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UNIVERSITE DE NANTES
_______________
FACULTE DE MEDECINE
_______________
Année 2004
N°128
THESE
Pour le
DIPLOME D’ETAT DE DOCTEUR EN MEDECINE
Qualification en Anesthésie – Réanimation Chirurgicale
Par
Lyndia Dernis
Née le 17 avril 1976 à Paris
_______
Présentée et soutenue publiquement le 14 octobre 2004
_______
EFFETS HEMODYNAMIQUES ET RESPIRATOIRES PER-OPERATOIRES AU
COURS DE LA CURE DE STENOSE HYPERTROPHIQUE DU PYLORE DU
NOURRISSON : CŒLIOSCOPIE VERSUS VOIE OMBILICALE
_______
Directeur de mémoire : Madame le Docteur C. LEJUS
A Monsieur le Professeur PINAUD,
Vous me faites l’honneur d’accepter la présidence de cette thèse et de juger mon
travail au terme de ces quatre dernières années.
Merci pour vos conseils et la confiance que vous m’avez témoigné tout au long de
cet internat.
Veuillez trouver ici le témoignage de mon profond respect.
A Monsieur le Professeur BLANLOEIL,
Je vous remercie d’avoir accepté de faire partie de mon jury de thèse et de juger
mon travail.
Merci pour votre disponibilité et pour la richesse de votre enseignement.
Soyez assuré de ma reconnaissance.
A Monsieur le Professeur HELOURY,
Je vous remercie d’avoir accepté de juger ce travail.
J’espère avoir été digne de votre intérêt.
Soyez assuré de mon plus grand respect.
Au Docteur Corinne LEJUS,
Tu m’as fait l’honneur de guider ce travail.
Ta volonté, ta rigueur, ta disponibilité font mon admiration.
Ton investissement personnel, ton soutien et tes encouragements ont été précieux.
Je te remercie sincèrement et chaleureusement.
Au Docteur Mariette RENAUDIN,
Tu as accepté avec simplicité de juger ce travail.
Trouve ici un témoignage de ma reconnaissance et de mes sincères remerciements.
Aux médecins et infirmières et infirmiers de la Roche sur Yon,
Merci pour la richesse de votre enseignement, pour la qualité de votre travail, pour
votre enthousiasme, pour votre amitié.
J’admire votre entente et suis ravie d’être bientôt des vôtres.
Aux médecins et infirmières et infirmiers du CHU de Nantes,
Pour votre encadrement et votre disponibilité durant toute ma formation.
Recevez mes sincères remerciements.
Aux internes d’Anesthésie-Réanimation,
En leur souhaitant bonne chance pour la suite…
A ma famille,
Pour toute l’affection que je leur porte, sans conditions.
A mes amis,
Qu’ils soient de Lille, Paris ou Nantes
Aux deux caribous provisoires,
Alexandra inspectrice des travaux
Sébastien fournisseur de matière première
Sommaire
Sommaire ................................................................................................................... 5
1.
Introduction.......................................................................................................... 6
2.
Objectifs .............................................................................................................. 9
3.
Matériel et méthodes ......................................................................................... 10
3.1
3.1.1
Critères d’inclusion.............................................................................. 10
3.1.2
Critères de non-inclusion .................................................................... 10
3.1.3
Critères d’exclusion............................................................................. 10
3.2
4.
Population .................................................................................................. 10
Méthodologie.............................................................................................. 10
3.2.1
Prise en charge pré-opératoire............................................................ 11
3.2.2
Protocole anesthésique....................................................................... 12
3.2.3
Technique chirurgicale ........................................................................ 12
3.3
Paramètres analysés.................................................................................. 13
3.4
Méthodes statistiques................................................................................. 14
Résultats ........................................................................................................... 17
4.1
Données démographiques ......................................................................... 17
4.2
Données opératoires .................................................................................. 18
4.3
Paramètres hémodynamiques ................................................................... 19
4.3.1
Pression artérielle ............................................................................... 19
4.3.2
Fréquence cardiaque .......................................................................... 27
4.4
Paramètres respiratoires ............................................................................ 29
5.
