzodiazépines anxiolytiques pour
l’essentiel) n’est pas recommandée, y compris dans le cas d’un trouble anxieux caractérisé. De plus ces
médicaments présentent des effets délétères potentiels en particulier chez les personnes âgées. L’indication
des tranquillisants est donc tout à fait restreinte dans l’anxiété.
Quelques chiffres :
Entre septembre et décembre 2007 en France, 32% des plus de 65 ans et près de 40% des personnes de plus de
85 ans se sont vus prescrire un hypnotique ou un anxiolytique (Source CNAMTS, RSI, MSA, InVS, HAS et le
groupe « Améliorer la prescription des psychotropes chez le sujet âgé », in press). Ces chiffres confortent les
estimations précédentes, notamment celles contenues dans le rapport 2006 de l’Office Parlementaire
d’évaluation des politiques de santé intitulé « Le bon usage des médicaments psychotropes».
Ces prescriptions sont souvent anciennes (plus de 3 ans et probablement plus, source rapport OPEPS 2006).
Ce que l’on peut en conclure :
- Il existe en France un excès de consommation d‘hypnotiques ou anxiolytiques, en particulier chez le sujet
très âgé.
- Cet excès perdure depuis plusieurs décennies.
Objectifs d’amélioration des pratiques selon l’HAS :
La priorité pour l’amélioration des pratiques est d’aider les prescripteurs et les patients.
1. Proposer des aides à l’arrêt des tranquillisants y compris pour les patients attachés à leurs médicaments.
2. Améliorer le diagnostic des symptômes anxieux et rechercher en particulier une dépression
3. Diminuer la prescription des tranquillisants.
Le programme « Psycho-Sujet âgé » de la HAS propose un arbre décisionnel d’aide au diagnostic et au
traitement des signes anxieux chez l’octogénaire, adaptés à l’exercice en médecine générale. Il permet de
mieux caractériser les signes anxieux et d’identifier les anxiétés secondaires à d’autres pathologies. L’objectif
prioritaire est de limiter la prescription des tranquillisants. L’arrêt des benzodiazépines est facilité par des
recommandations spécifiques du sujet âgé sur ce sujet, qui rappellent notamment les effets délétères des
benzodiazépines.
F/ Relation médecin-malade et réassurance
1. Relation médecin-malade :
Dans tout acte médical, la communication active avec le patient est d’une importance fondamentale.
a/ Communication verbale :
La communication verbale passe par l’intermédiaire de mots, qui sont en général véhiculés par l’expression
orale.
Dans un entretien médical, il y a des temps d’écoute où le médecin laisse parler le patient, des temps
d’interrogatoires plus dirigistes où le médecin a besoin de préciser des éléments sémiologies indispensables à
la bonne prise en charge du patient. Dans tous ces différents temps de la communication orale
médecin/patient, il faut absolument que le médecin adapte son langage c’est-à-dire les mots qu’il utilise au
niveau socio-culturel du patient, et donc en essayant d’utiliser les mots les plus simples du langage lorsque
cela est possible.
Dans cette optique de l’adaptation, il est important que le médecin utilise la reformulation pour s’assurer que
le patient va bien comprendre la question qu’on lui pose ou le message que l’on veut faire passer.
b/ Communication non-verbale
Il est tout à fait bien connu que dans la relation inter humaine, les mots ne comptent que pour un faible
pourcentage de l’information que l’on délivre. L’intonation, les modulations, la mimique, la gestuelle, le
rythme de la conversation, le regard, tout cela compte autant pour une personne à qui l’on s’adresse.
A l’opposé le patient qui s’adresse à un médecin le fait avec son langage, avec sa problématique, avec ses
bases socio-culturelles, son angoisse. De ce fait, il n’exprime pas toujours par les mots la réalité de sa plainte
ou de sa souffrance.
Le médecin doit donc tenir compte de ces éléments pour écouter, interpréter, décoder le langage du patient et
saisir à un moment ou à un autre de l’entretien ce qui paraît être la demande forte du patient. Il est bien connu
que certaines demandes, certaines plaintes ne sont exprimées que tout à la fin d’une consultation, et il faut
savoir les entendre, ne pas les minimiser, et les prendre en compte.
c/ L'empathie
La relation médecin/malade ne ressemble à aucun autre type de relation. Le médecin doit apprendre
l’empathie c’est-à-dire la capacité à mettre en place une relation de soutien et de compassion vis-à-vis du
patient, sans aller vers des sentiments plus conformes aux relations inter humaines habituelles c'est-à-dire de
sympathie ou d’antipathie.
