Amélioration de la qualité en médecine générale sur base d
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Institut Scientifique de la Santé Publique Section d’épidémiologie AMÉLIORATION DE LA QUALITÉ EN MÉDECINE GÉNÉRALE SUR BASE D’ENREGISTREMENT DE DONNÉES DE CONSULTATION: DIABÈTE DE TYPE 2 ET MAUX DE GORGE AIGUS RAPPORT FINAL CONVENTIONS 605/QG/N98-16WIV 605/QG/N99-ILB VAN DER HEYDEN J., JONCKHEER P., BASTIAENS H., LAFONTAINE M.-F. ,VAN CASTEREN V. À LA DEMANDE DU MINISTÈRE DE LA SANTÉ IPH/ EPI REPORTS N° 2001 - 002 Van der Heyden J., Jonckheer P., Bastiaens H., Lafontaine M.-F., Van Casteren V. Amélioration de la qualité en médecine générale sur base d’enregistrement de données de consultation: diabète de type 2 et maux de gorge aigus. Section d’épidemiologie, février 2001; Bruxelles Institut Scientifique de la Santé Publique, IPH/EPI REPORTS N° 2001 - 002 Numéro de dépot: D/2001/2505/6 AMÉLIORATION DE LA QUALITÉ EN MÉDECINE GÉNÉRALE SUR BASE D’ENREGISTREMENT DE DONNÉES DE CONSULTATION: DIABÈTE DE TYPE 2 ET MAUX DE GORGE AIGUS Institut Scientifique de la Santé Publique Section d’épidémiologie 14, rue Juliette Wytsman 1050 Bruxelles ( 32 2 642 57 90 fax. 32 2 642 54 10 email: [email protected] http://www.iph.fgov.be/epidemio/ IPH/ EPI REPORTS N° 2001 - 002 Collaborateurs Direction du projet Dr Viviane Van Casteren Equipe du projet Dr Hilde Bastiaens Dr Pascale Jonckheer Marie-France Lafontaine Dr Johan Van der Heyden Comité d’accompagnement Dr Geneviève Bruwier, SSMG Dr J.P. Dercq (représenté par Mo nsieur J. Vereecke), Service Art de Guérir du Ministère de la Santé publique Dr An De Sutter, WVVH Dr Robert Gérard, SSMG Dr Viviane Van Casteren, ISP Dr Olga Vandevloed - Dr Paul Heyerick (Cabinet de la Santé publique) Dr Herman Van Oyen, ISP Dr Paul Van Royen, WVVH Remerciements Cil Leytens, WVVH Yolande Pirson, ISP Annick Spolspoel, ISP Monique Schoonenburg, ISP Joelle Walmagh, SSMG Nous remercions tout particulièrement les médecins généralistes qui ont accepté de participer au projet. Sans leurs efforts, ce projet n’aurait pu être mené à bien. La liste des médecins généralistes est jointe en annexe 1. Table des matières RESUME...........................................................................................................................I 1 INTRODUCTION....................................................................................................... 1 2 CONCEPTS ET DÉFINITIONS .................................................................................3 2.1 Le cycle de qualité ............................................................................................................3 2.2 Recommandations, indicateurs, critères et standards 9.....................................................4 2.2.1. 2.2.2. 2.2.3. 2.2.4. Recommandations ...................................................................................................... 4 Indicateurs ..................................................................................................................5 Critères.......................................................................................................................5 Standards ...................................................................................................................6 2.3 Méthode de collecte des données en vue d’une amélioration de la qualité des soins .......7 2.4 Collecte des données par auto -enregistrement des médecins généralistes .....................7 3 OBJECTIFS ET MÉTHODOLOGIE........................................................................... 9 3.1 Objectifs ...........................................................................................................................9 3.2 Phase préparatoire ...........................................................................................................9 3.3 Sélection des sujets, indicateurs, critères et standards ...................................................11 3.3.1. 3.3.2. 3.3.3. Sélection des sujets .................................................................................................. 11 Sélection des indicateurs, critères et standards .........................................................11 Information complémentaire...................................................................................... 14 3.4 Collecte et saisie des don nées .......................................................................................16 3.4.1. 3.4.2. 3.4.3. 3.4.4. 3.4.5. Sélection des médecins généralistes participants ...................................................... 16 Conception des outils ................................................................................................19 Phase opérationnelle ................................................................................................20 Elaboration du fichier des données ........................................................................... 22 Contrôle de qualité de l’introduction des données ..................................................... 23 3.5 Plan d’analyse ................................................................................................................23 3.6 Feed-back et évaluation .................................................................................................. 24 4 RÉSULTATS POUR LE DIABÈTE SUCRÉ DE TYPE 2......................................... 25 4.1 Profil du patient ...............................................................................................................25 4.2 Critères de qualité ...........................................................................................................28 4.2.1. 4.2.2. 4.2.3. Critères relatifs à la structure .................................................................................... 28 Critères relatifs au processus .................................................................................... 28 Critères relatifs à l’impact..........................................................................................31 4.3 Variabilité des résultats dans le groupe des médecins participants ................................. 31 4.4 Déterminants de la qualité des soins ..............................................................................32 4.4.1. 4.4.2. 4.4.3. Critères relatifs à la structure .................................................................................... 32 Critères relatifs au processus .................................................................................... 33 Critères relatifs à l’impact..........................................................................................40 4.5 Commentaires sur les résultats .......................................................................................41 5 RÉSULTATS POUR LES MAUX DE GORGE AIGUS............................................ 43 5.1 Profil des patients et des épisodes de maux de gorge aigus ...........................................43 5.2 Prise en charge des maux de gorge aigus ......................................................................45 5.3 Variabilité des résultats dans le groupe des médecins participants ................................. 51 5.4 Déterminants de la prise en charge des maux de gorge aigus ........................................52 5.5 Analyse des résultats ......................................................................................................57 6 FEED-BACK ........................................................................................................... 59 7 EVALUATION ......................................................................................................... 60 7.1 Introduction .....................................................................................................................60 7.2 Description des résultats de l’enquête ............................................................................60 7.2.1. 7.2.2. 7.2.3. 7.2.4. Participation.............................................................................................................. 60 Enregistrement ......................................................................................................... 60 Feed-back ................................................................................................................ 61 Avis des médecins sur des initiatives futures .............................................................62 7.3 Commentaires ................................................................................................................63 7.4 Conclusion ......................................................................................................................64 8 COMMENTAIRES ET RÉFLEXIONS QUANT À L’AVENIR................................... 65 8.1 Qui doit être impliqué dans l’organisation d ’un tel enregistrement ?................................65 8.2 Quels ‘éléments de la pratique’doivent être repris dans l’enregistrement ? ....................66 8.3 Quel est l’ou tput attendu d’un tel enregistrement pour le monde politique et le groupe professionnel ? .....................................................................................................................67 8.4 De quelle façon l’enregistrement peut -il améliorer la qualité des soins prodigués par les médecins généralistes participants ? ....................................................................................67 8.5 Combien et quels médecins généralistes doivent participer à l’enregistrement ? Sur quelle base décide -t-on ? .....................................................................................................68 8.6 Quel est le degré de faisabilité d’un enregistrement par le DME ? .................................. 69 9 BIBLIOGRAPHIE.................................................................................................... 70 10 ANNEXES ...............................................................................................................77 10.1 Liste des médecins participants ....................................................................................77 10.2 Liste des médecins de famille - spécialistes qui ont donné un avis sur la sélecti on des critères d’insertion et de qualité ............................................................................................83 10.3 Caractéristiques des médecins généralistes participants ..............................................84 10.4 Questionnaire de base pour les médecins généralistes participants .............................87 10.5 Formulaire d'enregistrement des cas de diabètes type 2 ..............................................91 10.6 Formulaire d'enregistrement des cas de maux de gorge aigus .....................................92 10.7 Résultat diabète ............................................................................................................93 10.8 Résultats pour les Maux de gorge .................................................................................97 10.9 Questionnaire d'évaluation ............................................................................................99 10.10 Feed back .................................................................................................................103 Tableaux Tableau 1 Tableau 2 Tableau 3 Tableau 4 Tableau 5 Nombre de médecins par thème .........................................................................................18 Répartition géographique des médecins participants ..........................................................18 Répartition des diabétiques en fonction des caractéristiques des patients ...........................25 Répartition des patients diabétiques en fonction des caractéristiques des contacts ............. 26 Pourcentage des patients diabétiques enregistrés ayant des problèmes ou facteurs de risque associés .............................................................................................................................26 Tableau 6 Répartition des patients diabétiques en fonction des traitements suivis au moment du contact ........................................................................................................................................... 27 Tableau 7 Pourcentage des médecins qui répondent aux critères concernant les indicateurs de structure sélectionnés ......................................................................................................... 28 Tableau 8 Pourcentage des patients qui répondent aux critères concernant les indicateurs de processus sélectionnés ...................................................................................................................... 28 Tableau 9 Répartition des patients en fonction du moment où les indicateurs de processus du tableau 9 ont été relevés .................................................................................................................... 29 Tableau 10 Pourcentage des patients qui répondent aux critèr es concernant les indicateurs de processus sélectionnés ....................................................................................................................... 30 Tableau 11 Répartition des patients en fonction du moment planifié du contact de suivi ........................30 Tableau 12 Pourcentage des patients qui répondent aux critères correspondants aux indicateurs d’impact sélectionnés ......................................................................................................... 31 Tableau 13 Pourcentage des médecins qui répondent aux critères concernant les indicateurs de structure sélectionnés en fonction des caractéristiques de ces médecins ou de la pratique . 33 Tableau 14 Pourcentage des patients diabétiques répondan t aux critères relatifs aux indicateurs de processus en fonction des caractéristiques des patients .................................................... 34 Tableau 15 Pourcentage des patients diabétiques répondant aux critères relatifs aux indic ateurs de processus en fonction des caractéristiques des médecins ................................................. 35 Tableau 16 Pourcentage des patients diabétiques répondant aux critères relatifs aux indicateurs de processus en fonction des caractéristiques des médecins .................................................. 36 Tableau 17 Déterminants (au niveau des patients) de la qualité des soins délivrés aux diabétiques de type 2 ................................................................................................................................. 37 Tableau 18 Déterminants (au niveau des médecins) de la qualité des soins délivrés aux diabétiques de type 2 ................................................................................................................................. 38 Tableau 19 Déterminants (au niveau de la pratique) de la qu alité des soins délivrés aux diabétiques de type 2 ................................................................................................................................. 38 Tableau 20 Importance de la variabilité du médecin pour les critères de qualité relatifs aux soins aux patients diabétiques - Coefficient de corrélation intracluster (ICC) ........................................ 39 Tableau 21 Pourcentage des patients répondant aux critères relatifs aux indicateurs d’impact en fonction des caractéristiques des patients ........................................................................................40 Tableau 22 Pourcentage des épisodes de maux de gorge aigus en fonction des caractéristiques des patients ..............................................................................................................................43 Tableau 23 Pourcentage des épiso des de maux de gorge aigus en fonction des caractéristiques des contacts..............................................................................................................................44 Tableau 24 Prévalence des symptômes spécifiques chez les patients enregistrés ................................. 44 Tableau 25 Proportion des diagnostics suspectés des épisodes de maux de gorge aigus (tel qu’indiqués par le médecin généraliste) ................................................................................................. 45 Tableau 26 Proportion des c atégories d’antibiotiques prescrits pour les épisodes de maux de gorge aigus ........................................................................................................................................... 46 Tableau 27 Type d’antibiotique prescrit (par spécialité générique) .........................................................47 Tableau 28 Type d’antibiotique prescrit (par spécialité générique) en cas de suspicion d’angine à streptocoques..........................................................................................................................48 Tableau 29 Pourcentage des raisons de la prescription d’un antibiotique pour les épisodes de maux de gorge aigus ........................................................................................................................49 Tableau 30 Pourcentage des trois causes principales de la prescription d’un antibiotique déterminé (par catégorie) pour les maux de gorge aigus ............................................................................ 50 Tableau 31 Pourcentage des épisodes de maux de gor ge aigus avec examen complémentaire ............ 50 Tableau 32 Prise en charge des maux de gorge aigus en fonction des caractéristiques des patients ..... 53 Tableau 33 Prise en charge des maux de gorge aigus en fonction des caractéristiques des médecins et de la pratique...................................................................................................................... 54 Tableau 34 Déterminants (au niveau du patient ou de l’épisod e) intervenant dans la prise en charge des maux de gorge aigus .......................................................................................................... 55 Tableau 35 Déterminants (au niveau du médecin et/ou de la pratique) intervenant dans la prise en charge des maux de gorge aig us ........................................................................................56 Tableau 36 Importance de la variabilité des critères de qualité relatifs aux soins pour maux de gorge aigus. Le coefficient de corrélation intracluster (ICC) ...........................................................56 Tableau 37 Moment auxquels les médecins ont rempli les formulaires d’enregistrement ....................... 61 Tableau 38 Nombre et pourcentage des médecins qui ont adapté leur comportement pour certains aspects de la prise en charge des maux de gorge de leurs patients. ................................... 61 Tableau 39 Nombre et pourcentage des médecins qui ont adapté leur comportement pour certains aspects du suivi des patients atteints du diabète type 2. ..................................................... 61 Tableau 40 Utilisation du feedback par les médecins participants ..........................................................62 Tableau 41 Thèmes évoqués pour un enregistrement futur et nombre de médecins qui suggèrent certaines affections au sein de ces thèmes. ........................................................................ 63 Tableau 42 Aperçu des médecins généralistes participa nts concernant quelques caractéristiques générales ...........................................................................................................................84 Tableau 43 Aperçu des médecins généralistes participants concernant quelques caractéristiques relatives à la pratique.......................................................................................................... 85 Tableau 44 Aperçu des médecins généralistes participants concernant l’utilisation du dossier médical .. 86 Tableau 45 Prise en charge du diabète d e type 2 dans les pratiques de médecins généralistes. Déterminants au niveau du patient. Odds ratios d’une analyse de régression multivariée controlée pour les caractéristiques du médecin et de la pratique ........................................ 94 Tableau 46 Prise en charge du diabète de type 2 dans les pratiques des médecins généralistes. Déterminants au niveau du médecin. Odds ratios d’une analyse de régression multivariée contrôlée pour les caractéristiques de la pratique et du patient ............................................ 95 Tableau 47 Prise en charge du diabète de type 2 dans les pratiques des médecins généralistes. Déterminants au niveau de la pratique. Odds ratios d’une analyse de régression multiva riée controlée pour les caractéristiques du médecin et du patient ............................................... 96 Tableau 48 Prise en charge des maux de gorge aigus dans les pratiques des médecins généralistes. Déterminants au niveau des patients. Odds ratios d’une analyse de régression multivariée contrôlée pour des caractéristiques du médecin et et la pratique ........................................ 97 Tableau 49 Prise en charge de maux de gorge aigus dans la pr atique du médecin généraliste. Déterminants au niveau du médecin et de la pratique. Odds ratios d’une analyse de régression multivariée contrôlée pour les caractéristiques du patient .................................. 98 Figures Figure 1 Figure 2 Figure 3 Figure 4 Figure 5 Figure 6 Figure 7 Figure 8 Figure 9 Le cycle de qualité ............................................................................................................... 4 Déterminer un standard de soins ..........................................................................................6 Nombre de médecins généralistes ayant participé au projet ................................................ 17 Comparaison de la distribution d’âge des médecins participants et de la population totale des médecins généralistes belges .............................................................................................17 Répartition des patients diabétiques enregistrés ................................................................. 21 Répartition des épisodes de maux de gorge aigus enregistrés ............................................ 22 Pourcentage des patients qui répondent aux critères relatifs aux indicateurs de processus box plots évoquant les résultats de tous les médecins participants ...................................... 32 Répartition des épisodes de maux de gorge aigus d’après la durée des plaintes au moment du contact avec le médecin ................................................................................................44 Prise en charge des maux de gorge aigus par les médecins généralistes participants – box plots ................................................................................................................................... 51 Résumé Résumé Du 1er juin 1998 au 31 mai 2000, l’ISP (Institut Scientifique de Santé Publique), à la demande du Ministère de la Santé Publiqu e, a mené un projet d’enregistrement intitulé ‘Amélioration de la qualité en médecine générale sur la base d’enregistrement de données de consultation’, en collaboration avec les soci étés scientifiques de médecine générale, la WVVH (Wetenschappelijke Veren iging van Vlaamse Huisartsen) et la SSMG (Société Scientifique de Médecine Générale). Ce projet démontre l’intérêt croissant que les décideurs politiques, les chercheurs scientifiques et les prestataires de soins éprouvent pour la qualité des soins et la g estion de la qualité i. Pour pouvoir formuler des propositions visant à l’amélioration de la qualité des soins, il est préférable en effet d’avoir un point de départ. Dans ce domaine, la collecte des données sur la situation actuelle des soins est donc une étape essentielle. Or, c’est dans ce processus que s’inscrit l’objectif de ce projet. En mettant au point un enregistrement des données de consultation avec envoi d’un feed -back aux médecins généralistes participants, il vise même plus spécifiquement le développement et l’évaluation d’un outil permettant d’assurer un support à une recherche de qualité en médecine générale. Pour choisir les thèmes à enregistrer, un travail de concertation eut lieu avec les représentants de la WVVH et de la SSMG. On prit co mme base une liste de sujets répondant à un certain no mbre de conditions : existence d’une recommandation belge et/ou étrangère, sujet suff isamment important en médecine générale et possibilité de définir des indicateurs de qualité des soins sur la base de la littérature. Finalement, on a sélectionné une affection aiguë - les maux de gorge aigus - et une affection chronique - le diabète sucré de type 2. Le choix des indicateurs de qualité a également été effectué en concertation avec les deux sociétés scien tifiques. Pour le diabète, on a retenu des critères pour 3 indicateurs de structure, 12 indicateurs de processus et 2 i ndicateurs d’impact. Pour les maux de gorge aigus, on a formulé des critères pour 4 ind icateurs relatifs au processus des soins. On s’est également mis d’accord sur les critères d’inclusion des patients dans l’enregistrement. Outre deux formulaires d’enregistrement (un pour les maux de gorge aigus et un pour le diabète sucré de type 2), on a développé un troisième outil dans le cadre de ce projet, à savoir un questionnaire permettant de rassembler des informations sur les médecins participants et leur pratique. i Par les termes de ‘gestion de la qualité’ (management de la qualité), on entend la mise en place et l’organisation d’un processus d’amélioration permanente des soins. I Résumé La mise en place du réseau de médecins participant fit suite à un appel lancé par plusieurs canaux : une annonce orale du projet lor s des rencontres entre omnipraticiens organisées par les sociétés scientifiques, un article dans les revues des deux sociétés scientifiques mais aussi dans "Le Généraliste" et "Le Journal du Médecin" et, enfin, un courrier adressé à un échantillon aléatoir e de 1000 généralistes belges (500 néerlandophones et 500 francophones). Parmi les 422 médecins ayant réagi positivement à l’appel, 344 ont participé réellement à l’enregistrement : 126 néerlandophones et 218 francophones. Lorsqu’on se penche sur ce réseau, on observe que les participants étaient répartis sur l’ensemble de la Belgique. Le rapport homme/femme des participants (2.8) était comparable à celui de la population totale des médecins belges. Par contre, on con state une légère surreprésentation des groupes d’âge 35 -44 et 45-54 ans. L’enregistrement en tant que tel s’est déroulé du 1 er février 1999 au 31 mai 1999. Les formulaires d’enregistrement étaient présentés sous la forme d’un carnet (format carnet de prestation) et envoyés tous les mois aux mé decins. Une procédure visant à assurer la confidentialité des données tant du médecin que du patient avait été prévue en collaboration avec les sociétés scientifiques. Les médecins participants ont envoyé tous les mois leurs données à l’ISP qui en ass urait l’encodage et le traitement. Concernant le diabète de type 2, 287 médecins au total ont enregistré les données de 4906 patients (chaque patient n’a été repris qu’une seule fois). Dans cet échantillon, trente pour cent des patients avaient plus de soixant e ans et ils étaient trente autres pour cent à avoir plus de 70 ans. Le nombre de patientes était de 20 % supérieur au nombre de patients. Par ailleurs, deux tiers de ces patients diabétiques avaient un BMI de 27 ou plus et 14 % étaient fumeurs. Enfin, en viron 1 patient sur 5 étaient sous insuline. Les résultats portant sur les soins ont été comparés aux critères de qualité sélectionnés pour la structure, le processus et l’impact. Idéalement, 100 % des p atients (ou des médecins pour les indicateurs de stru cture) devraient correspondre aux critères, mais nous avons considéré qu’un résultat de 75 % était un standard acceptable. En ce qui concerne les critères de structure, on a constaté que plus d’un tiers des médecins ne disposait pas d’un glucomètre calibré et qu’un médecin sur deux seulement travaillait en collaboration avec un diététicien. En ce qui concerne le processus de soins, nous avons constaté que le contrôle de la créatinémie et de la tension artérielle a été effectué chez plus de 70 % des patient s pendant la période de référence indiquée (pour la créatinémie, au cours de l’année écoulée et pour la tension artérielle, au cours des 3 mois écoulés). 2/3 des patients étaient vaccinés contre la grippe. Par contre, seuls 30 % des patients répondaient au x critères d’inspection des pieds (tous les 3 mois) et d’orientation vers un ophtalmologue (1 fois par an). Plus de 70 % des patients contrôlés pour la micro -albuminurie présentaient un résultat négatif ; la valeur de l’hémoglobine glyquée (Hba1c) des pati ents vérifiée au cours des 3 derniers mois était bonne dans 38,5 % des cas. II Résumé Une analyse multivariée des déterminants de la qualité des soins a fait apparaître que les médecins respectent mieux les recommandations pour les patients plus âgés ou en présence de pathologies associées ou encore lorsque les patients sont insulinodépendants. On remarque que les fumeurs sont moins bien suivis que les non fumeurs. Les facteurs liés à la pratique ainsi que les caractéristiques démographiques du médecin n’ont par contre qu’un impact limité sur la qualité des soins donnés aux patients atteints du diabète de type 2. Concernant les maux de gorge aigus, 14451 épisodes ont été enregistrés au total par 321 médecins. La plupart des patients (60 %) avaient entre 15 et 45 ans, le rapport homme/femme était de 1.2. Les résultats ont été comparés aux recommandations cliniques existantes. Le diagnostic des maux de gorge aigus était posé essentiellement sur la base de symptômes cliniques dont les plus fréquents sont les suivants: gor ge rouge (80 %), toux (51 %) et fièvre supérieure à 38.5°C (45 %). Un examen complémentaire n’avait été effectué que pour 9 % des patients. La prescription d’antibiotiques est un autre aspect important de la prise en charge des maux de gorge aigus en médec ine générale. On remarque qu’un antibiotique a été prescrit dans plus de la moitié des épisodes alors que, d’après les recommandations, les antibiotiques ne sont nécessaires que pour une infection à streptocoque chez des patients à risque (ce qui correspon d environ à 5 % des patients). On constate d’ailleurs qu’un antibiotique est administré même si on ne suspecte pas une infection à streptocoque. Les raisons les plus souvent évoquées pour expliquer l’administration d’un antibiotique furent les suivantes: réduire la durée de la maladie (57 %), prévenir les complications locales (53 %) et prévenir un rhumatisme articulaire (32 %). Dans 1 cas sur 5, l’antibiotique a été prescrit à la demande du patient. Pourtant, selon la littérature, le seul bénéfice reconnu à l’administration d’antibiotiques lors de maux de gorge aigus est la réduction de la durée de la maladie d’une journée (pour une infection à streptocoque et lorsque le traitement démarre dans les 3 jours suivant l’apparition des plaintes). Un autre point spécifique à approfondir est le choix du type d’antibiotiques. A ce propos, on remarque que la pénicilline à spectre étroit a encore fréquemment été administrée. Toutefois, la grande majorité des méd ecins (51 %) a opté pour l’amoxicilline ou une céphalosp orine. L’orientation vers un spécialiste et la planification des contacts de suivi n’intervenaient que dans respectivement 2 % et 5 % des épisodes enregistrés. Dans ce cas donc, les médecins sont assez proches des recommandations. Ici aussi, on a vérifié à l’aide d’une analyse multivariée quels sont les principaux déterminants de la qualité des soins. En fait, il semble que les médecins prescrivent plus rapidement un antibiotique aux patients plus âgés et moins rapidement aux femmes. Les médecins pratiquant en duo ou en groupe prescrivent moins souvent un antibiotique. Enfin, on constate que la prescription d’une pénicilline à spectre étroit dépend fortement du facteur ‘médecin’. III Résumé En décembre 1999, chaque médecin a reçu un rapport comprenant l’ensemble des résultats individuels et globaux. Quelques mois plus tard, on a demandé à tous les participants de compléter une liste d’évaluation concernant l’enregistrement et le feed back. 266 médecins (réponse de 78 %) ont renvoyé les données d’évaluation. Bien que ces données doivent être interprétées avec prudence (il s’agit d’un groupe de médecins motivés), nous pouvons affirmer que les médecins considèrent le projet comme positif et que trois quarts des participants sont disposés à pa rticiper à l’enregistrement suivant. 