red flags du système cardio-vasculaire

RED FLAGS DU
SYSTÈME CARDIO-VASCULAIRE
Symposium PHARMACTUEL 2015
Dr Fernand Roulin
Médecine interne FMH
Avry-sur-Matran - Fribourg
1
4
Dr Fernand Roulin - Symposium pharmactuel 2015
2
La médecine c’est…
Dr Fernand Roulin - Symposium pharmactuel 2015
3
A+B=C
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4
mais c’est aussi…
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5
Le caméléon est
expert en camouflage
6
LES SYMPTÔMES DES MALADIES
CARDIO-VASCULAIRES SE
PRESENTENT PARFOIS LIMPIDES
COMME DE L’EAU DE ROCHE
7
OU SE CACHENT DERRIERE
DE GROS NUAGES
8
INFARCTUS
DU
MYOCARDE
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9
CAS N°1
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10
Homme de 35 ans, sportif, athlétique BSH, se
présente à la pharmacie à 19 heures
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11
 Brusque douleur thoracique constrictive 5/10
avec irradiation dans les deux bras, 25 minutes en
jouant du squash.
 Fait une courte pause, disparition des douleurs.
 Reprend l’entraînement, réapparition des
symptômes.
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12
Que faites–vous ?
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13
1. Je lui demande d’appeler le médecin de garde.
2. Je le renvoie à la maison avec une aspirine, on ne
sait jamais et je le rassure à cause de son âge. Je
lui dis de contacter son médecin dans les
prochains jours.
3. J’appelle le 144 car l’anamnèse m’évoque une
insuffisance coronarienne aigüe.
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14
CAS N°2
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Homme de 75 ans, très actif, fait beaucoup de
moto avec sa femme, pas de facteur de risque
personnel, anamnèse familiale + pour problèmes
cardiaques.
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16
Vol inaugural en parapente, sans problème.
Le soir, douleurs constrictives 4/10 pendant
1 heure. Il avait déjà eu quelques petites alertes
les jours précédents.
se présente à la pharmacie et demande une
antalgie. Il n’a pas mal.
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Que faites–vous ?
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18
1. J’appelle l’ambulance.
2. Je le rassure en lui disant que c’était l’émotion.
Les douleurs sont apparues suite à des efforts
inhabituels. De plus, elles sont apparues après
l’évènement.
3. J’appelle son médecin et lui demande de voir le
patient en urgence.
4. Je demande au patient de prendre
prochainement contact avec son médecin.
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CAS N°3
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Femme de 73 ans, jamais malade et très grande
voyageuse. Le seul facteur de risque est un
problème cardiaque chez deux de ses frères.
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21
 Hier soir elle se couche à 22 heures, ressent
brusquement une brûlure à l’estomac et des
nausées qui l’empêchent de se recoucher.
 Elle essaye de dormir assise et refuse que son
mari la conduise à l’hôpital.
 Elle se présente le lendemain à 10 heures à la
pharmacie en demandant de l’alucol et un
médicament contre les nausées.
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22
Que faites–vous ?
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1. J’appelle l’ambulance car elle a très mal, elle est
pâle et transpirante.
2. Je lui donne de l’alucol et lui dis que sa douleur
vient certainement de l’estomac et qu’elle fait
un indigestion.
3. Je lui dis d’aller voir son médecin dans les
meilleurs délais.
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24
Propositions
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Cas n°1
Brusque douleur thoracique constrictive 5/10 avec irradiation dans les deux bras,
25 minutes en jouant du squash.
Fait une courte pause, disparition des douleurs.
Reprend l’entraînement, réapparition des symptômes.
1.
Je lui demande d’appeler le médecin de garde.
2.
Je le renvoie à la maison avec une aspirine. On ne sait jamais et je le
rassure à cause de son âge et je lui dis de contacter son médecin les
prochains jours.
3.
J’appelle le 144 car l’anamnèse m’évoque une insuffisance coronarienne
aigüe.
