La kératoplastie pénétrante

La kératoplastie pénétrante
Anne Faucher, MD, FRCSC
Université de Sherbrooke
Décembre 2000
Kératoplastie pénétrante
1er greffe réussie par Zirm: 1906
Tissu solide le + souvent transplanté:
! 36 000 greffes/ an aux USA
Une des + réussies: ! 90%
Privilège immunologique
„ Amélioration techniques préservation
„ Amélioration techniques chirurgicales
„ Amélioration soins pré et post-op
„
Banque d’Yeux
Rôle
Organisme servant d’intermédiaire entre
donneurs et receveurs
„ Fait prélèvements des globes
„ Fait examen de la cornée
„ Assure préservation de la cornée
„
Critères de sélection des
donneurs
Examen de la cornée
Examen LAF
Techniques de coloration
Renversement de température
Microscopie électronique
Microscopie spéculaire
Technique standard
„ Permet de déterminer densité cellules
endothéliales, variations en taille
(polymegethisme) et en forme (pléomorphisme)
„
Méthodes de préservation
Chambre humide: 48 heures
Cryopréservation: cher et tue cellules endo.
Milieu de culture:
McCarey-Kaufman: 4 jours max à 4°
„ K-sol: ad 2 sem à 4 °
„ Dexol: ad 2 sem à 4 °
„ Optisol/ Optisol GS: ad 2 sem à 4 °
„
Chondroitin sulfate
„ Gentamycine +/- stpectomycine
„
Kératoplastie pénétrante
Buts:
Améliorer AV
Maintenir intégrité de l’œil
Diminuer douleurs
Améliorer esthétique
Indications
Les plus fréquentes:
1. Kératopathie bulleuse pseudophaque
2. Ectasies cornéennes (kératocones)
3. Décompensation greffe
4. Dystrophies cornéennes: plus souvent endothéliales
5. Dégénérescences cornéennes
6. Kératites infectieuses ou non
7. Traumas
8. Anomalies congénitales
9. Autres
Évaluation pré-opératoire
Identifier toute anomalie associée: planifier chirurgie
„
„
„
„
„
„
„
„
Maladies systémiques?
Paupières, fonction lacrimale
Cicatrisation conjonctive?
Cornée: aminicissement?, vx?
Glaucome?
Anomalie pupille? PAS?
Cataracte? LIO?
FO? Si impossible: B-scan
Préparation pré-opératoire
Dilatation:
„
„
ECCE, implant secondaire, échange LIO
Repositionnement ou retrait PC IOL
Miosis: si on veut protéger le cristallin, vitré, LIO
Diminuer pression postérieure positive:
„ mannitol
„ pression externe sur l’oeil: digitale ou Honan
„ anneau de support scléral
Préparation pré-opératoire
Stéroides systémiques:
prednisone 1mg/kg
„ pts ayant uvéite ou kératite active ou non active
pouvant avoir une récidive
„ pts à risque de rejet: rejet dans passé ou
présence de vx stromaux
„
Antibiotiques iv : si patient infecté
Si HSV: antiviraux quelques jours pré-op
Anesthésie
Rétrobulbaire
Topique
Anesthésie générale:
bébés, enfants, adultes non-coopératifs
„ oeil très inflammé
„ perforation
„
Technique
Supporter la sclère:
Collapsus = pression
postérieure n
Enfants, myopes,
kératocones, aphaques
2 types d’anneau:
„
„
McNeil-Goldman
Flieringa
Technique
Supporter la sclère:
Collapsus = pression
postérieure n
Enfants, myopes,
kératocones, aphaques
2 types d’anneau:
„
„
McNeil-Goldman
Flieringa
Technique
Marquer cornée:
„
Centre:
Important que greffe soit centrée sur centre
géométrique de la cornée
„ Greffe décentrée:
„
„
„
„
„
Plus de risques de rejet
Plus d’astigmatisme post-op
Peut endommager l’angle o PAS
Marques radiales
Technique
Trépanation du donneur:
Trépan de Hanna
Trépan de Barron
0.25 à 0.50 mm +
grand que receveur
Technique
Trépanation du receveur:
Plus souvent 7 à 8 mm
Castroviejo
Barron
Hanna
Technique
Trépanation du receveur:
Plus souvent 7 à 8 mm
Castroviejo
Barron
Hanna
Technique
Trépanation du receveur:
Plus souvent 7 à 8 mm