Discussion ......................................................................................................... 35
6.
Conclusion......................................................................................................... 43
7.
Annexes .....................................................................Erreur ! Signet non défini.
8.
Références ........................................................................................................ 44
Introduction
La sténose hypertrophique du pylore (SHP) est une pathologie du nourrisson
(incidence 1 à 3 pour 1000 naissances vivantes). On retrouve une prédominance
masculine (4 garçons pour 1 fille) et une prépondérance familiale. Son origine
physiopathologique reste encore mal comprise et probablement multifactorielle. Des
facteurs génétiques et environnementaux ont été évoqués. Les cellules musculaires
lisses de la paroi pyloriques ont été mises en causes, ainsi que les cellules
interstitielles de Cajal (système pacemaker intestinal) ou encore la surexpression des
protéines de la matrice extracellulaire. Récemment, l’administration pendant la
grossesse de macrolides et surtout d’érythromycine a été incriminée (1) (2). Les
vomissements non bilieux sont le symptôme principal. Ils apparaissent entre la 2e et
8e semaine de vie. Minimes au début, ils deviennent ensuite abondants et en jet à la
fin des repas. Le diagnostic est réalisé dans 95 % des cas entre la 3e et la 12e
semaine de vie. L’examen de référence pour le diagnostic de SHP est l’échographie
dont la valeur prédictive positive est de 99%. C’est avant tout une urgence médicale.
Le tableau clinique est celui d’un enfant déshydraté, avec une alcalose métabolique
hypochlorémique, hypokaliémique. La cure chirurgicale n’est envisageable qu’après
réhydratation et rééquilibration hydroélectrolytique : 48 à 72 heures peuvent s’avérer
nécessaires dans les cas les plus sévères. C’est une anesthésie à risque chez un
enfant de moins de 3 mois, qui bien que correctement réhydraté, conserve souvent
un liquide céphalo-rachidien alcalin, ce qui l’expose à un risque de dépression
respiratoire post-opératoire plus important. De plus, il est considéré comme ayant
l’estomac plein. Son système cardio-vasculaire et respiratoire est encore immature
(3). Le traitement de la SHP consiste en une pylorotomie extra-muqueuse, décrite
pour la première fois en 1911 par Ramstedt. La voie d’abord classique consistait en
un abord transrectal. L’incision cutanée est réalisée actuellement par la majorité des
équipes en zone péri-ombilicale. Elle entraîne un préjudice esthétique plus faible (4)
(5) (6) (7). La morbidité du traitement chirurgical est globalement faible (4 à 6%). Elle
est principalement pariétale, infectieuse et alimentaire. Les vomissements persistants
sont la complication post-opératoire la plus fréquente, de 35 à 90% selon leur
définition. La mortalité est nulle.
La cœlioscopie se développe chez l’enfant pour de nombreuses interventions
avec comme attendu, les mêmes bénéfices que chez l’adulte (8) (9) (10). En effet,
pour la cholécystectomie sous cœlioscopie, les douleurs post-opératoires sont moins
intenses, la mécanique respiratoire est mieux respectée, l’hospitalisation est plus
courte, et le retour à des activités normales plus rapide (11) (12). La cœliochirurgie
est dite « mini-invasive » car son principal avantage est la réduction du traumatisme
pariétal et viscéral (13). Cette technique a été proposée il y a déjà plus de 10 ans
pour la cure de SHP (14). Les publications établissent sans équivoque la faisabilité
sous laparoscopie du traitement de la SHP (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22),
mais pour des bénéfices très incertains. Un des arguments rapporté est l’absence de
nécessité d’extérioriser l’olive pylorique. C’est un geste réflexogène pouvant léser la
vascularisation de l’estomac. Il n’existe dans la littérature internationale que peu de
travaux scientifiques sur la tolérance au pneumopéritoine de l’enfant de moins d’un
an. Les effets hémodynamiques et respiratoires chez l’adulte sont bien établis.