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 15’000 infarctus/an en Suisse
 A 35 ans infarctus rare, surtout les hommes
 Risque de les voir en pharmacie plus grand :
risque de banalisation par le patient

 Caractère de la douleur
 Irradiation de la douleur
 Répétition de la douleur avec un nouvel
effort
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Cas n°2
Vol inaugural en parapente, sans problème. Le soir, douleurs constrictives
4/10 pendant 1 heure. Il avait déjà eu quelques petites alertes les jours
précédents.
se présente à la pharmacie et demande une antalgie. Il n’a pas mal.
1.
J’appelle l’ambulance.
2.
Je le rassure en lui disant que c’était l’émotion. Les douleurs sont
apparues suite à des efforts inhabituels. De plus, elles sont apparues
après l’évènement.
3.
J’appelle son médecin et lui demande de voir le patient en urgence.
4.
Je demande au patient de prendre prochainement contact avec son
médecin.
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 Age facteur de risque
 Douleur constrictive
 Durée
 Même douleur auparavant
 Anamnèse familiale +
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Cas n°3
Hier soir elle se couche à 22 heures, ressent brusquement une brûlure à
l’estomac et des nausées qui l’empêchent de se recoucher.
Elle essaye de dormir assise et refuse que son mari la conduise à l’hôpital.
Elle se présente le lendemain à 10 heures à la pharmacie en demandant de
l’alucol et un médicament contre les nausées.
1.
J’appelle l’ambulance car elle a très mal, elle est pâle et transpirante.
2.
Je lui donne de l’alucol et lui dis que sa douleur vient certainement de
l’estomac et qu’elle fait un indigestion.
3.
Je lui dis d’aller voir son médecin dans les meilleurs délais.
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30
 Confusion assez fréquente entre gastrite et
infarctus
 L’intensité de la douleur et l’aspect de la
patiente évoquent un problème grave
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DOULEURS THORACIQUES EN
QUELQUES CHIFFRES
 5% des patients qui se présentent aux
urgences viennent pour des douleurs
thoraciques
 = 30 % des appels au SAMU
 1/3 peuvent mettre la vie en danger
 2/3 des cas sont dénués de risque vital
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pharmactuel 2015
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Causes urgentes de douleurs
thoraciques (DT)
Syndrome coronarien
Embolie pulmonaire
Dissection aortique
Pneumothorax étendu
Péricardite et myocardite
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Causes non urgentes de la DT
 Affections œsophagiennes
 Affections musculo-squelettiques
 Trouble anxieux
 Pneumonie
 Zona thoracique
 Pneumothorax de petite taille
 Péricardite simple
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Gestuelle du patient
 Peu sensible pour décrire la douleur
thoracique.
 Pointer un doigt est assez spécifique contre
une origine coronarienne.
 Montrer une zone douloureuse étendue,
parle plutôt pour un problème coronarien.
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STATUS
 Pas de signe pathognomonique.
 Le seul signe dont l’utilité a été démontrée est : le
déclanchement ou la reproductibilité de la
douleur à la palpation de la paroi thoracique. Si
ce signe est présent, la probabilité d’un Syndrome
coronarien aigu (SCA) est réduit.
 ATTENTION : 3% des patients avec DT identifiés
initialement comme non cardiaques décèdent ou
présentent un infarctus dans le 30 jours.
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OPQRSTU
 Où se localise la douleur thoracique ?
 Provoquer, reproduire, soulager. Quelle activité provoque,
reproduit, aggrave ou soulage la DT ?
 Quand a débuté DT, heures ? jours ? semaines ?
 Irradiation de la DT, épaule, bras, mâchoire, dos ou épigastre ?
 Symptômes associés : sueurs , dyspnée, nausée, vomissements,
malaise ou altération de l’état de conscience ?
 Type : pression, barre, brûlure, coup de poignard ?
 Un antécédent ou facteur de risque cardio-vasculaire connu ?
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Principaux facteurs de risque des
causes urgentes de DT
Source: revue médicale suisse www.revmed.ch, 8 mai 2013
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38
HTA – valeurs cibles en 2015
 TA cible pour tous < 140/90
 Diabétiques et insuffisants rénaux < 140/85
 Hypertension artérielle systolique isolée < 150 mm Hg*
*= également pour personne âgée sauf si orthostatisme.