78 % des médecins ont considéré le feed -back comme utile, 21 – 23 % ont discuté des résultats avec des confrères. Cette concertation intercollégiale est une conséquence spontanée de l’enregistrement et du feed -back. Il s’agit d’un élément fort important dans la recherche d’une méthode permanente d’amélioration de la qualité. Le pourcentage de médecins discutant des résultats avec les collègues pourrait même augmenter si, par un enregistrement et un feed -back répétés, ce mode de réflexion sur ses propr es actes était mieux compris par les médecins généralistes. En outre, un pourcentage élevé de médecins a indiqué que l’enregistrement et le feed back les a incité à être plus attentifs à certains aspects des soins pour les maux de gorge aigus (52-53 %) et le diabète sucré (67 -76 %). Conclusions Le fait de disposer de données relatives aux soins administrés est un élément important dans la recherche d’une amélioration permanente de la qualité. Ce projet a fait apparaître clairement que la collecte de données basées sur l’auto -enregistrement par les médecins généralistes est faisable. On a constaté également que les généralistes accueillent de façon positive un feed-back de leurs propres résultats. Finalement, on peut supposer que l’enregistrement et le feed-back ont un effet favorable sur la qualité des soins administrés. Des études étrangères sont d’ailleurs arr ivées à cette conclusion. En Belgique, d’autres enregistrements sont cependant nécessaires afin de vérifier le cara ctère objectif de cette présomption. En attendant, face au relativement petit nombre de données dont dispose la Belgique sur la médecine générale - malgré le fait que le médecin généraliste occupe une place importante dans les soins de santé – et face aux résultats obtenus et aux expérience s acquises au cours du projet, on peut affirmer qu’un enregistrement suivi d’un feed -back des résultats, contribue certainement à l’accompagnement de la médecine générale dans sa recherche d’une améli oration permanente de la qualité. IV 1. Introduction 1 Introduction Ce rapport comporte une description des activités développées dans le cadre du projet ‘Amélioration de la qualité en médecine générale sur la base de l’enregistrement des données de consultation’, un projet lancé à la demande du Ministère de la Santé publique. Début 1998, la section Epidémiologie de l’Institut Scientifique de la Santé publique (ISP) a été chargée de présenter un projet visant la création d’un centre de collecte et de traitement de données épidémiologiques ainsi que de données relatives à la quali té de la médecine générale. Plusieurs raisons ont motivé le choix de confier cette mission à l’ISP. L’ISP est une institution scientifique neutre (indépendante) qui entretient de bons contacts avec différents acteurs appartenant au domaine de la santé pub lique, tant sur le plan national qu’international. L’Institut dispose d’une équipe multidisciplinaire offrant l’expertise nécessaire dans le domaine des projets épidémiologiques et qualitatifs. De plus, l’ISP a pu développer au fil des années, grâce au programme du ‘Réseau des médecins vigies’, une excellente collaboration avec le monde scientifique de la médecine générale et ceci tant du côté francophone que néerlandophone, ce qui est un point positif complémentaire pour mener à bien cette mission. 1 2 Dès le départ, il a clairement été précisé que le centre de collecte et de traitement des données devait s’inscrire dans une p erspective d’amélioration de la qualité et non de contrôle de la qualité. Dans ce projet, une collaboration active avec les médecins de terrain était donc indispensable. Cette nuance est essentielle dans la mesure où un tel projet nécessite la mise en place d’un climat de confiance reposant sur le respect de l’autonomie des titulaires de la profession et sur la distinction précise entre la fonction de support et d’aide du centre, d’une part, et les initiatives publiques de contrôle et de sanction qui doive nt être assumées par d’autres instances, d’autre part. Une proposition de projet a été déposée en avril 1998. Cette proposition se mua en un projet de 2 ans (du 1er juin 1998 au 31 mai 2000) divisé en deux phases d’un an. Les modalités du projet ont été fixées entre le Ministère de la Santé publique et l’ISP en deux contrats (contrat 605/QG/N98 16ISP pour la première phase et contrat 605/QG/N99 -ILB pour la deuxième phase). Le présent rapport a trait aux activités développées dans le cadre de ces deux cont rats. Les missions confiées au nouveau centre sont les suivantes : 1. établir les contacts nécessaires avec les groupes professionnels 2. lancer des projets d’enregistrement spécifiques ayant un effet de soutien d’une bonne pratique 3. établir des liens de collabo ration et d’échange avec des centres étrangers accomplissant un rôle similaire 4. participer au groupe de travail ‘dossier médical électronique’ chargé d’élaborer les données médicales minimales et les standards auxquels doit satisfaire le dossier médical éle ctronique. Les activités relatives à cette quatrième mission ne sont pas abordées dans ce rapport. En effet, au départ, on pensait lancer un enregistrement permettant - outre l’utilisation de formulaire papier - également l’essai de la voie électronique, Mais cette idée s’est avérée rapidement peu réaliste. Les problèmes inhérents à l’enregistrement par voie électronique sont tels que cette forme d’enregistrement n’aurait pas permis de réaliser les objectifs en terme d’amélioration de la qualité dans les délais prévus. C’est pourquoi, on a décidé de séparer le ‘volet qualité’ du ‘volet électronique’. Ce dernier volet a fait l’objet d’un nouveau contrat entre le Ministère de la Santé publique et l’ISP (contrat 605/QG/N99 -Isp). Ce contrat a pris cours au 1er juin 1999 et se 1 1. Introduction déroulera jusqu’au 31 octobre 2000. Les résultats relatifs au dossier électronique feront donc l’objet du rapport final du dernier contrat cité. Ce rapport est divisé en plusieurs chapitres. Le premier aborde certains aspects conceptuels relatifs à la qualité des soins en médecine générale. Une bonne compréhension de ces concepts nous semble en effet indispensable afin de pouvoir situer le projet dans un contexte plus large. Dans un second temps, les objectifs spécifiques et la méthodologi e du projet sont explicités. Deux chapitres sont ensuite consacrés aux résultats obtenus pour les deux thèmes enregistrés : le diabète sucré de type 2 et les maux de gorge aigus. Ensuite est présenté le feed-back envoyé aux médecins généralistes participan ts. L’avant-dernier chapitre analyse les résultats d’une enquête d’évaluation effectuée auprès des médecins généralistes ayant participé au projet. Enfin, le dernier chapitre tente de tirer de l’expérience acquise quelques réflexions pour le futur. 2 2. Concepts et définitions 2 Concepts et définitions 2.1 Le cycle de qualité Ces dernières années, la qualité des soins a été au centre des préoccupations tant du monde politique et des chercheurs que des prestataires de soins. On peut invoquer deux raisons essentielles à cette situation. D’a bord, les soins de santé sont financés de plus en plus souvent par des ‘tiers’(compagnies d’assurance, mutualités, pouvoirs publics) dont les moyens financiers sont limités face à une augmentation incessante des coûts. Il faut donc faire des choix tout en maintenant une qualité de soins. En outre, la qualité des soins s’impose de plus en plus comme un droit et les exigences des patients sont élevées. Face à ces deux constats, les prestataires de soins se voient donc assumer, dans leurs décisions cliniques quotidiennes, une responsabilité grandissante, non seulement envers leurs patients mais également à l’égard du groupe professionnel et de la société en général. C’est vraisemblablement dans ce cadre que l’utilisation des évidences scientifiques sur lesquel les les prestataires de soins peuvent fonder leurs décisions cliniques 3 4 5 a pris son ampleur. Il existe de nombreuses descriptions de la qualité des soi ns, d’une ‘chose indéfinissable ‘(une chose que la personne ressent) à une ‘ caractéristique définie ‘des soins. 6 L’Institute of Medecine décrit la qualité comme ‘la capacité pour les services de santé d’améliorer les chances d’obtenir les résultats attendus tant au niveau de l’individu que pour l’ensemble de la population et ceci conformément aux connaissances médicales disponibles 7. Une définition plus conviviale est celle de Harteloh qui considère la qualité des soins comme ‘la concordance optimale entre les soins réellement prodigués et les attentes des patients 8. Les réflexions sur l’amélioration de la qualité ont subi d’importantes mutations ces dernières années, sous l’influence, entre autre s, des développements survenus dans l’industrie. A cet effet, on peut distinguer trois concepts : le contrôle de la qualité concerne surtout la détection des erreurs et des lacunes ; l’amélioration de la qualité ajoute une dimension positive : la mise en place d’une recherche d’amélioration. ; la gestion de la qualité insiste sur le développement de systèmes d’amélioration continue des soins. En pratique, les termes d’amélioration et de gestion de la qualité sont souvent confondus et concernent généralemen t la mise en œ uvre et l’organisation d’un processus continu d’amélioration des soins en suivant en quelque sorte un cycle déterminé : - on commence par sélectionner les problèmes ; - ensuite, on fixe des recommendations ou des objectifs de soins ; - on vérifie si les soins sont prodigués conformément à ces objectifs ; - si ce n’est pas le cas, on envisage des améliorations et on les applique ; - finalement, on vérifie si les soins ont réellement été améliorés. Le cycle ainsi parcouru est appelé ‘cycle de qualité’(vo ir figure 1). 3 2. Concepts et définitions Figure 1 Le cycle de qualité 1 Elaboration des recommendations et objectifs Sélection des indicateurs/critères Collecte des données sur les soins Fixation des priorités Analyse des données, Définition de l’ amélioration souhaitée Analys e et sélection des problèmes de qualité Constat des problèmes par rapport à l’amélioration Evaluation des résultats Mise en place des améliorations Sélection d es interventions, plan de changement La mesure ou le contrôle des soins prodigués occupe une place centrale dans le processus d’amélioration de la qualité. A cet égard, il est essentiel de définir préalablement un c ertain nombre de concepts : une directive pratique ou une recommandation, un indicateur, un critère et un standard ou objectif. 2.2 Recommandations, indicateurs, critères et standards 9 2.2.1. Recommandations Une recommandation, appelée également standard aux Pays -Bas, est un texte élaboré de façon systématique qui accompagne le médecin (et le patient) lors de la pratique et de la prise de décision dans des circonstances spécifiques. En Belgique, on parle de ‘Recommandations de bonne pratique’. L’élaboration d’une recommandation passe par une procédure spécifique. Ainsi, chez nous, les recommandations sont élaborées par les deux sociétés scientifiques de médecine générale : la Wetenschappelijke Vereniging van Vlaamse Huisartsen (WVVH) et la Société Scientifique de Médecine Générale (SSMG). La WVVH fait une distinction entre les recommandations en matière de prévention (élaborées par le groupe de travail prévention) et les recommandations relatives à la gestion de la pratique (élaborées par le comité directeur Recommandations). Jusqu’à présent, le premier groupe a formulé des reco mmandations relatives 1 Source: Grol R, Kwaliteitsbevordering voor en door huisartsen 4 6 2. Concepts et définitions à la prévention de la grippe 10 et à celle des déficiences de l’arc neural 11. Des recommandations pour une bonne formation en médecine générale ont été publiées par le second groupe pour les maux de gorge aigus 12 et l’asthme chez les enfants. 13 La SSMG a, elle, publié récemment des recommandations relatives à l’antigène spécifique de la prostate, au diabète de type 2, à l’hypercholestérolémie et aux douleurs lombaires. 14 La formulation de recommandations pour une bonne formation e n médecine générale par les deux sociétés scientifiques est financée par les autorités fédérales, qui traduisent également ces recommandations dans l’autre langue nationale. 2.2.2. Indicateurs Un indicateur est un élément mesurable pour lequel il existe une preu ve ou un consensus qu’il peut être utilisé pour évaluer la qualité et, de cette façon, améliorer la qualité des soins. Un élément sera considéré comme indicateur s’il est basé sur des preuves ayant fait l’objet de publication. C’est l’Evidence Based Medecine. Différents niveaux de preuves y sont décrits : le premier niveau, celui qui sera préféré, regroupe les études d’intervention randomisées, les méta analyses ou les revues systématiques de la littérature. Le second niveau reprend les études de cohorte et les études de cas -témoins. Le dernier niveau - le moins convaincant - comprend les indicateurs basés sur des études non contrôlées ou sur les consensus. A noter que la définition de ces trois niveaux peut varier quelque peu selon les experts. Classiquement, les indicateurs sont répartis en trois catégories selon qu’ils sont indicateurs de structure, de processus ou de résultat. 15 Tous doivent être valides et fiables. Les indicateurs de structure concernent les caractéristiques matérielles dans lequel les s oins sont prodigués aux patients, par exemple la disponibilité de certains équipements dans la pratique, l’organisation des prestations de soins, etc. L’élaboration de directives ‘dures’ basées sur des indicateurs de structure n’est pas aisée. Certains mé decins généralistes semblent en effet travailler de manière parfaite alors qu’ils ne disposent que de facilités limitées. Les indicateurs de processus concernent le mode de prestation des soins. Que dit le médecin ? Qu’examine-t-il et que prescrit-il ? Ce type d’indicateurs peut être mesuré assez facilement et concerne directement la démarche du médecin généraliste. De plus, le délai entre le moment des soins et la mesure est relativement court. C’est pourquoi la formulation de recommandations basées sur de s indicateurs de processus est plus courante. Les indicateurs de résultat ont trait à l’effet des soins prodigués. Les données de morbidité et de mortalité sont des mesures utilisées couramment pour estimer le résultat des soins. A première vue, les indicateurs de résultat peuvent sembler être des indicateurs idéaux, mais ils présentent deux restrictions importantes. D’abord, il existe souvent un délai assez long entre la prestation des soins et le résultat. Ensuite, le résultat mesuré est influencé par de nombreux autres facteurs dont il n’est pas toujours aisé de mesurer l’influence. 2.2.3. Critères Les indicateurs ont trait à des éléments de soins dont on admet qu’ils influencent la qualité, par exemple le contrôle de la glycémie à jeun chez les patients diabét iques. Si on préconise un contrôle de glycémie tous les trois mois chez le patient diabétique, on parle de critère. Un critère 5 2. Concepts et définitions est donc un élément clairement défini, mesurable, ayant un impact direct sur la qualité du sujet concerné. Il est défini avec une précision telle que nous pouvons dire s’il est présent ou non. En général, un critère détermine la valeur à laquelle un indicateur doit satisfaire. 2.2.4. Standards Un standard ou but de pratique détermine le degré suivant lequel on répond à un critère déterminé ou le pourcentage selon lequel on satisfait à un critère. Dans l’exemple du contrôle de glycémie chez les patients diabétiques, on peut obtenir un standard comme celui -ci, à savoir qu’un contrôle de la glycémie à jeun a été effectué au cours des 3 derni ers mois chez 80 % des patients diabétiques d’une patientèle. Il faut savoir que s’il existe en général un consensus sur les indicateurs, c’est rarement le cas en ce qui concerne la détermination des critères et - a fortiori - des standards. La glycémie à jeun doit-elle être contrôlée tous les 3 mois ou tous les 6 mois ? Quel est le pourcentage acceptable de patients répondant à un critère spécifique ? Le processus permettant d’établir un standard est résumé à la figure 2. On peut y voir dans quelle mesure le développement d’un standard est lié au choix du critère. Figure 2 Déterminer un standard de soins 2 Choix Sujet Développement Recommandations d’une bonne pratiqu e médicale Sélection Indicateurs DDéveloppement Mesure Critères Soins prodigués Définition Standard Pour chaque critère Idéal 2 Source: Lawrence M et al Optimal Moyen Minimal 9 6 Inacceptable 2. Concepts et définitions 2.3 Méthode de collecte des données en vue d’une amélioration de la qualité des soins Comme le cycle de qualité le fait apparaître, la collecte des données relatives aux soins est un élément essentiel de l’amélioration de la qualité. Différentes méthodes peuvent être utilisées pour obtenir ce type de données. 16 Chaque méthode présente des avantages et des inconvénients. Une première distinction peut être faite selon qu’on mesure la compétence (‘competence’) ou la performance (‘performance’) d’un acte. On entend par compétence ce qu’un prestataire de soins est en mesure de faire, alors que la performance représente ce qu’il réalise effectivement dans la pratique journalière. Une recherche récente a par ailleurs permis de démontrer que les données rassemblées par la ‘méthode de la performance’permettent d’influencer de façon plus adéquate le comportement des prestataires de soins que les données de compétence. 17 Les méthodes peuvent également être divisées en méthodes directes et indirectes. Dans la méthode directe, le chercheur voit ou entend le prestataire de soins pendant qu’il examine les patients, alors que dans la méthode indi recte, il n’y a pas d’observation, les soins sont évalués d’une autre façon. Les méthodes directes fournissent les informations les plus valables mais sont difficilement applicables pour des raisons pratiques, logistiques et éthiques. En fait, les méthodes les plus courantes sont les mesures de performance indirectes : collecte des données par le biais du dossier médical, analyse des prescriptions médicales, critical incident review (où l’on demande à un groupe de médecins de présenter des incidents qui - de façon positive ou négative - ont influencé la qualité des soins), visites, etc. 2.4 Collecte des données par auto-enregistrement des médecins généralistes Le projet présenté ici a rassemblé des données sur la qualité des soins au moyen d’un auto enregistrement par les médecins généralistes. L’enregistrement n’est pas synonyme d’accumulation de données (par exemple dans le dossier médical). 18 19 20 21 L’enregistrement suppose que des informations ayant des caractéristiques similaires, par exemple les diagno stics posés ou les médicaments prescrits, sont rassemblées et conservées dans un système organisationnel permettant une classification. L’enregistrement est donc soumis à certaines exigences : il faut déterminer avec précision ce qu’on doit enregistrer et de quelle manière. Les principaux domaines d’application des enregistrements en médecine générale sont les soins de santé bien sûr mais aussi l’enseignement, le niveau politique, la recherche scientifique ainsi que l’amélioration de l’expertise / qualité des soins. 22 C’est évidemment ce dernier domaine d’application qui nous concerne ici. Or, dans ce domaine, on sait que les enregistrements de la morbidité peuvent contribuer à l’amélioration de l’expertise et la qualité des soins tant pour l’ensemble des p articipants (niveau agrégé) qu’au niveau individuel. Au niveau agrégé, on peut en effet réaliser un feed -back avec les résultats global de la pratique en médecine générale. Mais, individuellement aussi, le monitoring et le feed -back des actes de chaque méd ecin pris séparément sont possibles. On peut ainsi élaborer un support de la prise de décision en mettant en parallèle les résultats des enregistrements de morbidité et les standards et recommandations concernant la prise en charge de ces éléments morbides . L’objectif d’amélioration de la qualité implique dès lors, qu’en plus de l’enregistrement de la morbidité soit réalisé, un enregistrement complémentaire d’informations donnant un aperçu détaillé des éléments liés à la qualité des actes en médecine généra le. 7 2. Concepts et définitions Mais pour améliorer la qualité des soins, un enregistrement ne suffit pas. Il faut encore interpréter les résultats. Pour ce faire, l’audit médical est une méthode de choix. 23 24 25 26 27 28 Sheldon définit l’audit médical en médecine générale comme ‘une étude d’une partie de la structure, du processus ou de l’impact des soins ayant pour but de vérifier si les objectifs fixés ont été atteints et donc d’évaluer la qualité des soins’. La plupart du temps, cet audit est interne c. -à-d. qu’il est effectué par et pour les médecins qui y participent, contrairement à l’audit externe effectué par des personnes n’étant pas impliquées directement par les activités analysées. L’audit est donc un moyen d’envisager de façon critique ses propres actes (ou ceux du gro upe) avec comme objectif final d’améliorer les soins délivrés au patient. En principe, l’audit se situe au niveau local et concerne un groupe relativement restreint de médecins. Il permet d’avoir une vue plus précise de la façon dont les médecins traitent un problème clinique déterminé et peut être utilisé pour évaluer l’applicabilité d’une recommandation. Un enregistrement plus détaillé auprès d’un groupe important de médecins est complémentaire aux objectifs de l’audit. Une description de la situation d’un groupe important de médecins, préalablement à la mise en œ uvre des recommandations, fournit en effet des données de base ou de référence pouvant être utilisées pour différentes évaluations. Ce type d’enregistrement permet également d’étudier l’influence et les effets de l’élaboration de recommandations sur le fonctionnement des médecins généralistes dans la pratique quotidienne. La comparaison peut faire apparaître des lacunes dans les actes pouvant servir de fil conducteur au développement de programmes d’amélioration de la qualité et de l’expertise. Ce type d’enregistrement permet aussi aux participants de se situer, à l’aide d’un feed -back au sein d’un groupe plus important de médecins généralistes. Finalement, les résultats des analyses peuvent servi r de base à l’étude des déterminants de la qualité des soins tant sur le plan de la pratique, que du médecin et du patient. Etant donné qu’on se situe en plein dans la phase de développement des recommandations, il est utile de rechercher les facteurs qui déterminent dans quelle mesure on agit en suivant les recommandations. Cependant, l’organisation d’un enregistrement auprès d’un nombre important de médecins requiert un support logistique, méthodologique et épidémiologique suffisant. Alors que dans l’audit, le traitement des données peut généralement être assumé par les médecins participant eux-mêmes à cet audit, dans un enregistrement sur une échelle plus large, ce travail doit être le plus souvent confié à des tiers. La confidentialité des données, conce rnant tant le patient, que le médecin participant requiert, dès lors, une attention toute particulière. En Belgique, on constate un intérêt croissant pour l’audit médical effectué par et pour les médecins généralistes. Ainsi, le WVVH compte depuis peu une cellule chargée de soutenir les LOKs-GLEM dans l’exécution d’un audit. Par contre, aucun enregistrement dans le cadre de l’amélioration de la qualité n’a été réalisé à plus grande échelle dans notre pays avant ce projet, contrairement aux Pays-Bas par exemple, où les données de la ‘Nationale Studie naar ziekten en verrichtingen in de huisartspraktijk’ de l’Institut néerlandais de recherche en soins de santé de première ligne (NIVEL - Nederlands Instituut voor onderzoek van de Eerstelijns Gezondheidszorg) ont été utilisées pour évaluer la qualité de l’intervention méthodico -technique des soins en médecine générale. 29 Le ‘Landelijk Informatie Netwerk Huisartsenzorg (LINH)‘a également pour but de rassembler des informations permanentes, quantitatives et qual itatives des soins prodigués par les médecins généralistes. 19 Un autre réseau d’enregistrement néerlandais ‘Extramurale Kliniek’a rassemblé des données sur la qualité des actes posés en médecine générale envers les patients atteints de maladies chronique s. 30 8 3. Objectifs et méthodologie 3 Objectifs et méthodologie 3.1 Objectifs Comme déjà dit précédemment, les objectifs à long terme de ce projet visent l’amélioration de la qualité des soins prodigués par les médecins généralistes. Dans le délai de deux ans, la principale mission de ce projet était cependant de développer et d’évaluer un outil permettant d’œ uvrer à cette amélioration de la qualité. A cet effet, les objectifs spécifiques suivants ont été préconisés: • réaliser une collaboration entre les partenaires concernés, dans le resp ect des compétences spécifiques ; • organiser de manière pratique un réseau de médecins généralistes enregistrant pendant une période limitée tous les contacts ayant trait aux thèmes spécifiques sélectionnés et ceci à l’aide d’un formulaire standard ; • comparer les éléments mesurés par l’auto -enregistrement aux recommandations et standards existants ; • interpréter les différences et concordances entre ces recommandations et les données enregistrées, en étroite collaboration avec le groupe professionnel dans le but de formuler des propositions permettant d’améliorer la qualité des soins pour ces thèmes spécifiques ; • organiser un feed -back global vers le monde politique, le groupe professionnel et les médecins participants ainsi qu’un feed -back individuel pour les médecins participants uniquement. Le projet a évolué en plusieurs phases. Au cours de la phase préparatoire, on a constitué l’équipe et établi des contacts avec les différents acteurs du terrain. Ensuite, il a fallu prendre des décisions quant aux indicat eurs, critères et standards à appliquer. Une phase suivante fut consacrée à la prise de contact avec les médecins généralistes pour les inviter à participer au projet, au développement des outils et à la collecte des données. S’ensuivit une phase d’analyse des données. Enfin, la dernière phase fut consacrée à l’élaboration et à l’envoi d’un feed -back global et individuel aux médecins participants. Un bilan de l’état d’avancement du projet a été régulièrement publié sous la forme de rapports préliminaires trimestriels. Un comité d’accompagnement, constitué d’un représentant du cabinet du Ministère de la Santé publique, d'un représentant du Service ‘Pratique médicale’ de l’administration de la Santé publique, de deux représentants de la SSMG, de deux représen tants de la WVVH et de deux représentants de l’ISP, fut chargé du suivi et du contrôle des missions fixées par la convention. Le comité d’accompagnement devait se réunir tous les trois mois. 3.2 Phase préparatoire L’équipe de recherche a été constituée pendant les premiers mois du projet. On a engagé un médecin - épidémiologiste à temps plein et un informaticien (à mi-temps pendant la première phase, 4/5 temps pendant la deuxième phase). Ce dernier était surtout chargé de la préparation des programmes d’encodag e et de validation des données ainsi que du développement du feed back relatif au volet qualitatif. Il a également prit en charge la préparation du volet électronique de la seconde partie du projet « Qualité ». 9 3. Objectifs et méthodologie La coordination du projet a été confiée à un membre permanent de l’équipe de la section épidémiologie de l’ISP. Cette tâche ne figure pas dans le plan financier de la convention. Un enregistrement auprès des médecins généralistes est impossible sans leur entière collaboration. La collaboration d’une ou de plusieurs organisations ayant un impact suffisamment important auprès des médecins généralistes nous semblait donc être une des conditions essentielles de réussite. Les sociétés scientifiques de médecine générale sont parfaitement bien placées pour assumer ce rôle. Elles forment, chacune dans leur région, une structure centralisatrice, elles possèdent l’expertise dans le domaine de la qualité en médecine générale et ont un large rayonnement en tant que représentants du monde scientifique des médecins généralistes. Tant le donneur d’ordre que l’ISP ont reconnu la nécessité d’intégrer un médecin chercheur dans l’équipe pouvant établir des contacts avec les deux sociétés scientifiques que sont la SSMG et la WVVH. Chacune d’elles a donc été chargée de r ecruter un médecin acceptant de travailler au sein du projet à raison de 1/5 équivalent temps plein. Si la communication avec les sociétés scientifiques s’est déroulée de façon optimale, c’est sans nul doute grâce à la participation de ces personnes aux ré unions hebdomadaires de l’équipe du projet ainsi qu’aux réunions des comités directeurs ‘Recommandations’de la WVVH et de la SSMG. Au cours de la phase préparatoire, une revue de la littérature internationale a été effectuée. Nous avons procédé à une sél ection de publications nous paraissant particulièrement intéressantes pour le projet. Il s'agit d'articles et de rapports concernant l’amélioration de la qualité en général, 8 31 l’amélioration de la qualité en médecine générale en particulier 6 32 33 34 35 36 37 38 39 40, les méthodes d’amélioration de la qualité 41 42 43 44 45 46 47 48 49, la formulation de recommandations 7 50 51 52 , l’utilisation et l’impact des recommandations dans la pratique 53 54 55 56 57 58 59, le développement et le choix d’indicateurs et de critères de qualité. 9 60 61 62 63 64 29 65 Etablir les contacts avec les experts dans le domaine de la qualité fut une deuxième mission importante dans la phase initiale. Cela s’est fait en premier lieu par l’intermédiaire des sociétés scientifiques. De plus, comme l’établissement de liens de collaboration et d’échange avec des centres étrangers assumant un rôle similaire faisait également partie des missions du projet, on a également établi un inventaire des projets même type existant à l’ét ranger. Dans ce cadre, des visites de travail ont été effectuées au Nederlands Instituut voor Onderzoek in de Eerste lijnsgezondheidszorg (NIVEL) à Utrecht et à l’Agence Nationale d’Accréditation et d’Evaluation en Santé (ANAES) à Paris. En 1993, le NIVEL avait en effet déjà été impliqué dans une étude sur la qualité des soins en médecine générale en collaboration avec le Werkgroep Onderzoek Kwaliteit (WOK) et la Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG). Les expériences acquises au cours du projet ont été parcourues pendant la visite de travail. Nous avons tenté d’approfondir particulièrement les points suivants : - Fixer des indicateurs de qualité en vue d’une évaluation de la mise en œ uvre des recommandations. Mesurer les indicateurs de qualité en vue de l’év aluation de la mise en œ uvre des recommandations - expériences de la première Nationale Studie. Le dossier médical électronique comme instrument de mesure en vue de l’évaluation de la mise en œ uvre des recommandations - expériences du LINH. Ces différents points ont nourri une discussion et on permit d’examiner de quelle façon l’expérience acquise aux Pays -Bas pouvait être utile pour le présent projet. 10 3. Objectifs et méthodologie La visite à l’ANAES a eu lieu dans le cadre d’une prise de contact générale avec les différentes activités de cette institution. L’ANAES, précédemment l’ANDEM (Agence Nationale pour le Développement de l’Evaluation Médicale) a acquis une vaste expérience dans le domaine des recommandations de bonne pratique médicale. Comme des recommandations destinées spécifiquement aux médecins généralistes n’existent pas en France, on a surtout mis l’accent sur le développement et la diffusion de recommandations et non sur l’étude de la qualité des soins sur la base des recommandations formulées. 3.3 Sélection des sujets, indicateurs, critères et standards 3.3.1. Sélection des sujets Le lancement d’un enregistrement dans un but d’amélioration de la pratique était une des missions - clef de ce projet. Encore fallait-il prendre une décision sur les sujets à traiter. Après un brainstorming avec l’équipe du projet, plusieurs propositions ont été envisagées : diabète de type 2, maux de gorge aigus, contraceptifs oraux, cholestérol, asthme chez l’enfant, asthme chez l’adulte, douleurs lombaires. En concertation avec un certain nombre de repré sentants de la WVVH et de la SSMG, on a alors vérifié dans quelle mesure ces sujets répondaient aux critères suivants : - Une recommandation à ce sujet est -elle disponible (ou en voie de développement) en Belgique ? Existe-t-il dans ce domaine des recommanda tions en dehors de la Belgique ? S’agit-il d’un sujet important en médecine générale ? Peut-on définir de bons indicateurs de qualité dans ce domaine ? Existe-t-il déjà une littérature sur la qualité des soins dans ce domaine ? Ces points ont été vérifiés de façon semi-quantitative à l’aide d’un score : si on estimait que le sujet répondait suffisamment au critère concerné, on attribuait un score égale à 1 ; dans le cas contraire, on attribuait un score égale à 0. Chaque sujet a été évalué de cette façon et a obtenu un score entre 0 et 5. On a finalement opté pour le diabète de type 2 et les maux de gorge aigus. Ces sujets semblaient obtenir les meilleurs scores par rapport aux critères utilisés. D’autre part, sur le plan de la méthodologie, il était intére ssant d’enregistrer à la fois une affection chronique et une aiguë. 