L’insufflation de dioxyde de carbone (CO2) provoque une augmentation de la
pression
intra-abdominale
(PIA)
ayant
comme
conséquence
d’abord
une
augmentation du retour sanguin veineux puis une baisse par compression des
vaisseaux intra-abdominaux, une augmentation des résistances vasculaires
systémiques et pulmonaires (23) (24) et une diminution du débit cardiaque avec une
augmentation de la pression artérielle moyenne (PAM) (25) (26) (27). Le
pneumopéritoine altère la mécanique ventilatoire par ascension céphalique de la
coupole diaphragmatique et augmentation de la pression de crête des voies
aériennes, parallèlement à l’élévation de la PIA, chez l’adulte (23) (28), comme chez
l’enfant
(28)
(29)
(30),
avec
de
surcroît
une
altération
des
rapports
ventilation/perfusion (31). Si un certain nombre d’études analysent la tolérance du
pneumopéritoine, très peu sont réalisées chez le nourrisson et elles portent sur de
très petits effectifs. Il semble pourtant important d’évaluer le retentissement chez ces
enfants en pleine maturation cardiaque (disparition définitive du canal artériel vers la
3e semaine de vie et fermeture du foramen ovale vers le 4e mois) et respiratoire
(modification du schéma costo-vertébral, augmentation du nombre d’alvéoles).
Les différentes études évaluant le traitement de SHP par laparoscopie ne sont
pas randomisées (17) (32) (19) (18) et ne portent que sur les complications et les
évènements chirurgicaux sans prendre en compte la tolérance cardio-vasculaire et
respiratoire, ni les évènements anesthésiques. De plus, il n’y a pas d’étude
randomisée dans la littérature comparant la laparotomie à la cœlioscopie chez le
nourrisson quelque soit l’intervention (22) (33).
L’équipe viscérale du service de Chirurgie Infantile (Pr Yves Héloury, Dr V.
Plattner, Dr M.D. Leclair) a conduit un travail pour déterminer les avantages
éventuels de la cure de SHP par laparoscopie dont le critère principal était l’incidence
des nausées et des vomissements postopératoires. Les résultats préliminaires sur 28
patients ont fait l’objet de la thèse du Docteur Marc-David Leclair (Nantes, juin 2000).
A l’issue de l’inclusion de l’ensemble des patients prévus, la conclusion de l’équipe
chirurgicale a été l’absence de bénéfice sur l’incidence des nausées et
vomissements postopératoires, avec au contraire un nombre plus important de
pylorotomies incomplètes (34).
L’objet de ce travail a été de comparer la tolérance hémodynamique et
respiratoire peropératoire des deux techniques chirurgicales.
Objectifs
La tolérance hémodynamique et respiratoire de la cure de SHP par voie
ombilicale ou cœlioscopique a été évaluée au décours de l’étude prospective,
randomisée, en simple aveugle, réalisée par l’équipe chirurgicale du Service de
Chirurgie Infantile (Pr Yves Héloury, C.H.U. de Nantes). L’objectif était de comparer
dans des conditions anesthésiques standardisées, l’incidence des désaturations,
l’évolution de la capnographie et des paramètres hémodynamiques habituels
recueillis au cours de cette chirurgie : pressions artérielles moyenne (PAM),
systolique (PAS), diastolique (PAD) et fréquence cardiaque (FC).
Matériel et méthodes
Population
Critères d’inclusion
Etaient éligibles tous les enfants atteints de SHP confirmée échographiquement,
et chez lesquels était posée une indication chirurgicale. L’inclusion des patients était
faite par le chirurgien, après le diagnostic échographique, au moment de l’annonce
du diagnostic aux parents, et avant la consultation d’anesthésie. Il leur était remis un
document explicatif écrit, et le consentement éclairé des parents était obtenu par
écrit (Cf. Annexe).