Castroviejo
Barron
Hanna
Technique
Trépanation du receveur:
Plus souvent 7 à 8 mm
Castroviejo
Barron
Hanna
Technique
Procédure intra-oculaire concomitante:
Extraction cataracte: phaco vs ECCE
„ Implant LIO
„ Repositionnement ou échange LIO
„ Vitrectomie antérieure
„ Iridoplastie
„ Lyse de synéchies
„
Technique
Suturer le greffon:
Nylon ou Polyester
Pattern idéal de
sutures controversé
Points simples:
„
„
16 ou 24
Bébés, enfants, cornées
vascularisées
Technique
Surjet simple: 16 ou 24
pointes
Technique
Points simples (8, 12 ou
16) + surjet à 16
pointes
Technique
Double surjet:
16 pointes chacun
10-0 et 11-0
Soins post-opératoires
ATB topique
„
„
„
„
„
Perop: sous-conjonctival
1 sem ou ad fermeture épithélium
2 à 3 sem si cornée infectée
Kératites fungiques: natamycine
HSV: Acyclovir po
Stéroïdes
„
„
„
Perop: sous-conjonctival
Topiques: sevrage graduel
Systémiques: risque n de rejet ou inflammation post-op
marquée
Soins post-opératoires
Médications anti-HTO PRN
„
HTO + probable si glaucome pré-existant ou si
manipulation autre du segment antérieur
Protéger l’épithélium:
Per op: BSS, viscoélastiques…
„ Post-op:
„
Occlusion puncti PRN
„ Lubrification
„ Tx déficit épithélial persistant agressivement
„
Soins post-opératoires
Ajuster et enlever sutures:
Seule règle certaine: les enlever si brisées, lâches
ou attirent vx
De plus en plus de gens laissent les sutures en
place si outcome visuel acceptable et que bien
tolérées: astigmatisme peut changer de façon
imprévisible et de façon significative après retrait
ATB + stéroides QID pour 1 semaine ensuite
Soins post-opératoires
Traitement astigmatisme: Dépend de la
technique
Points simples
„
retrait sélectif de 6 mois à 1 an
Surjet simple:
Manipulation post-op: 1 à 2 semaines
„ Laissé indéfiniment ou enlevé à 1 an
„
Astigmatisme
Points simples + surjet:
„
„
Retrait sélectif des point simples à 3 mois
Surjet enlevé à 1 an si cause astigmatisme ou attire
vx
Double surjet:
„
„
Enlever le 10-0 à 3 mois
Enlever le 11-0 à 1 an
Si astigmatisme important à 1 an:
„
„
Enlever sutures restantes
Incisions relaxantes
Complications: per-opératoires
Hémorragie supra-choroïdienne:
Incidence: ad 1%
Facteurs de risque:
„ glaucome
„ ATCDs de chirurgie oculaire, AC IOL
„ trauma
„ inflammation
„ HTA, tachycardie
„ myopie élevée
„ Valsalva perop
„ injection excessive d’anesthésique en rétrobulbaire
Hémorragie supra-choroïdienne
Secondaire à décompression soudaine et
prolongée du globe o
„ hausse du gradient de pression transmurale
dans les vaisseaux choroidiens
„ traction sur le vitré ou sur vaisseaux fragiles
Hémorragie supra-choroïdienne
Signes initiaux:
n pression
postérieure
- bombement face
antérieure du vitré
- observation directe
d’un décollement
choroidien
Expulsion contenu
oculaire
Hémorragie supra-choroïdienne
Traitement:
fermer l’oeil au plus vite!
„
„
„
Avec doigt si nécessaire
Suturer le donneur avec
Nylon 8-0
Sclérotomies: en “T”
Hémorragie supra-choroïdienne
Pronostic visuel: bon si hémorragie limitée et pas de
décollement de rétine
Prévention:
p TIO préop
- Contrôler HTA et tachycardie
- Prévenir Valsalva
- Trendelenburg inversé
- Cesser anticoagulants préop
Complications post-op précoces
Déficit épithélial persistant:
Peut entraîner:
„ ulcère infectieux
„ taie
„ fonte stromale o perforation
„ décompensation greffon
Déficit épithélial persistant
Prévention:
„ préop: corriger anomalies paupières
traiter yeux secs
„ perop: lubrifier épithélium (BSS ou Visco.)