3.3.2. Sélection des indicateurs, critères et standards Après avoir choisi les sujets, il fallait définir les critères d’inclusion pour les deux thèmes. En outre, il fallait aussi décider des critères, des standards et des indicateurs de qualité à appliquer. Pour commencer, nous avons donc analysé les directives ou recommandations déjà disponibles tant sur le plan national qu’international. Des recommandations relatives au diabète sucré semblaien t déjà exister dans plusieurs pays ou étaient en voie de développement. 66 67 68 69 70 71 Plusieurs études semblaient avoir aussi analysé l’utilisation de telles recommandations dans la pratique. 72 73 74 75 En Flandre, un document de consensus du Diabete s Project Vlaanderen était disponible. 76 Ce consensus a été réalisé dans le cadre d’un projet de coopération entre la Vlaamse Diabetes Vereniging (VDV), la WVVH et le Vlaams Huisartsen Instituut (VHI) en 1997. Le texte a été élaboré en dehors des commissi ons de recommandations et des protocoles spécifiques des trois associations. Une recommandation de bonne pratique médicale pour le diabète de type 2 a été publiée récemment par la SSMG. 14 Ce texte n’était pas encore finalisé au moment du lancement du présent projet mais une concertation étroite quant au choix des indicateurs a été mise en place avec les personnes travaillant sur ces recommandations. 11 3. Objectifs et méthodologie Pour le choix des indicateurs, on s’est également basé sur des publications plus générales concernant l’approche du diabète sucré 77 78 79 80 81 ainsi que sur des publications spécifiques consacrées à la qualité des soins administrés aux patients diabétiques. 82 61 83 Les recommandations relatives aux maux de gorge aigus semblaient beaucoup plus rares. Aux Pays-Bas, il existait déjà un standard NHG dans ce domaine. 84 85 On a pu également utiliser la recommandation de bonne pratique générale de la WVVH bien qu’elle fut encore en pleine préparation au moment du lancement du projet. Cette recommandation a été p ubliée entre-temps. 12 En ce concerne les indicateurs, il existait pour les maux de gorge aigus bien moins de littérature. La sélection fut donc surtout effectuée sur base de deux références précitées et de quelques publications générales complémentaires s ur les maux de gorge aigus. 86 87 88 89 90 Sur base de l’ensemble de cette littérature, une liste d’indicateurs a été établie. Ces indicateurs ont été divisés en indicateurs de structure, de processus et d’impact. Une proposition de critères d’inclusion a également été élaborée et jointe à la liste d’indicateurs, le tout étant ensuite présentés à un certain nombre de médecins généralistes pour avis et commentaire. Quelque trente médecins généralistes ont été interrogés. Il s’agissait non seulement de médeci ns travaillant déjà sur des recommandations - dans le domaine ou non des sujets retenus – mais aussi d’autres médecins généralistes. La plupart des médecins approchés ont renvoyé leurs commentaires (liste des médecins généralistes - experts : voir annexe 2). Ceux-ci ont nettement été pris en compte pour le choix final des indicateurs et des critères. 12 3. Objectifs et méthodologie Pour le diabète sucré de type 2, les critères retenus sont les suivants : CRITERES RELATIFS AUX INDICATEURS DE STRUCTURE - Possession d’un glucomètre calibré - Collaboration avec un(e) diététicien(ne) - Utilisation d’un matériel didactique destiné aux patients diabétiques CRITERES RELATIFS AUX INDICATEURS DE PROCESSUS - Contrôle du poids du patient au cours des 3 derniers mois Inspection des pieds au cours des 3 dern iers mois Détermination de la glycémie à jeun au cours des 3 derniers mois Contrôle de la tension artérielle au cours des 3 derniers mois Mesure de la créatinémie au cours des 12 derniers mois Orientation vers un ophtalmologue au cours des 12 derniers mois Recherche de microalbuminurie au cours des 12 derniers mois Dosage de l’Hba1c au cours des 3 derniers mois Vaccination contre la grippe en 1998 Vaccination contre le pneumocoque Utilisation d’un journal pour le suivi du diabète Prochain rendez -vous prévu dans les 3 mois. CRITERES RELATIFS AUX INDICATEURS D’IMPACT - Absence de microalbuminurie au cours des 12 mois écoulés - Résultat moyen ou bon du dernier dosage de l’Hba1c effectué au cours des 3 derniers mois. Pour les maux de gorge aigus, la formulation de s critères était nettement moins évidente. Finalement, ce sont quatre éléments cités dans la recommandation de la WVVH concernant la prise en charge des maux de gorge aigus que nous avons décidé de vérifier. Ce sont les 4 éléments suivants : PRISE EN CHARGE DES MAUX DE GORGE AIGUS (WVVH) - Un antibiotique n’est utile que dans 20 % de l’ensemble des épisodes de maux de gorge aigus. - Si on prescrit un antibiotique, une pénicilline à spectre étroit est le premier choix. - Un examen complémentaire n’est généralemen t pas utile. - Un contact de suivi n’est en principe pas nécessaire. Les deuxième et quatrième éléments avaient été testés précédemment comme critères de qualité dans une étude portant sur la prise en charge des maux de gorge effectuée aux Pays -Bas dans le cadre de la recherche des standards NHG et de la qualité des soins en médecine générale (NHG, WOK, NIVEL). 91 Les remarques des médecins généralistes - experts et autres contacts sur le terrain ont fait apparaître qu’il n’existe certainement pas de consen sus entre les généralistes belges quant aux recommandations évoquées ci -dessus. Malgré cela, nous avons décidé de retenir ces 4 éléments, ne fut-ce que pour susciter une discussion. Cette dernière, en incitant les médecins généralistes à réfléchir sur leurs propres actes, nous semble en effet déjà aller dans le sens d’une amélioration de la qualité. En outre, il existait un assez large consensus sur le fait que la découverte d’un écart fort important par rapport aux éléments préconisés dans la recommandati on refléterait effectivement un problème dans l’approche des maux de gorge aigus pour ces aspects spécifiques. 13 3. Objectifs et méthodologie Comme nous l’avons déjà indiqué précédemment, la définition des standards ou des objectifs de la pratique est assez arbitraire. Pour des critères où la règle d’or n’est pas 0 ou 100 % (par ex. la prescription d’antibiotiques), la formulation d’un standard est encore plus complexe. Quel est le pourcentage d’épisodes de maux de gorge aigus pour lesquels le médecin prescrit un antibiotique que l’on peut considérer comme étant un pourcentage acceptable ? Dans ce rapport, les standards concernant les critères relatifs aux indicateurs de processus sont donnés à titre d’exemples. Ainsi, concernant les critères relatifs aux indicateurs de processus du diabète, nous avons fixé, de façon tout à fait arbitraire, une norme de 75 %. Pour le critère relatif à la vaccination contre la grippe, cela signifie par exemple que le standard serait qu’au moins 75 % des patients diabétiques aient été vaccinés contre la gri ppe au cours de l’année écoulée. De cette manière, il est possible de vérifier, pour l’ensemble du groupe de participants, quel est le nombre de médecins ayant atteint ce pourcentage. En plus des décisions sur les indicateurs, les critères et les standards , il fallait aussi faire un choix quant aux critères d’inclusion et décider des informations complémentaires à rassembler dans le cadre de l’enregistrement. L’enregistrement du diabète sucré de type 2 concerne les patients connus comme diabétiques. Le critère d’inclusion choisi est donc le suivant : Sont éligibles pour l’enregistrement tous les patients souffrant d’un diabète sucré de type 2 et consultant leur médecin généraliste (au cabinet ou à leur domicile) du 1er février au 31 mai 1999. Les patients ayant eu plusieurs contacts avec le médecin généraliste au cours de cette période ne devaient donc être enregistrés qu’une seule fois! Pour les maux de gorge aigus, c’est l’épisode de mal de gorge qui sert d’unité d’enregistrement. Dans ce cas, les critères d’inclusion sont les suivants : Sont éligibles pour l’enregistrement, tous les patients ayant consulté leur médecin traitant (au cabinet ou à leur domicile) du 1er février au 31 mai 1999 et répondant aux critères suivants : - Le patient est âgé de 5 ans o u plus. Le mal de gorge est la plainte principale du patient et le motif de consultation. Le patient se présente moins de 2 semaines après le début des plaintes. Cet épisode de mal de gorge n’a pas fait l’objet d’une consultation précédente, ni auprès du médecin participant, ni auprès d’un autre médecin (pour autant que cela soit connu). - La présence de corps étrangers et la possibilité de traumatisme sont exclues. 3.3.3. Information complémentaire Le but essentiel de l’enregistrement était de rassembler des inf ormations sur les critères de qualité sélectionnés au niveau de l’ensemble du groupe et du médecin individuel participant. Toutefois, l’approche d’un problème en médecine générale dépend de nombreux facteurs. C’est pourquoi, on a enregistré des informatio ns sur un certain nombre de caractéristiques - du contact ou du patient - pouvant influencer, probablement ou certainement, cette approche. 14 3. Objectifs et méthodologie Pour le diabète, il s’agit des points suivants : - Où s’est déroulé le contact ? Chez le médecin généraliste ou au c ours d’une visite à domicile ? - S’agissait-il d’une visite de routine ? Le patient a -t-il contacté le médecin pour une autre raison ? - S’agissait-il d’un homme ou d’une femme ? Un patient jeune ou plus âgé ? Quel est le niveau de son dernier diplôme? - Le patient fume-t-il ? Est-il obèse ? - Le patient présente -t-il des complications dues à son diabète ? Souffre-t-il d’autres pathologies ? - Quel traitement le patient suit-il ? Ce dernier point nous semble intéressant dans la mesure où le traitement peut -être un déterminant des critères de qualité retenus et que cette information permet également de tracer le profil de prescription des médecins, une information très utile dans le cadre de la discussion sur la qualité. Les questions sur les maux de gorge aigus porta ient sur les informations complémentaires suivantes : - Où le contact a-t-il eu lieu ? Chez le médecin généraliste ou au cours d’une visite à domicile ? - S’agissait-il d’un homme ou d’une femme ? Un patient jeune ou plus âgé ? Le patient a -t-il une activité professionnelle ? - Depuis combien de temps les plaintes durent -elles ? - Quels sont les symptômes présents ? Quels sont les diagnostics différentiels ? récidives ? Y a-t-il La prescription d’un antibiotique étant un indicateur de qualité important, cet aspec t a été approfondi. On a rassemblé des informations sur les raisons de la prescription d’un antibiotique et les raisons de la prescription d’un antibiotique bien précis. Une question concerne également la durée de l’antibiothérapie. Pour les maux de gorge toujours, d’autres questions portaient sur l’orientation éventuelle vers un spécialiste et la délivrance éventuelle d’une attestation d’incapacité de travail. Sur le plan individuel, il est vrai que ces indicateurs ne sont pas très révélateurs. Ils peuven t cependant, lorsqu’on travaille avec un groupe important de médecins et de patients, susciter une discussion sur la démarche médicale. Il existe des déterminants de l’approche d’un problème non seulement au niveau du patient ou de l’épisode de la maladie mais également au niveau du prestataire de soins, notamment le médecin généraliste. C’est pourquoi l’étude se devait aussi de rassembler des informations sur les médecins participants. Cela s’est fait à l’aide d’un questionnaire envoyé à tous les médecins avant l’enregistrement en tant que tel. Ce questionnaire permet de relever quelques informations tant sur le médecin que sur sa pratique. Il convient de remarquer que pour la détermination des critères d’inclusion et des informations complémentaires à obtenir, on a consulté, pour avis, les experts déjà mentionnés plus haut. 15 3. Objectifs et méthodologie 3.4 Collecte et saisie des données 3.4.1. Sélection des médecins généralistes participants Un aspect important du projet concernait la mise en place d’un réseau de médecins participants. Le but du projet n’est pas tant de rassembler des données épidémiologiques (comme l’incidence et la prévalence), mais plutôt de fournir des données pouvant servir de base à une discussion sur l’amélioration de la qualité en médecine générale. Dans ce cadre, la validité des données est plus importante que leur représentativité. C’est pourquoi il fallait avant tout travailler avec des médecins motivés, convaincus de l’importance de l’enregistrement. D’un autre côté, le réseau devait être suffisamment important pour permettre de relever des différences éventuelles en fonction des variables du médecin et du patient. Nous n’avons cependant pas calculé sur la base de critères statistiques une grandeur minimale d’échantillonnage. En effet, les expériences du ‘Réseau des médecins vigies’ont déjà démontré que la participation d’une centaine de médecins suffit généralement pour révéler des différences importantes entre les résultats. C’est donc ce chiffre qui a été retenu comme un minimum lors de la sélection des méde cins généralistes pour le projet. Pour atteindre à la fois une représentativité et un nombre de médecins participants satisfaisant, 3 méthodes permettant d’intéresser les médecins au projet ont été élaborées : - un appel lancé au cours des activités organisé es par les sociétés scientifiques (congrès WVVH, réunion des membres SSMG) ; - un courrier envoyé à un échantillonnage aléatoire de 1000 médecins généralistes (500 francophones, 500 néerlandophones) ; - la publication d’information dans les revues des sociétés scientifiques (La Revue de la Médecine Générale et Huisarts Nu) et dans deux revues médicales à large diffusion (Le Journal du Médecin et le Généraliste). Le recrutement a eu lieu en décembre 1998 et janvier 1999. Les médecins avaient le choix entre enregistrer un des deux sujets ou les deux sujets. Afin de valoriser leurs efforts d’enregistrement, une indemnité de 5.000 F par thème a été prévue. Les médecins intéressés pouvaient s’inscrire en renvoyant avant le 15 janvier 1999 un formulaire aux deux soc iétés scientifiques de médecine générale. Au départ, 402 médecins ont manifesté leur intention de participer au projet. Parmi eux, 374 médecins ont renvoyé le questionnaire portant sur leur caractéristique. Finalement, 344 (92 %) médecins ont participé effectivement à l’enregistrement. Neuf pour cent d’entre eux (30 médecins) ont abandonné au cours des 4 mois de l’enregistrement. La Figure 3 donne un aperçu du nombre de médecins s’étant inscrit au départ et du nombre ayant finalement participé à l’enregistrement. 16 3. Objectifs et méthodologie Figure 3 Nombre de médecins généralistes ayant participé au projet 402 généralistes intéressés initialement 374 renvoient questionnaire 28 abandonnent 344 participent et enregistrent 30 abandonnen t Maux de gorge et diabète 264 Maux de gorge 57 Diabète 23 On ne visait pas la sélection d’un groupe représentatif d’omnipraticiens mais les médecins participants se rapprochent assez bien de la distribution par âge et sexe de la population moyenne des médecins belges. Le ratio homme/femme dans notre échantillonnage est identique à celui de la population totale des médecins belges : 2,8. Les groupes d’âge 35 -44 ans et 45 -54 ans sont représentés en proportion un p eu plus élevée dans cet échantillon que dans la population générale de médecins généralistes ayant une pratique clinique 92 (voir Figure 4) Figure 4 Comparaison de la distribution d’âge des médecins participants et de la population totale des médecins généralistes belges 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 25-34 ans 35-44 ans 45-54 ans 55-64 ans 65 ans et + Groupe d'âge Tous les médecins généralistes belges Médecins participants à l'enregistrement Le Tableau 1 donne un aperçu du nombre de participants s’étant inscrit par l’intermédiaire d’une des sociétés scientifiques. On constate que les médecins francophones ont témoigné plus 17 3. Objectifs et méthodologie d’intérêt pour le projet que leurs confrères néerlandophones : 63 % des participants se sont inscrits par la SSMG et 37 % par la WVVH. Tableau 1 Nombre de médecins par thème Total des participants Participants maux de gorge aigus Participants diabète sucré WVVH 126 109 95 SSMG 218 212 192 Total 344 321 287 Comme le montre le Tableau 2, les médecins sont répartis sur l’ensemble de la Belgique. Tableau 2 Répartition géographique des médecins participants Diabète sucré 1 Maux de gorge aigus 2 Anvers 30 Limbourg 16 Flandre Orientale 17 Brabant Flamand 17 Flandre Occidentale 15 Région Flamande 95 Hainaut 50 Liège 42 Luxembourg 11 Namur 22 Brabant wallon 17 Région Wallonne 142 Bruxelles 50 Total 287 1 les médecins ayant enregistré le diabète sucré 2 les médecins ayant enregistré les maux de gorge aigus 33 17 17 21 18 106 50 44 14 26 20 154 61 321 Tous les médecins 35 18 19 22 19 113 55 51 14 27 21 168 63 344 10.2% 5.2% 5.5% 6.4% 5.5% 32.8% 16.0% 14.8% 4.1% 7.8% 6.1% 48.8% 18.3% 100.0% L’annexe 3 présente plus en détail la répartition du groupe des généralistes participants en fonction d'un certain nombre d’autres caractéristiques liés au médecin et à sa pratique. Tous les médecins ayant marqué leur intérêt ont pu participer au projet. Il est clair que le groupe de médecins ayant participé à l’enregistrement est un groupe biaisé. Les résultats présentés ici ne peuvent en aucun cas être extrapolés à l’ensemble de la population des médecins généra listes. Comme ce groupe de médecins est probablement plus motivé que le généraliste belge moyen, les résultats de l’enregistrement représentent vraisemblablement une sous -estimation de la situation existante dans l’ensemble de la population de médecins gén éralistes. 18 3. Objectifs et méthodologie 3.4.2. Conception des outils Trois outils ont été développés pour la collecte des données : un questionnaire destiné aux médecins généralistes participants, un carnet d’enregistrement pour les maux de gorge aigus et un carnet d’enregistrement pour l e diabète (voir annexes 4, 5 et 6). Comme déjà dit précédemment, le but du questionnaire de base était d’obtenir des informations sur un certain nombre de déterminants du médecin et de la pratique. Les éléments abordés dans ce cadre sont les caractéristiq ues démographiques du médecin généraliste et les aspects liés à la gestion de la pratique, mais également l’expérience éventuelle acquise dans le domaine des activités d’amélioration de la qualité et des études scientifiques. Le questionnaire a aussi été utilisé comme outil de collecte d’informations relatives aux indicateurs de structure sélectionnés pour le diabète de type 2, à savoir le fait de disposer d’un glucomètre récemment calibré, la collaboration avec un(e) diététicien(ne) ainsi que l’utilisation d’un matériel didactique spécifique pour les patients diabétiques. Ces indicateurs font partie intégrante de la pratique du médecin et ne dépendent pas directement des patients. Ils ont donc fait l’objet d’un seul questionnaire. Les formulaires d’enregistrement ont été rassemblés dans des carnets envoyés mensuellement. On visait principalement la convivialité des outils. Les expériences acquises avec le ‘Réseau des médecins vigies’et les projets d’audit médical, comme par exemple le projet Odense 19, ont révélé qu’il est important de proposer aux médecins généralistes un formulaire pratique et rapidement complété. C’est dans ce but que les carnets ont été édités aux même dimensions que les carnets de prestation. Ainsi, les médecins pouvaient facilement l es emmener avec eux pour les visites à domicile. Sur la couverture, figuraient les critères d’inclusion ainsi que le numéro de téléphone d’un responsable de l’ISP pour toute question. Dans le cas de l’enregistrement du diabète, le médecin généraliste devait lui-même déterminer si le patient était ou non connu comme patient diabétique de type 2. Pour accompagner cette démarche, les définitions les plus récentes du diabète de l’Organisation Mondiale de la Santé et de l’American Diabetes Association figuraient également sur les carnets. 93 94 Le nombre de formulaires inclus dans chaque carnet fut adapté en cours de période d'enregistrement. Ainsi, lors du dernier mois d’enregistrement, les carnets pour le diabète ne comportaient plus que 10 formulaires (et non 20 comme au départ) puisque la plupart des patients diabétiques étaient sensés avoir déjà été examinés. 19 3. Objectifs et méthodologie 3.4.3. Phase opérationnelle La collecte des données a eu lieu entre le 1er février et le 31 mai 1999. Des précautions ont été prises afin de respecter la co nfidentialité des données relatives au patient et également au médecin. L’anonymat du patient était garanti par le fait que les formulaires d’enregistrement ne comportaient aucune donnée d’identification des patients. Seuls l’âge, le sexe et - en fonction du sujet - le niveau de formation ou la situation professionnelle devaient être complétés. Afin de disposer d’une référence en cas de problème avec les données enregistrées, le médecin avait la possibilité de noter un numéro de référence pour chaque patien t diabétique. Ce numéro était attribué par le médecin même et n’était pas introduit dans la banque de données. Pour garantir l’anonymat de médecins, on a travaillé avec un système de codes. Ainsi, la WVVH et la SSMG ont attribué un numéro de code à chacun des médecins participants. L’ISP ne disposait pas de la clé de ces codes et pouvait uniquement déterminer si le médecin avait été recruté par la WVVH ou la SSMG et quel sujet il ou elle enregistrait. En pratique, chaque questionnaire de base et chaque carnet d’enregistrement ont été munis d’un numéro de code et transmis aux sociétés scientifiques sous pli fermé (avec le numéro de code également visible sur la face extérieure de chaque enveloppe). Les sociétés scientifiques pouvaient alors coller sur cette enveloppe l’étiquette contenant les coordonnées de chaque participant. Une seule personne de la WVVH et de la SSMG avait accès à la clé des codes. Par ailleurs, les médecins devaient renvoyer les questionnaires complétés et les carnets d’enregistrement à l ’ISP sans y apposer aucune donnée d’identification personnelle. Les données furent donc traitées par l’ISP sur la seule base d’un code sans qu’aucun lien avec l’identité des médecins participants ne puisse y être établi. La même méthode de travail fut utilisée pour l’organisation du feed -back et de l’évaluation. Le principe de confidentialité des données et plus particulièrement l’absence de lien entre les résultats individuels et l’identification du médecin généraliste ont été considérés comme un point essentiel dès le départ. On partait du principe que les données sur la qualité de l’acte sont plus ‘sensibles’ que les données relatives aux mesures épidémiologiques de fréquence (comme les incidences et les prévalences). Bien que le but du projet n’était nullement de juger ou de contrôler les médecins individuels, certains se sont montrés au départ assez préoccupés à ce sujet. L’absence de liens entre les résultats individuels et les données d’identification du médecin a permis de faire face à ces préoccup ations et a favorisé, dans une large mesure, un climat de confiance entre les différents partenaires du projet. Il n’est pas exclu que cela ait également eu une influence positive sur la validité des données enregistrées. Le formulaire a été envoyé aux médecins généralistes en janvier 1999. Des courriers ont été adressés en cours de projet aux médecins qui n’avaient pas encore renvoyé de questionnaires complétés. Tous les médecins participants ont finalement transmis le questionnaire complété. Les premiers carnets d’enregistrement ont été envoyés en février. Les principes de l’enregistrement ont été rappelés une fois de plus dans une lettre d’accompagnement : - Pour le diabète: compléter le formulaire pour tous les patients se présentant à la consultation ou examinés au cours d’une visite et connus comme patient souffrant de diabète sucré de type 2. - Pour les maux de gorge aigus : compléter un formulaire pour tous les patients se présentant avec des maux de gorge comme plainte principale et répondant aux condi tions formulées dans les critères d’inclusion. 20 3. Objectifs et méthodologie Les patients diabétiques ne devaient être enregistrés qu’une seule fois. Par contre, l’enregistrement des cas de maux de gorge aigus se faisait par épisode. Dans ce cas, un seul patient pouvait donc être enreg istré plusieurs fois. Un help desk fut organisé à l’ISP afin de faire face à tous les problèmes pouvant se poser. L’utilisation des carnets mensuels d’enregistrement présentait un double avantage. En premier lieu, après un mois d’enregistrement, on pouvai t déjà vérifier de quelle façon les formulaires étaient complétés sur le terrain. Dès le mois de février, certains problèmes furent identifiés et les carnets d’enregistrement du mois de mars purent être accompagnés d’une lettre explicitant les différents points observés. Dans un second lieu, l’introduction des données a déjà pu démarrer en mars. Vu le groupe relativement important de médecins, cela a permis de ne pas prendre de retard dans l’organisation du travail. Les carnets d’enregistrement des mois d’avril et de mai ont été envoyés quelques jours avant le début de chaque mois correspondant. Au cours des 4 mois d’enregistrement, 5277 formulaires au total ont été renvoyés pour le diabète. Un certain nombre de formulaires ayant trait à des patients enregi strés plusieurs fois n’ont pas été repris dans l’analyse. Les patients de moins de 40 ans ont également été éliminés, étant donné qu’il s’agit généralement de patients atteints de diabète de type 1. 4906 formulaires ont finalement été retenus, ce qui corr espond à une moyenne de 17.1 patients par médecin participant. Bien entendu, il existe des différences importantes entre les médecins généralistes, le minimum de patient diabétique enregistré étant égal à 1 et le maximum atteignant 53 patients diabétiques pour un même médecin. La Figure 5 donne une image de la répartition du nombre de patients souffrant d’un diabète de type 2 enregistrés. Figure 5 Répartition des patients diabétiques enregistrés N b r e d e M é d e c i n s 80 70 60 50 40 30 20 10 0 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 Nombre de patients diabétiques 15607 ép isodes de maux de gorge aigus ont été enregistrés au total entre le 1er février et le 31 mai 1999. Certains épisodes enregistrés concernaient des enfants de moins de 5 ans et des plaintes de deux semaines ou plus. Ces épisodes tout comme ceux ne précisan t pas l’âge du patient furent éliminés de l’analyse. 14451 épisodes de maux de gorge aigus furent retenus après validation, soit une moyenne de 45,2 épisodes par médecin sur 4 mois d’enregistrement. On constate une variation importante entre médecins avec un nombre minimum de 2 patients enregistrés et un maximum de 166 patients pour le même médecin. Les petits nombres se 21 3. Objectifs et méthodologie retrouvent en fait chez des médecins ayant arrêté l’enregistrement par la suite. La distribution du nombre d’épisodes de maux de gorge ai gus enregistrés par médecin est représentée à la Figure 6. Figure 6 Répartition des épisodes de maux de gorge aigus enregistrés N b r e d e M é d e c i n s 70 60 50 40 30 20 10 0 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120 130 140 150 160 170 Nombre d'épisodes de maux de gorges aigus enregistrés par médecins 3.4.4. Elaboration du fichier des données L’introduction des données a eu lieu à l’aide de trois programmes de saisie : un programme pour le questionnaire, un pour l’enregistrement des maux de gorge aigus et un autre pour l’enregistrement du diabète. Des mécanismes de contrôle étaient inclus dans les programmes de saisie afin d’assure r une validité aussi large que possible des données. Le nettoyage des données a été fait à l’aide du logiciel SPSS 88. Le nettoyage des données comportait aussi un certain nombre de procédures de contrôle permettant de vérifier la validité interne des don nées. Les données incohérentes (comme par exemple une activité professionnelle à l’âge de 10 ans) ont été définies comme ‘missing value’. Plusieurs codes ont permis de différencier ensuite plusieurs types de ‘missing values’: pas d’information, pas appl icable, information incohérente. Par ailleurs, un double enregistrement concernant le thème ‘diabète’ a permis de faire apparaître que 144 patients avaient été enregistrés deux fois, 11 patients trois fois et 2 patients quatre fois. Trois fichiers de données ont donc pu être constitué : le premier comportant les caractéristiques des médecins, le deuxième avec les données sur les patients diabétiques et le dernier avec les données sur les épisodes de maux de gorge aigus. Ces deux derniers fichiers ont été j oints chacun au premier à l’aide du code du médecin. Ainsi, on a pu travailler sur deux fichiers thématiques comportant à la fois des données portant sur l’approche du problème et les caractéristiques du patient et à la fois des renseignements sur les cara ctéristiques du médecin et de la pratique. Les médecins généralistes paraissaient fort sensibles au fait que les données rassemblées dans le cadre du projet pouvaient être utilisées par les médecins mêmes. C’est pourquoi on a décidé de mettre les fichiers de données à la disposition des médecins généralistes - chercheurs intéressés. Les données peuvent être obtenues gratuitement auprès de l’ISP ([email protected] ) et après accord des membres du comité d’accompagnement. 22 3. Objectifs et méthodologie 3.4.5. Contrôle de qualité de l’introduction des données Il est évident que l’introduction de plus de 20.000 formulaires comporte un certain risque d’erreur. Afin de déterminer cette marge d’erreur, 5 % des formulaires ont été à nou veau introduits, au cours de la deuxième moitié du mois de septembre 1999, par une personne n’ayant pas participé à la première introduction des données. Les différences observées entre les résultats de la première introduction et ceux de la deuxième introduction ont été contrôlées à l’aide des formulaires originaux. L’erreur était corrigée si elle provenait du fichier originel de données. Un échantillonnage randomisé des carnets envoyés mensuellement par les médecins a été déterminé afin de sélectionner les formulaires à réintroduire. 1040 formulaires au total (282 pour le diabète et 758 pour les maux de gorge aigus) ont été à nouveau introduits. Le programme de saisie pour le diabète comportait 88 variables par formulaire ; le programme pour les maux de gorge comportait 55 variables par formulaire. Le nombre d’unités contrôlées de cette façon fut donc égale à 66.506. Parmi celles -ci, 48 unités avaient été introduites initialement avec une erreur, ce qui représente une marge d’erreur de 0.7/1000. Il s’agi t d’une marge d’erreur très faible. A titre de comparaison, on considère des marges d’erreur de 4/1000 comme acceptables. Ce qui confirme l’excellente qualité d’introduction des données de l’enregistrement. 3.5 Plan d’analyse L’exploration des données fut la p remière étape de l’analyse. On a contrôlé la répartition de la population des patients enregistrés en fonction des caractéristiques des patients (âge, sexe, niveau de formation… ) et des aspects liés au contact de l’enregistrement (lieu, temps, cause éventuelle). On a également exploré un certain nombre de paramètres pouvant influencer les actes du médecin généraliste : pour le diabète, il s’agissait de la présence ou non de complications ou de facteurs de risque ; pour les maux de gorge aigus, de la durée des plaintes, de la présence de symptômes cliniques spécifiques, d’antécédents d’épisodes de maux de gorge aigus ainsi que du type de diagnostic suspecté. Dans l’étape suivante, on a contrôlé dans quelle mesure le groupe global répondait aux critères de qualité sélectionnés. Pour le diabète, il s’agit de critères liés à la structure, au processus et à l’impact ; pour les maux de gorge aigus, les critères concernent uniquement le processus. Comme les indicateurs de structure du diabète faisaient partie du qu estionnaire de base, cette information était disponible pour les médecins ayant complété le questionnaire mais n’ayant pas participé à l’enregistrement. Nous nous sommes cependant limités aux 287 médecins généralistes ayant réellement participé à l’enregistrement. Pour huit des douze critères de processus relatifs au diabète, on a contrôlé si un examen clinique spécifique, un examen de laboratoire ou une orientation vers un spécialiste avaient été prévus dans une période de référence donnée. On a également contrôlé pour quel pourcentage de patients ce contrôle avait eu lieu plus longtemps auparavant et pour quel pourcentage de patients on ne disposait d’aucune information à ce sujet. L’indicateur le plus important dans l’approche des maux de gorge aigus ét ait bien entendu la prescription ou non d’un antibiotique. Cet aspect a donc été analysé plus en détail notamment en ce qui concerne le type d’antibiotique prescrit, la durée de l’antibiothérapie, la raison de la prescription de l’antibiotique et la raison pour laquelle un antibiotique bien précis a été prescrit. Par ailleurs, certaines informations ont été enregistrées sans que des critères de qualité n’aient été formulés à ce sujet. Ce fut le cas pour le traitement des patients diabétiques, le type d’exa men complémentaire accompli lors d’un épisode de mal de gorge aigu, l’orientation d’un patient avec mal de gorge aigu vers un spécialiste, le certificat médical pour maux de gorge aigus. Ces indicateurs ont été décrits pour l’ensemble de la population des patients mais n’ont pas été analysés en détail. 