Dans ce contexte le médecin doit être à l’écoute du patient, respecter ses désirs, être capable de discuter sans
passion de la problématique que lui pose le patient, en respectant son avis, et sans exercer trop de pression
pour faire valoir un point de vue ou une conduite à tenir refusée par le patient.
2/ Réassurance et Attitude face à l’angoisse
Selon l'Académie de Médecine:
La réassurance est l’effet contra-phobique d’un objet, d’une personne ou d’un animal investis par le phobique
d’un tel pouvoir.
Cette réduction de l’angoisse permet au patient de mieux affronter la situation phobogène redoutée
L’attitude la plus adaptée est le plus souvent une attitude souple d’écoute bienveillante, centrée sur les
préoccupations du malade, associée une attitude de ré-assurance et d’explication des symptômes.
F /Bibliographie
- PROGRAMME 2007 – 2010 HAS « Améliorer la prescription des psychotropes chez les personnes âgées »
- DSM-IV (Diagnostic Statistical Manual, 4ème révision)
- Recommandations, Afssaps, octobre 2006 « Bon usage des médicaments antidépresseurs dans le traitement
des troubles dépressifs et des troubles anxieux de l’adulte »,.
III/Dossier Médical Personnel
A/Législation
Article L161-36-1 du Code de la SS:
Afin de favoriser la coordination, la qualité et la continuité des soins, gages d'un bon niveau de santé, chaque
bénéficiaire de l'assurance maladie dispose, [...] dans le respect du secret médical, d'un dossier médical
personnel constitué de l'ensemble des données mentionnées à l'article L. 1111-8 du même code, notamment
des informations qui permettent le suivi des actes et prestations de soins. Le dossier médical personnel
comporte également un volet spécialement destiné à la prévention.
L'adhésion aux conventions nationales régissant les rapports entre les organismes d'assurance maladie et les
professionnels de santé, prévues à l'article L. 162-5 du présent code, et son maintien sont subordonnés à la
consultation ou à la mise à jour du dossier médical personnel de la personne prise en charge par le médecin.
Les dispositions de l'alinéa précédent sont applicables à compter du 1er janvier 2007.
Article L161-36-2 du Code de la SS:
Dans le respect des règles déontologiques qui lui sont applicables [...], chaque professionnel de santé, exerçant
en ville ou en établissement de santé, quel que soit son mode d'exercice, reporte dans le dossier médical
personnel, à l'occasion de chaque acte ou consultation, les éléments diagnostiques et thérapeutiques
nécessaires à la coordination des soins de la personne prise en charge. En outre, à l'occasion du séjour d'un
patient, les professionnels de santé habilités des établissements de santé reportent sur le dossier médical
personnel les principaux éléments résumés relatifs à ce séjour.
Le professionnel de santé est tenu d'indiquer, lors de l'établissement des documents nécessaires au
remboursement ou à la prise en charge, s'il a été en mesure d'accéder au dossier.
Article L161-36-3 du Code de la SS:
Le dossier médical personnel n'est pas accessible dans le cadre de la médecine du travail.
Article L161-36-4-2 du Code de la SS:
Afin de favoriser la coordination, la qualité, la continuité des soins et la sécurité de la dispensation des
médicaments, produits et objets, [...] il est créé, pour chaque bénéficiaire de l'assurance maladie, avec son
consentement, un dossier pharmaceutique.
Sauf opposition du patient quant à l'accès du pharmacien à son dossier pharmaceutique et à l'alimentation de
celui-ci, tout pharmacien d'officine est tenu d'alimenter le dossier pharmaceutique à l'occasion de la
dispensation. Les informations de ce dossier utiles à la coordination des soins sont reportées dans le dossier
médical personnel.
La mise en œuvre du dossier pharmaceutique est assurée par le Conseil national de l'ordre des pharmaciens.
Article L1111-14 du Code de Santé Publique
Afin de favoriser la coordination, la qualité et la continuité des soins, gages d'un bon niveau de santé, chaque
bénéficiaire de l'assurance maladie dispose, dans les conditions et sous les garanties prévues à l'article L. 11118 et dans le respect du secret médical, d'un dossier médical personnel constitué de l'ensemble des données
mentionnées à l'article L. 1111-8, notamment des informations qui permettent le suivi des actes et prestations
de soins et comportant la mention : "a été informé de la loi sur le don d'organes". Le dossier médical personnel
comporte également un volet spécialement destiné à la prévention.
Ce dossier médical personnel est créé auprès d'un hébergeur de données de santé à caractère personnel agréé
dans les conditions prévues à l'article L. 1111-8.
L'adhésion aux conventions nationales régissant les rapports entre les organismes d'assurance maladie et les
professionnels de santé, prévues à l'article L. 162-5 du code de la sécurité sociale, et son maintien sont
subordonnés à la consultation ou à la mise à jour du dossier médical personnel de la personne prise en charge
par le médecin.
