Le patient insuffisant cardiaque : un patient à haut risque à très court terme Pr M. GALINIER Pôle Cardio Vasculaire et Métabolique CHU Rangueil, Toulouse France L’insuffisance cardiaque en France, un problème de santé publique Prévalence de l’IC : 2,2 % ≈ 1 000 000 de patients Hospitalisations pour IC : • 210 490 cas • 160 092 patients • Age moyen : 79 ans • Durée moyenne : 9,6 j • Mortalité hospitalière : 7,5 % • 1 milliard d’euros • 70 % des coûts Dans les 6 mois après hospitalisation pour IC : • 16 % des pts décèdent • 34 % des pts hospitalisés pour ICA • 112 % des pts hospitalisés pour autres causes Source : PMSI Galinier M, ESC Congress 2012, Munich CNAM, Point de repère 2012, n°38 Facteurs prédictifs de la mortalité hospitalière au cours d’une hospitalisation pour insuffisance cardiaque aiguë Etude OFICA : 1658 patients Age médian : 79 ans ICFEP (FE ≥ 50 %) : 36,2 % Durée moyenne de séjour : 13 j Mortalité hospitalière : 8,2 % 3 facteurs prédictifs mortalité hospitalière : - âge - PAS - fonction rénale Eur J Heart Fail 2013; 15 : 465-76 Hospitalisation pour insuffisance cardiaque : un marqueur pronostique puissant Enquête CNAM Taux de décès 2,5 fois plus élevé chez les insuffisants cardiaques hospitalisés dans l’année que chez ceux repérés par ALD5 CNAM, Point de repère 2012, n°38 Taux de décès et de réhospitalisation pour insuffisance cardiaque à 1 an dans l’insuffisance cardiaque aiguë et chronique Italian Network on Heart Failure Registry 1855 pts hospitalisés pour ICA et 3755 pts pour ICC ambulatoires 27,7 % 21,4 % 19,2 % 8,2 % 5,9 % 8,8 % 4 facteurs prédicIfs de mortalité à 1 an dans ICA et ICC : âge, PAS, insuffisance rénale, anémie Circ Heart Fail 2013; 6 : 473-481 Pronostic à long terme : mortalité de l’ICFEA et de l’ICFEP Mayo Clinic 6076 patients ! 4596 avec FE renseignée FEVG < 50% N=2429 FEVG≥ 50% N=2167 Province de l’Ontario-Canada 9945 patients ! 2802 avec FE renseignée 880 EF > 50%; 1570 < 40%; 352 entre 40 et 50% Trends in prevalence and outcome of HF with preserved EF Outcome of HF with preserved EF in a population-based study Le taux de réhospitalisation pour IC est similaire que la FE soit altérée ou préservée N Engl J Med 2006; 355: 251-259 N Engl J Med 2006; 355: 260-269 Pronostic à court terme (90J) : mortalité de l’ICFEA et de l’ICFEP Registre OPTIMIZE-HF Suivi d’une cohorte de 20118 pts avec ICFEA (FE < 40 %) et 21149 pts avec IFCFEP (FE ≥40 %) 10 % Taux de mortalité identique pour les patients (10072) avec FE > 50 % J Am Coll Cardiol 2007; 50: 768-77 Mortalité après une hospitalisation pour décompensation cardiaque ou infarctus du myocarde au cours de l’insuffisance cardiaque systolique : étude SHIFT 23 % à 6 mois Eur J Heart Fail 2013; 15 : 885-91 Evolution de la mortalité à 30 jours après une hospitalisation pour insuffisance cardiaque aux USA Données Medicare 11 % Taux de décès J60/J90 : 5 à 15 % selon les séries J Am Coll Cardiol 2013; 61 : 391-403 Mode de décès après une hospitalisation pour insuffisance cardiaque Etude EVEREST 40 % liés à défaillance cardiaque 30 % secondaires à mort subite Registre OPTIMIZE-HF : taux de décès post-hospitalisation similaire dans ICFEP et ICFEA mais modes de décès différents avec davantage de décès non cardiaques dans ICFEP Am Heart J 2010; 159 : 841-9 J Am Coll Cardiol 2007; 50: 768-77 Evolution du taux de réhospitalisation toute cause à 30 J après une hospitalisation pour insuffisance cardiaque aux USA Données Medicare 27 % Registre OPTIMIZE-HF : 30 % de réhospitalisations à J60/J90 identique dans ICFEP et ICFEA J Am Coll Cardiol 2013; 61 : 