Source: www.swisshypertension.ch
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MESURE TA
 Repos 5 minutes avant la mesure
 Mesure au bras
 Manchette petite (circonférence bras < 26 cm)
standard (< 33 cm)
large (> 33cm)
 Assis ou couché (bras surélevé par un coussin)
 Debout personne âgée
 Le patient ne doit pas parler
 Mesurer 3x et garder la meilleure valeur
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 Infarctus en Suisse : 1 décès chaque 30 minutes
 Cause directe de 40% de décès chez les personnes de plus de
65 ans
 Causes







Obésité 3/10
Sédentarité
Stress
Tabac 24 femmes / 30 hommes
Hérédité
HTA 1/3
Hyperlipidémie 1/6
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Cas particulier de la femme
 Les maladies cardiovasculaires sont la première cause de décès chez
la femme.
 35% des causes en de mortalité en 1995
 24% des causes de mortalité en 2004
 Les décès liés aux maladies cardiaques sont 4x plus nombreux que
ceux liés au cancer du sein
 Entre 45 et 64 ans, 1 femme sur 9 présente une maladie cardiovasculaire
 TABAGISME associé à la moitié des événements coronariens
 1-4 cigarettes/jour multiplie le risque par 2 ou 3
Source : Revue médicale suisse, www.revmed.ch, M. Schaller, p. 1755, septembre 2015
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Mécanisme du syndrome coronarien aigu
 Déclencheur : rupture de plaque d’athérosclérose
 HTA augmente l’activité plaquettaire
 Inflammation  fragilisation de la plaque
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Rupture de plaque
Agrégation des plaquettes
Occlusion de la lumière des artères coronaires
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Plus on intervient rapidement
plus on sauve de cellules myocardiques
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DELAIS DE REPERFUSION
 Seuls 25% des patients reconnaissent les symptômes d’une
ischémie myocardique
et 23% appellent les secours
 Door – to – balloon – time
 Chaque tranche de 30’ supplémentaire augmente de 7,5%
le risque de mortalité à un an
 American Collegue of Cardiology a conclu que la
revascularisation (PCI) inf. à 90’ est le premier choix de
traitement.
 Le délai le plus long est l’attente du patient avant
l’activation du réseau
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AVC
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47
CAS N°4
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48
Patient de 32 ans, BSH, ancien héroïnomane,
porteur d’hépatite C.
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 Il consulte à l’urgence d’un hôpital pour des
violentes céphalées pulsatiles inaugurales
temporales à droite. L’examen neurologique est
normal. Il est libéré avec un traitement
antalgique, sur sa propre insistance, car il ne veut
pas rester à l’hôpital.
 Il se présente à vous en vous demandant un
médicament car depuis 2 jours, il présente des
troubles légers de la vue à gauche avec des maux
de tête persistants mais atténués.
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50
Que faites–vous ?
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51
1. Je le rassure en lui disant que cela va passer. Il
est allé à l’hôpital et les examens étaient
normaux.
2. Je lui donne une aspirine en lui disant que c’est
une migraine et je lui demande d’appeler son
médecin si cela continue les prochains jours.
3. Je l’envoie à l’hôpital en urgence en me disant
que 3 jours d’évolution pour une migraine c’est
un peu long et qu’il faut exclure un AVC.
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52
CAS N° 5
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53
Homme de 50 ans bonne santé habituelle. Suite
à une relation sexuelle, ressent une vive douleur
dans la nuque avec une certaine raideur.
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 Pas de maux de tête. Il pense que c’est une
douleur rhumatismale car c’est un travailleur de
force. Mais il n’a jamais ressenti de douleurs à la
nuque.
 Il vient vous demander une pommade contre les
rhumatismes.
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55
Que faites–vous ?
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56
1. Je lui donne une pommade et je lui propose de
voir un ostéopathe.
2. Je l’adresse à l’hôpital en urgence car il a encore
très mal à la nuque. Je pense que c’est quelqu’un
qui ne s’écoute pas et qu’il ne vient pas pour
rien.