Les dispositions de l'alinéa précédent sont applicables dès que l'utilisation du dossier médical personnel est
possible sur l'ensemble des territoires auxquels s'applique la présente section.
B/Objectifs
Le DMP à donc pour objectif d'améliorer la coordination, la qualité et la continuité des soins grâce à la
traçabilité de l'information, à une meilleure communication médecin/malade, à la transmission des
informations entre professionnels de santé, et en évitant les actes redondants.
Par ailleurs il place le patient au cœur du système de santé notamment en l'incitant à participer davantage à sa
prise en charge et à devenir acteur de sa propre santé
Le DMP apparait donc comme un service de santé publique
C/ Droits du malade et Droits du médecin
L'ouverture d'un DMP est gratuite pour tous les assurés sociaux.
Le patient peut gérer les accès, connaitre les professionnels ayant accédé au dossier, modifier le contenu
(allergies, don d'organe...), supprimer voire demander la destruction du dossier.
Le médecin peut quant à lui consulter, déposer des documents ou informations, supprimer ou masquer des
informations à la demande du patient. Le médecin désigné médecin traitant peut également avoir accès à
l'ensemble de l'historique du dossier.
En situation d'urgence il existe deux systèmes d'accès particuliers:
-Accès SAMU-Centre 15 par le médecin régulateur pour le patient concerné par l'appel
-Accès en mode "bris de glace" par tout professionnel de santé en cas de risque immédiat pour le patient
Les données sont hautement sécurisées via une connexion sécurisée et un hébergeur agréé par l'Etat.
D/ Etat du DMP en France - Discussion
La mise en place des DMP a débuté en 2011 dans quatre régions (Alsace, Aquitaine, Franche-Comté et
Picardie) puis s'est progressivement étendu au reste de la France.
Actuellement on dénombre sur notre territoire:
-215 établissements de santé utilisant les DMP
-295 185 DMP ouverts
L'objectif était d'avoir ouvert 500 000 DMP fin 2011 selon Gérard Bapt, député de la HauteGaronne, Spécialiste des questions de santé.
La Cour des comptes estime que le DMP a coûté au moins 210 millions d'euros de 2005 à 2011. En ajoutant le
coût des dossiers informatisés des patients dans les hôpitaux, ce montant est évalué à un demi-milliard
d'euros fin 2011.
L'un des objectifs reste malgré tout la réduction des dépenses de santé
La question essentielle aujourd'hui est donc la suivante: l'outils DMP est-il réellement adapté?
"Tel qu'il existe aujourd'hui, il n'est pas utilisé, et il n'apparaît pas utile dans notre pratique professionnelle au
quotidien", explique le docteur Claude Leicher, président du syndicat de médecins généralistes MG France.
Il est difficile de se faire une opinion juste et claire de la situation sans pratique de ville quotidienne.
Cependant l'accueil de patients dans le cadre des urgences et de l'hôpital en général me fait croire en l'intérêt
d'un système de dossier personnel partagé pour une meilleure prise en charge.
Cependant rare sont les patients qui connaissent le DMP et rare sont les établissements et praticiens qui
l'utilisent.
En effet bon nombre d'établissements hospitaliers possèdent leurs propres systèmes d'informatisation des
données médicales mais il existe peu de réseaux ville-hôpital avec partage de ces données.
De plus ces données ne sont pas partagées entre centres hospitaliers ce qui aboutit à un nouveau dossier pour
le patient à chaque consultation dans un nouvel établissement, redondance d'examens biologiques et
radiologiques en sus.
Et quand bien même, les dossiers sont partagés entre plusieurs établissements, comme dans le cadre de l'APHP, ou l'ensemble des établissements sont en cours d'informatisation des données médicales et paramédicales
avec un système de partage et de dossier unique pour tous, il n'existe pas de lien informatique avec la
médecine de ville.
Le système actuel de centralisation des données n'est-il pas trop lourd financièrement et logistiquement. Un
outil plus simple, individuel et standardisé tel qu'une clé USB par exemple regroupant toutes les données
d'un seul patient et restant en sa possession, ne pourrait-il pas être une alternative simple et pratique.
Une chose est certaine, l'amélioration des réseaux ville-hôpitaux est nécessaire pour une continuité des soins
optimale et efficace. Qu'elle passe par la mise en place du DMP ou qu'elle se fasse au travers d’amélioration
des réseaux déjà existants.
E/Bibliographie
www.dmp.gouv.fr
www.legifrance.gouv.fr: Code de la Sécurité Sociale et Code de Santé Publique