„ faire particulièrement attention chez pts ayant
problèmes de surface: tissu le plus frais
possible
Déficit épithélial persistant
Traitement:
ATB onguent:
habituellement
ferme en 4 à 6 jours
si persiste ! 1
semaine: BCL
si persiste ! 2
semaines: tarso
Dellen
Zone de sécheresse
secondaire à
lubrification inégale
causée par irrégularité
de surface
Traitement:
„
„
„
Lubrification
BCL
Correction chirurgicale
du problème
Kératite filamenteuse
ad 27% des patients
plus souvent à la
jonction donneurreceveur
traitement:
„
„
lubrification
BCL
Endophtalmite
Incidence: 0.10 à 0.70%
Facteurs de risque:
„ aphakie
„ inflammation
„ chirurgie
„ Corticostéroides
Associée à:
„
„
„
chirurgie
retrait ou manipulation de
suture
kératite bactérienne
Endophtalmite
Sources:
„
„
conjonctive/ paupières
“rim” du donneur
Organismes:
„
„
„
55% gram + (66% streptocoque/ 34% staphylocoque)
45% gram cultures du “rim” souvent + et montrent même
organisme que celui responsable de l’endophtalmite
Sortir donneur du frigo 1 heure à l’avance: pour
laisser agir les ATB de la solution
Tx: habituel
Fuite de plaie
Suspecter si CA profonde
à la fin de la chirurgie et
étroite le lendemain
Peut fuir le long d’une
suture (pleine épaisseur)
Plus probable si suture
brisée, lâche ou mal
placée
Noeud défait possible
Seidel + ou non (si trou
bouché par iris)
Fuite de plaie
Traitement:
Si causée par suture pleine épaisseur: ferme
spontanément en 1 semaine
„ Si petite fuite: pansement ou BCL
„ Si grosse fuite (CA plate): resuturer
immédiatement
„ Si “cheese-wiring” à travers tissu mince ou
nécrotique: colle + BCL
„
Incarcération de l’iris
Secondaire à fuite de plaie ou suture mal placée
Doit être replacé re peut o inflammation chronique,
rejet, PAS
Traitement:
„ miotiques et mydriatiques: fonctionnent rarement
„ iridoplastie à l’argon
„ chx: ajouter viscoélastique et repositionner avec
spatule à iris, ajouter suture
„ si difficile à repositionner, peut être empalé par
suture: l’enlever puis en mettre une nouvelle
Hyphéma
Pas rare si cornée vascularisée ou
manipulations de l’iris
Traitement:
si petit: stéroides + anti-glaucome PRN
„ si important: lavage CA
„
Élévation tension intra-oculaire
Signe: greffe anormalement claire
Facteurs de risque:
aphaquie
„ glaucome pré-existent
„
Causes:
Viscoélastiques
„ “Crowding de l’angle”: sutures trop serrées ou
diamètre du donneur trop petit p/r au receveur
„
Élévation tension intra-oculaire
Si chambre antérieure étroite:
„ bloc pupillaire
„ fuite de plaie diffuse avec mouvement antérieur de
l’iris bloquant l’angle
„ Glaucome malin
Indications irridectomie:
„ aphaquie
„ AC IOL
„ inflammation sévère
Tx = médical
Tension intra-oculaire basse
Signe: greffe anormalement oedematiée
Causes:
Uvéite: p sécrétion humeur aqueuse
„ Décollement choroidien:
„
associé à iridocyclite et hypotonie
„ résolution spontannée habituelle
„ Tx: Stéroides topiques + cycloplégiques
Drainage si CA reste étroite et PAS se forment
„
Cyclodialyse
„ Perforation sclère
„
Décompensation primaire
Dysfonction endothélium
du donneur
Diagnostic d’exclusion:
r/o hypotonie, déficit
épithélial, inflammation
sévère…
Secondaire à mauvais
tissu, préservation
inadéquate ou trauma
chirurgical
Incidence 5%
Tx: répéter la greffe
Complications postopératoires
tardives
Kératites bactériennes:
Incidence | 5%
| 50% surviennent > 6
mois post-op
+ souvent:
„
„
„
„
S. aureus
Staph coag –
Streptocoques
Gram -: S. marcescens,
P. aeruginosa,
Klebsiella
