COMITE DES SPORTS DE TUBUAI BP 46 Mataura 98754 TUBUAI / /87 74 88 25 / / Mail : michelpaillevenus@hotmail.fr
Fiche d’inscription
(PAR Equipe
de DEUX) Né(e)
en 1997 et avant
IMPORTANT
et OBLIGATOIRE
:
INSCRIPTIONS : Mail : inscriptionsraidlitchis2015@gmail.com
Fiche d’inscription +CM ou N° licence 2015 + justificatif du Paiement effectué obligatoire
PAIEMENT : Comité des Sports de Tubuai N°CPTE : le compte Postal n° :
FUN: 10 Km
ELITE: 27 Km
(14168), (00001), (8708406C068), clé(15).
DOSSARD N°
Hommes :
Femmes :
Mixtes :
NOM :
Prénom :
Date de naissance : ___ /___ / 19___
Sexe : Masculin
/ Féminin
Tel :
Vini :
Mail :
NOM :
Prénom :
Date de naissance : ___ /___ / 19___
Sexe : Masculin
/ Féminin
Tel
Vini :
Mail :
Ville :
Ville :
N° Licence :
Club :
Ou Certificat Médical : Oui
N° Licence :
Ou Certificat Médical : Oui
Taille- Tee-Shirt :
S-M-L-XL-XXL, (entourer la taille choisie)
Taille Tee-Shirt :
Club :
S-M-L-XL-XXL, (entourer la taille choisie)
Inscriptions OBLIGATOIREMENT SUR INTERNET, du 15 AVRIL au 30 SEPTEMBRE 2015 :
DROITS D’INSCRIPTIONS, non remboursables et non échangeables :
ENTOUREZ LE FORFAIT CHOISI : 1,2,3 ou 4, par Raideur ) . MERCI.
(Avec hébergement, le « TOUT compris ») : 1 ou 3
1
(Sans hébergement) : 2 ou 4
(ENTRE le 01 SEPTEMBRE et AVANT le 30 SEPTEMBRE
2015).
54 414 FCP (avec avion et hébergement) ,
Sous réserve de places « AVION » disponibles.
2
(ENTRE le 01 SEPTEMBRE et AVANT le 30 SEPTEMBRE
2015).
46 414 FCP ( avec avion, sans hébergement),
Sous réserve de places « AVION » disponibles.
16 000 FCP (Sans avion et sans hébergement),
4
8 000 FCP Sans avion et sans hébergement),
.
3
Les promotions (avion) s’arrêtent au 30 septembre 2015.
Signature obligatoire ; décharge et accusé de réception des DEUX participants ( A lire attentivement avant de signer) :
En toute connaissance de cause et à mes risques, je m’inscris à la 5ème édition 2015 du Raid Litchis de TUBUAI.
Par la présente, je dégage :
Le comité des sports de TUBUAI, la Commune de TUBUAI, les employés, les officiels, les bénévoles du Raid Litchis et autres personnes reliées,
De toute responsabilité liée à un accident ou un décès pendant la course.
Aussi : J’atteste et certifie avoir les capacités physiques et m’être suffisamment préparé(e)
Pour accomplir cet exploit et que ma condition physique a été vérifiée par un médecin agréé
(RAPPEL : joindre certificat médical ou numéro de licence).
J’autorise par la présente l’usage de mon nom et image sous n’importe quelle forme de publicité aux travers des médias officiels du Raid Litchis de Tubuai.
Je me soumets aux conditions et au règlement du Raid Litchis et de ses activités annexes, et reconnais que mon inscription est non remboursable, ni mon
dossard transférable.
J’acception les conditions ci-dessus.
Signatures des deux raideurs :
Fait à ………………….. , le ………/Septembre 2015
Précédée de la mention « Lu et approuvé »
1_fiche inscription-Définitive-TAHITI-28 11 2015 / mercredi 19 avril 2017