391-403 J Am Coll Cardiol 2007; 50: 768-77 Le nombre d’hospitalisations pour insuffisance cardiaque est un facteur prédictif puissant de mortalité Suivi d’une cohorte de 14374 pts hospitalisés une 1ère fois pour insuffisance cardiaque Mortalité après chaque hospitalisation pour IC Survie moyenne après chaque hospitalisation pour IC Am Heart J 2007; 154 : 260-6 Causes des réhospitalisations après une hospitalisation pour insuffisance cardiaque Etude EVEREST A 30 jours : Ø 48 % pour ICA Ø 14 % pour autres raisons cxvx Ø 38 % pour raisons non cxvx Données Medicare 37 % des réhospitalisations à 30 J pour insuffisance cardiaque J Am Coll Cardiol 2013; 61 : 391-403 Am Heart J 2010; 159 :841-9 Causes des réhospitalisations dans les 30 J suivant la sortie d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque ou autres pathologies Données Medicare Le motif de ré-hospitalisation diffère de celui de la 1ère hospitalisation 2 fois sur 3 quelle que soit la pathologie initiale N Engl J Med 2009; 360 : 1418-28 Le syndrome post-hospitalisation chez l’insuffisant cardiaque La période immédiate suivant la sorIe d’une hospitalisaIon pour ICA est une phase de vulnérabilité Raisons spécifiques liées à l’insuffisance cardiaque • Syndrome congesIf encore présent • SImulaIon neuro-­‐hormonale • AltéraIon fréquente de la foncIon rénale Raisons non spécifiques liées à l’hospitalisa7on • • • • • • Manque de sommeil Stress du séjour hospitalier et de la maladie ModificaIons diétéIques et diminuIon apport calorique Alitement et décondiIonnement musculaire Perte des repères habituels, source d’aggravaIon des troubles cogniIfs Accidents iatrogènes et prescripIons médicamenteuses (sédaIfs, hypnoIques) N Engl J Med 2013; 367 : 100-2 Facteurs prédictifs de réhospitalisation au cours de la 1ère semaine après une hospitalisation pour insuffisance cardiaque Données Medicare J Am Coll Cardiol 2013; 61 : 391-403 Relation entre la prise de poids et les réhospitalisations après une hospitalisation pour insuffisance cardiaque Etude EVEREST Prise de poids prédit le risque de réhospitalisation PAS basse prédit la mortalité Eur Heart J 2009; 30 :1666-73 Rôle majeur du syndrome congestif infraclinique dans les réhospitalisations pour insuffisance cardiaque Précède de plusieurs jours voire de plusieurs semaines les signes cliniques de congestion et peut-être présent dès la sortie J Am Coll Cardiol 2013; 61 : 391-403 Risque de décès cardiovasculaire et d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque en fonction du niveau de fréquence cardiaque Analyse du bras placebo de l’étude SHIFT 3264 paIents en RS divisés en foncIon quinIles de distribuIon FC à admission Le risque de décès cxvx et d’hospitalisaIons pour IC est majoré -­‐ de 3 % pour chaque augmentaIon d’1 ba\ement/mn de FC -­‐ de 16 % pour chaque augmentaIon de 5 ba\ements/mn de FC Valeur pronostique de la FC chez les patients insuffisants cardiaques Analyse du bras placebo de l’étude SHIFT Décès cxvx et hospitalisa7ons pour IC Mortalité totale Mortalité par défaillance pompe Hospitalisa7ons pour IC 70 -­‐ 72 1.00 1.00 1.00 1 72 -­‐ < 75 1.15 (0.88-­‐1.48) 0.88 (0.63-­‐1.23) 1.29 (0.55-­‐2.98) 1.55 (1.12-­‐2.16) 75 -­‐ < 80 1.33 (1.03-­‐1.70) 1.03 (0.75-­‐1.42) 2.39 (1.06-­‐4.95) 1.85 (1.34-­‐2.54) 80 -­‐ < 87 1.80 (1.40-­‐2.31) 1.60 1.18-­‐2.18) 3.40 (1.58-­‐7.32) 2.20 (1.59-­‐3.04) ≥ 87 2.34 (1.84-­‐2.98) 1.86 (1.37-­‐2.51) 3.56 (1.67-­‐7.61) 2.99 (2.19-­‐4.10) Lancet 2010; 376 : 875-­‐85 Comment réduire le taux de réhospitalisations précoces • Améliorer la prise en charge du syndrome conges7f – Dépister : • surveillance poids et symptômes • télésurveillance • biomarqueurs (pepIdes natriuréIques) • systèmes implantés – Traiter : • adapter posologie de diuréIques de l’anse • antagonistes des récepteurs minéralo-­‐corIcoïdes • éducaIon thérapeuIque • Op7miser les autres traitements – Augmenter posologie des bloqueurs SRAA (étude ATLAS avec lisinopril) – Contrôler la fréquence cardiaque : digoxine (DIG), ivabradine (SHIFT) – ResynchronisaIon si BBG • Améliorer le suivi dans les 2 mois post-­‐hospitalisa7on – 14 % des pts ne consultent pas leur médecin généraliste – 66 % des pts ne consultent pas leur cardiologue Traitement de l’insuffisance cardiaque systolique : que faire au-delà du blocage neuro-hormonal ? Diuré7ques pour soulager les symptômes/signes de conges7on + IEC (ou ARA 2 si intolérance aux IEC) en 7trant jusqu’à la dose-­‐cible ou maximale tolérée Ajouter un bêtabloquant en 7trant jusqu’à la dose-­‐cible ou maximale tolérée* Le paIent reste-­‐t-­‐il symptomaIque en classe II-­‐IV NYHA ? Oui Non Ajouter un ARM si DFG ≥ 30 mL/mn et K+ ≤ 5 mmol/L Aucun autre traitement spécifique ConInuer la prise en charge de la maladie * En cas de contre-­‐indicaIon ou d’intolérance aux bêtabloquants et si FC ≥ 70 ba\/mn, uIliser ivabradine Eur Heart J 2012; 33 :1787-1847 Registre sur l’insuffisance cardiaque : plus de 30 % des patients ont une FC ≥ 75 bpm malgré les βbloquants IMPACT RECO III HF OUTCOME* ESC PILOT HF** 1 407 patients 3 480 patients 2 450 patients Patients (%) 54.6 55.6 53.4 31 33.7 29.7 22.5 20.7 17.2 FC ≥70 bpm FC >75 bpm FC >80 bpm *Courtesy of Prof Tavazzi **Courtesy of Prof Maggioni Effets de l’ivabradine chez des patients présentant une insuffisance cardiaque systolique en rythme sinusal avec une FC ≥ 70 bpm 6 505 pts, FE moy : 29 %, CMI : 68 %; FC moy : 80 bpm Ivabradine n = 793 (14,5 % /an) Placebo n = 937 (17,7 % /an) Décès cardiovasculaires et hospitalisa7on pour IC : critère primaire Composants du critère primaire Hospitalisa7on pour IC 30 30 Placebo HR = 0.91 (0.80–1.03) P = 0.128 HR = 0.74 (0.66–0.83) P < 0.0001 Ivabradine Taux d’événements (%) Cumulative frequency (%) Cumulative frequency (%) HR = 0,82 p < 0,0001 40 Décès cardiovasculaires - 18 % 30 Ivabradine - 26% Placebo 20 20 -9% Ivabradine 20 Placebo 10 10 10 0 0 0 0 6 12 Dès le 3ème mois 18 Mois 24 30 Réduction du risque absolu = 4.2 % 0 6 12 18 Months 24 30 0 6 12 18 Mois 24 30 Lancet 2010; 376(9744) : 875-85 Effets de l’ivabradine chez des patients présentant une insuffisance cardiaque systolique en rythme sinusal avec une FC ≥ 75 bpm : analyse post-hoc de SHIFT (n = 4 150) Critères Critère primaire combiné Groupe ivabradine N=2052 n (%) Groupe contrôle N=2098 n (%) 545 (26,6 %) 688 (32,8 %) -­‐ 24 % 0,76 [0,68 ; 0,85] p < 0,0001 ∆ RR* Risque rela7f [IC 95 %] P Composantes du critère primaire combiné -­‐ Mortalité cardiovasculaire 304 (14,8 %) 364 (17,4 %) -­‐ 17 % 0,83 [0,71 ; 1,97] p = 0,0166 -­‐ HospitalisaIons pour insuffisance cardiaque 363 (17,7 %) 503 (24,0 %) -­‐ 30 % 0,70 [0,61 ; 0,80] p < 0,0001 -­‐ Mortalité toutes causes 340 (16,6 %) 407 (19,4 %) -­‐ 17 % 0,83 [0,72 ; 0,96] p = 0,0109 -­‐ Décès par insuffisance cardiaque 78 (3,8 %) 126 (6,0 %) -­‐ 39 % 0,61 [0,46 ; 0,81] p = 0,0006 -­‐ HospitalisaIons toutes causes 796 (38,8 %) 932 (44,4 %) -­‐ 18 % 0,82 [0,75 ; 0,90] p < 0,0001 -­‐ HospitalisaIons pour des raisons cardiovasculaires 640 (31,2 %) 779 (37,1 %) -­‐ 21 % 0,79 [0,71 ; 0,88] p < 0,0001 Autres critères secondaires Lancet 2010; 376(9744) : 875-85 Effets de l’ivabradine sur les hospitalisations itératives