Complications postopératoires
tardives
Kératopathie cristalline:
S. viridans
Complications postopératoires
tardives
Facteurs de risque:
„
„
„
„
„
Déficit épithélial persistant
Suture lâche ou brisée
Manipulation suture
BCL
Utilisation chronique stéroïdes et/ ou ATB
Cultures
Biopsie PRN
Gouttes fortifiées
Abcès stériles
Au niveau d’une
suture
Receveur
Multiples
Pas de déficit
épithélial
Complications postopératoires
tardives
Récidive HSV:
Taux | 10 à 18% 1 à 3
ans post-op
Ulcère dendritique ou
géographique jonction
greffon ou ulcère
atypique
Peut être difficile à
différencier d’un rejet:
stéroïdes + anti-viraux
Complications postopératoires
tardives
Déhiscence de plaie:
Si suture mal placée
ou lâche
Après retrait suture
Autre: trauma
Essayer de garder
surjet au moins 1 an
Complications postopératoires
tardives
Décollement de la
Descemet:
Cornée très
oedémateuse
Feuillet derrière greffe
Peut o échec greffe
Essayer Yag
Complications postopératoires
tardives
‘Epithelial
downgrowth’
‘Stromal ingrowth’
Membrane fibreuse
rétrocornéenne
„
„
„
Entre Descemet et
endo
Vue après rejet endo
ou inflammation sévère
Métaplasie de l’endo
en fibroblastes
Complications postopératoires
tardives
Mydriase persistante
Glaucome
Cataracte
Troubles rétiniens:
Décollement rétine
„ CME
„ Dommage phototoxique à la macula
„
Rejet
| 25% des patients recevant greffe vont
avoir au moins 1 épisode de rejet
De ceux-ci, | 20% sont irréversibles
Diagnostiqué si greffe a été claire au moins
10 à 14 jours
Survient le + souvent dans la 1er année,
mais peut débuter des années + tard
Rejet
Facteurs de risque:
„
Probable: - vaisseaux cornéens
- décompensation précédente
„ Possible: - patient jeune ( 40 ans)
- greffe très large ou eccentrique
- “mismatch” des HLA
Rejet épithélial
Ligne ondulé
surélevée
Débute souvent près
d’un vx à la jonction
greffe-hôte
Début | 3 mois postop
Fréquence | 10%
Souvent asx et ‘selflimited’
Rejet épithélial
Ligne ondulé
surélevée
Débute souvent près
d’un vx à la jonction
greffe-hôte
Début | 3 mois postop
Fréquence | 10%
Souvent asx et ‘selflimited’
Infiltrats sub-épithéliaux
| infiltrats EKC:
„
„
„
Blancs, dispersés,
sous-Bowman
N’atteint que la greffe
Légère uvéite
secondaire possible
Souvent
asymptomatique
Fréquence | 15%
Début moyen | 10
mois post-op
Rejet stromal
‘Haze’ stromal pleine épaisseur de la cornée
périphérique
Habituellement près d’un vx
Apparition soudaine
Habituellement pas isolé: en association
avec et masqué par rejet endothélial
Rejet endothélial
Le + significatif
p AV, douleur,
photophobie, rougeur,
larmoiement
Épaississement
cornéen peut être seul
signe
KP’s diffus ou en
ligne (ligne de
Khodadoust)
Rejet endothélial
Œdème cornéen diffus
ou sectoriel (derrière
ligne de KP’s)
Uvéite antérieure:
légère à modérée
HTO possible
Rejet endothélial
Œdème cornéen diffus
ou sectoriel (derrière
ligne de KP’s)
Uvéite antérieure:
légère à modérée
HTO possible
Rejet endothélial
Œdème cornéen diffus
ou sectoriel (derrière
ligne de KP’s)
Uvéite antérieure:
légère à modérée
HTO possible
Traitement du rejet
Diagnostic et traitement précoces très
importants
Rejet épithélial et stromal:
Stéroïdes QID
„ Sevrage sur 1 mois
„
Traitement du rejet
Rejet endothélial
„
Stéroïdes q 1 heure le jour + onguent HS
Sevrage sur plusieurs semaines à mois
„ Stéroïdes péri-bulbaires
„ Stéroïdes systémiques
„ Immunosuppresseurs: cyclosporine
„
„
Si pas d’amélioration après 3 à 4 semaines:
échec de la greffe
„
Sevrage progressif des stéroïdes