23 3. Objectifs et méthodologie Une troisième étape a été consacrée à analyser la variabilité entre les médecins participants. L’analyse a été faite uniquement pour les critères de qualité relatifs au processus. Pour chaque médecin participant (ayant enregistré suffisamment de patients), on a calculé quel pourcentage de patients répondait à un critère, par exemple, quel pourcentage des patients diabétiques enregistrés a été orienté vers un ophtalmologue au cours de l’année écoulée. Ces pourc entages représentent une distribution des valeurs allant de 0 % (aucun patient orienté) à 100 % (tous les patients orientés). Cette distribution, présentée sous la forme d’un box plot 96, permet de mieux comprendre la variabilité entre les médecins et d’ob tenir des informations sur le nombre de médecins participants ayant orienté au moins 75 % de leurs patients enregistrés vers un ophtalmologue au cours de l’année écoulée. Ceci a permis de comparer les résultats aux standards. La quatrième étape de l’analys e concernait le contrôle des déterminants de la qualité des soins. Le but de cette étape était de vérifier s’il existe des différences dans la qualité des soins en fonction des caractéristiques du patient, du médecin et de la pratique. On a d’abord procéd é à une analyse bivariée, ensuite à une analyse multivariée tenant compte de la structure hiérarchique des données et - en ce qui concerne le diabète - contrôlée pour la comorbidité et la thérapie. Les analyses ont été effectuées à l’aide du logiciel SPPS 9.0. 95 Les figures graphiques ont été élaborées à l’aide de STATA 5.0. 97 L’analyse multivariée est basée sur le logiciel MlwiN. 98 3.6 Feed-back et évaluation Un feed-back a été envoyé aux médecins participants après l’analyse des données. Quelques mois plus tard, les médecins ont également reçu un questionnaire d’évaluation. Les résultats de ces deux activités sont analysés dans la suite du rapport. 24 4. Résultats pour le diabète sucré de type 2 4 Résultats pour le diabète sucré de type 2 4.1 Profil du patient Comme nous l’avons déjà signalé, les analyse s ont été effectuées pour 4906 patients atteints de diabète de type 2. Il n’est pas possible de se prononcer sur la représentativité de ces patients parmi la population totale de diabétiques mais si on part du principe que la prévalence connue du diabète en Belgique est de 2.3% environ 99 100, ces 4906 patients correspondent à 2% environ de tous les patients diabétiques (type 1 et type 2 confondus) en Belgique. Le Tableau 3 décrit les patients en fonction de l’âge, du sexe, du niveau de formation, du BMI et du tabagisme. Trente pour cent des patients ont la soixantaine et trente autres pour cent ont plus de septante ans. Il y a 20% de femmes diabétiques en plus par rapport au nombre d’hommes. Onze pour cent des patients n’ont pas de formation précise et 36% disposent uniquement d’un diplôme de l’école primaire. Deux tiers des patients ont un BMI de 27 ou plus mais il faut être attentif au fait que les données sur le BMI ne sont disponibles que pour 72% des patients. Enfin, quatorze pour cent des patients sont des fumeurs. Il y a aussi un groupe important d’anciens fumeurs (25%). Tableau 3 Répartition des diabétiques en fonction des caractéristiques des patients Classe d’âge (N = 4906) 40-49 ans 50-59 ans 60-69 ans 70-79 ans 80-89 ans 90 et plus % 8.5 18.5 29.5 29.4 12.2 1.8 Sexe (N = 4876) Homme Femme 45.9 54.1 Niveau formation (N = 4719) Pas de formation précise Enseignement primaire Enseignement secondaire inférieur Enseignement secondaire supérieure 11.4 36.1 28.6 17.4 Enseignement supérieur 6.6 BMI (N = 3548) < 27 27 ou plus 33.9 66.1 Tabac (N = 4705) Non-fumeurs Ancien fumeur Fumeur moyen (<20 cig/j) Gros fumeur 61.1 24.7 10.5 3.7 25 4. Résultats pour le diabète sucré de type 2 Le Tableau 4 comporte des informations portant sur le contact au cours duquel le patient a été enregistré. Etant donné que les patients ne doivent être enregistrés qu’une seule fois, le nombre de contacts a diminué au fil du temps. Près de la moitié des patients a d’ailleurs été enregistrée au cours du p remier mois d’enregistrement. Dans 28% des cas, le médecin a indiqué que la raison du contact n’avait rien à voir avec un examen de routine dans le cadre du diabète. Tableau 4 Répartition des patients diabétiques en fonction des caractéristiques des contacts Mois du contact (N = 4906) Février Mars Avril Mai % 45.9 32.5 13.0 8.6 Lieu du contact (N = 4778) Chez le médecin Au domicile 56.2 43.8 Raison du contact (N = 4426) Suivi diabète Autre raison Les deux 41.3 28.5 30.2 Le Tableau 5 donne un aperçu de la prévalence des problèmes ou des facteurs de risques associés au diabète. Il s’agit de problèmes présents au moment du contact (cliniquement ou dans l’anamnèse). Parmi ceux-ci, les plus fréquents sont l’hyper tension (62%), l’hypercholestérolémie ou la triglycéridémie (43%) et les affections cardiaques ischémiques (26%). Par ailleurs, cinquante-six pour cent des patients présentent au moins 2 des problèmes évoqués. Tableau 5 Pourcentage des patients diabétiques enregistrés ayant des problèmes ou facteurs de risque associés %* 62.2 42.7 25.8 13.7 11.2 10.5 8.4 8.0 7.6 7.5 14.3 56.3 Hypertension Hypercholestérolémie et/ou hypertriglycéridémie Troubles cardiaques ischémiques Angiopathie périphérique Neuropathie périphérique Insuffisance cardiaque AVC/AIT Rétinopathie Néphropathie Lésions aux pieds/infection Aucun de ces problèmes Plusieurs de ces problèmes * sur un total de 4906 patients 26 4. Résultats pour le diabète sucré de type 2 Le Tableau 6 comporte un aperçu du tra itement suivi par les patients au moment du contact. Plus de deux tiers recevaient uniquement des antidiabétiques oraux, et il s’agissait d’un sulfamidé dans 43% des cas. Un patient sur cinq environ était sous insuline. Tableau 6 Répartition des patients diabétiques en fonction des traitements suivis au moment du contact % Type de traitement (N = 4888) Pas de traitement Régime uniquement Antidiabétiques oraux uniquement Insuline uniquement Insuline e t antidiabétiques oraux 2.3 14.5 65.5 11.1 6.5 Type d’antidiabétique oral Monothérapie : sulfamidé Monothérapie : biguanide ou inhibiteur alpha -glucosidase Combinaison de différents antidiabétiques oraux 43.3 28.3 28.3 (N = 3385) 27 4. Résultats pour le diabète sucré de type 2 4.2 Critères de qualité 4.2.1. Critères relatifs à la structure Les résultats des trois critères relatifs aux indicateurs de structure sont présentés dans le Tableau 7. On constatera que plus d’un tiers des médecins ne dispose pas de glucomètre calibré. Tableau 7 Pourcentage des médecins qui répondent aux critères concernant les indicateurs de structure sélectionnés Possession d’un glucomètre calibré Collaboration avec un diététicien Utilisation d’un matériel didactique pour patients diabétiques Aucun des trois %* 63.8 53.3 59.9 7.3 Sur un total de 287 médecins 4.2.2. Critères relatifs au processus Le Tableau 8 précise si un examen spécifique a été effectué au cours de la période de référence indiquée. Les résultats font apparaître que ce sont les contrôles de la créatiném ie et de la tension artérielle qui obtiennent le meilleur résultat (plus de 70 % des patients ont subi ces contrôles au cours de la période de référence indiquée) alors que les scores sont les plus bas pour l’inspection des pieds et l’orientation vers un o phtalmologue (moins de 30 %). Il convient de remarquer qu’il s’agit d’informations figurant dans le dossier médical. Les critères de qualité concernent donc tant l’exécution du contrôle que la mention du contrôle dans le dossier médical. Tableau 8 Pourcentage des patients qui répondent aux critères concernant les indicateurs de processus sélectionnés (1) Détermination de la créatinémie au cours de l’année écoulée Contrôle de la tension artérielle au cours des 3 derniers m ois Dosage de la glycémie à jeun au cours des 3 derniers mois Contrôle du poids au cours des 3 derniers mois Contrôle de l’Hba1c au cours des 3 derniers mois Micro-albuminurie contrôlée au cours de l’année écoulée Inspection des pieds au cours des 3 derniers mois Orientation vers un ophtalmologue au cours de l’année écoulée Aucun de ces contrôles effectués au cours de la période indiquée Sur un total de 4883 patients 28 % 77.3 73.0 55.3 39.3 36.9 33.5 28.6 28.6 6.5 4. Résultats pour le diabète sucré de type 2 Tableau 9 Répartition des patients en fonction du moment où les indicateurs de processus du tableau 9 ont été relevés Moment du dernier contrôle du poids (N =4859) Aucune information 3 mois ou moins Entre 3 et 6 mois Entre 6 et 12 mois Plus de 12 mois % 28.3 39.5 16.8 8.7 6.6 Moment de la dernière inspection des pieds (N = 4864) Aucune information 3 mois ou moins Entre 3 et 6 mois Entre 6 et 12 mois Plus de 12 mois 50.2 28.7 11.5 5.8 3.8 Moment du dernier contrôle de la glycémie à jeun (N = 4857) Aucune information 3 mois ou moins Entre 3 et 6 mois Entre 6 et 12 mois Plus de 12 mois 5.4 55.5 22.7 10.4 5.9 Moment du dernier contrôle de tension artérielle (N = 4820) Aucune information 3 mois ou moins entre 3 et 6 mois entre 6 et 12 mois Plus de 12 mois 3.9 73.9 15.4 3.4 3.4 Moment du dernier contrôle de la créatinémie (N = 4889) Aucune information 1 an ou moins Entre 1 et 2 ans Plus de 2 ans 10.7 77.2 9.1 3.0 Moment de la dernière orientation vers ophtalmologue (N = 4905) Aucune information 1 an ou moins Entre 1 et 2 ans Plus de 2 ans 58.8 28.5 8.2 4.6 Moment du dernier contrôle de la micro-albuminurie (N = 4897) Aucune information 1 an ou moins Entre 1 et 2 ans Plus de 2 ans 56.7 33.4 6.9 2.9 Moment du dernier contrôle de l’Hba1c (N = 4872) Aucune information 3 mois ou moins entre 3 et 6 mois Entre 6 et 12 mois Plus de 12 mois 19.3 37.0 22.0 12.9 8.7 29 4. Résultats pour le diabète sucré de type 2 Le Tableau 9 comporte des informations complémentaires sur ces critères. Il permet de v isualiser pour chacun des indicateurs si des informations sont présentes à ce sujet dans le dossier médical et – dans l’affirmative – à quand remonte ces contrôles. Le Tableau 10 traite de 4 autres critères relatifs au processus. Dans la plupart des cas (7 8%), un contact de suivi est planifié dans les trois prochains mois. Pour plus de la moitié des patients, on a même planifié un contact de suivi dans le courant du mois suivant (Tableau 11). La majorité des patients (68%) a été vaccinée contre la grippe l ’année précédente. L’utilisation d’un journal n’est pas encore très répandue (20% seulement des patients diabétiques en ont un) mais est plus fréquente chez des patients diabétiques insulinodépendants (54 %) que chez ceux sans insulinothérapie (13%). Tableau 10 Pourcentage des patients qui répondent aux critères concernant les indicateurs de processus sélectionnés(2) % 78.1 67.8 34.2 20.1 Contact suivant planifié dans les 3 mois (N = 4786) Vacciné contre la grippe en 1998 (N = 4875) Vacciné contre le pneumocoque (N = 4812) Utilisation d’un journal (N = 4835) Tableau 11 Répartition des patients en fonction du moment planifié du contact de suivi Contact suivant planifié < 1 mois 1-2 mois 2-3 mois > 3 mois Pas de contact suivant planifié * Sur un total de 4786 patients 30 %* 50.9 15.3 11.8 2.2 19.8 4. Résultats pour le diabète sucré de type 2 4.2.3. Critères relatifs à l’impact Le Tableau 12 présente les résultats pour 2 critères concernant l’impact des soins délivrés aux patients diabétiques. Il s’agit de l’absence de micro-albuminurie et d’une valeur dite « bonne » de l’Hba1c (c’est-à-dire comme étant égale à ‘moins de 3 déviations standards au -dessus de la moyenne de la population normale’). Plus de 70% des patients dont la micro -albuminurie a été contrôlée au cours des 12 derniers mois présentent un résultat négatif. Pour 38,5% des patients, la valeur de l'Hba1c mesurée au cours des 3 derniers mois est bonne. Cette valeur était moyenne pour 16% des patients, soit définie ‘entre 3 et 4 déviati ons standards au -dessus de la moyenne de la population normale’. Dans la suite de l’analyse, le critère correspondant à l’Hba1c comprendra à la fois les valeurs dites ‘bonne et moyenne’. Il faut noter cependant que la valeur de l’Hba1c n’était disponible que pour 55 % des patients. Cet état de fait peut être responsable d’une distorsion possible dans l’interprétation des critères relatifs aux indicateurs de l’impact (parce que les résultats ne sont disponibles que pour un groupe déterminé). Tableau 12 Pourcentage des patients qui répondent aux critères correspondants aux indicateurs d’impact sélectionnés % Absence de micro-albuminurie durant les 12 derniers mois (N = 1284) Résultat du dernier dosage d’Hba1c effectué au cours des 3 derniers mois ( N = 1293) Oui Non Bon Moyen Mauvais 71.8 28.2 38.7 16.0 45.3.3 4.3 Variabilité des résultats dans le groupe des médecins participants La Figure 7 présente un aperçu des critères relatifs aux indicateurs de processus sous la f orme de box plots et whiskers. 96 Pour chaque médecin ayant enregistré au moins 10 patients diabétiques, on a calculé le pourcentage de patients répondant à un critère spécifique. La distribution de ces pourcentages est représentée dans un box plot. La lig ne au centre du rectangle indique la médiane. Chaque rectangle s’étend – barre inférieure – du 25è percentile (P25) au - barre supérieure - 75è percentile (P75), couvrant ainsi l’IQR, ou ‘interquartile range’. Les petites lignes transversales au -dessus et en dessous, ‘les whiskers’ – correspondent respectivement au P25 – (1.5 x IQR) et au P75 + (1.5 x IQR). La présentation sous forme de box plots offre deux avantages importants. D’une part, les box plots permettent de visualiser la variation au sein du gro upe des médecins. D’autre part, cette présentation permet de situer un médecin au sein du groupe tant dans l’ensemble du groupe des médecins qu’éventuellement au sein du groupe des médecins avec des caractéristiques identiques (par ex. le même groupe d’âge ). Cela est très utile lors du feed -back individuel. De plus, une ligne horizontale permet d’indiquer l’objectif visé (par ex. 75 % des patients répondent aux critères). Toutefois, n’oublions pas d’interpréter les résultats avec prudence. Le pourcentage de patients répondant à un critère spécifique dépend aussi fortement des déterminants des patients. 31 4. Résultats pour le diabète sucré de type 2 Figure 7 Pourcentage des patients qui répondent aux critères relatifs aux indicateurs de processus - box plots évoquant les résultats de tous les médecins participants * % 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1. % poids contrôlé au cours des 3 derniers mois 2. % inspection pieds au cours des 3 derniers mois 3. % glycémie à jeun dosée au cours des 3 derniers mois 4. % contrôle tension artérielle pdt 3 derniers mois 5. % vérification créatinémie au cours des 12 derniers mois 6. % avis ophtalmologue au cours des 12 derniers mois 7. % micro-albuminurie au cours des 12 derniers mois 8. % contrôle Hba1c au cours des 3 derniers mois 9. % vaccination contre la grippe en 1998 10. % vaccination contre le pneumocoque 11. % usage d’un journal pour le suivi 12. % contact suivant planifié dans les 3 mois. * Tous les médecins participants ayant enregistré au moins 10 patients diabétiques (au total 226 médecins) 4.4 Déterminants de la qualité des soins Les données rassemblées au cours de l’enregistrement permettent de vérifier si certaines caractéristiques du patient, du médecin ou de la pratique sont associées à de meilleurs scores pour les critères de qualité analysés. 4.4.1. Critères relatifs à la structure En ce qui concerne les critères relatifs aux indicateurs de structure, on a contrôlé l’existence de différences en fonction du sexe, de l’âge ou de la région du médecin, du nombre de médecins dans la pratique et du nombre estimé de patient s diabétiques dans la pratique. Les résultats sont présentés dans le Tableau 13 (voir page suivante). Principal constat : les femmes médecins et les jeunes médecins utilisent plus souvent un matériel didactique pour l’éducation de leurs patients diabétiques. Par ailleurs, les médecins avec 20 patients diabétiques ou plus obtiennent généralement de meilleurs scores que les médecins ayant moins de patients diabétiques. 32 4. Résultats pour le diabète sucré de type 2 Glucomètre calibré Collaboration avec un diététicien Matériel didactique Tableau 13 Pourcentage des médecins (N = 287) qui répondent aux critères concernant les indicateurs de structure sélectionnés en fonction des caractéristiques de ces médecins ou de la pratique % % % N 64.6 60.9 52.5 56.3 56.1 73.4 223 64 62.0 65.8 54.8 50.8 63.3 55.0 166 120 52.6 72.0 68.3 69.5 38.0 47.9 62.1 68.0 55.6 95 50 142 68.6 56.3 45.7 51.0 66.7 48.6 57.4 72.9 57.1 204 48 35 54.3 70.2 44.0 59.6 56.0 62.6 116 171 Sexe Homme Femme Classe d’âge < 45 ans 45 ans et plus Région Flandres Bruxelles Wallonie Type de médecine générale Solo Duo En groupe Nombre de diabètes de type 2 dans la pratique < 20 20 ou plus 4.4.2. Critères relatifs au processus En ce qui concerne les critères liés aux indic ateurs de processus, les déterminants peuvent également se situer au niveau du patient. Les Tableaux 14, 15 et 16 reproduisent les résultats globaux pour chacun des 12 critères relatifs au processus en fonction des caractéristiques du patient (âge, sexe, p athologie associée, thérapie, formation et tabagisme), des caractéristiques du médecin (âge, sexe, région et participation antérieure à une recherche en matière de diabète), ainsi que des caractéristiques de la pratique (pratique en solo ou en groupe, nomb re de patients diabétiques, utilisation d’un dossier électronique et utilisation d’un dossier avec système de signets). 33 4. Résultats pour le diabète sucré de type 2 Tableau 14 Pourcentage des patients diabétiques répondant aux critères relatifs aux indicateurs de processus en fonction des caractéristiques des patients * Contrôle poids au cours des 3 derniers mois (%) Inspection pieds au cours des 3 derniers mois (%) Contrôle glycémie à jeun au cours des 3 derniers mois (%) Contrôle tension artérielle au cours des 3 derniers mois (%) Contrôle créatinémie au cours de l’année écoulée (%) Avis ophtalmo au cours de l’année écoulée (%) Micro-albuminurie contrôlée au cours de l’année écoulée (%) Contrôle Hba1c au cours des 3 derniers mois (%) Vaccination contre la grippe en 1998 (%) Vaccination contre le pneumocoque (%) Utilisation d’un journal (%) Contact suivant planifié dans les 3 mois (%) Non Oui Comorb.** fumeur ex-fumeur Tabagisme Non-fumeur Non Oui Insuline Enseignement sup. Enseignement secondaire inférieur Enseignement secondaire sup. Enseignement primaire Pas de formation précise Niveau formation 70 ans et + 40-69 ans Age Femme Homme Sexe 40.3 39.0 41.8 36.6 39.3 37.7 41.0 42.7 38.0 45.6 38.6 40.1 40.1 38.4 41.2 37.4 24.4 32.4 25.8 32.6 33.0 30.1 26.8 29.2 22.8 40.4 26.4 31.2 27.2 24.2 32.9 23.5 53.1 57.7 53.4 58.3 61.3 56.0 54.2 56.8 52.1 68.1 53.4 57.5 56.1 49.3 58.4 51.9 69.9 77.5 68.6 80.9 76.0 78.1 73.1 69.6 63.1 80.7 72.9 76.5 74.0 64.7 78.9 67.6 76.6 77.7 75.0 80.1 76.9 77.6 78.5 76.5 74.2 83.7 76.3 77.5 78.8 74.2 81.3 72.0 26.3 30.5 27.1 30.3 30.5 28.8 27.8 29.3 24.8 40.2 26.4 30.6 26.4 23.4 31.0 25.2 34.4 32.7 35.2 31.1 37.7 33.1 30.7 36.3 32.8 46.7 31.1 33.8 33.0 32.4 35.5 30.7 36.5 37.5 36.3 38.0 38.0 36.7 37.1 38.6 37.5 51.0 34.6 38.3 38.2 31.5 39.6 33.7 61.1 73.2 56.1 83.0 64.6 71.4 69.9 64.1 56.7 80.1 65.6 70.7 69.2 54.4 73.7 60.1 30.4 37.4 22.7 49.0 31.3 37.9 34.8 30.4 27.0 48.3 31.3 35.7 35.8 25.7 40.8 25.5 18.9 21.1 19.5 20.9 16.9 20.1 20.2 20.4 23.2 54.4 12.8 20.9 18.5 19.3 23.0 16.3 75.0 80.6 74.4 82.8 82.6 80.9 75.9 75.5 69.8 87.3 76.5 80.0 76.6 75.4 81.8 73.2 * Sur un total de 4883 patients ** comorbidité: l’indicateur utilisé à cet effet est le nombre d’affections ou facteurs de risque suivants: ischémie, hypertension, angiop athie périphérique, lésions ou infection des pieds, hypercholestérolémie et/ou hypertriglycéridémie, insuffisance cardiaque, AVC/AIT, neuropathie périphérique, néphropathie et rétinopathie. 34 4. Résultats pour le diabète sucré de type 2 Tableau 15 Pourcentage des patients diabétiques répondant aux critères relatifs aux indicateurs de processus en fonction des caractéristiques des médecins * Sexe Contrôle poids au cours des 3 derniers mois (%) Inspection des pieds au cours des 3 derniers mois (%) Contrôle glycémie à jeun au cours des 3 derniers mois (%) Contrôle tension artérielle au cours des 3 derniers mois (%) Contrôle créatinémie au cours de l’année écoulée (%) Avis ophtalmo au cours de l’année écoul ée (%) Contrôle micro-albuminurie au cours de l’année écoulée (%) Contrôle Hba1c au cours des 12 derniers mois (%) Vaccination contre la grippe en 1998 (%) Age Homme Femme < 45 38.5 43.9 38.5 Participation à une recherche antérieure Région 45 + 40.7 VL 39.4 BR 43.8 W 38.0 non 38.9 oui 42.2 27.0 36.4 28.9 28.5 27.8 37.1 26.4 28.8 28.4 54.3 61.0 55.1 56.1 52.7 55.9 57.6 56.2 52.9 73.0 77.8 74.4 73.4 71.9 71.4 76.5 74.1 73.3 77.7 75.0 77.6 76.8 76.4 76.6 78.1 76.6 80.1 28.2 30.0 27.1 30.1 31.0 27.6 26.9 27.6 32.5 32.8 36.1 32.3 34.7 33.4 35.4 32.6 32.6 37.0 37.5 35.1 37.2 36.8 36.1 36.6 37.9 36.5 39.3 68.8 63.3 64.5 71.5 71.4 61.0 67.5 68.2 65.8 Vaccination contre le pneumocoque 35.0 30.5 35.1 33.1 28.3 35.7 38.1 35.3 29.0 Utilisation d’un journal 19.9 20.7 19.7 20.5 16.0 17.7 24.2 21.3 14.9 Contact suivant plani fié dans les 3 mois (%) 78.1 77.7 75.8 80.7 78.8 79.5 76.9 77.8 79.3 * Sur un total de 4883 patients 35 4. Résultats pour le diabète sucré de type 2 Tableau 16 Pourcentage des patients diabétiques répondant aux critères relatifs aux indicateurs de processus en fonction des caractéristiques des médecins * Type de pratique Contrôle poids au cours des 3 derniers mois (%) Inspection pieds au cours des 3 derniers mois (%) Contrôle glycémie à jeun au cours des 3 derniers mois (%) Contrôle tension au cours des 3 derniers mois (%) Contrôle créatinémie au cours de l’année écoulée (%) Avis ophtalmo au cours de l’année écoulée (%) Contrôle micro-albuminurie au cours de l’année écoulée (%) Contrôle Hba1c au cours des 12 derniers mois (%) Vaccination contre la grippe en 1998 (%) Vaccination contre le pneumocoque (%) Utilisation d’un journal (5%) Contact suivant planifié dans les 3 prochain s mois (%) solo duo Groupe 39.7 37.3 41.2 Utilisation d’un DME** Nombre de patients diabétiques dans la pratique Dossier avec système de signets non 40.3 oui 38.9 < 20 34.3 20 + 41.5 non 38.1 oui 43.4 29.6 23.4 30.6 31.8 26.2 21.9 31.2 28.0 30.7 55.9 56.1 52.8 56.5 54.8 53.9 56.2 55.5 55.6 73.9 77.9 68.9 73.9 73.9 72.6 74.4 74.8 71.6 77.8 74.4 77.7 76.8 77.6 76.0 77.6 76.6 79.0 27.3 28.0 35.9 29.4 27.8 26.2 29.3 28.2 29.3 32.9 27.2 44.4 37.6 29.9 29.3 34.9 30.9 40.0 37.1 35.7 38.6 36.9 37.2 38.8 36.4 37.4 35.9 67.9 35.3 70.3 33.0 63.8 29.6 66.5 32.9 68.8 35.3 63.2 32.5 69.4 34.8 67.4 34.7 68.8 32.8 20.2 78.0 21.4 77.2 17.6 79.7 21.4 76.8 19.0 79.1 20.0 75.3 20.1 79.1 19.5 76.6 21.6 82.0 * Sur un total de 4883 patients ** dossier médical électronique 36 4. Résultats pour le diabète sucré de type 2 Les déterminants potentiels des 12 critères de qualité ont été ensuite introduits dans une analyse de régression. Cette analyse multi variée a été réalisée parce que l’analyse concerne des données non indépendantes dont les variables se situent à 2 niveaux (niveau médecin / pratique, niveau patient). 101 Les résultats de cette analyse sont repris en annexe 7. Le Tableau 17 comporte un résumé des différences observées en fonction des caractéristiques du patient. Une association positive est munie du signe plus. Une association négative est indiquée par le signe moins. Le zéro signifie qu’il n’y a pas d’association. Le tableau fait apparaîtr e que les soins sont tendance à être plus conformes aux recommandations lorsqu’il y a des pathologies associées et si les patients sont sous insuline. Cela n’est pas étonnant. Les patients plus âgés, eux, bénéficient d’un meilleur suivi. On ne relève pas de différences importantes dans l’approche du diabète en fonction de la formation du patient. Par contre, on remarque que, pour 5 des 12 indicateurs, les fumeurs sont moins bien suivis que les non -fumeurs. Tableau 17 Déterminants (au niveau des patients) de la qualité des soins délivrés aux diabétiques de type 21 INDICATEUR Contrôle poids Patient âgé - femme 0 co-morbidité 2 + insuline + formation 3 0 tabagisme 0 Inspection pieds + + + + 0 0 Contrôle glycémie 0 0 + + 0 - Contrôle tension + + + + - - Contrôle créatinémie 0 0 + + 0 0 Avis ophtalmologue 0 0 0 + + 0 Contrôle micro-albuminurie 0 0 + + 0 0 Contrôle Hba1c 0 0 + + 0 - Vaccination grippe + + + + 0 - Vaccination pneumocoque + 0 + + 0 - Utilisation d’un journal + 0 + + + 0 Contact de suivi + 0 + + - 0 1 2 3 pour odds ratios: voir annexe 9 l’indicateur utilisé à cet effet est le nombre d’affections ou facteurs de risque suivants : ischémie, hypertension, angiopathie périphérique, lésions ou infection des pieds, hyperch olestérolémie et/ou hypertriglycéridémie, insuffisance cardiaque, AVC/AIT, neuropathie périphérique, néphropathie et rétinopathie. ce paramètre est considéré comme une variable ordinale avec 5 valeurs correspondant au diplôme le plus élevé obtenu par le patient (1 : sans formation précise, 2 : enseignement primaire, 3 : enseignement secondaire inférieur, 4 : enseignement secondaire supérieur, 5 : enseignement supérieur) Le Tableau 18 résume l’impact des variables du médecin sur la qualité des soins. On remarquera que les femmes médecins sont plus attentives aux aspects cliniques du suivi de leurs patients diabétiques notamment le contrôle du poids, l’inspection des pieds et le contrôle de la tension artérielle. Il y a très peu de différences régionales. Les médecins ayant déjà participé à une recherche sur le diabète (14 % des médecins participants) ne réalisent pas de meilleurs scores que les autres. 37 4. Résultats pour le diabète sucré de type 2 Tableau 18 Déterminants (au niveau des médecins) de la qualité des soins délivrés aux diabétiques de type 21 INDICATEUR Contrôle poids Inspection pieds Contrôle glycémie Contrôle tension Contrôle créatinémie Avis ophtalmologue Contrôle micro-albumin urie Contrôle Hba1c Vaccination grippe Vaccination pneumocoques Utilisation journal Contact de suivi 1 2 Age Femme médecin + 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 + + + + 0 0 0 0 0 0 0 0 Habitant en Flandre 2 0 0 0 0 0 0 0 0 Recherche antérieure sur diabète 0 0 0 0 0 0 0 + 0 0 0 0 pour odds ratios: voir annexe 7 Comparé aux médecins habitants à Bruxelles ou en Wallonie Le Tableau 19 présente un aperçu de la relation entre la qualité des soins concernant le diabète et les caractéristiques de la pratique. On constate que pour certains paramètres (contrôle du poids, inspection des pi eds et contrôle de la glycémie), le nombre de patients diabétiques dans la pratique est un déterminant d’une meilleure qualité des soins. Tableau 19 Déterminants (au niveau de la pratique) de la qualité des soins délivrés aux diabétiques de type 2 1 Contrôle poids Inspection pieds Contrôle glycémie Contrôle tension Contrôle créatinémie Avis ophtalmologue Contrôle Micro-albumin urie Contrôle Hba1c Vaccination grippe Vaccination pneumocoque Utilisation d’un journal Contact de suivi 1 Nombre de patients diabétiques dans pratique + + + 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Pratique en groupe ou duo 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Utilisation DME 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Dossier avec Système de signets 0 0 0 0 0 0 + 0 0 0 0 0 pour odds ratios: voir annexe 9 L’analyse multivariée permet de mesurer l’effet cluster, via l’ICC ou ‘coefficient de corrélation intracluster’. 102 L’ICC donne la corrélation entre les résultats des patients d’un même médecin après contrôle pour le médecin et les variables des patients. Un ICC de 0% signifie que les différences entre les médecins peuvent être explicitées totalement sur la base des variables des patients et des médecins reprises dans le modèle. Un ICC de 100% indique un effet cluster 38 4. Résultats pour le diabète sucré de type 2 maximal : dans ce cas, les ré sultats d’un critère sont déterminés exclusivement par le facteur médecin sans aucune relation avec les caractéristiques des médecins ou des patients reprises dans le modèle. Un ICC élevé indique donc des différences importantes dans l’approche des médecins entre eux. Ces différences ne peuvent pas être expliquées à partir des caractéristiques des patients et des médecins reprises dans le modèle. Le Tableau 20 présente l’ICC pour les 12 critères relatifs aux indicateurs de processus sélectionnés pour le di abète de type 2. On constate qu’il y a des différences individuelles importantes entre médecins surtout en ce qui concerne le contrôle de la micro -albuminurie, la vaccination contre les pneumocoques et l’utilisation d’un journal. La variabilité entre médec ins est moins importante pour le contrôle de la tension artérielle, de la glycémie et de l’Hba1c. Tableau 20 Importance de la variabilité du médecin pour les critères de qualité relatifs aux soins aux patients diabétiques- Coefficient de corrélation intracluster (ICC) Critères de qualité Contrôle micro-albuminurie Vaccination pneumocoque Utilisation d’un journal Contact de suivi Inspection des pieds Vaccination grippe Contrôle créatinémie Avis ophtalmologue Contrôle poids Contrôle glycémie Contrôle tension Contrôle Hba1c ICC % 33.1 31.6 29.4 25.7 25.2 18.5 17.4 16.3 16.2 8.9 8.4 7.8 39 4. Résultats pour le diabète sucré de type 2 4.4.3. Critères relatifs à l’impact Deux critères concernent l’impact des soins: l’absence de micro -albuminurie et le dernier résultat de l’Hba1c (déterminé au cours des 3 derniers mois). La relation entre la qualité des soins prodigués actuellement par le médecin généraliste et les deux indicateurs d’impact est loin d’être simple. Ainsi, l’absence de micro-albuminurie sera surtout un indicat eur de suivi à long terme du diabète. Or, cet enregistrement ne comporte pas d’indications sur la période durant laquelle le patient est suivi par le médecin généraliste. C’est pourquoi, nous avons estimé que cela n’avait pas beaucoup de sens de contrôler l’association entre les caractéristiques du médecin et de sa pratique d’une part, et l’impact des soins d’autre part. Le Tableau 21 indique dans quelle mesure ces critères d’impact varient en fonction des caractéristiques du patient. Il n’y a pas d’indi cation comme quoi l’âge, le sexe, la formation ou le tabagisme influencent le risque de développer une micro - albuminurie ou de présenter une mauvaise valeur de l’Hba1c. La micro - albuminurie semble plus fréquente chez les patients obèses. Par ailleurs, il n’est pas étonnant de constater que les patients souffrant de plusieurs complications présentent plus souvent une micro - albuminurie que les autres. Tableau 21 Pourcentage des patients répondant aux critères relatifs aux indicateurs d’impact en fonction des caractéristiques des patients Absence de microalbuminurie % Hba1c moyenne ou bonne N % N 69.5 73.6 583 694 57.0 53.0 586 698 72.9 70.3 745 539 51.1 59.1 718 575 64.1 68.6 78.5 75.0 75.0 167 443 317 240 68 49.0 52.5 57.3 59.8 53.8 157 440 363 224 80 79.2 68.9 341 672 55.2 52.9 324 612 73.1 70.7 67.1 765 297 167 54.1 58.7 48.4 774 317 159 65.1 81.8 768 516 53.8 55.9 760 533 Sexe Homme Femme Classe d’âge 40-69 70 ou plus Niveau de formation Pas de formation précise Ens. Primaire Sec. inférieur Sec. Supérieur Ens. supérieur BMI < 27 27 ou plus Tabagisme Non-fumeur Ancien fumeur Fumeur Comorbidité Oui Non 40 4. Résultats pour le diabète sucré de type 2 4.5 Commentaires sur les résultats La qualité des soins administrés aux patients diabé tiques a été analysée dans cette étude à l’aide d’indicateurs de structure, de processus et d’impact. Ces indicateurs ont été déterminés en se basant principalement sur le texte de consensus flamand relatif au diabète sucré de type 2 103 ainsi que sur la version provisoire de la recommandation SSMG 104 concernant ce thème. Les indicateurs et critères ont également été comparés aux données récentes de la littérature. Il convient de formuler quelques remarques en ce qui concerne l’interprétation des résultats. Il s’agit en premier lieu d’une sélection de médecins. La participation au projet avait lieu sur une base volontaire. Nous pouvons dès lors supposer que le groupe de médecins ayant participé à l’enregistrement est plus motivé que le généraliste belge moye n. Les résultats ne peuvent donc pas être extrapolés à l’ensemble de la population des médecins généralistes. De plus, les résultats de l’enregistrement sont vraisemblablement une sous -estimation de la situation de la population globale de généralistes. En effet, l’enregistrement portait sur des patients atteints du diabète de type 2. Idéalement, il fallait utiliser la définition du diabète de type 2 de la American Diabetes Association (ADA) et de l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS). 