pour insuffisance cardiaque : analyse post-hoc de SHIFT Ivabradine (n=3241) Placebo p-value Hazard (n=3264) ratio Première hospitalisation 514 (16%) 672 (21%) 0.75 p<0.001 Seconde hospitalisation 189 (6%) 283 (9%) 0.66 p<0.001 Troisième hospitalisation 90 (3%) 128 (4%) 0.71 p=0.012 0.4 0.6 0.8 Favours ivabradine 1.0 1.2 Favours placebo Eur Heart J 2012; 33 : 2813-20 Effets de l’ivabradine sur les volumes télésystolique (critère primaire) et télédiastolique VG indexés à 8 mois (critère secondaire) Etude ancillaire ayant inclus 411 patients avec suivi échocardiographique Volume télésystolique (critère primaire) Volume télédiastolique Différence -5.5 [-8.9; -2.0]; p = 0.0019 Δ -1.8 ± 19.0 90,8 ± 33,1 M008 85,9 ± 30,9 89,0 ± 31,6 M008 93,9 ± 32,8 Baseline 62,8 ± 28,7 Δ -7.9 ± 18.9 LVEDVI (mL/m²) 63,6 ± 30,1 M008 58,2 ± 28,3 M008 Baseline LVESVI (mL/m²) 65,2 ± 29,1 Δ - 0.9 ±17.1 Baseline Δ - 7.0 ±16.3 Baseline Différence -5.8 [-8.8; - 2.7]; p = 0.0002 Augmentation de 2.7 % de la fraction d’éjection vs placebo (1.3-4.2, p = 0.0003) Eur Heart J 2011; 32 : 2507-15 Evolution des modes de décès dans l’insuffisance cardiaque systolique UK –Heart 1 (93-95) et 2 (06-08) Traitement plus efficace sur la prévention du risque de mort subite que des décès par défaillance de la pompe cardiaque Circ Heart Fail 2011; 4 : 396-403 Effets de l’ivabradine sur les évènements cardiovasculaires selon la fréquence cardiaque atteinte après 1 mois de traitement Patients avec FC ≥75 bpm Patients ayant eu un évènement du critère primaire (%) 40 ≥ 75 bpm 70 à <75 bpm 30 65 à <70 bpm 60 à <65 bpm 20 <60 bpm 10 0 0 J28 M6 M12 M18 Durée (mois) M24 Cibler 60 bpm sous bêtabloquant + ivabradine semble assurer le meilleur pronostic Clin Res Cardiol 2013; 102 (1) : 11-22 Traitement de l’insuffisance cardiaque systolique Recos ESC 2012 Diuré7ques pour soulager les symptômes/signes de conges7on + IEC (ou ARA 2 si intolérance aux IEC) en 7trant jusqu’à la dose-­‐cible ou maximale tolérée Ajouter un bêtabloquant en 7trant jusqu’à la dose-­‐cible ou maximale tolérée* Le paIent reste-­‐t-­‐il symptomaIque en classe II-­‐IV NYHA ? Oui Non Ajouter un ARM si DFG ≥ 30 mL/mn et K+ ≤ 5 mmol/L Le paIent reste-­‐t-­‐il symptomaIque en classe II-­‐IV NYHA ? Oui Non FEVG ≤ 35 % ? Oui Non Rythme sinusal et FC ≥ 70 ba\/mn ? Oui Non Si FA permanente, envisager la digoxine Ajouter ivabradine Le paIent reste-­‐t-­‐il en classe II-­‐IV NYHA et FEVG ≤ 35 % (≤ 30 % en classe 2 pour CRT) ? Oui Non Durée QRS ≥ 120 ms (130 ms en classe II) et BBG ou ≥ 150 ms ? Oui Non Envisager CRT-­‐P/CRT-­‐D Envisager DAI Le paIent reste-­‐t-­‐il en classe II-­‐IV NYHA ? Oui Eur Heart J 2012; 33 :1787-1847 Non Envisager digoxine et/ou hydralazine + dinitrate d’isosorbide Si stade avancé, envisager assistance circulatoire et/ou transplantaIon Aucun autre traitement spécifique ConInuer la prise en charge de la maladie * En cas de contre-­‐indicaIon ou d’intolérance aux bêtabloquants et si FC ≥ 70 ba\/mn, uIliser ivabradine Conclusions • Après une décompensaIon aiguë : le paIent insuffisant cardiaque est à très haut risque à court terme • Le syndrome post-­‐hospitalisaIon est très marqué chez l’insuffisant cardiaque • IdenIfier les paIents à haut risque • La fréquence cardiaque est un marqueur du risque puissant • OpImiser rapidement le traitement • L’ivabradine, en sus du traitement neuro-­‐hormonal et des diuréIques, réduit le risque de réhospitalisaIon • Développer de nouveaux modes de suivi (télésurveillance ?) • 75 % des réadmissions précoces pourraient être évitées Circulation 2012; 126 : 501-506