3. Je lui demande de voir son médecin
prochainement.
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CAS N° 6
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Un de vos amis, 48 ans, directeur de banque,
léger fumeur vous téléphone.
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 Sensation de malaise au réveil,en sortant de sa
douche, suivi de fourmillement dans le bras
gauche et un peu dans la jambe gauche. Se sent
un peu instable puis tout rentre dans l’ordre.
 Il vous demande s’il doit s’inquiéter.
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60
Que faites–vous ?
Dr Fernand Roulin - Symposium pharmactuel 2015
61
1. Je lui dis qu’il a probablement pris une douche
trop chaude et qu’il a fait une chute de tension.
Je lui propose d’observer et de me redire.
2. Je lui demande de prendre sa voiture et de se
rendre à l’hôpital pour un contrôle.
3. Je lui demande d’appeler l’ambulance.
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62
Propositions
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63
Cas n°4
Il consulte à l’urgence d’un hôpital pour des violentes céphalées pulsatiles
inaugurales temporales à droite. L’examen neurologique est normal. Il est
libéré avec un traitement antalgique, sur sa propre insistance, car il ne veut pas
rester à l’hôpital.
Il se présente à vous en vous demandant un médicament car depuis 2 jours, il
présente des troubles légers de la vue à gauche avec des maux de tête
persistants mais atténués.
1.
Je le rassure en lui disant que cela va passer. Il est allé à l’hôpital et les
examens étaient normaux.
2.
Je lui donne une aspirine en lui disant que c’est une migraine et je lui
demande d’appeler son médecin si cela continue les prochains jours.
3.
Je l’envoie à l’hôpital en urgence en me disant que 3 jours d’évolution
pour une migraine c’est un peu long et qu’il faut exclure une cause grave.
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64
Cas n°5
Pas de maux de tête. Il pense que c’est une douleur rhumatismale car c’est
un travailleur de force. Mais il n’a jamais ressenti de douleurs à la nuque.
Il vient vous demander une pommade contre les rhumatismes.
1.
Je lui donne une pommade et je lui propose de voir un ostéopathe.
2.
Je l’adresse à l’hôpital en urgence car il a encore très mal à la nuque. Je
pense que c’est quelqu’un qui ne s’écoute pas et qu’il ne vient pas pour
rien.
3.
Je lui demande de voir son médecin prochainement.
Dr Fernand Roulin - Symposium
pharmactuel 2015
65
Cas n°6
Sensation de malaise au réveil, suivi de fourmillement dans le bras gauche et
un peu dans la jambe gauche. Se sent un peu instable puis tout rentre dans
l’ordre.
Il vous demande s’il doit s’inquiéter.
1.
Je lui dis qu’il a probablement pris une douche trop chaude et qu’il a
fait une chute de tension. Je lui propose d’observer et de me redire.
2.
Je lui demande de prendre sa voiture et de se rendre à l’hôpital pour
un contrôle.
3.
Je lui demande d’appeler l’ambulance.
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66
AVC
 3ème cause de mortalité après les maladies cardiovasculaire et les cancers.
 1ère cause d’invalidité après 65 ans.
 Grâce à un meilleur contrôle des facteurs de
risque on assiste à un déclin de la mortalité.
 Nécessité d’un traitement efficace en phase
aiguë. Thrombolyse-antiagrégant plaquettaire
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67
SIGNES PRECOCES
 Paralysie du visage
 Inertie d’un membre
 Trouble de la parole
 Violents maux de tête
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68
EMBOLIE
PULMONAIRE
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69
CAS N°7
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70
Jeune fille de 18 ans, obèse. Vous lui avez
délivré une contraception orale prescrite par
son gynécologue il y a quelques mois.
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71
 Elle vous est amenée par son grand-père. Elle est
anxieuse et a de la peine à respirer. Vous la
connaissez bien et elle ne veut pas déranger son
médecin pour rien.
 Elle voudrait votre conseil car elle a confiance en
vous.
 L’hôpital lui fait peur et elle ne veut surtout pas y
aller.