Critères de non-inclusion
N’étaient pas inclus les enfants présentant des risques anesthésiques majorés
tels qu’une cardiopathie, bronchodysplasie, des antécédents de pathologie
intracrânienne, des antécédents récents de bronchiolite, une prématurité (enfant né
avant 37 semaines post-conceptionnelles), des troubles hydroélectrolytiques non
corrigés (chlorémie < 95, bicarbonates > 30). De même, était exclu tout nourrisson
atteint d’une pathologie contre-indiquant le schéma anesthésique prévu (par exemple
antécédents familiaux de myopathie), ou toute autre situation majorant le risque
anesthésique pour la cœlioscopie. Pour des raisons techniques, les enfants dont
l’intervention était réalisée le samedi, le dimanche où les jours fériés ne pouvaient
être inclus.
Des antécédents de laparotomie ou toute autre intervention prévue dans le même
temps opératoire (hernie inguinale…) n’autorisait pas l’inclusion du malade.
Critères d’exclusion
Les patients ayant nécessité une conversion, ont été exclus de l’étude.
Méthodologie
La randomisation en 2 groupes (Cœlioscopie, Laparotomie) était réalisée par le
chirurgien le jour de l’intervention, après inclusion du patient.
Prise en charge pré-opératoire
Les enfants ont bénéficié de l’examen habituellement réalisé au cours de la
consultation d’anesthésie. En particulier, les éléments suivants ont été relevés : l’âge
(jours), le terme de naissance (semaines d’aménorrhée), le poids à l’entrée, le
dernier poids connu et la perte de poids estimée. Les signes de gravité (pli cutané,
apathie, fontanelle) ont aussi été notés. Le bilan biologique comportait une
numération sanguine (hémoglobinémie et plaquettes), un bilan d’hémostase (TP,
TCA) et un ionogramme veineux ou capillaire. Le protocole de réhydratation était
standardisé. Dans l’attente du résultat du bilan ionique, les enfants recevaient une
perfusion intraveineuse (150 ml/kg/j) de soluté glucosé à 5 % polyionique (4 g NaCl,
2 g KCl par litre). La diurèse était surveillée. En cas de collapsus, un remplissage
vasculaire était réalisé par administration intraveineuse de gélatine fluide modifiée
(Plasmion®) 20 ml/kg en une heure.
De la vitamine K1 était administrée en cas d’altération du TP. La réanimation
hydroélectrolytique était poursuivie, adaptée au bilan biologique. Si la perte de poids
était supérieure ou égale à 5% du poids habituel de l’enfant et/ou si le bilan ionique
était perturbé (alcalose hypochlorémique : Cl- < 95 et/ou HCO3 ≥ 30), un remplissage
vasculaire était associé avec 20 ml/kg de sérum physiologique en 1 heure, renouvelé
à la discrétion de l’anesthésiste, en fonction de l’importance de la déshydratation. Le
bilan biologique était, dans ces cas là, à recontrôler 2 heures avant l’heure prévue de
l’intervention. Si la perte de poids était inférieure à 5% et si le bilan ionique ne
montrait pas de désordre, la perfusion de soluté glucosé polyionique était poursuivie.
Une sonde gastrique était introduite par voie orale avec aspiration régulière et les
pertes compensées, volume pour volume, avec du sérum physiologique.