105 106 D’un point de vue pratique, on a collecté des informations sur tous les patients considérés comme patients diabétiques de type 2 par le médecin généraliste. En cas de doute sur le type de diabète, on proposait une définition opérationnelle : un diabète diagnostiqu é chez des patients de plus de 41 ans était assimilé au diabète de type 2. L’erreur de classification provoquée de cette façon était peu importante pour l’étude puisque l’objectif n’est pas d’estimer la qualité du diagnostic mais bien la qualité de l’approche des patients atteints d’un diabète de type 2 connu. Trois indicateurs portaient sur la structure des soins : présence d’un glucomètre calibré dans la pratique, utilisation d’un matériel didactique et collaboration avec un diététicien. Les médecins participants ont obtenu des scores assez moyens (en fonction de l’indicateur, 53 % à 64 % de réponses positives). Comme nous l’avons déjà indiqué dans l’introduction, le lien entre la qualité des soins et les indicateurs de structure n’est pas évident. D’aill eurs, la sélection des indicateurs de structure a été basée plus souvent sur des propositions d’experts que sur des recommandations. A l’analyse, on notera la collaboration restreinte entre généraliste participant à l’étude et diététicien - seul 1 médecin sur 2 travaille avec un diététicien. Le fait que les prestations des diététiciens ne sont pas remboursées par l’assurance – maladie joue peut-être un rôle dans cette situation. Les indicateurs de processus et les critères repris dans cette étude rejoignen t les propositions de la plupart des recommandations. Dans une situation idéale, le critère avancé devrait être retrouvé dans 100 % des cas. En pratique, on peut cependant considérer qu’un résultat valable (standard) serait que le critère soit atteint pour 75 % des patients. Lorsque nous utilisons ce standard, nous constatons que seule la détermination de la créatinémie au cours de l’année écoulée et le contrôle de la tension artérielle au cours des 3 mois écoulés sont effectués de façon optimale. Une inspe ction régulière des pieds (tous les 3 mois) et l’avis d’un ophtalmologue obtiennent de moins bons scores. Le contrôle trimestriel du poids obtient aussi de moins bons scores, tout comme le contrôle trimestriel de l’Hba1c et le contrôle trimestriel de la micro-albuminurie. Bien que les chiffres ne soient pas totalement comparables, ces constatations correspondent dans les grandes lignes aux observations des études néerlandaises, australiennes et américaines. 107 108 109 110 111 D’après ces études, l’inspect ion des pieds et l’avis d’un ophtalmologue ne sont pas assez fréquents. Point positif dans notre étude : plus de deux tiers des patients diabétiques sont vaccinés contre la grippe. Dans une étude américaine, ce pourcentage n’atteignait que 52 %. 112 41 4. Résultats pour le diabète sucré de type 2 Dans la même étude, le pourcentage de patients diabétiques vaccinés contre les pneumocoques était à peu près identique à celui de notre groupe de patients (33 %). Le contrôle trimestriel préconisé par la plupart des recommandations semble être la règle générale chez la grande majorité des patients. Plus de la moitié des patients consultent même tous les mois. On a donc l’occasion d’effectuer régulièrement les contrôles trimestriels préconisés par les recommandations. Les indicateurs d’impact utilisés dans cett e étude sont l’absence de micro -albuminurie et la valeur de l’Hba1c. La micro-albuminurie est considérée comme un marqueur important de la néphropathie diabétique et semble donc également utile comme prédicteur d’impact dans d’autres situations cliniques. 113 La détermination de la micro-albuminurie est simple, rapide et non invasive. Pourtant, les conclusions basées sur les résultats généraux de l’étude sont difficiles puisque l’information n’est disponible que pour 1/3 des patients. Comme le contrôle de l a microalbuminurie ne fait pas encore partie des examens de routine, le groupe ayant fait l’objet d’un contrôle de ce type est probablement faussé. Une analyse plus poussée des données tenant compte notamment de la présence de complications diabétiques pe ut fournir des informations intéressantes sur la valeur de ce paramètre en tant qu’indicateur de qualité des soins. Le résultat de la dernière valeur de l’Hba1c, déterminée au cours des trois derniers mois, est un indicateur d’impact plus courant dans les soins aux patients diabétiques. Dans notre étude, on fait la distinction entre trois catégories : bon, moyen, mauvais. L’élaboration de cet indicateur est basée sur la déviation par rapport à la valeur moyenne dans une population normale. De cette façon, on peut comparer entre eux les résultats de différents laboratoires (avec des valeurs de référence différentes). 114 La comparaison de nos résultats (55 % des patients ont une valeur Hba1c bonne ou moyenne) avec ceux d’autres études est assez difficile parc e qu’elles utilisent des critères différents pour définir une valeur de l’Hba1c bonne ou moyenne. Bien souvent, il s’agit d’un point cut off (variant de 7.5 à 9) ne tenant pas compte des valeurs de référence. 115 116 117 111 Dans quatre études portant sur ce thème, le pourcentage de patients avec une ‘valeur Hba1c bonne ou moyenne’varie de 39 % à 72 %. La standardisation de la méthode de détermination de l’Hba1c et des critères harmonisés pour déterminer si la valeur est bonne, moyenne ou mauvaise sont indispensables pour pouvoir comparer les études entre elles. 118 42 5. Résultats pour les maux de gorge aigus 5 Résultats pour les maux de gorge aigus 5.1 Profil des patients et des épisodes de maux de gorge aigus Les résultats des maux de gorge aigus concernent 14451 épisodes. Le Tableau 22 présente les épisodes en fonction des caractéristiques des patients. Près de soixante pour cent des personnes qui consultent pour maux de gorge aigus ont entre 15 et 44 ans ; 19% ont moins de 15 ans. Le rapport homme/femme est de 1,2. Quarante -quatre pour cent des patie nts font partie de la population active, 36% sont en âge de scolarité et 20% n’ont pas d’activité professionnelle. Un cinquième des patients a souffert de 1 à 4 épisodes de maux de gorge aigus au cours de l’année écoulée. Deux pour cent en ont connu plus de 5. Tableau 22 Pourcentage des épisodes de maux de gorge aigus en fonction des caractéristiques des patients Classe d’âge (N = 14451) 5-14 ans 15-24ans 25-34ans 35-44ans 45-54ans 55-64ans 65-74ans 75+ % 18.6 21.8 19.9 15.0 10.9 6.5 4.8 2.7 Sexe (N =14245) Homme Femme 44.7 55.3 Activité professionnelle (N = 14083) Salarié Étudiant Sans activité professionnelle 43.9 35.7 20.4 Nombre d’épisodes maux de gorge aigus au cours de l’année écoulée (N = 14406) aucun 1-4 5 ou plus 77.1 20.7 2.3 Le Tableau 23 comporte des informations sur les caractéristiques du contact. On peut y voir que les mois de février et mars étaient plus chargés qu’avril et mai. Par ailleurs, les visites à domicile représentent un tiers des contacts. La Figure 8 présente la répartition des épisodes d’après le nombre de jours qui séparent le début des plaintes et le contact. Dans 80% des épisodes, les plaintes duraient depuis 3 jours ou moins au moment du contact. Dans 3% de s cas seulement, il s’agissait de plaintes datant de plus d’une semaine. 43 5. Résultats pour les maux de gorge aigus Tableau 23 Pourcentage des épisodes de maux de gorge aigus en fonction des caractéristiques des contacts Mois du contact (N = 14451) Lieu du contact (N = 12639) % 30.5 30.4 19.0 20.1 67.7 32.3 Février Mars Avril Mai Chez le médecin Domicile Figure 8 Répartition des épisodes de maux de gorge aigus d’après la durée des plaintes au moment du contact avec le médecin Nbre d’épisodes 6000 5000 4000 3000 2000 1000 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Durée des plaintes (en jours) Le Tableau 24 donne un aperçu des symptômes les plus fréquemment associés à la plainte. On retrouve en ordre décroissant la présence d’une gorge rouge (80% des patients), une toux (51%), de la fièvre (45%), une adénopathie cervica le ou submandibulaire (40%) et l’inflammation des amygdales (26%). Quinze pour cent des patients présentent un exsudat sur les amygdales et 2% ne présentent aucun de ces symptômes. Tableau 24 Prévalence des symptômes spécifiques chez les patients enregistrés Gorge rouge Toux Fièvre > 38.5°C Ganglions Inflammation des amygdales Exsudat sur amygdales Aucun de ces symptômes %* 79.8 50.5 44.7 39.7 26.3 14.6 1.7 * Sur un total de 14451 épisodes de maux de gorge aigus 44 5. Résultats pour les maux de gorge aigus Les critères Centor (à savoir la présence des 4 symptômes suivants : adénopathie cervicale ou submandibulaire, fièvre > 38.5°C, exsudat sur amygdales et absence de toux) sont des symptômes cliniques qui pourraient être utilisés pour estimer le risque d’une angin e à streptocoques. La littérature récente indique en effet qu’en cas de 4 Centor positifs, le risque d’une infection à streptocoques est de 56%. En présence de 3 Centor, ce risque n’est plus que de 32%. 120 Les résultats de notre étude indiquent que les m édecins suspectent la présence d’une angine à streptocoques dans 94% des épisodes avec 4 critères Centor positifs. Ce pourcentage tombe à 76% des cas en présence de 3 Centor positifs et à 39% en présence de 2 critères Centor positifs. Le Tableau 25 donne un aperçu du diagnostic suspecté tel que présenté par le médecin. La suspicion d’une angine à streptocoques est évoquée chez 26% des patients. Dans 39% des cas, le médecin estime qu’il s’agit d’une inflammation virale de la gorge SANS autres signes d’infection des voies respiratoires supérieures et dans 30% des cas, d’une inflammation virale de la gorge AVEC d’autres signes d’une infection des voies respiratoires supérieures. Dans 11% des cas, le médecin pose (également) un autre diagnostic comme par exempl e une bronchite ou une sinusite. Soulignons cependant qu’il était demandé explicitement aux médecins de poser un diagnostic, même lorsqu’ils hésitaient. Nous sommes dons en présence de ‘diagnostics de travail’, de suspicion. Les résultats (par ex. examen complémentaire et prescription d’un antibiotique) sont proposés pour chaque épisode enregistré. Ces chiffres concernent donc aussi des épisodes de maux de gorge aigus associés à une autre pathologie, pour autant que le mal de gorge soit bien la plainte principale du patient (cf. critère d’inclusion). Tableau 25 Proportion des diagnostics suspectés des épisodes de maux de gorge aigus (tel qu’indiqués par le médecin généraliste)* Angine à streptocoques Inflammation viral e de la gorge sans autres signes d’infection des voies respiratoires supérieures Inflammation virale de la gorge avec autres signes d’infection des voies respiratoires supérieures Autre diagnostic suspecté * plusieurs diagnostics sont pos sibles pour un même épisode ** Sur un total de 14451 épisodes %** 26.0 38.5 29.2 10.5 5.2 Prise en charge des maux de gorge aigus Le médecin prescrit un antibiotique chez 54.8% des patients qui se présentent pour maux de gorge aigus. Ce qui contraste avec le fait qu’on ne suspecte une angine à streptocoques que dans 26% des cas. En outre, une recommandation de la WVVH souligne qu’une infection à streptocoques est une affection autolimitante et que l’antibiothérapie ne se justifie que chez les patients à risque (ce qui correspond env iron à 5% des cas d’angine à streptocoques). Toutefois, cette étude fait apparaître qu’en cas de suspicion d’une angine à streptocoques, 97% des patients reçoivent un antibiotique. En cas de suspicion d’une inflammation purement virale de la gorge sans au tres symptômes d’infection des voies respiratoires supérieures, 23% des épisodes sont soignés à l’aide d’un antibiotique. Il convient de remarquer que ces chiffres concernent la prescription d’un antibiotique et non son administration. Certains médecins prescrivent en effet un antibiotique mais recommandent aux 45 5. Résultats pour les maux de gorge aigus patients de ne prendre cet antibiotique que dans des cas bien déterminés, par ex. lorsque les plaintes ne cessent pas après quelques jours ou en cas de culture positive. Nous n’avons cependant pas pu faire la différence. Le type d’antibiotique prescrit (voir Tableaux 26 et 27) est un autre point d’intérêt dans l’analyse du traitement. D’après une recommandation de la WVVH, une pénicilline à spectre étroit est le premier choix en cas d’angine à stre ptocoques. Dans cet enregistrement, le choix d’une pénicilline à spectre étroit se retrouve dans 7,6% des épisodes avec prescription d’un antibiotique. Les médecins participants à l’étude ont en effet opté plus fréquemment pour des aminopénicillines (surtout l’amoxicilline) (29%), des céphalosporines (22%) et des macrolides (21 %). L’amoxicilline associée à l’acide clavulanique est choisie dans 13% des cas et les tétracyclines dans 5,5%. Au total les médecins participant ont prescrit de la pénicilline à spectre étroit à 590 patients. Pour 87,3 %, des données sur la durée du traitement sont disponibles. Pour un traitement à la pénicilline, un traitement de 7 jours est conseillé. Il appert dans l’enregistrement que cette obligation est satisfaite dans 77.3 % des prescriptions. Tableau 26 Proportion des catégories d’antibiotiques prescrits pour les épisodes de maux de gorge aigus * % Aminopénicilline 29.2 Céphalosporine 21.7 Macrolide 20.9 Amoxicilline + Acide clavulani que 13.4 Pénicilline à spectre étroit 7.6 Tétracyclines 5.5 Autres 1.7 * Sur un total de 7751 épisodes de maux de gorge aigus où un antibiotique a été prescrit En cas de suspicion d’une infection à streptocoques, l’antibiotique à spectre étroit n’est le premier choix que dans 11 % des épisodes. Le Tableau 28 donne un aperçu des antibiotiques prescrits lorsque le médecin indique qu’il suspecte une angine à streptocoques. 46 5. Résultats pour les maux de gorge aigus Tableau 27 Type d’antibiotique prescrit (par spécialité générique) N %* 2228 28.7 1039 13.4 817 10.5 646 8.3 541 7.0 411 5.3 404 5.2 392 5.1 339 4.4 251 3.2 157 2.0 127 1.6 67 0.9 63 0.8 57 0.7 43 0.6 35 0.5 32 0.4 19 0.2 14 0.2 12 0.2 10 0.1 9 0.1 7 0.1 7 0.1 6 0.1 6 0.1 3 0.0 3 0.0 2 0.0 2 0.0 1 0.0 1 0.0 7751 100 * Sur un total de 7751 épisodes de maux de gorge aigus où un antibiotique a été prescrit Amoxicilline Amoxicilline/acide clavulanique Céfadroxyl Clarithromycine Clométocilline Roxithromycine Doxycycline Céfaclor Céfuroxime Azithromycin e Miocamycine Céfatrizine Dirithromycine Erythromycine Cotrimoxazole Clindamycine Ampicilline Pénicilline-non spécifiée Macrolide-non spécifié Ciprofloxacine Minocycline Potassiumfenoxymethylpénicilline Tétracycline Benzathinefenoxymethylpénicilline Céphalosporine-non spécifiée Spiramycine Ofloxacine Céfalexine 2 antibiotiques différents Flucloxacilline Lincomycine Bacampicilline Cloxacilline 47 5. Résultats pour les maux de gorge aigus Tableau 28 Type d’antibiotique prescrit (par spécialité générique) en cas de suspicion d’angine à streptocoques Amoxicilline Céfadroxyl Amoxicilline/acide clavulanique Clométocilline Clarithromycine Céfaclor Roxithromycine Azithromycine Céfuroxime Doxycycline Miocamycine Erythromycine Céfatrizine Ampicilline Cotrimoxazole Pénicilline -non spécifiée Dirithromycine Clindamycine Benzathinefenoxymethylpénic illine Potassiumfenoxymethylpénici lline Ciprofloxacine Céphalosporine-non spécifiée Macrolide-non spécifié Flucloxacilline Cloxacilline Spiramycine Ofloxacine N 1185 559 476 340 210 128 113 73 56 53 39 30 26 24 23 16 14 13 7 7 5 2 2 1 1 1 1 3405 %* 34.8 16.4 14.0 10.0 6.2 3.8 3.3 2.1 1.6 1.6 1.1 0.9 0.8 0.7 0.7 0.5 0.4 0.4 0.2 0.2 0.1 0.1 0.1 0.0 0.0 0.0 0.0 100 * Sur un total de 3405 épisodes de maux de gorge aigus où un antibiotique a été prescrit et où une infection streptocoque est supposée Le Tableau 29 présente un aperçu des raisons principales pour lesquelles un antibiotique est prescrit chez un patient atteint de maux de gorge aigus. Les deux raisons les plus fréquemment invoquées pour la prescription d’un antibiotique sont le ‘raccourcissement de la durée de la maladie’ (56%) et la ‘prévention des complications locales’ (53)%. Un patient sur 5 reçoit un antibiotique parce qu’il le demande. Dans 14 % des cas, le médecin prescrit un antibiotique parce qu’il s’agit d’un patient à risque ou considéré comme tel par le médecin lui -même (ce qui peut être variable d’un médecin à l’autre). Dans la littérature, le seul argument retrou vé en faveur de la prescription d’antibiotique en cas de mal de gorge aigu est le raccourcissement de la durée de la maladie de 1 jour, et cela pour autant qu’il s’agisse d’une angine à streptocoque pour laquelle le traitement a démarré dans les 3 jours suivant l’apparition des plaintes. 12 48 5. Résultats pour les maux de gorge aigus Tableau 29 Pourcentage des raisons de la prescription d’un antibiotique pour les épisodes de maux de gorge aigus * %** Diminution de la durée de la maladie 56.0 Prévention des complications locales 52.6 Prévention des RAA/GNA 32.3 Demande du patient 21.7 Patient à risque 14.3 Autre raison 14.8 * plus d’une raison sont possible par épisode ** Sur un total de 7692 épisodes de maux de gorge aigus où un antibiotique a été prescrit Concernant le choix de tel ou tel antibiotique, les médecins généralistes avaient la possibilité d’indiquer une ou plusieurs raisons expliquant ce choix : - efficace contre les germes suspectés allergie à la pénicilline large couverture effets secondaires limités prix posologie facile et/ou traitement de courte durée autre raison (à spécifier). Le Tableau 30 reprend les trois principales raisons expliquant le choix d’un antibiotique spécifique par le médecin généraliste. Des raisons identiques sont souvent invoqué es pour différents antibiotiques. La raison la plus fréquemment citée est l’efficacité contre les germes suspectés, suivie des effets secondaires limités. Il convient de remarquer que l‘allergie à la pénicilline’ n’obtient que la quatrième position (28 % des cas) parmi les raisons de la prescription d’un macrolide. Le Tableau 31 comporte un aperçu des épisodes pour lesquels on a effectué un examen complémentaire. Il s’agit de 9% de l’ensemble des épisodes enregistrés. Le frottis de gorge est l’examen le plus fréquent de tous (7 % des cas), alors que le streptest n’est effectué que dans 2 % des cas et le titrage des ASLO dans 1%. Dans presque 2 % des cas, le médecin a demandé un autre examen (formule sanguine et Paul -Bunell principalement). Par ailleurs, il ressort que 1,5 % des patients a été orienté vers un spécialiste et qu’une consultation de suivi a été planifiée dans 5 % des cas. Un certificat médical a été délivré à 57,3 % des patients salariés (les indépendants ne sont donc pas compris) et à 61,5 % de s jeunes en âge de scolarité. 49 5. Résultats pour les maux de gorge aigus Tableau 30 Pourcentage des trois causes principales de la prescription d’un antibiotique déterminé (par catégorie) pour les maux de gorge aigus * Pénicilline à spectre étroit (N = 656) % Efficace contre les germes suspectés Prix Effets secondaires limités 89.4 41.6 35.4 Aminopénicilline (N = 2148) Efficace contre les germes suspectés Effets secondaires limités Couve un large spectre 83.8 40.5 25.0 Céphalosporine (N = 1636) Efficace contre les germes suspectés Effets secondaires limités Couvre un large spectre 79.0 52.9 33.3 Macrolide (N = 1561) Efficace contre les germes suspectés Effets secondaires limités Couvre un large spectre 60.0 40.5 32.9 Tétracyclines (N = 417) Efficace contre les germes suspectés Effets secondaires limités Couvre un large spectre 65.2 53.7 47.5 Amoxicilline + acide clavulanique (N = 1019) Efficace contre les germes suspectés Couvre un large spectre Effets secondaires limités * Plusieurs causes sont possibles 84.7 63.4 13.2 Tableau 31 Pourcentage des épisodes de maux de gorge aigus avec examen complémentaire % Culture de la gorge Streptest Titre ASLO Autre examen Pas d’examen complémentaire 6.6 1.9 1.1 1.8 90.8 * Sur un total de 13265 épisodes de maux de gorge aigus 50 5. Résultats pour les maux de gorge aigus 5.3 Variabilité des résultats dans le groupe des médecins participants Comme nous l’avons déjà indiqué plus haut, l’élaboration de critères précis de qualité n’est pas une chose aisée, mais nous avon s fait un choix notamment en ce qui concerne la prescription d’un antibiotique, la présence d’un examen complémentaire et la planification d’un contact de suivi. La Figure 9 présente les résultats relatifs aux quatre critères de qualité, et cela pour l’ens emble des médecins participants ayant enregistré au moins 20 épisodes de maux de gorge aigus. 96 Figure 9 Prise en charge des maux de gorge aigus par les médecins généralistes participants* – box plots % 1. % des patients avec prescription d’un antibiotique (sur total de tous les épisodes de maux de gorge aigus) 100 90 80 2. % des patients avec prescription de pénicilline à spectre étroit (sur total des épisodes avec prescription d’un antibiotique) 70 60 50 3. % des patients avec demande d’ex amen complémentaire (sur total de tous les épisodes de maux de gorge aigus) 40 30 4. % des patients avec contact de suivi planifié (sur le total de tous les épisodes de maux de gorge aigus) 20 10 0 1 2 3 4 * Tous les médecins participants ayant enregistré au moins 20 épisod es de maux de gorge aigus (au total 226 médecins) Cette figure n’intègre pas de standards (ce que nous avions fait pour le diabète) car ceux -ci sont nettement moins bien définis dans la littérature (par rapport par exemple aux indicateurs de processus du diabète.) Cependant, la figure indique clairement que seule une petite minorité de médecins prescrit un antibiotique dans tout au plus 20 % des épisodes, comme le recommande la WVVH. Concernant l’antibiotique choisi, l’observation est encore plus frappa nte. Trois quarts des médecins ont choisi, pour 90 % des cas qu’ils ont enregistré, un antibiotique autre qu’une pénicilline à spectre étroit comme antibiotique de choix. Les médecins généralistes obtiennent de meilleurs scores pour les deux derniers cr itères de qualité. Dans ce cas également, il n’est pas aisé de définir des standards exacts. En effet, même si la recommandation indique, qu’en règle générale, ni un examen complémentaire ni un contact de suivi ne sont nécessaires en cas de maux de gorge a igus, il n’est pas facile pour autant de préciser un taux minimal. Il existe certainement des épisodes de maux de gorge aigus pour lesquels l’examen complémentaire ou le contact de suivi est indiqué. Le standard ne peut pas être assimilé à 0% sans plus. 51 5. Résultats pour les maux de gorge aigus 5.4 Déterminants de la prise en charge des maux de gorge aigus Par analogie avec les analyses effectuées pour le diabète sucré de type 2, nous avons tenté d’estimer dans quelle mesure il y a association entre les résultats concernant les quatre critères de qualité cités dans l’approche des maux de gorge aigus et certaines caractéristiques des patients, des médecins ou de la pratique. Concernant les patients, on a pris en compte l’âge, le sexe et l’activité professionnelle (actif ou non). On a également véri fié l’influence d’un certain nombre de paramètres cliniques ou anamnestique : fièvre, lymphadénopathie, exsudat sur les amygdales, durée des plaintes et présence de récidives. Concernant les médecins et la pratique, on a pris en considération l’âge, le sex e, le type de pratique (en solo ou en groupe), la région et la charge de travail (via une estimation par le médecin du nombre hebdomadaire moyen de patients) ainsi que la pratique ou non d’une médecine alternative. Les Tableaux 32 et 33 présentent les rés ultats de ces analyses bivariées. 52 5. Résultats pour les maux de gorge aigus Tableau 32 Prise en charge des maux de gorge aigus en fonction des caractéristiques des patients % avec prescription AB % avec pénicilline premier choix % avec examen compl. % avec contact de suivi N Sexe Homme Femme Classe d’âge 5-14ans 15-24ans 25-34ans 35-44ans 45-54ans 55-64ans 65-74ans 75+ Lieu du contact Chez le médecin À la maison Activité professionnelle Salarié Élève Sans activité professionnelle Fièvre > 38.5°C Oui Non Lymphadénopathie Oui Non Exsudat tonsillaire Oui Non Durée des plaintes 1 à 3 jours Plus de 3 jours Nombre d’épisodes de maux de gorge aigus survenus au cours de l’année écoulée Aucun 1-4 5 ou plus 56.2.2 53.5 7.5.5 7.6 8.3.3 9.9 5.1.1 5.3 6312 2 7761 57.3 52.8 55.1 54.8 54.5 53.5 54.5 54.9 3.9 10.8 9.1 8.5 6.4 7.1 5.2 3.3 12.7 10.5 8.5 7.7 7.2 6.3 7.0 6.3 5.7 4.8 4.5 4.3 4.8 5.1 8.0 11.5 2640 3102 2839 2146 1562 925 679 383 51.8 60.3 7.6 6.7 9.4 8.9 4.4 6.6 8456 4048 54.5 54.8 55.2 8.9 6.9 5.6 7.7 12.0 7.3 4.4 5.6 6.5 6125 4953 2840 70.4 42.1 7.4 7.9 11.4 7.4 6.8 3.9 6390 7886 70.2 44.6 8.3 6.8 12.6 6.9 6.9 4.0 5669 8607 92.1 48.4 10.2 6.8 21.0 7.1 10.2 4.3 2083 12193 53.2 60.7 8.1 5.8 8.7 11.2 4.5 7.8 11370 2906 52.0 63.9 63.7 7.7 7.0 10.7 7.6 13.8 18.9 4.3 7.4 15.2 10989 2927 316 53 5. Résultats pour les maux de gorge aigus Tableau 33 Prise en charge des maux de gorge aigus en fonction des caractéristiques des médecins et de la pratique % avec prescription AB % avec pénicilline premier choix % avec examen complém. % avec contact de suivi N Sexe Homme Femme Classe d’âge < 45 ans 45 ans et + Région Flandres Bruxelles Wallonie Type de pratique Solo Duo En groupe Nombre moyen de contacts par semaine 50 ou moins 51-100 > 100 Médecine alternative Non Oui 55.4 7.3 8.4 5.0 10944 8.7 11.7 5.6 3332 55.9 53.1 6.6 9.2 8.8 9.8 5.0 5.5 8530 5744 48.2 50.1 60.8 10.9 8.7 5.6 5.4 9.2 11.5 4.4 5.2 5.7 4569 2660 7047 56.3 49.4 52.4 6.6 10.9 11.1 9.2 7.9 11.5 5.5 5.0 3.2 10600 2441 1235 54.2 53.3 56.6 6.6 9.7 6.5 11.4 9.4 7.3 6.7 5.1 4.4 2729 5563 5508 53.8 8.3 9.3 5.5 11526 58.9 4.9 8.9 4.0 2750 52.7 54 5. Résultats pour les maux de gorge aigus Les résultats de l’analyse multivariée avec odds ratios et intervalles de confiance sont présentés en annexe 8. 101 Le Tableau 34 et le Tableau 35 présentent un résumé de ces résultats. Tout comme pour le diabète, une association positive est munie du signe plus, une association négative du signe moins, le zéro signifie qu’il n’y pas d’association. D’après le Tableau 34, l’âge et le sexe du patient semblent jouer un rôle important. Les patients plus âgés reçoivent plus vite un antibiotique ; dans ce cas, on opte plus souvent pour une pénicilline à spectre étroite. Les patientes reçoivent moins souvent un antibiotique mais on leur prescrit plus d’examens complémentaires. La présence de symptômes cliniques et de récidives ainsi qu’une durée plus longue des plaintes sont associées plus fréquem ment à la prescription d’un antibiotique, à la demande d’un examen complémentaire et à la planification d’un contact de suivi. Par contre, les symptômes et la durée des plaintes n’influencent pas, ou dans une moindre mesure, le choix de l’antibiotique Tableau 34 Déterminants (au niveau du patient ou de l’épisode) intervenant dans la prise en charge des maux de gorge aigus1 Prescription AB Choix pénicil. Spectre étroit Examen complémentaire Contact de suivi Age croissant + + 0 0 Patiente 0 + 0 Visite à domicile 0 0 0 + Activité professionnelle 2 0 + 0 Fièvre + 0 + + Lymphadénopathie + 0 + + Exsudat tonsillaire + + + + Durée des plaintes 3 + 0 + + Récidives + 0 + + 1 pour odds ratios: voir annexe 10 2 activité professionnelle ou scolaire par rapport à l’absence d’activité professionnelle ou scolaire 3 en jours 55 5. Résultats pour les maux de gorge aigus Tableau 35 Déterminants (au niveau du médecin et/ou de la pratique) intervenant dans la prise en charge des maux de gorge aigus 1 Prescription AB 0 0 0 0 Choix pénicil. spectre étroit + 0 + + 0 0 Examen complémentaire 0 0 0 0 0 Age Femme médecin Pratique en duo ou en groupe Habitant en Flandre 2 Pratique d’une médecine alternative Charge de travail 3 1 pour odds ratios: voir annexe 10 2 comparé à Bruxelles ou la Wallonie 3 plus de 50 patients par semaine par rapport à 50 patients ou moins par semaine planning contact de suivi 0 0 0 0 0 0 On constate qu’en Flandre, on prescrit nettement moins d’antibiotiques qu’à Bruxelles ou en Wallonie. On y choisit aussi plus souvent une pénicilline à spectre étroit. Concernant l’âge des médecins participants, ce sont les médecins plus âgés qui optent de préférence pour une pénicilline à spectre étroit. Les médecins ayant une pratique en duo ou en groupe prescrivent moins souvent un antibiotique et moins souvent un antibiotique à large spectre que les médecins en solo. Le Tableau 36 donne un aperçu de l’ICC pour les quatre critères sélectionnés dans la prise en charge des maux de gorge aigus. 102 On constate que l’effet cluster est très important. Ainsi, la prescription d’une pénicilline à spectre étroit est fortement dépendante du facteur ‘médecin’. Comme les paramètres repris dans le modèle ne peuvent pas expliquer la variabilité entr e les médecins, d’autres facteurs interviennent donc. Tableau 36 Importance de la variabilité des critères de qualité relatifs aux soins pour maux de gorge aigus. Le coefficient de corrélation intracluster (ICC) Choix pénicilline à spectre étroit Examen complémentaire Contact de suivi Prescription d’un antibiotique ICC % 38.6 33.1 29.4 21.9 56 5. Résultats pour les maux de gorge aigus 5.5 Analyse des résultats Cette étude a abordé plusieurs aspects de la prise en charge des maux de gorge aigus en médecine générale : la prescription d’un antibiotique, la demande d’un examen complémentaire en plus de l’examen clinique, l’orientation vers un spécialiste et/ou le contact de suivi. Les résultats obtenus sont comparés aux recommandations existantes sur base principalement de s recommandations de bonne pratique de la WVVH. 12 Ces recommandations sont d’ailleurs tout à fait sur la même longueur d’ondes que d’autres recommandations comme le standard NHG néerlandais et la littérature disponible abordant ce sujet. 84 85 Le diagnos tic d’angine aiguë à streptocoques est loin d’être simple. Il est en effet très difficile de poser un diagnostic de certitude sur la base d’un seul examen clinique. Même si les quatre critères Centor sont positifs, l’éventualité d’une infection streptococc ique positive n’est que de une sur deux. Par ailleurs, dans la pratique, on peut suspecter une angine à streptocoque dans un nombre important d’épisodes de maux de gorge aigus, même si les quatre critères Centor ne sont pas positifs. L’utilité d’un examen complémentaire en cas de mal de gorge aigu est généralement limitée. Le streptest rapide (détection de l’antigène du streptocoque pyogènes) ne présente qu’une sensibilité de 65 %. Une culture de frottis de gorge a une sensibilité de 80 % tout au plus et i l faut attendre plusieurs jours avant d’avoir les résultats. En fait, la seule méthode pour détecter avec certitude une infection streptococcique active est la détermination du titre ASLO mais il faut attendre les résultats pendant 2 à 3 semaines. C’est po urquoi, il n’est en général pas recommandé d’effectuer un examen complémentaire en cas d’épisode de mal de gorge aigu. Ce principe est d’ailleurs suivi par la plupart des médecins ayant participé à notre enregistrement. La prescription d’un antibiotique e st un autre aspect important de la prise en charge des maux de gorge aigus en médecine générale. Même s’il n’est pas évident de trouver des recommandations précises à ce sujet. 123 124 Plusieurs raisons ont été invoquées dans le passé pour justifier la prescription d’un antibiotique en cas d’angine à streptocoques: prévention du rhumatisme articulaire aigu, prévention d’une glomérulonéphrite streptococcique aiguë, prévention de complications suppuratives, prévention du ‘syndrome du choc toxique’, impact s ur l’évolution clinique. Actuellement, seule cette dernière raison et dans des conditions spécifiques - offre une base scientifique suffisamment fondée pour justifier la prescription d’antibiotique. Compte tenu du fait qu’il n’existe pas réellement de mé thode fiable – ni clinique, ni par examen complémentaire – pour distinguer rapidement l’angine à streptocoques d’une pharyngite virale ou d’étiologie inconnue, l’administration d’un antibiotique à des patients sans risque n’est en principe pas recommandée. Les résultats enregistrés semblent s’éloigner assez fortement des recommandations puisque dans plus de la moitié des épisodes de maux de gorge aigus, un antibiotique est prescrit. C’est nettement plus élevé que les 20 % (maximum) préconisés par la recom mandation de la WVVH et nettement plus élevé que le chiffre obtenu après étude comparative aux Pays -Bas où un antibiotique est prescrit dans 36,5 % des épisodes de maux de gorge aigus. 91 Il convient de signaler que dans de nombreux cas de maux de gorge ai gus où le médecin ne suspecte pas d’infection streptococcique, un antibiotique est prescrit malgré tout. Il est clair qu’outre les constatations cliniques, d’autres facteurs, comme l’insistance du patient, jouent un rôle important à ce niveau. Ainsi, dans un cas sur cinq, le médecin prescrit un antibiotique à la demande du patient (combiné ou non à d’autres raisons). De nombreuses études existent à ce propos. 