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72
Que faites–vous ?
Dr Fernand Roulin - Symposium pharmactuel 2015
73
1. J’appelle l’ambulance car je me dis qu’elle est à
risque, elle respire mal et elle est cyanosée.
2. Je l’accompagne avec ma voiture à l’hôpital car
ainsi, j’arrive mieux à lui faire accepter d’y aller.
3. Je demande au grand-père de l’amener le plus
vite possible à l’hôpital.
Dr Fernand Roulin - Symposium
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74
CAS N°8
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75
Sportif de 25 ans joueur de foot. Est allé hier voir
un masseur pour un claquage musculaire suite à un
match.
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76
 Il vient vous demander un sirop contre la toux et
quelque chose pour l’aider à respirer car il trouve
qu’il a un peu de peine depuis ce matin.
Dr Fernand Roulin - Symposium pharmactuel 2015
77
Que faites–vous ?
Dr Fernand Roulin - Symposium pharmactuel 2015
78
1. Je lui remets une crème anti-rhumatismale et un
sirop contre la toux, en lui demandant de voir
son médecin s’il ne va pas mieux au bout de
quelques jours.
2. Je lui demande d’aller voir son médecin demain
si les symptômes continuent.
3. Je l’adresse immédiatement à l’hôpital car son
médecin n’est pas disponible.
Dr Fernand Roulin - Symposium pharmactuel 2015
79
Propositions
Dr Fernand Roulin - Symposium pharmactuel 2015
80
Cas n°7
Elle vous est amenée par son grand-père. Elle est anxieuse et a de la peine à
respirer. Vous la connaissez bien et elle ne veut pas déranger son médecin pour
rien.
 Elle voudrait votre conseil car elle a confiance en vous.
L’hôpital lui fait peur et elle ne veut surtout pas y aller.
1.
J’appelle l’ambulance car je me dis qu’elle est à risque.
2.
Je l’accompagne avec ma voiture à l’hôpital car ainsi, j’arrive mieux à lui
faire accepter d’y aller.
3.
Je demande au grand-père de l’amener le plus vite possible à l’hôpital.
Dr Fernand Roulin - Symposium pharmactuel 2015
81
Cas n°8
Il vient vous demander un sirop contre la toux et quelque chose pour l’aider à
respirer car il trouve qu’il a un peu de peine depuis ce matin.
1.
Je lui remets une crème anti-rhumatismale et un sirop contre la toux, en
lui demandant de voir son médecin s’il ne va pas mieux au bout de
quelques jours.
2.
Je lui demande d’aller voir son médecin demain si les symptômes
continuent.
3.
Je l’adresse immédiatement à l’hôpital car son médecin n’est pas
disponible.
Dr Fernand Roulin - Symposium pharmactuel 2015
82
FREQUENCE
 Embolie pulmonaire frappe 100’000
personnes par an en France.
 Fatal dans 20% des cas.
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83
SYMPTOMES
Variable
 Dramatique  absence de symptômes
 Dyspnée
 Douleurs thoraciques
 Angoisse
 Rarement arrêt cardiaque
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84
CAUSES D’EMBOLIE PULMONAIRE
 Souvent phlébite jambe
 Postopératoire
 Présence d’un cancer
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pharmactuel 2015
85
FACTEURS FAVORISANT
 Alitement prolongé
 Intervention chirurgicale
 Trauma
 Troubles héréditaires de la coagulation
 Contraception orale
 chimiothérapie
 Surpoids
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pharmactuel 2015
86
TAKE HOME MESSAGE
Les situations classiques de grande urgence ne
se rencontrent pas à la pharmacie.
Un symptôme mineur peut cacher un drame
potentiel.
Ecouter, observer et poser les bonnes questions.
Dans le doute référer le patient.
Mieux vaut une consultation pour rien que
rassurer faussement un patient.
Dr Fernand Roulin - Symposium pharmactuel 2015
87
Malgré tous les guidelines qui
nous envahissent de toute
part, il faut parfois imiter la
ruse du renard.
Merci de votre attention
Dr Fernand Roulin - Symposium
pharmactuel 2015
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