125 86 126 57 5. Résultats pour les maux de gorge aigus Le choix de l’antibiotique est un autre point crucial en matière de prise en charge des maux de gorge aigus. La pénicilline à spectre étroit est l’antibiotique de choix pour combattre une infection streptococcique (seule indication courante pour laquelle l’antibiotique est incontestablement le médicament de choix, rappelons -le). Toutefois, la plupart des médecins semblent opter pour une amoxicilline ou une céphalosporine. Même s’il a été prouvé que ces antibiotiques peuvent influencer l’évolution clinique d’une infection streptococcique, ils ont le désavantage de couvrir un spectre trop large, d’avoir plus d’effets secondaires et d’être également plus chers. La recommandation WVVH spécifie un certain nombre de situations dans lesquelles les patients avec maux de gorge aigus doivent être orientés vers un spécialiste : lors d’une suspicion d’abcès péritonsillaire, lors d’une suspicion de leucémie, d’agranulocytose ou d’autres affections sous-jacentes et dans des cas de récidives fréquentes. En règle générale, un épisode de maux de gorge aigus ne doit donc pas être orienté vers le spécialiste. Cel a correspond à la situation enregistrée par les médecins participants. Il en va de même pour le suivi. Normalement, un contact de suivi ne devrait pas être nécessaire et prévu d’emblée. 95 % des épisodes enregistrés répondent d’ailleurs à ce standard d’at titude. En résumé, on peut donc affirmer que le groupe des médecins participants obtient de bons scores pour l’orientation vers un spécialiste ou le suivi. Les résultats sont moins bons en ce qui concerne la prescription d’un antibiotique et surtout le t ype d’antibiotique prescrit. Même s’il faut être prudent quant à l’interprétation de ces résultats sur le plan individuel, au niveau agrégé on peut affirmer que des antibiotiques sont trop souvent prescrits à des patients avec maux de gorge aigus. 58 6. Feedback 6 Feed-back Le feed-back est un élément essentiel de l’enregistrement visant une amélioration de la qualité. Une étude récente a démontré que le feed -back peut influencer le comportement du médecin généraliste. 127 Le projet présenté ici s’est intéressé tout part iculièrement à cet aspect. Pour préparer le feed -back de la présente étude, nous avons d’abord été voir comment les feed -back sont abordés dans d’autres projets. Dans ce cadre, EUROPEP nous a paru être un projet intéressant. Ce projet européen impliquant 14 pays a développé un outil international validé permettant de mesurer le degré de satisfaction des patients. 128 A la suite de ce projet, plusieurs pays participants ont envoyé un feed -back aux médecins participants. Les feed -back destinés aux médecins généralistes belges néerlandophones 129 et aux médecins généralistes suisses nous ont été très utiles. Par ailleurs, le projet POLKA de la WVVH fut également une source intéressante d’informations sur la présentation d’un feed -back aux médecins généralistes . 131 132 Et l’on a également utilisé l’expérience de l’ISP en matière de feed -back tant dans le cadre du programme du réseau des médecins vigies (feed -back des résultats de 1995) que dans le cadre du programme sur les infections nosocomiales. Enfin, on a aussi consulté quelques médecins généralistes – experts concernés directement par le projet. De cette recherche, nous avons tiré les principes suivants : - Le feed-back comporterait deux parties : un feed-back global avec les résultats pour l’ensemble du groupe de médecins et un feed -back individuel (anonyme) pour chaque médecin ; - Le feed-back global serait diffusé sous la forme d’un texte succinct (accompagné de quelques tableaux) ; - Le feed-back individuel serait composé de graphiques, comparant les résu ltats individuels à ceux de tout le groupe. Ces graphiques devraient être les plus simples et les plus clairs possibles. - Le nombre de messages à diffuser devrait être limité. Le feed-back a été envoyé aux médecins dans le courant du mois de décembre 1999 . Pour assurer l’anonymat des médecins, les analyses ont été effectuées à l’ISP sur la base d’un numéro de code. Les graphiques individuels ont été générés par STATA 5.0. 97 Les résultats ont été envoyés aux sociétés scientifiques sous pli fermé avec, sur la face extérieure de chaque enveloppe, le numéro de code correspondant aux données contenues dans cette dernière. Les sociétés ont ensuite pu faire correspondre le numéro de code et l’identification de chaque médecin et ont transmis les résultats aux diff érents participants. Le rapport de feed -back global ainsi qu’un exemple de feed -back individuel (pour les deux pathologies) sont présentés en annexe 10. 59 7. Evaluation 7 Evaluation 7.1 Introduction Une fois les phases d’enregistrement et de feed -back terminées, un questionna ire a été élaboré de manière à permettre aux médecins généralistes d’évaluer le projet. Cette liste de questions d’évaluation (annexe 9) a été envoyée par courrier aux 344 médecins participants. Nous avons interrogé les médecins sur les raisons de leur participation à l’enregistrement, sur leur expérimentation de l’enregistrement et du feed-back et nous leur avons demandé si le feed -back avait eu une influence sur la gestion de leur pratique. D’autres questions concernaient l’éventualité d’une participation à un projet futur, les conditions de celle -ci, l’importance de la confidentialité et la possibilité de faire une suggestion de thèmes. 7.2 Description des résultats de l’enquête 7.2.1. Participation 268 (78 %.) des 344 médecins approchés ont renvoyé le questionnaire complété. Il s’agit de 186 (76 %) francophones et de 82 (64 %) de néerlandophones. Concernant leur motivation expliquant leur participation au projet, nous pouvons retirer trois raisons essentielles : - Intérêt pour une étude portant sur la qualité en méde cine générale (81 %) Amélioration de la qualité de leur propre pratique (68 %) Possibilité de comparer leurs résultats à ceux de leurs collègues (49 %) Une indemnité de participation de 5000 F par thème a été délivrée à chaque médecin participant. 69 % de ceux-ci estiment que cette indemnité est indispensable, 30 % la considèrent comme accessoire et 1 % affirme qu’elle n’est pas nécessaire. 84 % des médecins ont répondu positivement à la question de savoir si le montant était proportionnel à l’effort fourn i. 7.2.2. Enregistrement 97 % des médecins ont considéré que les formulaires d’enregistrement étaient clairs et faciles à utiliser ; les critères d’inclusion ont été évalués positivement par 80% des participants. Le Tableau 37 donne un aperçu des moments consacr és par les médecins pour remplir les données d’enregistrement. Pour les maux de gorge les données étaient remplies par 76 % des médecins pendant ou tout de suite après la consultation ou la visite à domicile. Concernant le diabète, 67 % étaient dans ce cas . 60 7. Evaluation Tableau 37 Moment auxquels les médecins ont rempli les formulaires d’enregistrement Pendant la consultation ou la visite à domicile Tout de suite après la consultation ou la visite à domicile A un autre moment Maux de gorge aigu (n=236) 28 % 48 % 24 % Diabètes (n=209) 27 % 40 % 33 % 70 % environ des médecins ont considéré la charge de travail comme acceptable. Un quart estime la charge de travail acceptable mais la durée d’enregistrement de 4 mois trop longue. Une petite minorité (5%) seulement a estimé que l’enregistrement prenait trop de temps. 7.2.3. Feed-back 78 % des médecins ont trouvé utile le feed -back, tant l’individuel que le global. Le feed-back individuel (comprenant des graphiques avec les résultats personnels ) a paru très clair pour 63 % des participants et plus ou moins clair pour 32 %. 3% ne le trouvait pas clair et un autre 3 % n’avait pas lu le rapport. Le Tableau 38 et le Tableau 39 donnent un aperçu de l’influence du feedback sur la pratique et sur l’utilisation des résultats du feedback. En ce qui concerne les maux de gorge aigus, 52 % des médecins affirment prescrire moins souvent un antibiotique et 53 % utiliseraient moins souvent un antibiotique à large spectre. Dans la prise en charge du patient diab étique, les médecins déclarent marquer plus d’intérêt pour l’inspection des pieds (76 %), le contrôle de la micro albuminurie (68 %) et l’orientation vers un ophtalmologue (67 %). Tableau 38 Nombre et pourcentage des médecins qui ont adapté leur comportement pour certains aspects de la prise en charge des maux de gorge de leurs patients. Prescrit moins souvent un antibiotique Prescrit moins souvent un antibiotique à large spectre Prescrit moins souvent un examen complémentaire Nombre 121 118 34 % 52 53 16 Total 232 221 215 Tableau 39 Nombre et pourcentage des médecins qui ont adapté leur comportement pour certains aspects du suivi des patients atteints du diabète type 2. Plus d’attention pour l’inspection des pieds Plus d’attention pour le contrôle de la microalbuminurie Plus d’attention pour l’avis ophtalmologique Plus d’attention pour le contrôle du poids Plus d’attention pour le contrôle de la créatinémie Plus d’attention pour le contrôle del’Hba1c Plus d’attention pour le contrôle de la glycémie Plus d’attention pour le contrôle de la tension artérielle 61 Nombre 162 144 142 124 95 85 67 68 % 75 68 67 59 46 41 33 33 Total 216 212 212 210 206 207 204 207 7. Evaluation Dans certains cas, les résultats ont été analysés avec des confrères ( Tableau 40). Ainsi, 59 médecins (22 %) ont discuté du feed -back global et 52 médecins (19 %) du feed-back individuel. Les discussions ont surtout eu lieu dans les pratiques en duo ou en groupe, dans le cadre d’un GLEM ou lo rs de dodécagroupes. Tableau 40 Utilisation du feedback par les médecins participants Résultats discutés avec les collègues Résultats discutés en duo ou dans le cadre de ma pratique Résultats discutés dans le cadre du GLEM Résultats discutés dans le cadre du dodécagroupe Résultats discutés dans un autre contexte Feedback individuel Feedback global (%)* (%)* 19 22 8 10 7 9 2 2 5 3 * Sur un total de 268 médecins 7.2.4. Avis des médecins sur des initiatives futures 43 % des médecins accepteraient certainement de participer à un projet futur d’enregistrement à l’aide du dossier médical électronique (DME) et 34 % accepteraient peut-être. Parmi les 23 % qui déclarent ne pas vouloir participer à un projet de ce type, 60 % invoquent co mme raison le fait de ne pas disposer d’un DME. La majorité des médecins (70 %) attache beaucoup d’importance à l’anonymat du médecin par rapport à l’organisme chargé du traitement des données (in casus l’ISP). Les médecins souhaitent également avoir la po ssibilité, lors d’un prochain enregistrement, de comparer leurs résultats avec des critères avancés dans une recommandation (83 %) et souhaitent pouvoir comparer ceux -ci avec les résultats de leurs collègues (61 %). Une indemnité équitable est importante p our 69 % des médecins et 49 % d’entre eux estiment que des points d’accréditation sont également importants. En ce qui concerne les thèmes de l’enregistrement futur, 57 % des médecins ont fait des suggestions. Ils estiment qu’il faut surtout enregistrer de s affections fréquentes en médecine générale et pour lesquelles il existe une recommandation. 62 7. Evaluation Tableau 41 Thèmes évoqués pour un enregistrement futur et nombre de médecins qui suggèrent certaines affections au sein de ces thèmes. n % Affections cardiovasculaire Hypertension Autres 117 74 43 44 Affections respiratoire Asthme/COPD Otite Autres 50 23 11 16 19 Urologie/gynécologie Cystites Prostate Autres 35 12 10 13 13 Affections neurologiques et psychiatriques Dépression Autres 32 19 13 12 7.3 Commentaires Avec 78 % de questionnaires renvoyés, on peut considérer que la réaction à l’enquête d’évaluation est plutôt positive. Dans l’ensemble, les médecins sont favorables au projet d’enregistrement et considèrent le feed -back comme utile. Trois quarts des participants accepteraient éventuellement de participer à un prochain enregistrement à l’aide du DME. Dans l’analyse des résultats, nous devons cependant tenir compte du fait que la participation se fait sur une base volontaire et que le groupe est composé de médecins motivés (il y a donc un biais de sélection). Il est possible que les non – répondants se soient positionnés de façon plus négative face au projet et que l’appréciatio n proposée donne une image trop positive de la situation réelle. 19 à 22 % des médecins ont discuté du feed -back avec leurs collègues dans la foulée de l’enregistrement. Cette interaction est la conséquence spontanée de l’enregistrement et du feed -back. Il s’agit d’un élément très important lorsqu’on recherche une méthode permanente d’amélioration de la qualité. En effet, ce pourcentage pourrait vraisemblablement encore augmenter si cette façon de travailler devenait partie intégrante de la pratique des méd ecins grâce à des enregistrements et des feed-back répétés. Un intérêt croissant pour certains aspects des soins tant dans les maux de gorge aigus que dans le diabète sucré a été cité par les participants. Si nous comparons ces données aux résultats de l’enregistrement, nous constatons que ce sont précisément les éléments des soins ayant obtenu les moins bons scores qui retiennent le plus l’attention. 63 7. Evaluation Une réflexion s’impose : les données de l’enquête révèlent ce que les médecins pensent mais pas ce qu’il s font réellement. Un nouvel enregistrement serait nécessaire afin d’objectiver cette impression. 7.4 Conclusion Bien que les données doivent être interprétées avec une certaine prudence, nous pouvons affirmer que dans l’ensemble, le projet a été bien perçu pa r la plupart des médecins. 20 % environ des médecins ont discuté des résultats avec un confrère et une majorité est disposée à participer au prochain enregistrement. Si on compare les données de l’enquête aux résultats de l’enregistrement, on constate une amélioration de l’approche des maux de gorge aigus et du diabète principalement en ce qui concerne les aspects ayant obtenu de moins bons scores. Afin de confirmer l’influence du feed-back sur la pratique et de stimuler la discussion entre les confrères, i l est utile de répéter le projet. Moyennant certaines adaptations (notamment extension de l’enregistrement électronique), l’enregistrement des données et la diffusion du feed -back semblent occuper, pour les médecins, une position acceptable dans le proces sus d’amélioration de la qualité en médecine générale. 127 64 8. Commentaire et réflexions quant à l’avenir 8 Commentaires et réflexions quant à l’avenir Le médecin généraliste joue un rôle essentiel dans les soins de santé. On ne peut cependant s’empêcher d’être frappé par le contraste existant entre l’importance de ce rôle et le manque de disponibilité des données relatives aux actes accomplis en médecine générale. C’est valable a fortiori pour les données dépassant le niveau local. Des outils récents comme Pharmanet et l’Enquête nationale de Santé (uti lisation des services de santé) permettent de pallier cet inconvénient mais se limitent à des domaines spécifiques (comportement en matière de prescription) ou à des informations plus générales sur la nature et la raison des contacts avec le médecin généraliste. Dès lors, un enregistrement effectué par les médecins généralistes eux -mêmes fournit d’importantes informations complémentaires, utiles pour le monde politique et pour le groupe professionnel. Ces informations peuvent également être utilisées par le s médecins participants qui, grâce au feed -back individuel, peuvent prendre conscience de la qualité des soins qu’ils prodiguent et être stimulés à améliorer cette qualité. De plus, les développements récents du dossier médical électronique (DME) devrait faciliter encore ce type d’enregistrement. Mais avant de se lancer dans un enregistrement d’amélioration de la qualité auprès des médecins généralistes, il nous semble crucial de préciser plusieurs points. 1. Qui doit être impliqué dans l’organisation d’un tel enregistrement ? 2. Quels ‘éléments de la pratique’doivent être repris dans l’enregistrement ? 3. Quel est l’output attendu d’un tel enregistrement pour le monde politique et pour le groupe professionnel ? 4. De quelle façon un tel enregistrement peut -il améliorer la qualité des soins prodigués par les médecins généralistes participants ? 5. Combien et quels médecins généralistes doivent participer à l’enregistrement ? 6. Quel est le degré de faisabilité d’un enregistrement par le DME ? En nous basant sur les expérienc es du premier projet, nous avons tenté de répondre à chacune de ces questions. 8.1 Qui doit être impliqué dans l’organisation d’un tel enregistrement ? Un enregistrement axé sur la qualité des soins en médecine générale ne peut être réalisé sans la collaboration des médecins généralistes. La collaboration d’une ou de plusieurs organisations ayant un impact suffisant auprès des omnipraticiens est donc une condition essentielle pour arriver à un résultat. Les sociétés scientifiques de médecine générale nous ont paru être les mieux placées pour assumer ce rôle. Dans chaque région, elles forment une structure de coordination, elles possèdent une expertise dans le domaine de la qualité en médecine générale et disposent d’un rayonnement important en tant que représen tants du monde scientifique des médecins généralistes. D’autre part, un enregistrement sur le plan national requiert une expertise méthodologique et épidémiologique importante. La section épidémiologie de l’Institut Scientifique de Santé publique est un organisme scientifique neutre ayant une large expérience dans le domaine de l’enregistrement épidémiologique (réseau des médecins vigies, laboratoires vigies, infections nosocomiales… ). En tenant compte de ces considérations, l’ISP semble bien être l’institu tion la mieux adaptée pour organiser cet enregistrement en collaboration avec la WVVH et la SSMG. 65 8. Commentaires et réflexion quant à l’avenir Alors qu’au début nous pensions devoir déployer des efforts importants pour amener les partenaires sur la même longueur d’ondes, il n’en fut rien et nous som mes arrivés très rapidement à une excellente collaboration. Cette collaboration constructive, qui tient compte des préoccupations du monde politique et du groupe professionnel, est incontestablement un des résultats positifs du projet. Il nous semble d’ailleurs primordial de poursuivre cette collaboration et d’intégrer les projets futurs d’enregistrement dans un ensemble d’activités d’amélioration de la qualité tenant compte de ce qui est organisé par les sociétés scientifiques de médecine générale, comme la mise en place de modules d’amélioration de l’expertise, l’audit médical, etc. 8.2 Quels ‘éléments de la pratique’doivent être repris dans l’enregistrement ? Le projet a fonctionné sur deux pathologies : le diabète sucré de type 2 et les maux de gorge aigus . Ces deux thèmes étaient l’objet, durant la même période, d’une élaboration de recommandation de la part des sociétés scientifiques de médecine générale. Depuis lors, ces recommandations sont finalisées et en cours d’implantation chez les omnipraticiens. Reprendre le même enregistrement dans l’avenir pourrait donc se justifier. En effet, l’enregistrement d’un thème faisant l’objet d’une recommandation permet de mesurer une situation ‘base -line’ avant la publication de cette recommandation, puis, lors d’u n second enregistrement, de vérifier l’impact de celle-ci sur la pratique des médecins généralistes. Cela pourrait s’appliquer à d’autres thèmes puisque, d’une part, la faisabilité de l’enregistrement thématique a été démontrée par les résultats de ce proj et et que, d’autre part, d’autres recommandations sont formulées sur des sujets importants en médecine générale pour lesquels il existe une évidence scientifique suffisante. Il semble dès lors réaliste d’affirmer que les moyens financiers comme ceux affect és au projet en cours permettraient d’organiser 4 enregistrements par an, 2 sur des nouveaux thèmes et 2 sur des thèmes déjà enregistrés. Tant les sociétés scientifiques de médecine générale que le monde politique doivent être impliqués dans le choix de ce s thèmes. A plus long terme, un enregistrement auprès des médecins généralistes pourrait offrir la perspective d’étudier des aspects plus généraux de la qualité des soins, comme le mode de prescription (complémentairement à Pharmanet), l’orientation vers le spécialiste, l’orientation au sein de la première ligne, les demandes de laboratoires, etc. Aux Pays -Bas, un enregistrement ayant cet objectif est déjà en cours depuis 1996 (Landelijk Informatie Netwerk Huisartsenzorg, LINH). L’évolution du dossier médical électronique en Belgique nous permet de penser qu’un tel enregistrement deviendra techniquement faisable et pourra fournir des informations importantes pour les autorités politiques, pour autant bien sûr que la relation de confiance avec les médecins généralistes soit respectée. Il est dès lors essentiel de consacrer suffisamment de temps à la préparation de la phase opérationnelle d’un tel enregistrement. A titre de comparaison, signalons qu’aux Pays-Bas, le NIVEL (Nederlands Instituut voor onderzoek van de gezondheidszorg) et le WOK (Werkgroep Kwaliteit huisartsgeneeskunde) ont déjà lancé la phase pilote du LINH en 1991. 66 8. Commentaires et réflexion quant à l’avenir 8.3 Quel est l’output attendu d’un tel enregistrement pour le monde politique et le groupe professionnel ? Pour les sociétés scientif iques, l’enregistrement est un outil qui permet de confronter la pratique aux recommandations, ce qui peut être utile pour déterminer les priorités dans la mise en place de modules d’expertise. Tant pour le monde politique que pour le groupe professionnel , il importe de bien cerner les éléments de la pratique qui semblent recommandés par l’évidence scientifique mais qui – pour une raison ou une autre – ne sont pas suffisamment implantés. L’enregistrement sur le plan national permet également – moyennant un traitement statistique correct – de mieux comprendre les déterminants potentiels d’une pratique axée ou non sur les recommandations. Note t-on des différences en fonction de l’âge du médecin, de sa région, de l’université dont il est issu … ? Cela peut être très intéressant. Ainsi, l’enregistrement des maux de gorge a fait apparaître que les médecins plus jeunes ont moins tendance à prescrire une pénicilline à spectre étroit – l’antibiotique de choix d’après les recommandations – que les médecins plus âgés . Cette information permet d’orienter la formation et le recyclage de façon plus spécifique en fonction de ces groupes cibles. Il est également possible d’enregistrer des variables spécifiques au patient comme le statut socio économique. C’est ainsi que le s données de l’enregistrement du diabète de type 2 ont permis d’estimer la présence ou non d’inégalités socio -économiques dans la qualité des soins délivrés aux patients diabétiques. Il s’agit d’une information importante pour le monde politique. On peut se poser la question de savoir si cet enregistrement présente un intérêt en terme de collecte de données épidémiologiques telles qu’incidence et prévalence des affections et facteurs de risque dans l’ensemble de la population. Un enregistrement sur la quali té des soins a une autre approche et d’autres priorités méthodologiques qu’un enregistrement ayant pour but de comptabiliser l’apparition de maladies et affections dans l’ensemble de la population. En Belgique, le réseau des médecins vigies existe depuis 1 979 et enregistre, de façon continue, des informations sur l’incidence et, depuis peu, sur la prévalence de plusieurs affections. La validité de ce réseau a été prouvée depuis longtemps. C’est pourquoi il nous semble rationnel de continuer à développer l’enregistrement démarré en 1998 dans le sens de l’amélioration de la qualité des soins et non dans celui de la comptabilisation de cas, même si la ligne de séparation entre amélioration des soins et détermination des incidences et prévalences n’est pas absol ue. D’ailleurs, l’enregistrement relatif au diabète de type 2 a fourni des informations utiles sur l’apparition de complications ou de facteurs de risque spécifiques chez des patients diabétiques de type 2. On a obtenu également des informations sur le pourcentage de patients diabétiques insulinodépendants et de patients traités avec des antidiabétiques oraux. Rien n’empêche les responsables politiques d’utiliser cette information afin de mieux évaluer les besoins d’un groupe de patients en l’occurrence loi n d’être négligeable en nombre. 8.4 De quelle façon l’enregistrement peut-il améliorer la qualité des soins prodigués par les médecins généralistes participants ? Le feed-back est un élément essentiel de l’enregistrement pour l’amélioration de la qualité. Un f eedback général, présentant les résultats globaux tout en les comparant aux recommandations, a été envoyé à tous les médecins généralistes en cours de projet. De plus, chaque médecin a reçu ses résultats individuels, comparés aux résultats de l’ensemble d u groupe. Il convient de faire deux remarques importantes à cet égard. A l’avenir, il est souhaitable de lier un ‘benchmark’aux résultats propres c.-à-d. un standard à atteindre. De cette façon, le médecin généraliste est directement confronté à la ‘différence’ entre ses propres résultats et la situation ‘idéale’. Ce n’est pas parce 67 8. Commentaires et réflexion quant à l’avenir qu’une personne se situe dans la moyenne du groupe, qu’il s’agit de la position idéale. La deuxième remarque concerne l’impact du feed -back. Il est suffisamment connu que le modèle CAP a ses limites et que la ‘Connaissance’ne mène pas automatiquement à un changement d’‘Attitude’et de ‘Pratique’. Dès lors, pour avoir un meilleur impact sur les actes de la pratique, il serait profitable de discuter des résultats en petits grou pes comme pour un audit médical. Cela peut se faire par le biais des Glem, mais aussi par les cercles de médecins généralistes, les pratiques en groupe ou lors de dodécagroupes pour la région francophone. Cette approche implique que la sélection des médeci ns généralistes participant à l’enregistrement passe par ces organes. Pour ce faire, il faudrait voir de quelle façon ces groupes peuvent être accompagnés par la WVVH, la SSMG et l’ISP. Il importe de développer ce point avec les sociétés scientifiques avan t de procéder à un nouvel enregistrement. L’impact du feed-back peut être évalué de manière quantitative et qualitative. La notion ‘qualitative’ suppose que les médecins indiquent dans le questionnaire dans quelle mesure le feed -back a influencé leurs actes. Dans l’évaluation quantitative, on procède à un nouvel enregistrement et les résultats ‘avant’et ‘après’sont comparés. Compte tenu du délai et des moyens financiers du projet en cours, on ne pourra procéder qu’à une évaluation qualitative. Pour l’ave nir, il importe de pouvoir contrôler, par un deuxième enregistrement, l’impact de la diffusion et de la mise en œ uvre d’une recommandation et du feed -back lié au premier enregistrement. 8.5 Combien et quels médecins généralistes doivent participer à l’enregistrement ? Sur quelle base décide-t-on ? Les médecins ayant participé à l’enregistrement relatif aux maux de gorge aigus et au diabète de type 2 se sont proposés volontairement après un appel lancé à travers des revues médicales, lors des manifestations or ganisées à ce moment par les sociétés scientifiques de médecine générale et par un courrier envoyé à un échantillon aléatoire de 1000 omnipraticiens. Nous avons reçu quelque 400 réponses. Tous les médecins s’étant proposés ont eu l’occasion de participer. Finalement, 343 médecins généralistes ont réellement intégré l’étude. Pour l’avenir, il faut revoir la question du nombre de médecins généralistes participants ainsi que la méthode de sélection. Il est essentiel que la participation se fasse sur une base volontaire. L’obligation de participer à un tel enregistrement hypothèquerait en effet nettement l’esprit de collaboration qui existe actuellement avec les médecins généralistes et ne permettrait pas de réaliser l’objectif final, à savoir l’amélioration de la qualité. Il est d’ailleurs incontestable que la validité des données, obtenues par un enregistrement ‘obligatoire’laisserait fortement à désirer. Par contre, il importe de stimuler les médecins à participer à l’enregistrement, indépendamment de la présentation d’un outil d’amélioration de la qualité des soins. Pour le premier enregistrement, on avait prévu une indemnité de 5.000 F par thème et par médecin. C’est un montant plutôt symbolique, qui n’est pas réellement de nature à inciter les médecins à participer à l’enregistrement. Cependant, l’impact d’une telle indemnité sur le budget global n’est pas négligeable. Quatre enregistrements annuels représentent une dépense de 2.000.000 F pour 100 médecins participants par an. L’accréditation semble une méthode plus efficace pour inciter les médecins à participer à l’enregistrement. Si l’enregistrement, ainsi que la participation à des sessions de formation et de feed-back, généraient un nombre suffisant de points d’accréditation, cela pourrait être une so urce de motivation importante. Or, il nous semble qu’une activité axée sur l’amélioration de la qualité des soins se situe entièrement dans la ligne des objectifs du système d’accréditation. Quel est le nombre de médecins devant participer à un tel enregi strement ? L’expérience en Belgique et à l’étranger nous apprend qu’un réseau de 200 à 300 médecins représentatifs est largement suffisant pour extrapoler les résultats à l’ensemble de la population et traiter les résultats 68 8. Commentaires et réflexion quant à l’avenir statistiquement. Autre avantage d’un réseau restreint : il est plus facile d’organiser la formation et le suivi des médecins participants sur le plan opérationnel. L’enregistrement – et aussi l’enregistrement par le DME – est un processus actif. Il importe que tous les médecins particip ants enregistrent l’information de la même façon, que cela soit par le formulaire d’enregistrement ou le dossier médical électronique. Cela implique l’accompagnement des participants. Bien sûr, en terme d’amélioration de la qualité, il est évidemment intéressant de faire participer un plus grand nombre de médecins. Dans ce cas, il faudrait alors, d’une part, rechercher des mécanismes pour rendre la participation à l’enregistrement plus attractive (comme le système d’accréditation) et, d’autre part, trouver des moyens plus importants pour assurer la formation, le suivi et l’organisation du feed -back. En attendant, il nous paraît indispensable de proposer dès aujourd’hui un nombre souhaitable de médecins participants en tenant compte des moyens financiers néc essaires pour le prochain enregistrement. La question de la représentativité du groupe des médecins est importante lorsqu’on insiste sur l’extrapolation des résultats à l’ensemble de la population de médecins, en d’autres mots cela concerne le feed -back vers le monde politique et le groupe professionnel. Par contre, si l’amélioration de la qualité des médecins participants est le principal objectif, la question de la représentativité est moins importante. Le mode de recrutement des médecins dépendra de la f açon dont les résultats du feed -back seront utilisés. Une piste possible est de travailler par l’intermédiaire des Glem ou des dodecagroupes. En effet, le nombre de ces groupes pourraient comparer entre eux les résultats des feed -back individuels et constituer une base de discussion sur la qualité des soins pour le sujet de l’enregistrement. 8.6 Quel est le degré de faisabilité d’un enregistrement par le DME ? L’enregistrement relatif aux maux de gorge aigus et au diabète de type 2 s’est fait par le biais de formulaires ‘papier’. La principale raison en a été que les objectifs visés en 1998 ne pouvaient pas être atteints avec l’enregistrement électronique dans les mêmes délais. Mais nous n’avons pas abandonné l’idée de nous servir du DME pour autant. Une étude de faisabilité de l’enregistrement avec le dossier médical électronique est d’ailleurs en cours. Trois concepteurs de logiciels couvrant ensemble à peu près un quart du marché belge - collaborent à ce projet. D’autres producteurs ont du renoncer à part iciper à l’étude vu le manque de temps de préparation qui leur était accordé. Toutefois, les contacts ont été pris afin de les intégrer à un enregistrement futur. Le but de cette première étude DME est d’introduire les données qui ne sont pas encore stand ardisées dans le DME. Les données nécessaires à l’analyse sont ensuite transcrites du DME en un format d’échange XML et transmises aux sociétés scientifiques de médecine générale. Ces sociétés interviennent comme TTP (third trusted party) et assurent l’ano nymat du médecin (en lui attribuant un code), après quoi, les données avec code sont envoyées pour traitement à l’ISP. Les résultats de cette étude de faisabilité seront disponibles dans les prochains mois. Mais on peut déjà souligner que les premiers dév eloppements sont prometteurs et qu’il ne semble pas irréaliste de défendre la cause d’une collecte des données par le DME lors d’un prochain enregistrement. 69 9. Bibliographie 9 Bibliographie 1. Van Casteren V. Le médecin généraliste comme source d'information sanitaire. 20 années d'expérience du réseau des médecins vigies en Belgique. Revue de la Médecine Générale 1999; 165:307-9. 2. Van Casteren V, Wens J. Twintig jaar peilpraktijken in België. Huisarts Nu 2000;29(1):3-8. 3. Rosenberg W, Donald A. 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CAPIAU GUY CAPIAU JACQUES CARDINAL RENE CAUDERLIER SOPHIE CHAPEAUX FRANÇOISE CHAUSTEUR BERNARD CLAEYS PETER COGNIAUX STEPHAN COLETTE MARC COLLA FRANCIS COLLIN GEORGES COMPES ANNICK CONTE JEAN-LUC COPETTE MIREILLE CORNELISSENS DOUKJE COSTA ROSA COUNE RITA CRETIN-DE BLAUWE CATHERINE DACHY ISABELLE DE BAETS J. DE DREE MICHEL GOORDIJK 46 RUE WARMONCEAU 226 RUE STROOBANTS 6 RUE DE FLANDRE 62 EIKLAAN 15 AVENUE ALBERT IER 100 RUE DU BATY-SAINT-PIERRE 18 RUE DES CLOUTIERS 48 LADDERSTRAAT 50 PLACE E. DE LALIEUX 40 RUE DU BROCSOUS 34 RUE D'ASSENOIS 75 KANUNNIKENBLOK 16 RUE LAMBINON 42 AVENUE J-B. CHARBO 13 RUE R. VANDEVELDE 158 BOULEVARD L. METTEWIE 87/40 RUE DE L'ABREUVOIR 21 AVENUE DE LA PETITE CENSE 14 RUE NEUVE 65 AVENUE DES ALLIES 42 CLAESPLEIN 16 AVENUE DES TOURTERELLES 10 RUE DES 7 ACTIONS 42 DENDERMONDSESTEENWEG 142 ROUTE DE GIVET 26 TURNHOUTSEBAAN 377 RUE LAMEY 9 PRINSENBOS 160 RUE V. BROEKAERT 17 RUE BEAUREGARD 45 J. DUJARDINSTRAAT 8 RUE SARIN 10 RUE LEOPOLD 44 RUE DES GROSEILLIERS 39 RUE DE LA FERREE 35/7 AVENUE J. L. HENNEBEL 12 RUE DE PIERREUX 34 NAAMSESTEENWEG 300 RUE VIEILLE VOIE DE LIEGE 1 AVENUE DES ORTOLANS 72 PLACE DE CHABLIS 9 RUE DU TIGE 102 RUE DE LA CROSSE 1 RUE DE ROTHEUX 287 RUE J. COOSEMANS 30 ANTWERPSESTEENWEG 53 TAILLIS PRE 12 RUE REINE ASTRID 21 AVENUE V. GILSOUL 21 RUE DE L'ETAT 4 WONTERGEMSTRAAT 55 AVENUE CHARLES-QUINT 124/20 77 2230 6000 1140 7062 1600 5070 5060 4621 3620 1400 1325 6600 2440 4000 1030 1030 1080 6840 1331 4860 4960 1502 1330 6060 9000 5500 2110 1160 1502 1090 7141 1070 7320 7330 7000 6280 1348 6960 3001 4140 1170 4190 4450 4280 4100 1030 2950 6200 4432 1200 5530 8720 1083 HERSELT CHARLEROI BRUXELLES NAAST SINT-PIETERS-LEEUW FOSSES-LA-VILLE TAMINES RETINNE NEERHAREN NIVELLES DION-VALMONT BASTOGNE GEEL LIEGE BRUXELLES BRUXELLES BRUXELLES TOURNAY ROSIERES PEPINSTER MALMEDY LEMBEEK RIXENSART GILLY (CHARLEROI) GENT DINANT WIJNEGEM BRUXELLES LEMBEEK BRUXELLES CARNIERES ANDERLECHT BERNISSART SAINT-GHISLAIN MONS GERPINNES LOUVAIN-LA-NEUVE MANHAY HEVERLEE SPRIMONT BRUXELLES FERRIERES JUPRELLE VILLERS-LE-PEUPLIER SERAING BRUXELLES KAPELLEN CHATELINEAU ALLEUR BRUXELLES DORINNE DENTERGEM BRUXELLES 10. Annexes DE LUNARDO CARINE DE MATTEIS ANTONIO DE MUNCK DANIËL DE MUYNCK LUC DE SWAEF G. DE WITTE MICHEL DEBARRE MAURICE DECAT PETER DECERF LAURENCE DECKERS JEAN-MICHEL DECKERS SANDRINE DEDONDER ROBERT DEGEY PHILIPPE DEGREZ VINCENT DEKELVER J. DELAUNOIS MARLEEN DELBECQ MICHEL DELBECQUE ANNE DELBROUCK MICHEL DELCORDE ISABELLE DELCOURT ERIC DELFOSSE GENEVIEVE DELGUSTE CHRISTIAN DEMANET ETIENNE DEROUCK STEFAN DERUYCK CHRISTIAN DESOBRY JOHAN DEVER LUCY DEVOS LEON DEVROEY DIRK DIELEMAN PETER DIFFERDANGE MICHEL DILLE ANNE-FRANÇOISE DILLEMANS DOCQUIER BRUNO DREESEN I. DUFOUR ANDRE DUMOULIN PHILIPPE DUPONT JACQUES DUPREZ DUQUENNE DENIS DURANT YVES DURAY DANIEL DUTILLEUX PHILIPPE EECKELEERS PATRICIA EECLOO M. EGGEN MICHEL ENGLEBIENNE BRUNO EYSKENS S. FANIELLE PIERRE FIRKET ALAIN FONTEYN DIRK FOSTIER PIERRIK FOUCART L. FRANCART PATRICE FRANCO SERGE FRANÇOIS ANNICK FRANKEN YVES FRANSIS FRANçOIS RUE DES BRUYERES 141 4000 CHAUSSEE DE BRUNEHAULT 23 7141 SINT-AMANDUSSTRAAT 4 3920 ZWARTEMOLENSTRAAT 23 9240 LELIEPLAATS 7 2660 PAPENSTRAAT 21 3350 AVENUE JEAN LAMBERT 142 4801 NERINGENSTRAAT 1A BUS 1 8700 RUE P. JANSON 16 6061 RUE DE MOREMET 33 4720 RUE BOSQUET 77/4D 1060 RUE E. GLORIEUX 69 7712 RUE DE PEPINSTER 35 4800 RUE DE BAILIN 29 5100 HEIRSTRAAT 496 3630 ENGELSTRAAT 136A 9040 RUE DE LA SAUX 35 7600 RUE DES HAUTS-JARDINS 6 7784 RUE DE LA FLANIERE 44 6043 RUE DE VISE 137 4602 RUE DU PETIT BERCHEM 67 1081 RUE DE MAZY 53 5030 RUE PAUL-EMILE JANSON 8 7973 RUE PIERRE MENGAL 1 6530 GRAND' PLACE 19 6880 VAL DES SEIGNEURS 9 1150 RUE ASTRID 21 7600 RUE VERDONCK 39 1140 KERKSTRAAT 69 2060 BRUSSELSESTEENWEG 503 3090 DUFFELSESTEENWEG 131 2550 RUE OCTAVE FONCIN 20 6760 RUE DE L'ETANG 131 1040 ALFONS NIJSSTRAAT 5A 3052 RUE OL FOLLE 19 4960 DE JETTELAAN 174 1090 RUE DU CAUDIA 24A 7170 RUE DES VIEUX REMPARTS 4/CO 4280 RUE LAMBERT DARCHIS 26 4040 PLANTINSTRAAT 29 8700 AVENUE DU HETRE POURPRE 43 4053 RUE DE L'ETANG 131 1040 RUE DES OEILLETS 24 5020 PLACE DE ROME 19 4960 ROUTE DE ROCHEFORT 174A 5590 GROENESTRAAT 87 8210 RUE DE LA CURE 37 1457 AVENUE LOUIS GOBLET 40 7331 SINT-JANSPLEIN 15 2060 RUE DE BOIS DE BREUX 116 4020 AVENUE DE LA NIVEOLE 14/1 1020 TIENSESTRAAT 75 3271 RUE DU PINSON 54 1170 KONING ALBERT 1 PLAATS 14 9240 PLACE DU MARAIS 4 6230 RUE DU SIX AOUT 64 4621 AVENUE HOUBA DE STROOPER 276 -278 1020 RUE DU BLASON 47 6040 SPORTLAAN 1 3945 78 LIEGE CARNIERES LOMMEL ZELE HOBOKEN NEERLINTER STEMBERT KANEGEM MONTIGNIES-SUR-SAMBRE LA CALAMINE BRUXELLES HERSEAUX ENSIVAL WEPION MAASMECHELEN ST AMANDSBERG PERUWELZ WARMETON RANSART CHERATTE BRUXELLES GEMBLOUX STAMBRUGES THUIN BERTRIX BRUXELLES PERUWELZ BRUXELLES ANTWERPEN OVERYSE KONTICH VIRTON BRUXELLES OUD-HEVERLEE MALMEDY JETTE BOIS-D'HAINE HANNUT HERSTAL TIELT EMBOURG BRUXELLES VEDRIN MALMEDY LEIGNON ZEDELGEM TOURINNES-SAINT-LAMBERT BAUDOUR ANTWERPEN JUPILLE-SUR-MEUSE BRUXELLES ZICHEM BRUXELLES BOTTELARE PONT-A-CELLES RETINNE BRUXELLES JUMET (CHARLEROI) HAM 10. Annexes FRANSIS JAN GALEZ BERNARD GALLEZ LOUIS GALMART ANN GERARD JEAN-PIERRE GERARD ROBERT GERMAY ARLETTE GEUSE BERNARD GLORIEUX MICHEL GOUVERNEUR KRISTINE GOVAERTS HILDE GRENIER CHRISTIAN GROENWEGHE LEO GROSJEAN DENIS GUEUNING YVES GUEVARA EVA HAMOIR JEAN-FRANÇOIS HANUS BENOIT HAZEBROUCQ THERESE HERBIET PATRICK HERMAN KRESHINIR HERMAND ERIC HERMANS AXEL HERMANT LUC HERTENS EDDY HEYRMAN PAUL HEYVAERT FRANK HEYVAERT J. HOFMANS FRANÇOISE HOORNAERT CHANTAL HORGNIES ANNE HOUYOUX AGNES HUBERT ERIK HUTSEBAUT ANDRE HUYGHE FRANK HUYNH-DUC CHANH HUYSMANS JAN IMPENS PATRICK JACQUET PIERRE JAKUBOWICZ HENRI JAUMOTTE JEAN-MARIE JEHAES MICHEL JENNEQUIN BENOIT JONGENELEN EGIDE JORIS PIERRE JOSKIN BENOIT JOSSART PASCAL JULLION ANDRE KENENS WERNER KERRE JOZEF LABBEKE DANNY LALIERE MARC LAMBERT ANDRE LAMBINET PATRICK LAMBRECHTS BENEDICTE LAMOTTE ANNE LAMY FLORIMOND LASKAR PHILIPPE LECLERCQ MARC SPORTLAAN 1 RUE DE TRAZEGNIES 58 AVENUE GENERAL LARTIGUE 43 GENTSESTEENWEG 126 RUE DE BOUILLON 417 RUE G. CHATELAIN 26 RUE DE LA COUTURE 44 RUE TRY DES MARAIS 111 RUE DE NAMUR 162 RUE D'EMPTINNE 9 RUE GUSTAVE DEMOULIN 65 DAHLIASTRAAT 18 BLD. L. METTEWIE LAAN 53 RUE DU TIGE 16 GRAND' RUE 55 TENBOSCH 47 RUE CARDINAL MERCIER 46 LES GOLETTES 16 CHAUSSEE DE MONS 366 RUE DES ROCHES 52 RUE DU CENTRE 25 RUE DE BOUGNIES 7A CHAUSSEE DE WAVRE 1265 AVENUE LOUIS GOBLET 193 SINT-DONATUSLAAN 12 LINDENLAAN 1 MUGGENBERGLEI 278 MILISSTRAAT 73 RUE HAHELETTE 34 RUE DE L'ETANG 131 RUE DU FAYS 36B RUE PROVINCIALE 100 MOLENSTRAAT 69 OUDE PASTORIJSTRAAT 13 KARREVELD 4 RUE DES GENETS 33 KATTENBOS 55 HOOGSTRAAT 29B RUE COLONEL MONTEGNIES 89 BELGIËLEI 124 RUE DE BROMBAIS 18 PLACE FERRER 2 RUE G. THEYS 20 AVENUE H. CONSCIENCE 31 RUE DE MARCHE 34 RUE DE LA CROIX 14 RUE DE LA DAMEGELLE 23 PLACE DU TOMBEUX 1 NIEUWSTRAAT 13 DASCOTTELEI 78 ONZE LIEVE VROUWSTRAAT 6 RUE DU TEMPLE 43 AVENUE DE BEAUFORT 14 CENTRE 71 LUIKERSTEENWEG 256A PLACE FERRER 2 AVENUE DU ROI ALBERT 91 RUE SANS-SOUCI 60 DREVE DU BAILLY 2 79 3945 6141 1200 9230 5570 5020 5560 5651 1400 5360 4850 1800 1080 4160 6951 1050 7711 4500 1070 5563 4460 7040 1160 7331 1850 2340 2100 2140 4600 1040 5336 4042 8450 8340 2830 4420 3920 9340 1332 2018 1315 6043 6238 1140 6640 4840 5150 4250 3650 2100 2300 6180 4500 6637 3500 6043 1340 1050 6181 HAM FORCHIES-LA-MARCHE BRUXELLES WETTEREN VONECHE VEDRIN HOUYET TARCIENNE NIVELLES HAMOIS MONTZEN VILVOORDE BRUSSEL ANTHISNES BANDE BRUXELLES DOTTIGNIES HUY BRUXELLES HOUR GRACE-HOLLOGNE ASQUILLIES BRUXELLES BAUDOUR GRIMBERGEN BEERSE DEURNE BORGERHOUT RICHELLE BRUXELLES COURRIERE LIERS BREDENE MOERKERKE-DAMME WILLEBROEK SAINT-NICOLAS LOMMEL LEDE GENVAL ANTWERPEN INCOURT RANSART LUTTRE BRUXELLES VAUX-SUR-SURE WELKENRAEDT FLOREFFE HOLLOGNE-SUR-GEER LANKLAAR-DILSEN DEURNE TURNHOUT COURCELLES BEN-AHIN FAUVILLERS HASSELT RANSART OTTIGNIES BRUXELLES GOUY-LEZ-PIETON 10. Annexes LEDOCQ SOPHIE LEGAT PIERRE LEGRAND JACQUES LELEU PATRICK LEMOYNE LENAERTS RUBEN LENOIR FERNAND LENS PAUL LESCRENIER PHILIPPE LEVECKE R. LEYSEN PAUL LIPPINOIS ALAIN LOUIS ALBERT MAERTEN JOËL MAERTENS FRANS MAES HILDE MAES MARC MAHIEU MICHEL MAILLET JACQUES MAQUET ELISABETH MAQUOI HENRI MARECHAL MAURICE MARTENS RICHARD MASSET XAVIER MASSON GUY MATAGNE BEATRICE MATTON VERONIQUE MEERT ANDRE MELON ISABELLE METENS ETIENNE METENS YVES MICELI GIACOMO MICHEL FRANÇOIS MIGEOTTE ANDRE MINON JEAN-FRANÇOIS MOELANTS KOEN MONVILLE JEAN MOREAU FRANÇOISE MOREELS ANDRE MULLEBROUCK MARC NAFTALI JACQUES NELIS PAUL NICOLAS GUIDO NOËL PHILIPPE NOPPE PIERRE NOTTE DOMINIQUE NUYTEMANS P. OBLIN MARC ORBAN THOMAS OUINDI ABDERRAHMANE OVERSTEYNS RAPHAËL PAREE MICHELE PAUWELS CLAUDE PEETERS DIRK PERET BRIGITTE PESTIAUX DOMINIQUE PINTELON JOHAN POLLET RENE RAEDEMAEKER MARC-ANDRE RUE DE L'AUFLETTE 47 RUE DE JOLIMONT 117 ROUTE DE LA FERME MODELE 104 AVENUE HANSEN-SOULIE 75 J. WATELETLAAN 4 WITTESTEENSTRAAT 47 RUE DES ALLIES 83 RUE M. LANGE 9 RUE DES SIX BONNIERS 27 E. BEERNAERTSTRAAT 52 DORPSSTRAAT 19 RUE BASSE 40 RUE DU BAILLY 21 DIKKEBUSSEWEG 77 ELFDE JULILAAN 39 DOORNZELESTRAAT 32 ZUIDSTRAAT 42 PLACE E. DE LALIEUX 40 RUE DU MARAIS 1 CHAUSSEE DE LESSINES 311 RUE DE L'EGLISE 2 GRAND' RUE 24 RUE DE LA CROIX 54 RUE CHAMP PIHOT 50 PLACE DE LA RESISTANCE 7 RUE WARESSAIX 50 RUE A. GILLIS 4 RUE DE LA BAUME 215 RUE DE L'INSTITUT MOLITOR 24 RUE DE NIVELLES 100 RUE DE NIVELLES 100 RUE DES PREELLES 98 RUE RY DEL VAU 2A AU LONG PRE 69 RUE DE ROCROI 10 KOLENMARKT 83 PLACE SAINT-REMACLE 17 CHAUSSEE DE VERVIERS 2 PLEINLAAN 2 PARADIJSSTRAAT 134 DIEWEG 49A RUE OPENVELD 48 BERKENLAAN 15 VIEILLE VOIE LIGNEUVILLE 6 RUE DES CLEUGNOTTES 20 AVENUE DES COMBATTANTS 3 ELISALAAN 24 PLATEAU DE L'AIGLE 11 RUE BASSE 107 RUE P. BAUCQ 83 RUE ABBE PETERS 38 RUE J. DESTREE 44 RUE E. VANDERVELDE 41 LUIKERSTEENWEG 256A RUE DE L'YSER 96 RUE BONNEVIE 257 TROONSTRAAT 101 B20 AVENUE G. VAN LEEUW 79 AVENUE DU CHANT D'OISEAU 103 80 7033 7170 4800 1040 2160 3990 6044 1430 4550 8400 2990 7711 5080 8900 8520 9000 3581 1400 6940 7060 4500 4870 1420 4671 1070 7141 7090 4100 6717 7110 7110 7012 5340 4053 5660 1000 4970 4910 1050 8930 1180 1082 2200 4960 7700 5030 8620 1474 1180 1040 4960 6031 6000 3500 6900 6043 8400 1140 1150 CUESMES LA HESTRE VERVIERS BRUXELLES WOMMELGEM PEER ROUX REBECQ VILLERS-LE-TEMPLE OOSTENDE WUUSTWEZEL DOTTIGNIES WARISOULX IEPER KUURNE GENT BEVERLOO NIVELLES BARVAUX-SUR-OURTHE SOIGNIES BEN-AHIN TROOZ BRAINE-L'ALLEUD SAIVE BRUXELLES CARNIERES BRAINE-LE-COMTE SERAING ATTERT STREPY-BRACQUEGNIES STREPY-BRACQUEGNIES JEMAPPES GESVES EMBOURG CUL-DES-SARTS BRUSSEL STAVELOT THEUX BRUSSEL REKKEM BRUXELLES BRUXELLES HERENTALS MALMEDY LUINGNE GEMBLOUX NIEUWPOORT WAYS BRUXELLES BRUXELLES MALMEDY MONCEAU-SUR-SAMBRE CHARLEROI HASSELT ON RANSART OOSTENDE BRUXELLES BRUXELLES 10. Annexes RAPORT LUC RAQUET CATHERINE RASKIN THEO REFLET ISABELLE REMACLE-VUIDAR MARIE-CHRISTINE ROBERT JACQUES ROBERT MARTINE ROCHET JEAN-PIERRE ROEGIERS BENEDICTE ROLAND MICHEL ROLAND PHILIPPE ROLAND VERONIQUE ROSIER JOËLLE ROSIES HENDRIK ROYAUX PHILIPPE SADAUNE PHILIP SAEY MICHEL SAINTPO JACQUES SANABRIA DOMINIQUE SANZ MUNOZ JULITA SCHLOSSER FREDERIC SCHMITZ GEOFFROY SEINLET MARIE-CLAIRE SERVAIS JOSE SEUNTJENS LUC SEYS BRUNO SIMON MARIE-HELENE SIMONS CHRISTINE SONDAG FREDERIC SOTTIAU CHARLES STALON JEAN-POL STERN MIRCEA STEVENNE PHILIPPE STEYAERT B. STOFFELEN HILDE STRAMBOLI BERNARD STROBBE PETER STROO BERT STROOBANTS CHRISTOPHE STRUYVEN CATHARINA TAES DANIELLE TALLOEN MARC TEHEUX JACQUES TEUGELS GRETA TEUGHELS STEFAAN THIBAUT MICHEL TIMMERMANS BRUNO TOMSON JEAN-PHILIPPE TONDEUR MYRIAM TRABERT CLAIRE TSARTIROGLOU-DE GREEF FABIENNE TURLOOT A VAN ASSCHE JAN VAN CUTSEM ROGER VAN DAMME DIRK VAN DE KERCKHOVE PHILIPPE VAN DE VLOED OLGA VAN DEN NEUCKER PAUL VAN DER SCHUEREN THIERRY HERTENSTRAAT 9D RUE E. PICARD 54 LUIKERSTEENWEG 518 RUE DE COURCELLES 1 RUE L. LEFEVRE 66 AVENUE MONBIJOU 14 BOULEVARD E. DE LAVELEYE 181 BOULEVARD AUDENT 5 RUE DU BROCHET 68 AVENUE DU FUSAIN 36 RUE DU COLLEGE 37 AVENUE GENERAL MICHEL 13 KRUISSTRAAT 42 NAAMSESTEENWEG 300 AVENUE DES ALLIES 9 LORETTESTRAAT 2 DE DREVE 7 RUE WARMONCEAU 16 RUE DE L'EGLISE 67 BOULEVARD DU PRINCE DE LIEGE 154 AVENUE DE BURBURE 134 RUE DE LA TREILLE 8 RUE DU PRESIDENT 14 RUE DES CHASSEURS ARDENNAIS 27 LINDENLAAN 1 RUE F. BINJE 8 RUE DE LA FOSSE ROULETTE 23 AVENUE DU DIAMANT 70 AVENUE DE LA CITADELLE 53 RUE E. STUCKENS 123 RUE DES CROCHEUX 6 AVENUE W. CHURCHILL 194/23 AVENUE DE LA BRABANÇONNE 32 WAGENWEG 16 ROTENAARD 24 LA RUE 7 BASYNSMOLENSTRAAT 11 BOERETONGSEDREEF 17 RUE DES BONNIERS 2 SCHAPENSTRAAT 78 RUE MAREYDE 14 WIPSTRAAT 2 RUE DU FAWTAY 2 BROUWERIJSTRAAT 54 BERKENLAAN 15 RUE DU CALVAIRE 6 RUE DE LA CHASSE 71 PLACE BAÏAUX 16 ELEGEMSTRAAT 25 CHEMIN DE GABELLE 5 EDEN CITY 19 GROENESTRAAT 87 HEISTRAAT 11 PLACE FERRER 2 ST.-JANSSTRAAT 50 AVENUE MOLIERE 264 SPRINGSTRAAT 12 LES ARSINS 3 RUE DU PAIROIR 14 81 3830 1180 3800 6230 5020 4960 4020 6000 1050 1020 5530 6000 9570 3001 4960 9600 9870 6000 1350 1070 1970 1050 5000 6800 2340 1030 6690 1040 5100 1140 6140 1180 1000 3000 2650 4261 8840 2400 6540 3000 1150 2200 4632 3070 2200 7300 5380 6224 1700 4500 1190 8210 9080 6043 9982 1180 3530 4190 5537 WELLEN BRUXELLES SINT-TRUIDEN PONT-A-CELLES CHAMPION MALMEDY LIEGE CHARLEROI BRUXELLES BRUXELLES GODINNE CHARLEROI DEFTINGE HEVERLEE MALMEDY RONSE OLSENE CHARLEROI ENINES BRUXELLES WEZEMBEEK-OPPEM BRUXELLES NAMUR LIBRAMONT-CHEVIGNY BEERSE BRUXELLES VIELSALM BRUXELLES JAMBES (NAMUR) BRUXELLES FONTAINE-L'EVEQUE BRUXELLES BRUXELLES LEUVEN EDEGEM LATINNE OOSTNIEUWKERKE MOL LOBBES LEUVEN BRUXELLES HERENTALS CEREXHE-HEUSEUX KORTENBERG HERENTALS BOUSSU MARCHOVELETTE WANFERCEE-BAULET DILBEEK HUY BRUXELLES ZEDELGEM BEERVELDE RANSART ST.-JAN-IN-EREMO BRUXELLES HOUTHALEN-HELCHTEREN WERBOMONT BIOUL 10. Annexes VAN ESCH CATHERINE VAN GILS PIERRE-YVES VAN GODTSENHOVEN VAN GUCHT HILDE VAN HOEY M. VAN HOOF CHRISTINE VAN HOUDT LUC VAN LANDEGHEM CHRIS VAN NIEUWENHUYSE NICOLE VAN NOORBEECK A. VAN OOTEGHEM GITTA VAN PARYS LUC VAN PEER WERNER VAN RIET VEERLE VAN ROMPAEY DOMINIQUE VAN WAES NICOLE VAN WOENSEL GERALD VANANDRUEL MARC VANDEPOEL STEPHANE VANDERGINST L. VANDEWIELE PAUL VANGRUNDERBEEK ROGER VANLERBERGHE HENDRIK VANMARCKE ELS VANPOTTELBERGH HERWIG VEDRIN CHRISTINE VEDRIN JACQUES VEEVAETE MARC VERBELEN HUGO VERDONCK PATRICK VERHELST MARTINE VERHELST WALTER VERHOEVEN VERONIQUE VERMEULEN WIVINE VERSTREPEN JAN VIJGEN RENE VILEYN G. VLEUGELS WERNER VOQUANG-TRI VRIELYNCK CLAUDE VUYLSTEKE LUC WAFFELAERT JOZEF WATHELET THIERRY WENS J WILLAIME JEAN-CLAUDE WILLE PETRA WILLEMS MYRIAM WYBO JAN WYTERS ANNETTE XANTHOS SPIROS ZINE MOHAMED YPERMAN ELS CHAUSSEE D'OPHAIN 181 RUE GENERAL GRATRY 12 LANGE LEEMSTRAAT 10 ZUIDSTRAAT 42 DAMBRUGGESTRAAT 171 ONAFHANKELIJKHEIDSSTRAAT 175 TAXANDRIASTRAAT 22 PROVINCIALESTEENWEG 191 RUE DU COQ 19 OVERSTRAAT 47 WEEHAAGSTRAAT 10 PRINSENBOS 160 HEUVELSTRAAT 150 LINDENLAAN 1 ROUTE DE L'ETAT 6 DOORNZELESTRAAT 32 RUE CONSELE 54 RUE KELLE 166 RUE DE LONCIN 169 VAN MONNSSTRAAT 21 STATIONSSTRAAT 82 RUE DU VINDICTIVE 6 LATTENKLIEVERSSTRAAT 2A SPORTLAAN 12 ALSEMBERGSESTEENWEG 167 AVENUE STUART MERRILL 94 AVENUE STUART MERRILL 94 RUE J-B. VERHEYDEN 15 POTAARDESTRAAT 42 VROONSTALLESTRAAT 6 RUE DES TILLEULS 12 DRIE EIKENSTRAAT 38 OUDSTRIJDERSLEI 43A RUE E. DEKNOOP 75 FRANSELINIESTRAAT 5 LUIKERSTEENWEG 518 KERKSTRAAT 200 COLLEGELAAN 151 RUE DES TILLEULS 12 RUE DU VERT LION 66 PLACE 5 ZERKEGEMSTRAAT 16 RUE DU CULOT 35 BREDESTRAAT 79 RUE D'HABAY 34 RANSTSTRAAT 41 RUE AU BOIS 146 EDMOND DE DEYNSTRAAT 22 AUGUSTYNSLEI 196 RUE VAN SCHOOR 93 RUE T. VERHAEGEN 157 NEDEREN HEIRWEG 21B 82 1420 1030 2018 3581 2060 2650 2260 2627 1180 3290 9160 1502 2530 2340 1380 9000 5310 1150 4432 3000 3530 1040 8730 8420 1501 1190 1190 1150 1860 9032 1435 2650 2930 1140 3200 3800 8370 2140 1435 7540 7522 8480 1341 2180 6630 2140 1150 9400 2930 1030 1060 8470 BRAINE-L'ALLEUD BRUXELLES ANTWERPEN BEVERLO ANTWERPEN EDEGEN OEVEL-WESTELO SCHELLE BRUXELLES DIEST LOKEREN LEMBEEK BOECHOUT BEERSE LASNE GENT AISCHE-EN-REFAIL BRUXELLES ALLEUR LEUVEN HOUTHALEN-HELCHTEREN BRUXELLES BEERNEM DE HAAN BUIZINGEN BRUXELLES BRUXELLES BRUXELLES MEISE GENT MONT-SAINT-GUIBERT EDEGEM BRASSCHAAT BRUXELLES AARSCHOT ENGELMANSHOVEN BLANKERBERGE BORGERHOUT HEVILLERS KAIN (TOURNAI) BLANDAIN BEKEGEM CEROUX-MOUSTY ANTWERPEN MARTELANGE BORGERHOUT BRUXELLES NINOVE BRASCHAAT BRUXELLES BRUXELLES GISTEL 10. Annexes 10.2 Liste des médecins de famille - spécialistes qui ont donné un avis lors de la sélection des critères d’inclusion et de qualité Dr Guy Abrams Dr Geneviève Bruwier Prof Dr Frank Buntinx Dr Edmond Charlier Prof Dr Marc De Meyere Dr An De Sutter Dr Dirk De Vroey Dr Jean-Claude Depoorter Dr Daniel Duray Dr Frans Govaerts Dr Yves Gueuning Dr Marc Jamoulle Dr K Lamote Dr Paul Lamote Dr Françoise Mambourg Dr Barbara Michiels Dr Michel Roland Dr Luc Seuntjens Dr Daniel Simon Dr Herman Vandenbroeck Dr Luc Van Houdt Dr Herman Van Loon Dr Werner Van PeerProf Dr Paul Van Royen Dr Koen Verhofstadt Dr Johan Wens 83 10. Annexes 10.3 Caractéristiques des médecins généralistes participants Tableau 42 Aperçu des médecins généralistes participants concernant quelques caractéristiques générales % Sexe Homme Femme 74.1 25.9 Groupe d'Age 25-34 ans 35-44 ans 45-54 ans 55-64 ans 65+ jaar 17.8 41.1 34.4 5.2 1.5 Université du diplôme UCL KUL ULB Ulg RUG UIA VUB Autre 39.0 15.7 15.1 11.6 7.6 7.6 2.9 0.6 Temps consacré à la pratique de la médecine générale Plein temps Temps partiel 91.6 8.4 Activités professionnelles autres que la médecine générale Non Oui 49.7 50.3 Pratique d'une médecine alternative Non Oui 83.4 16.6 84 10. Annexes Tableau 43 Aperçu des médecins généralistes participants concernant quelques caractéristiques relatives à la pratique % Type de milieu (degré d'urbani sation) Urbain Semi-urbain Rural 32.0 38.4 29.7 Type de pratique Solo Duo Groupe 71.2 16.9 11.9 Nombre de contact - patient par semaine 50 ou moins 25.6 51-100 > 100 42.6 31.8 Proportion de visite à domicile < 40% 40% et plus 48.2 51.8 Nombre de patients diabétiques de type 2 dans la pratique* < 10 10-19 20-29 30 et plus 7.2 33.4 29.0 30.3 * Uniquement pour les médecins qui enregistraient les cas de diabètes (n=290) 85 10. Annexes Tableau 44 Aperçu des médecins généralistes participants concernant l’utilisation du dossier médical % Utilisation de dossiers électroniques Non Oui 45.9 54.1 Données sur les visites à domicile dans le dossier Jamais Parfois Souvent Toujours 5.0 32.4 22.2 40.5 Nombre d'heures par semaine consacrées aux dossiers Aucune < 1 heure (excepté si aucune) 1 à 2 heures 3 à 4 heures > 4 heures 11.3 11.0 42.4 19.5 15.7 Identification de maladie chronique ou de patient à risque dans le dossier Non Oui 77.9 22.1 86 10. Annexes 10.4 Questionnaire de base pour les médecins généralistes participants CODE G1. Vous êtes de sexe r masculin r féminin G2. Quel âge avez-vous ? ......... ......... ans G3. Depuis combien d’années travaillez -vous comme médeci n généraliste ? .......... ans G4. De quelle université êtes -vous diplômé ? r KUL r RUG r UCL r UIA r ULB r Ulg r VUB r autre, précisez : ...............................… … G5. Vous travaillez principalement ? r en milieu urbain r en milieu semi-urbain ou dans une petite ville r en milieu rural ou village G6. Exercez-vous la médecine générale à r plein temps r temps partiel G7. Avez-vous à côté de votre pratique de médecine générale une activité comme : a. médecin scolaire b. médecin ONE / Kind en Gezin c. médecin du travail d. médecin du sport e. nutritionniste f. autre activité r non r non r non r non r non r non r oui r oui r oui r oui r oui r oui, précisez : ........… … … .............. G8. Pratiquez-vous (aussi) une médecine alternative ? r non r oui ; précisez laquelle : ......................................... … … … … … … … … … … … . G9. Combien de patients voyez -vous en moyenne par semaine ? ........ ...... contacts G10. Les visites à domicile représentent en moyenne quel pourcentage de vos contacts avec les patients ........ % 87 10. Annexes G11. Quel système de dossier utilisez -vous ? (si vous utilisez 2 sortes de système, cochez les deux) r feuilles blanches ou fiches r dossier préimprimé r dossier électronique ; nommez le: .............................................. G12. Saisissez-vous également dans votre système de dossier les données portant sur vos visites à domicile ? r jamais r parfois r souvent r toujours G13. Est-ce que vous consacrez du temps à la tenue des dossiers patients en dehors des heures de consultation ? r non (allez à la question G15) r oui G14. Combien d’heures consacrez-vous par semaine en moyenne à la tenue des dossiers patients (en dehors des heures de consultation) ? r < 1 heure r 1 à 2 heures r 3 à 4 heures r plus de 4 heures G15. Utilisez-vous une méthode pour reconnaître rapidement les dossiers des patients souffrant de diabète, d’autres maladies chroniques ou de facteurs de risques (“système de signets ”) ? r non r oui G16. Avez vous dans le cadre de votre GLEM l’expérience de : a. discussion de cas ? - - - - - - - - - - - - - - b. visite de cabinets médicaux de collègues ? - - c. critique de littérature/articles scientifiques ? - - d. audit ? - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - e. peer review ? - - - - - - - - - - - - - - - - - f. réponse à une demande de patient ? - - - - - - 88 r non r non r non r non r non r non r oui r oui r oui r oui r oui r oui 10. Annexes Diabète de type 2 D1. Combien de patients souffrant d’un diabète de type 2 pensez -vous avoir dans votre pratique ? r < 10 r 10-19 r 20-29 r 30 ou plus D2. Participez-vous à une recherche scientifique ou à une étude pharmaceutique portant sur le diabète de type 2 ? r non r oui ; précisez : ........................................................................................ D3. Avez-vous connaissance de l’existence de recommandations ou de standards concernant le diabète de type 2 ? r non (allez à la question D5) r oui D4. Connaissez-vous le contenu d’une ou d e plusieurs recommandations ou standards concernant le diabète de type 2 ? r pas du tout r plus ou moins r très bien D5. Possédez-vous un glucomètre ? r non (allez à la question D7) r oui D6. Avez-vous calibré votre glucomètre ces derniers 6 mois ? r non r oui D7. Collaborez-vous avec un(e) diététicien(ne) pour donner des conseils nutritionnels aux diabétiques? r non r oui D8. Utilisez-vous du matériel spécifique (posters, brochures, etc.) dans le cadre de l’éducation des patients diabétiques ? r non r oui 89 10. Annexes Maux de gorges aigus 21. Participez-vous à une recherche scientifique ou à une étude pharmaceutique portant sur les maux de gorges aigus ? r non r oui, précisez : ............................................................................................................................... 22. Avez-vous connaissance de l’existence de recommandations ou de standards concernant les maux de gorges aigus ? r non (fin de ce module) r oui 23. Connaissez-vous le contenu d’une ou de plusieurs recommandations ou stan dards concernant les maux de gorges aigus ? r pas du tout r plus ou moins r très bien Question pour les médecins pratiquant en duo ou en médecine de groupe Avec combien de médecins généralistes (vous compris) partagez -vous votre pratique ? .................... médecins Combien de médecins généralistes (vous compris) participent -ils à ce projet ? .................... médecins L’enveloppe ci-jointe est destinée à recevoir les formulaires prêts à nous être renvoyés avant le 15 février 1999. Un grand merci pour votre participation !!! Pour tous renseignements, vous pouvez contactez le : ou Dr. Johan Van Der Heyden Dr Viviane Van Casteren Tél : 02/642.57.90 Tél : 02/642.50.30 e-mail [email protected] 90 10. Annexes 10.5 Formulaire d'enregistrement des cas de diabète de type 2 91 10. Annexes 10.6 Formulaire d'enregistrement des cas de maux de gorge aigus 92 10. Annexes 10.7 Résultats pour le diabète 93 10. Annexes Tableau 45 Prise en charge du diabète de type 2 dans les pratiques de médecins généralistes. Déterminants au niveau du patient. Odds ratios d’une analyse de régression multivariée controlée pour les caractéristiques du médecin1 et de la pratique2 Age 3 4 Femme Morbidité 5 6 Insuline 7 Education Fumeur 8 Poids contrôlé au cours des 3 0.99 (0.98 -0.99)* derniers mois 0.96 (0.83-1.11) 1.06 (1.02 -1.12)* 1.34 (1.12 -1.60)* 1.07 (1.00-1.15) 0.83 (0.68-1.02) Contrôle des pieds exécuté 9 au cours des 3 derniers mois 1.02 (1.01 -1.03)* 1.37 (1.16-1.61)* 1.11 (1.05 -1.18)* 1.67 (1.37 -2.04)* 1.03 (0.95-1.12) 0.83 (0.65-1.06) Glycémie à jeun contrôlée au cours des 3 derniers mois 1.01 (1.00 -1.01) 1.11 (0.97-1.27) 1.10 (1.05 -1.15)* 1.71 (1.43 -2.05)* 0.99 (0.93-1.06) 0.76 (0.63-0.92)* 1.22 (1.05-1.43)* 1.13 (1.07 -1.21)* 1.28 (1.04 -1.58)* 0.92 (0.85-0.99)* 0.71 (0.58-0.87)* 0.98 (0.83-1.15) 1.19 (1.12 -1.27)* 1.44 (1.15 -1.80)* 1.07 (0.99-1.16) 0.91 (0.72-1.14) 1.17 (1.00-1.36) 1.04 (0.98 -1.10) 1.68 (1.39 -2.03)* 1.09 (1.01-1.17)* 0.80 (0.63-1.00) 0.91 (0.78-1.07) 1.10 (1.04 -1.17)* 2.33 (1.91 -2.85)* 1.01 (0.93-1.09) 0.97 (0.77-1.21) 1.00 (0.99 -1.00) 1.01 (0.88-1.16) 1.06 (1.01 -1.11)* 2.01 (1.69 -2.38)* 1.03 (0.96-1.10) 0.75 (0.62-.091)* 1.07 (1.07 -1.08)* 1.34 (1.15-1.58)* 1.21 (1.14 -1.28)* 1.82 (1.45 -2.28)* 1.04 (0.96-1.12) 0.77 (0.63-0.96)* Vacciné contre le pneumocoque 1.07 (1.07 -1.08)* 1.04 (0.88-1.23) 1.21 (1.14 -1.28)* 2.00 (1.63 -2.47)* 1.00 (0.92-1.09) 0.78 (0.61-0.99)* Utilisation d’un journal 1.00 (1.00 -1.01) 1.05 (0.94-1.40) 1.08 (1.02 -1.15)* 14.45 (11.51 -18.14)* 1.23 (1.12-1.36)* 0.94 (0.71-1.24) Prochain contact prévu dans les 3 mois 1.02 (1.02 -1.03)* 1.17 (0.99-1.38) 1.15 (1.08 -1.22)* 1.70 (1.33 -2.17)* Pression artérielle contrôlée au cours des 3 dernier s mois10 1.03 (1.02 -1.03)* Créatinémie contrôlée 1.01 (1.00 -1.02) pendant l’année écoulée 11 Avis ophtalmo au cours de 1.00 (1.00 -1.01) l ‘année écoulée 12 Vérification micro albuminurie 0.99 (0.98-1.00) pendant l’année écoulée 11 Hba1c contrôlé au cours des 12 mois écoulés Vacciné contre la grippe en 1998 1 0.91 (0.84-0.99)* 1.04 (0.83-1.30) âge, sexe, région, participation antérieure à des recherches sur le diabète type de pratique (groupe, duo, solo), utilisation du dossier medical électronique, exercice de médecine alternative, utilisation du dossier avec système de signets. 3 âge comme variable continue 4 femme vs homme 5 nombre de facteurs de risque ou complications: souffrance cardiaque ischémique, hypertention, angiopathie périphérique, lésion aux pieds/infection, hypercholestérolémie et/ou triglycéridémie, insuffisance cardiaque, AVC/AIT, neuropthie périphérique, néphrop athie et rétinopathie 6 insuline vs autre thérapie (aucune, régime ou uniqueme nt antidiabétiques oraux) 7 formation considérée comme variable ordinale avec 5 catégories (1=pas de diplôme; 2=enseignement primaire; 3=enseignement secondaire inférieur; 4=enseignement secondaire supérieur; 5=enseignement supérieur) 8 fumeus vs non -fumeurs et ancien fumeurs 9 ajusté pour la présence de l ésions aux pieds 10 ajusté pour l’hypertension 11 ajusté pour la présence de problèmes rénaux 12 ajusté pour la présence de problèmes occulaires 2 94 10.Annexes Tableau 46 Prise en charge du diabète de type 2 dans les pratiques des médecins généralistes. Déterminants au niveau du médecin. Odds ratios d’une analyse de régression multivariée contrôlée pour les caractéristiques de la pratique1 et du patient 2 Age 3 Sexe 4 Région 5 Recherche 6 Poids contrôlé lors des 3 mois écoulés 1.03 (1.01-1.04)* 1.56 (1.12-2.18)* 0.95 (0.72-1.26) 1.07 (0.76-1.52) Inspection des pieds effectuée au cours 7 des 3 mois écoulés 1.02 (1.00-1.04) 2.17 (1.42-3.32)* 0.91 (0.63-1.30) 0.91 (0.58-1.44) Glycémie à jeun contrôlée au cours des 3 1.01 (1.00-1.01) derniers mois 1.65 (1.36-2.00)* 0.79 (0.68-0.93)* 1.02 (0.84-1.22) Pression sanguine contrôlée au cours 8 des 3 mois écoulés 0.99 (0.98-1.00) 1.55 (1.15-2.08)* 0.75 (0.59-0.95)* 1.17 (0.87-1.57) Créatinémie contrôlée pendant 9 l’année écoulée 0.99 (0.98-1.01) Avis ophtalmo au cours de l’année 10 écoulée 1.02 (1.00-1.03) 1.23 (0.87-1.74) 1.24 (0.93-1.66) 1.06 (0.74-1.52) Microalbuminurie vérifiée pendant l’année 1.01 (0.99-1.03) 9 écoulée 1.34 (0.83-2.15) 1.03 (0.69-1.55) 0.99 (0.59-1.65) 0.97 (0.75-1.27) 0.87 (0.70-1.08) 1.32 (1.01-1.72)* Hba1c contrôlée au cours des 12 mois écoulés Vacciné contre la grippe en 1998 1.00 (0.99-1.01) 1.01 (0.99-1.03) 0.92 (0.64-1.31) 0.99 (0.68-1.43) 0.88 (0.65-1.19) 1.28 (0.87-1.88) 1.09 (0.80-1.49) 0.82 (0.56-1.21) Vacciné contre le pneumocoque 0.98 (0.96-1.00) 0.94 (0.59-1.51) 0.48 (0.32-0.71)* 1.04 (0.63-1.73)* Utilisation d’un journal Contact suivant prévu dans les 3 mois 1.00 (0.97-1.02) 1.03 (0.64-1.67) 0.50 (0.33-0.76)* 0.70 (0.41-1.18) 1.01 (0.99-1.02) 1.14 (0.75-1.73) 0.86 (0.60-1.23) 1.07 (0.68-1.68) 1 type de pratique (groupe ou solo), nombre de patients diabétiques dans la pratique, utilisation du dossier médical électronique, utilisation du dossier avec système de signets 2 âge, sexe, morbidité, insulinothérapie, niveau de formation et statut tabagique 3 4 âge comme variable continue femme vs homme 5 Flandres vs Bruxelles et Wallonie antécédent de recherche sur le diabète 7 ajusté pour la présence de lésions aux pieds 8 ajusté pour l’hypertension 9 ajusté pour la présence de problèmes rénaux 10 ajusté pour la présence de problèmes occulaires 6 95 10.Annexes Tableau 47 Prise en charge du diabète de type 2 dans les pratiques des médecins généralistes. Déterminants au niveau de la pratique. Odds ratios d’une analyse de régression multivariée controlée pour les caractéristiques du médecin1 et du patient 2 Nombre de patients diabétiques dans la pratique 3 Poids contrôlé lors des 3 derniers mois Pratique4 de groupe Utilisation du DME 5 Système de signets 6 1.35 (1.04 -1.75)* 0.94 (0.70-1.26) 1.00 (0.77 -1.30) 1.11 (0.82-1.50) 1.52 (1.08 -2.13)* 0.74 (0.51-1.07) 0.78 (0.56 -1.09) 1.21 (0.82-1.78) 1.19 (1.02 -1.39)* 0.94 (0.80-1.11) 1.01 (0.88 -1.17) 1.02 (0.87-1.20) 1.22 (0.97-1.53) 1.00 (0.78-1.28) 1.08 (0.87 -1.35) 0.82 (0.64-1.06) 1.15 (0.87-1.53) 0.87 (0.63-1.19) 1.02 (0.77 -1.35) 1.12 (0.80-1.56) Avis ophtalmo au cours de l‘année 10 écoulée 1.11 (0.84-1.46) 1.13 (0.83-1.52) 0.94 (0.72 -1.23) 0.96 (0.70-1.31) Microalbuminurie contrôlée au cours 9 de l’année écoulée 1.16 (0.79-1.69) 0.94 (0.62-1.44) 0.65 (0.44-0.95)* 1.62 (1.04-2.53)* Hba1c contrôlée au cours des 12 mois 0.92 (0.75-1.13) 0.98 (0.78-1.23) 1.01 (0.82 -1.23) 0.96 (0.76-1.21) Vacciné contre la grippe en 1998 1.19 (0.90-1.59) 0.94 (0.68-1.29) 0.97 (0.73 -1.29) 1.22 (0.87-1.71) Vacciné contre le pneumocoque 1.09 (0.75-1.57) 0.93 (0.62-1.41) 1.12 (0.77 -1.63) 0.96 (0.62-1.49) Utilisation d’un journal 0.96 (0.66-1.41) 1.11 (0.73-1.69) 0.80 (0.55 -1.17) 1.16 (0.74-1.80) Contact prévu dans les 3 mois 1.23 (0.88-1.70) 0.96 (0.66-1.39) 1.10 (0.79 -1.54) 1.24 (0.84-1.83) IInspection des pieds effectuée au cours des 3 derniers mois 7 Glycémie contrôlée à jeun au cours des 3 derniers mois Pression sanguine contrôlée au cours des 3 derniers mois8 Créatinemie contrôlée pendant l’année écoulée 9 1 type de pratique (groupe ou solo), nombre de patients diabétiques dans la pratique âge, sexe, morbidité, thérapie insuline, niveau de formation, statut tabagique 3 nombre estimé par le médecin de famille 4 pratique en duo ou en groupe vs pratique solo 5 utilisation d’un dossier médical électronique 6 utilisation d’un dossier médical avec système de signets 7 ajusté pour la présence de lésions aux pieds 8 ajusté pour l’hypertension 9 ajusté pour la présence de problèmes rénaux 10 ajusté pour la présence de problèmes occulaires 2 96 10.Annexes 10.8 Résultats pour les Maux de gorge Tableau 48 Prise en charge des maux de gorge aigus dans les pratiques des médecins généralistes. Déterminants au niveau des patients. Odds ratios d’une analyse de régression multivariée contrôlée pour des caractéristiques du médecin et1 et la pratique2 Prescription d’un AB Pénicilline à spectre étroit Examen complémentaire Contact de suivi Age 3 Femme 1.01 (1.01-1.01)* 0.87 (0.80-0.94)* 1.01 (1.01-1.02)* 0.91 (0.75-1.10) 0.99 (0.99-1.00) 1.24 (1.07-1.44)* 1.01 (1.00-1.01) 0.97 (0.81-1.15) Visite à domicile 4 Activité professionnelle 5 Absence de toux 6 Fièvre > 38°C 6 Ganglion lymphatique 6 Exsudat sur les amygdales Durée de la plainte 7 Nombre de recidives 1.05 (0.95-1.16) 0.99 (0.87-1.13) 0.84 (0.77-0.92)* 3.24 (2.95-3.56)* 2.66 (2.41-2.94)* 10.09 (8.33-12.23)* 1.12 (1.09-1.15)* 1.11 (1.08-1.15)* 0.87 (0.69-1.08) 1.47 (1.07-2.00)* 2.02 (1.62-2.51)* 0.86 (0.70-1.07) 1.20 (0.97-1.49) 1.27 (1.01-1.61)* 0.95 (0.90-1.01) 0.99 (0.93-1.06) 0.93 (0.79-1.10) 0.94 (0.75-1.17) 1.89 (1.61-2.22)* 1.34 (1.14-1.56)* 1.57 (1.35-1.84)* 2.55 (2.15-3.02)* 1.13 (1.09-1.18)* 1.19 (1.15-1.25)* 1.45 (1.20-1.75)* 0.73 (0.57-0.94)* 1.19 (0.98-1.44) 1.70 (1.40-2.06)* 1.63 (1.35-1.97)* 1.88 (1.51-2.33)* 1.19 (1.14-1.24)* 1.21 (1.15-1.26)* 6 1 âge, sexe et domicile (région) type de pratique (pratique de groupe ou pratique solo), pratique d‘une médecine alternative et charge de travail (moyenne du nombre de patients par semaine selon l’estimation du médecin généraliste) 3 âge comme variable continue 4 visite à domicile vs consultation chez le médecin 5 activité professionnelle ou scolaire vs pas de profession ou d’activité scolaire 6 critères Centor 7 en nombre de jours 2 97 10.Annexes Tableau 49 Prise en charge de maux de gorge aigus dans la pratique du médecin généraliste. Déterminants au niveau du médecin et de la pratique. Odds ratios d’une analyse de régression multivariée contrôlée pour les caractéristiques du patient1 Age 2 Femme Flandres 3 Pratique de groupe 4 Médecine alternative Charge de travail 5 Presciption d’un AB Pénicilline à spectre étroit Examen complémentaire Contact de suivi 1.00 (0.98-1.01) 0.87 (0.65-1.17) 0.68 (0.52-0.89)* 1.05 (1.02-1.08)* 1.24 (0.76-2.03) 1.90 (1.21-2.98)* 1.01 (0.99-1.03) 1.23 (0.82-1.85) 1.33 (0.90-1.95) 1.02 (1.00-1.04) 1.23 (0.82-1.85) 0.88 (0.60-1.28) 0.75 (0.57-0.98)* 0.86 (0.63-1.18) 1.08 (0.82-1.41) 2.03 (1.30-3.18)* 1.06 (0.62-1.82) 0.68 (0.38-1.20) 0.31 (0.21-0.47)* 0.85 (0.58-1.26) 0.80 (0.51-1.25) 0.68 (0.43-1.07) 0.90 (0.61-1.32) 0.89 (0.61-1.28) 1 âge, sexe, type de contact (visite à domicile ou consultation), activité professionnelle, présence du critère Centor, durée des plaintes, nombre de récidives 2 âge comme variable continue 3 Flandres vs Wallonie et Bruxelles 4 Pratique de groupe et en duo vs pratique solo 5 Nombre moyen de patients par semaine (selon l’estimation du médecin généraliste) 98 10.Annexes 10.9 Questionnaire d'évaluation 99 10.Annexes 100 10.Annexes 101 10.Annexes 102 10.Annexes 10.10 Feed back Contenu : Rapport de feedback avec des résultats généraux – diabète de type 2 Exemple de rapport de feed -back avec des résultats individuels - diabète de type 2 Rapport de feedback avec des résultats généra ux – maux de gorge aigus Exemple de rapport de feedback avec des résuktats individuels – maux de gorge aigus Voir les 14 pages suivantes 103 Amélioration de la qualité en médecine générale sur base d’enregistrement de données de consultation Société Scientifique de Médecine Générale Wetenschappelijke Vereniging Vlaamse Huisartsen Vlaams Huisartsen Instituut http://www.ssmg.be/ Institut Scientifique de la Santé Publique – Louis Pasteur Section Epidémiologie http://www.wvvh.be/ http://www.iph.fgov.be/epidemio / Rue Juliette Wytsman 14 B-1050 Bruxelles Tél. : 02/642.50.30 Fax : 02/642.54.10 DIABÈTE SUCRÉ DE TYPE 2 – RÉSULTATS GLOBAUX 1. Introduction Dans ce chapitre, nous vous présentons les résultats concernant l’enregistrement des patients diabétiques de type 2. Nous commençons par une brève description du groupe des médecins participant à cet enregistrement et de l’ensemble des patients enregistrés. Ensuite, vous trouverez l’analyse de la prise en charge des diabétiques. Cette analyse est effectuée de manière globale pour le groupe de médecins participants. Pour ceux d’entre vous qui ont choisi ce thème, les résultats individuels sont également visualisables sur des graphiques en annexe. 2. L’échantillon Pas moins de 287 médecins généralistes se sont portés volontaires et ont participé activement à l’enregistrement de données concernant le diabète de type 2. Ce chiffre ne signifie pas pour autant que le groupe soit représentatif de l’ensemble de la médecine générale belge. Cela ne faisait par ailleurs pas partie de nos o bjectifs1. Nous pouvons cependant signaler que chaque province est bien représentée, avec une forte participation des médecins des provinces du Hainaut et de Liège, comme vous pouvez le voir sur la carte de Belgique ci-dessous. En outre, lorsqu’on compare la répartition par âge et par sexe des médecins du groupe et celle des médecins généralistes belges, on observe peu de différences (à noter simplement que le groupe des plus de 55 ans est légèrement sous -représenté). Figure 1 : Répartition par provinces des médecins participant au thème diabète sucré de type 2 30 15 17 50 17 17 16 42 22 50 11 1 Rappelons-nous que nous ne voulons pas, par ce projet, obtenir des données valables sur le plan épidémiologique mais seulement fournir une base de discussion sur la qualité des soins. Etaient éligibles pour l’enregistrement tous les patients souffrant d’un diabète sucré de type 2 et consultant leur médecin généraliste (au cabinet ou à leur domicile) du 1 février au 31 mai 1999. Les patients qui avaient plusieurs contacts avec leur médecin – au cours de cette période – ne devaient être inclus qu’une seule fois. Durant les 4 mois d’enregistrement, le groupe nous a fait parvenir un total de 5277 formulaires. Sur ces 5277 formulaires, quelques -uns ont du être éliminés car ils reprenaient un patient enregistré antérieurement. De plus, p our réduire au maximum le risque d’inclusion de patients souffrant d’un diabète de type 1, seuls les patients de 40 ans et plus ont été considérés. Cela nous amène finalement à un total de 4906 formulaires, ce qui correspond à une moyenne de 17.1 patients enregistrés par médecin. Bien sûr, les variations entre les participants sont grandes (avec un envoi record de 60 cas pour un seul prat icien). L’échantillon des patients enregistrés présente quelques caractéristiques qui ne sont pas sans importance ! Elles peuvent en effet expliquer certains résultats de l’analyse (par exemple, il peut être plus difficile d’envoyer chez l’ophtalmologue une personne âgée de 99 ans qu’un quadragénaire). C’est pourquoi nous vous les détaillons quelque peu : F Les femmes de l’échantillon sont plus nombreuses que les hommes (la différence est de 20%). F Les plus de 60 ans représentent 73% de l’ensemble. F Ils sont deux tiers à avoir un BMI de 27 ou plus. F Près de deux tiers sont sous antidiabétique oral. Par contre, l’insulinothérapie, qu’elle soit donnée en monothérapie ou en association avec un antidiabétique oral, concerne 18% de l’échantillon. F Enfin, près de 66% des patients présentent au moins deux problèmes ou facteurs de risque associés au diabète (pour simplifier, nous avons désigné cette caractéristique par le terme « co-morbidité »2). Ceux d’entre vous qui ont participé à l’enregistrement de leurs pati ents diabétiques peuvent visualiser en annexe leur situation dans le groupe et cela en fonction de 4 caractéristiques de leurs patients (âge, BMI, insulinothérapie et co -morbidité). 3. Les indicateurs de qualité Pour analyser la qualité des soins, il faut p ouvoir se référer à des critères officiellement reconnus. Or, les recommandations de bonne pratique concernant la prise en charge des patients diabétiques sont seulement en cours de finalisation en Belgique. Dès lors, les critères sélectionnés pour cette étude se basent à la fois sur les tendances retrouvées dans la littérature internationale et sur les commentaires de plusieurs médecins généralistes interrogés à ce sujet. Trois types d’indicateurs ont été choisis : des indicateurs de structure qui dépende nt entièrement du médecin ou de sa pratique ; des indicateurs de processus qui sont le reflet de la gestion du dossier, de la pratique du médecin mais dépendent aussi du comportement du patient ; enfin, des indicateurs d’impact tentant de mettre en lumière l’effet de la prise en charge du malade sur la pathologie en question. 2 On entend donc par co-morbidité la présence d’au minimum deux des problèmes suivants : trouble cardiaque ischémique, hypertension, angiopathie périphérique, lésions /infections des pieds, hypercholestérolémie / triglycéridémie, insuffisance cardiaque, AVC/AIT, neuropathie périphérique, néphropathie, rétinopathie. 4. Les résultats 4.1. Indicateurs de structure Trois indicateurs de structure ont été recherchés, et cela uniquement dans le groupe des médecins participant au thème «diabète sucré de type 2». De l’ensemble de ceux qui ont répondu à ces questions, on observe que : F 62.4% disent posséder un glucomètre calibré ; F 52.4% collaborent avec un(e) diététicien(ne) pour donner des conseils nutritionnels ; F 58.6% utilisent du matériel spécifique pour l’éducation du patient diabétique. 4.2. Indicateurs de processus De nos recherches préliminaires, nous avons déduit qu’un certain nombre d’examens sont censés non seulement être effectués de manière régulière aux patients diabétiques mais encore être notés dans le dossier médical du patient. Huit critères ont ainsi été sélectionnés. Le tableau qui suit présente le pourcentage de patients enregistrés qui ont, pour un examen spécifique, la trace dans le dossier que cet examen a été effectué pendant la pé riode de référence. Créatinémie < 1 an … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … .. 77.3% Tension artérielle < 3 mois … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … 73.0% Glycémie à jeun < 3 mois … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … .. 55.3% Contrôle du poids < 3 mois … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … .. 39.3% Contrôle de l’Hba1c < 3 mois … … … … … … … … … … … … … … … … … … … .. 36.9% Contrôle de la microalbuminurie < 1 an … … … … … … … … … … … … … … .. 33.5% Inspection du pied < 3 mois … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … . 28.6% Avis ophtalmologue < 1 an … … … … … … … … … … … … … … … … … … .… … ..28.6% On notera que les meilleurs scores son t obtenus par le contrôle de la tension artérielle et le contrôle de la créatinémie (plus de 70% des patients enregistrés répondent à ces critères). Par contre, les scores les plus bas sont obtenus pour l’inspection du pied et l’avis de l’ophtalmologue (moins de 30% des patients répondent à l’un ou l’autre de ces deux critères). Il faut même noter qu’il existe des patients pour lequel aucun des 8 critères n’est satisfaisant. Cela concerne 6% des cas enregistrés. Mais n’oublions pas que les résultats concer nent ici les informations retrouvées dans le dossier médical : les examens qui auraient été effectués sans être notés ou sans être datés sont perdus. De plus, le patient a une influence sur ces résultats : il peut avoir refusé l’examen prescrit par son médecin ou ne pas l’avoir effectué en temps voulu, etc. En plus des 8 examens, quatre autres indicateurs de processus ont été analysés. Cela nous a permit de mettre en évidence que : F 67.8% des patients ont été vaccinés contre la grippe au cours de la saison précédante ; F seuls 34.2% sont en ordre de vaccination contre le pneumocoque ; F un rendez-vous est planifié dans les 3 mois pour 78.1% des patients ; F enfin, seuls 20.1% utilisent un carnet pour le suivi de leur diabète. Bien sûr, pour ces 4 indicateurs au ssi, l’influence du patient n’est pas négligeable. 4.3. Indicateurs d’impact Deux indicateurs d’impact ont été analysés en se basant de nouveau sur ce qui était enregistré dans le dossier : l’absence de microalbuminurie et un bon résultat d’hémoglobine gly quée (où le terme bon résultat signifie que l’Hba1c est moins de 3 déviations standards au -dessus de la moyenne de la population générale). Il faut noter que sur près de 5000 patients diabétiques enregistrés, un peu plus d’un quart seulement ont un indicateur d’impact notifiable. Sur les 1284 patients ayant trace dans leur dossier d’une recherche de microalbuminurie durant les 12 derniers mois, 71.8% ont un résultat négatif. Concernant les résultats de l’Hba1c, 1293 patients sur l’échantillon ont dans l eur dossier de quoi répondre à notre demande et se répartissent comme suit : Bon … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … 38.7% Borderline … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … ...16.0% Mauvais … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … 45.3% 5. Conclusions Lorsque l’on compare les résultats de l’enr egistrement et les données de la littérature, on s’aperçoit que certains items se retrouvent chez un grand nombre de patients tels : F la prise de la tension artérielle (au cours des 3 mois écoulés) qui, parmi les critères liés à l’examen clinique, est l’acte le plus fréquemment posé par les médecins généralistes participants ; F le dosage annuel de la créatinémie; F la vaccination contre la grippe (qui concerne deux tiers des patients) ; F le fait de fixer un rendez-vous de suivi dans les 3 mois. Par contre, d’autres items semblent être les parents pauvres de cet enregistrement, soit parce qu’ils ne sont pas effectués, soit parce qu’ils ne sont pas notés dans le dossier. On y retrouve : F le contrôle du poids et l’inspection du pied (au cours des 3 mois écoulés); F le dosage de Hb1ac (au cours des 3 mois écoulés) ; F le contrôle annuel de la microalbuminurie ; F l’avis ophtalmo annuel ; F la vaccination contre le pneumocoque. Comment expliquer ces différences ? On peut s’interroger sur la plus grande faisabilité de certains examens, sur leur acceptabilité par le patient,... On peut aussi se demander si la formation (universitaire ou continue) des médecins n’insiste pas plus sur certains aspects de la prise en charge des patients diabétiques. En fait, les hypothèses sont no mbreuses et devraient, nous l’espérons, susciter vos réflexions. FEED-BACK INDIVIDUEL DIABETE SUCRE DE TYPE 2 – CODE 3080 Le feed-back individuel vous est présenté sous forme de graphiques. Ceux -ci reprennent les résultats de tous les médecins ayant participé à l’enregistrement du diabète. Pour vous positionner, une lig ne verticale signale votre résultat. A fin de clarifier au maximum l’interprétation de ce feed-back, nous détaillons avec vous une première analyse : le pourcentage des patients diabétiques qui ont été vaccinés contre la grippe en 1998 . code : 3080 Votre résultat : 55 % (6 patients sur 11) Nombre de médecins 125 100 75 50 Ø Le chiffre 11 représente le nombre de patients que vous avez enregistrés et pour lesquels nous avons reçu une information valide * concernant la vaccination contre la grippe en 1998. Ø L'axe des X donne, pour chaque médecin, le pourcentage de patients vaccinés contre la grippe en 1998. Par exemple, au point 0 (%), on trouve les médecins dont aucun patient n’a reçu le vaccin anti-influenza; à l’opposé, au point 100 (%), se trouvent les médecins dont tous les patients enregistrés ont été vaccinés. Entre ces deux points s’échelonnent 10 catégories de 10%. En ce qui vous concerne, 6 sur 11, c’est-àdire 55 % de vos patients diabétiques ont été vaccinés . Ø L'axe des Y présente le nombre de médecins corresp ondant à chaque catégorie. 25 0 0 20 40 60 80 100 Ø Grâce à la ligne verticale, vous pouvez donc d’une part vous situer par rapport à la situation optimale (qui serait que 100% de vos patients soient vaccinés). Mais vous pouvez également vous situer par rapport à vos collègues. % vaccination grippe en 1998 Quelques remarques : 1. Faire partie de la majorité du groupe ou de la moyenne ne signifie pas forcément avoir un résultat idéal. Nombreuses sont les études scientifiques qui soulignent d'ailleurs la différence entre ce qui est recommandé et ce que font les p raticiens en pratique. A chaque critère, il faudrait dès lors pouvoir mettre en parallèle les résultats obtenus par le groupe, vos résultats personnels et les recommandations connues actuellement (c’est -à-dire s’approcher des 100% pour chaque critère indiq ué). 2. Rappelez-vous que votre résultat personnel peut être fortement influencé par les caractéristiques de votre patientèle. Avez -vous surtout des patients âgés parmi vos diabétiques? Sont -ils nombreux à présenter des complications liées au diabète? Pour en savoir un peu plus, pensez aux 4 graphiques qui décrivent quelques caractéristiques des patients enregistrés (et qui vous sont proposés page suivante). Il n’y a pas dans ce cas de situation optimale (excepté peut-être concernant le BMI où combattre l’obés ité est positif). 3. Votre résultat est évidemment aussi influencé par le nombre de patients que vous nous avez envoyés. Si ce nombre est petit (c'est -à-dire inférieur à 10), le pourcentage obtenu pour votre pratique n'est pas valide. Par ailleurs, nous ne vo ulions pas vous en priver. Simplement, pensez à relativiser. * En fonction du critère analysé, ce chiffre pourra donc varier. 1 Les graphiques suivants présentent le pourcentage de patients qui – d’après le dossier - ont eu l’examen ou l’investigation sélectionné(e) dans le délai indiqué. 100 75 50 25 0 40 60 80 100 75 50 25 0 0 % contrôle poids < 3 m 75 50 25 0 60 80 100 Nombre de médecins Nombre de médecins 100 40 75 50 25 0 60 80 % avis ophtalmo < 12 m 100 100 75 50 25 0 0 100 75 50 25 0 0 20 40 60 80 100 100 75 50 25 0 20 40 60 80 100 % contrôle microalbum. < 12 m 2 40 60 80 100 Votre résultat : 83 % (10 patients sur 12) 125 100 75 50 25 0 0 20 40 60 80 100 % contrôle créatinémie < 12 m 125 0 20 % inspection du pied < 3 m Votre résultat : 42 % (5 patients sur 12) Nombre de médecins 100 40 100 % contrôle Hba1c < 3 m 125 20 80 125 Votre résultat : 50 % (6 patients sur 12) 0 60 125 Votre résultat : 33 % (4 patients sur 12) % contrôle glycémie < 3 m Nombre de médecins code : 3080 125 20 40 % contrôle TA < 3 m Votre résultat : 50 % (6 patients sur 12) 0 20 Nombre de médecins 20 100 Votre résultat : 50 % (6 patients sur 12) Nombre de médecins 0 125 Votre résultat : 0 % (0 patients sur 12) Nombre de médecins 125 Votre résultat : 83 % (10 patients sur 12) Nombre de médecins Nombre de médecins Votre résultat : 0 % (0 patients sur 12) 125 100 75 50 25 0 0 20 40 60 80 100 % prochain contact dans 3 m Les deux premiers graphiques de cette page présentent le pourcentage des patients diabétiques qui sont vaccinés contre le pneumocoque et le pourcentage de ceux qui utilisent un carnet de suivi. Les deux graphiques suivants montrent le pourcentage des patients diabétiques qui ont un “bon résultat” de Hba1c et le pourcentage de ceux qui ont une recherche négative de microalbuminurie. Ils sont donc liés aux indicateurs d’impact. Nombre de médecins Votre résultat : 36 % (4 patients sur 11) 125 100 75 50 25 0 0 20 40 60 80 100 % utilisation carnet de suivi 125 100 75 50 25 0 0 Nombre de médecins 100 75 50 25 0 20 40 60 80 40 60 80 100 Votre résultat : 100 % (2 patients sur 2) 125 0 20 % vaccination pneumocoque Votre résultat : 100 % (1 patients sur 1) Nombre de médecins code : 3080 Nombre de médecins Votre résultat : 17 % (2 patients sur 12) 100 % bon résultat Hba1c 125 100 75 50 25 0 0 20 40 60 80 % microalbumin. neg. 3 100 Il est évident que les résultats proposés dépendent aussi beaucoup du type de patientèle. C’est pourquoi nous proposons 4 graphiques qui vous permettent de situer votre patientèle par rapport à celle des autres médecins qui ont participé à cet enregistrement. Les caractéristiques proposées sont : l’âge, le BMI, le pourcentage des patients sous insuline et la présence de plusieurs complications diabétiques, ce que nous avons appelé co -morbidité**. Nombre de médecins Votre résultat : 14 % (1 patients sur 7) 125 100 75 50 25 0 0 20 40 60 80 100 125 100 75 50 25 0 0 % >= 70 ans Nombre de médecins 100 75 50 25 0 20 40 60 40 60 80 100 Votre résultat : 42 % (5 patients sur 12) 125 0 20 % obèse (BMI >=27) Votre résultat : 8 % (1 patients sur 12) Nombre de médecins code : 3080 Nombre de médecins Votre résultat : 25 % (3 patients sur 12) 80 100 % sous insuline 125 100 75 50 25 0 0 20 40 60 80 100 % co-morbidité * La co-morbidité est définie comme la présence d'au minimum deux des problèmes suivants : troubles cardiaques isc hémiques, insuffisance cardiaque, hypertension, hypercholestérolémie/hypertriglycéridémie, angiopathies périphériques, lésions/infections des pieds, AVC/AIT, neuropathie périphérique, néphropathie et rétinopathie. 4 Amélioration de la qualité en médecine générale sur base d’enregistrement de données de consultation Société Scientifique de Médecine Générale Wetenschappelijke Vereniging Vlaamse Huisartsen Vlaams Huisartsen Instituut http://www.ssmg.be/ Institut Scientifique de la Santé Publique – Louis Pasteur Section Epidémiologie http://www.wvvh.be/ http://www.iph.fgov.be/epidemio / Rue Juliette Wytsman 14 B-1050 Bruxelles Tél. : 02/642.50.30 Fax : 02/642.54.10 MAUX DE GORGE – RÉSULTATS GLOBAUX 1. Introduction Dans ce chapitre, nous vous présentons les résultats concernant l’enregistrement des patients présentant des maux de gorge aigus. No us commençons par une brève description du groupe des médecins participant à cet enregistrement. Ensuite, vous trouverez l’analyse de la prise en charge des épisodes de maux de gorge. Cette analyse est effectuée de manière globale pour le groupe de médecins participants. Mais, pour ceux d’entre vous qui ont choisi ce thème, des résultats individuels sont également visualisables sur des graphiques en annexe. Lors de la présentation des résultats, nous allons faire régulièrement référence à la recommandation de bonne pratique médicale de la WVVH concernant les maux de gorge. Cette recommandation, basée sur la littérature internationale, a été distribuée à tous les médecins généralistes néerlandophones pendant l’été de 1999. Elle n’a, par contre, pas été dist ribuée en Communauté française. C’est cependant la seule recommandation belge actuelle portant sur ce thème. Enfin, il nous semble important d’insister sur l’aspect multifactoriel de la gestion d’un problème par le médecin. Le feed-back présenté ici ne t ient pas compte de tous les facteurs spécifiques et individuels qui peuvent interférer avec la pratique de tous les jours. Il ne faut pas négliger cet état de chose lors de l’interprétation des résultats. 2. L’échantillon Un total de 320 médecins généralistes ont participé à l’enregistrement de données concernant les maux de gorge. Ce chiffre ne signifie pas pour autant que le groupe soit représentatif de l’ensemble de la médecine générale belge. Cela ne faisait par ailleurs pas partie de nos objectifs 1. Nous pouvons cependant signaler que chaque province est bien représentée, avec une forte participation des médecins des provinces du Hainaut et de Liège, comme vous pouvez le voir sur la carte de Belgique ci-dessous. En outre, lorsque l’on compare la répart ition par âge et par sexe des médecins du groupe et celle des médecins généralistes belges, on observe peu de différences (à noter simplement que le groupe des plus de 55 ans est un peu moins bien représenté). 1 Rappelons -nous que nous ne voulons pas, par ce projet, obtenir des données valables sur le plan épidémiologique mais seulement fournir une base de discussion sur la qualité des soins. Figure 1: Répartition par provinces des méde cins participant au thème diabète sucré de type 2 33 18 17 51 21 20 16 43 26 61 14 Etaient éligibles pour l’enregistrement tous les patients de 5 ans ou plus consultant leur médecin généraliste (au cabinet ou à leur domicile) du 1 février au 31 mai 1999 et ayant comme plainte principale un mal de gorge. La durée de la plainte devait être inférieure à 2 semaines et ce devait être la première consultation médicale à ce sujet. Durant les 4 mois d’enregistrement, le groupe de médecins participants à ce thème nous a fait parvenir un total de 14450 formulaires valides . Cela correspond à une moyenne de 45.2 épisodes enregistrés par médecin. Bien sûr, les variations entre les participants sont grandes (avec un envoi record de 110 cas pour un seul praticien). Parmi les caractéristiques des pat ients enregistrés, on peut signaler que 57% des patients enregistrés ont entre 15 et 44 ans. 19% ont moins de 15 ans et 7.5% en ont plus de 64. Les femmes sont légèrement plus nombreuses que les hommes puisque le sexe ratio est de 1.2 (ce qui signifie qu’il y a 55% de femmes). 3. Les résultats 3.1. Diagnostic Dans l’ensemble, les diagnostics évoqués face aux épisodes de maux de gorge enregistrés se répartissent comme suit : F F F 26% des épisodes ont conduit à suspecter une angine à streptocoque ; dans 39% des cas, le diagnostic évoqué était une pharyngite virale sans autre atteinte des voies respiratoires supérieures ; dans 29% des cas, le diagnostic évoqué était une pharyngite virale avec autre atteinte des voies respiratoires supérieures . Le diagnostic e st effectué principalement sur base de la clinique. Avec raison, un examen complémentaire n’est d’ailleurs effectué que dans 9% des cas. Concernant les symptômes, les plus fréquemment cités sont : une gorge rouge, la présence d’une toux et une température supérieure à 38.5°C. Dans 80% des cas, il y a moins de 4 jours qui séparent le début des plaintes et le moment du contact. Des plaintes persistantes depuis plus d’une semaine ne concernent que 3% des cas. . Tableau 1: Prévalence des symptômes spécifi ques chez les patients enregistrés Gorge rouge ......................................................................................… … … … ...79.8% Toux ...................................................................................................… … … …... 50.5% Fièvre> 38,5°C ...................................................................................… … … … ...44.7% Lymphadénopathie submandibulaire et/ou cervicale ...................… … … … .. 39.7% Amygdales enflammées ...................................................................… … … … .. 26.3% Exsudat sur amygdales ....................................................................… … … … ..14.6% Pas de symptômes ..............................................................................… … … … ..1.7% 3.2. Traitement Le premier point analysé et présenté dans ce chapitre est la prescription d’antibiotique. F F F Dans l’ensemble, un antibiotique est prescrit chez 54.8% des patients enregistrés. Si l’on regarde les patients chez qui le médecin suspecte une angine à streptocoque, une prescription d’antibiotique a lieu dans 97.5% de ces cas. Lorsque le médecin suspecte plutôt une pharyngite virale sans autre atteinte des voies respiratoires supérieures, la prescription d’un antibiotique est notée dans 22.9% des cas. De tous les maux de gorge enregistrés, 54.8% se sont vus associés à une prescription d’antibiotique. Ce résultat est nettement supérieur aux 20% qui sont proposés dans la recommandation de bonne pratique de la WVVH (ce chiffre de 20% corresp ond en fait au nombre d’infections actives à streptocoques que l’on trouve en moyenne chez 100 patients souffrant de maux de gorges aigus). En outre, toujours selon la même recommandation, la prescription d’un antibiotique n’est pas fondée chez tous les pa tients présentant une angine active à streptocoques mais seulement chez les patients à risque (ce qui correspond en moyenne à 5% des patients qui se présentent avec une plainte de mal de gorge aigu). ⇒ Selon ces recommandations, il semble bien que la tendance actuelle est de prescrire trop d’antibiotiques pour les épisodes de maux de gorge. Un autre point d’intérêt dans le traitement des maux de gorge aigus est le type d’antibiotique prescrit. D’après la recommandation de bonne pratique de la WVVH, le seu l choix rationnel dans le cas d’une angine à streptocoques est une pénicilline à spectre étroit. Ø Or, parmi tous les antibiotiques prescrits, seuls 7.6% sont des pénicillines à spectre étroit. Les aminopénicillines représentent plus d’un quart des prescrip tions, suivies des macrolides et des céphalosporines, comme le montre le tableau ci -joint. Tableau 2: Prescription d’antibiotiques dans les épisodes de maux de gorge aigus Aminopénicillines… … .… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … 29.2% Céphalosporines..… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … . 21,7% Macrolides .......… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … 20.9% Pénicillines à spectre étroit.… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … 7.6% Autres (tétracyclines, amoxy -clav,… ) … … … … … … … … … … … … … … … … … 20.6% Il est évident que l’on ne prescrit pas tel ou tel antibiotique sans raison. C’est pourquoi le tableau 3 donne une idée des raisons principales évoquées par les médecins participants pour expliquer leur choix. Tableau 3: Raisons évoquées pour la prescription d’un antibiotique lors d’un mal de gorge aigu Diminution de la durée de la maladie … … … … … … … … … … … … … … … … .. 56.0% Prévention des complications locales … … … … … … … … … … … … … … … … 52.5% Prévention du RAA/GNA … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … . 32.3% Demande du patient … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … ..21,7% Patient à risque … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … .. 14,3% Autre raison … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … .14.8% Il faut cependant savoir que dans la littérature la seule raison justifiant la prescription d’un antibiotique à un patient qui se présente avec un mal de gorge aigu est le raccourcissement de la durée de la maladie. De plus, ceci n’est valable que si le traitement est initié dans les 3 jours qui suivent le début des plaintes. 3.3. Autres aspects de la prise en charge des maux de gorge aigus Environ la moitié des patients reçoivent un certificat d’incapacité de travail. Moins de 2% des patients sont envoyés au spécialiste et seulement 5.2% des patients repartent avec un rendez-vous de suivi. Il est vrai que ces actes ne sont habituellement pas recommandés dans la gestion d’un épisode de maux d e gorge aigus. 4. Conclusions En résumé nous pouvons dire que les observations portant sur les investigations complémentaires, la référence à un spécialiste et les contacts de suivi correspondent à la recommandation de la WVVH. Par contre, il apparaît qu’un antibiotique a été prescrit dans 55% des épisodes de mal de gorge aigu alors, ce qui est nettement supérieur à ce que préconise la littérature. De même, moins d’une prescription sur 10 concerne une pénicilline à spectre étroit, alors que c’est le seul antibiotique qui semble correspondre à un choix rationnel. Voilà certainement de quoi susciter vos réflexions. FEED-BACK INDIVIDUEL MAUX DE GORGE – CODE 3080 Le feed-back individuel vous est présenté sous forme de graphiques. Ceux -ci reprennent les résultats de tous les médecins ayant participé à l’enregistrement du diabète. Pour vous positionner, une ligne vertica le signale votre résultat. A fin de clarifier au maximum l’interprétation de ce feed-back, nous détaillons avec vous une première analyse : le pourcentage des épisodes de maux de gorge pour lesquels un antibiotique est prescrit. code : 3080 Votre résultat : 49 % (25 sur 51 épisodes) Nombre de médecins 125 100 75 50 25 Ø Le chiffre 51 représente le nombre de patients que vous avez enregistrés et pour lesquels nous avons reçu une information valide concernant la prescription d’un antibiotique. Ø L'axe des X donne, pour cha que médecin, le pourcentage des épisodes pour lesquels un antibiotique est prescrit. Par exemple, au point 0 (%), on trouve les médecins qui n’ont jamais prescrit d’antibiotique aux patients enregistrés; à l’opposé, au point 100 (%), se trouvent les médeci ns qui ont prescrit un antibiotique à tous leurs patients. Entre ces deux points s’échelonnent 10 catégories de 10%. En ce qui vous concerne, dans 25 sur 51 épisodes, c’est-àdire dans 49 % des cas vous avez prescrit un antibiotique Ø L'axe des Y présente l e nombre de médecins correspondant à chaque catégorie. Ø Grâce à la ligne verticale, vous pouvez donc vous situer par rapport à vos 0 0 10 20 30 40 50 60 % antibiotiques 70 80 90 100 collègues. Vous pouvez aussi évaluer votre position par rapport à la recommandation de la WVVH. Quelques remarques : 1. Faire partie de la majorité du groupe ou de la moyenne ne signifie pas forcément avoir un résultat idéal. Nombreuses sont les études scientifiques qui soulignent la différence entre ce qui est recommandé et ce que font les praticiens en pratique. Pour chaque cr itère, il faudrait dès lors pouvoir mettre en parallèle les résultats obtenus par le groupe, vos résultats personnels et les recommandations auxquelles nous nous référons dans le feed -back global. 2. Votre résultat est évidemment aussi influencé par le nombre de patients que vous nous avez envoyé. Si ce nombre est petit (c'est -à-dire inférieur à 20), le pourcentage obtenu pour votre pratique n'est pas valide. Par ailleurs, nous ne voulions pas vous en priver. Simplement, pensez à relativiser. 3. La gestion d’un é pisode de maux de gorge peut dépendre du diagnostic suspecté. Pour cette raison, nous vous proposons aussi de visualiser à la page suivante le pourcentage d’angines à streptocoques parmi vos diagnostics suspectés. Dans ce cas un antibiotique est presque t oujours prescrit (> 98% des cas) par les médecins participants. Par contre, nous vous indiquons aussi le pourcentage de prescriptions d’antibiotiques alors que le diagnostic évoqué est une infection respiratoire virale. 1 Les graphiques suivants concernen t : le pourcentage des épisodes de maux de gorges pour lesquels une infection aux streptocoques est suspectée (1) le pourcentage des épisodes de maux de gorges pour lesquels un antibiotique est prescrit, même si le diagnostic suspecté est une infection vir ale (2) le pourcentage des prescriptions d’une pénicilline à spectre étroit (sur le total des épisodes pour lesquels un antibiotique est prescrit) (3) le pourcentage des épisodes de maux de gorge pour lesquels une investigation complémentaire (streptest, A SLO, culture, autre) a été effectuée ou demandée (4) Votre résultat : 7 % (2 sur 28 épisodes) 125 Nombre de médecins Nombre de médecins Votre résultat : 29 % (15 sur 51 épisodes) 100 75 50 25 0 0 125 100 75 50 25 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 0 % angine à streptocoque suspectée (1) Votre résultat : 0 % (0 sur 49 épisodes) Nombre de médecins 250 200 150 100 50 0 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 % AB quand suspicion infection virale (2) Votre résultat : 20 % (5 sur 25 épisodes) Nombre de médecins Code : 3080 - 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 250 200 150 100 50 0 0 % pénicilline à spectre étroit (3) 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 % investigations complémentaires (4) 2