Protocole anesthésique
L’induction avait lieu après pré-oxygénation, aspiration de la sonde gastrique et
vérification de la voie veineuse périphérique, en salle d’opération, en présence des
chirurgiens. Après injection d’atropine (10-15 µg/kg), d’alfentanil (10 µg/kg), de
propofol (3-5 mg/kg) et de 2 mg/kg de succinylcholine, l’intubation était réalisée par
voie oro-trachéale. La ventilation était assurée avec une fraction inspirée d’oxygène
à 50%, sans protoxyde d’azote, une fréquence respiratoire de 25 à 30 cycles par
minute, et un volume courant de 8 à 10 ml/kg. Immédiatement après l’induction,
l’antibioprophylaxie était assurée par injection, en dehors de toute allergie
d’amoxicilline et d’acide clavulanique (25 mg/kg). La réhydratation débutée en préopératoire était poursuivie. En cas d’instabilité hémodynamique jugée par
l’anesthésiste, une expansion volémique était réalisée à l’aide de 20 ml/kg de Ringer
Lactate en 20 minutes. L’anesthésie était entretenue par inhalation d’isoflurane.
Avant l’incision, tous les enfants recevaient 0,3 mg/kg d’atracurium (TRACRIUM®) et
10 à 20 µg/kg d’alfentanil (RAPIFEN®). L’analgésie post-opératoire était débutée
pendant l’intervention avec 15 mg/kg de propacétamol (PRODAFALGAN®). Dans les
deux groupes, les plaies opératoires étaient infiltrées par le chirurgien avec de la
bupivacaïne 0,25% adrénalinée (0,5 ml/kg, après avoir réalisé un test d’aspiration).
L’enfant était surveillé en SSPI au minimum pendant une heure après la sortie de
salle d’opération, puis dans le service par Vitalmon® (moniteur d’apnée) pendant les
12 premières heures après le retour dans le service. Cette surveillance était
poursuivie 24 heures en cas d’apnée ou de bradypnée significative. L’analgésie était
poursuivie par administration rectale de 80 mg de paracétamol toutes les 6 heures.
Et en cas d’analgésie insuffisante, 0,2 mg/kg de nalbuphine étaient injectés par voie
intraveineuse sur 20 minutes toutes les 4 à 6 heures.
Technique chirurgicale
Dans le groupe Laparotomie, la voie d’abord consistait en une incision cutanée
arciforme périombilicale supérieure, puis en une laparotomie médiane sus-ombilicale
sur la ligne blanche. On procédait ensuite à l’extériorisation de l’olive pylorique. Elle
était incisée sur la ligne avasculaire à la lame froide, puis les berges étaient écartées
à la pince de Halstedt courbe. Après vérification de l’hémostase, de l’absence de
brèche
muqueuse,
le
pylore
était
réintégré
et
les
fermetures
péritonéo-
aponévrotiques et cutanées étaient réalisées.
La voie d’abord, pour le groupe Cœlioscopie, consistait en une petite incision
cutanée arciforme et aponévrotique périombilicale pour introduire un trocart de 5 mm
(technique d’ « open-cœlio » c'est-à-dire traction sur la paroi et introduction du trocart
sous contrôle de la vue). Le pneumopéritoine était ensuite débuté par l’insufflation de
CO2 sous la surveillance constante de la pression, et sans dépasser une pression de
6 à 8 cmH2O (soit 4,4 à 5,8 mmHg). L’optique était ensuite introduite permettant le
repérage de l’olive pylorique. Par la suite, les deux trocarts opérateurs de 3 mm sont
mis en place sous contrôle de la vue. La pyloromyotomie était réalisée selon la
même technique qu’en laparotomie. L’absence de brèche muqueuse était
recherchée par l’injection de 30 ml d’air dans la sonde gastrique. L’intervention finie,
les trocarts étaient retirés, le pneumopéritoine était exsufflé sous contrôle de la vue,
puis l’orifice aponévrotique et la peau étaient fermés. Avant le début de l’étude, un
certain nombre de nourrissons atteints de SHP ont bénéficié de façon systématique
d’une cœlioscopie jusqu’à ce que l’équipe chirurgicale soit entraînée (au moins 10
cœlioscopies pour SHP par chirurgien).
Paramètres analysés
L’analyse a porté sur la saturation artérielle en oxygène (SaO2), la PAS, la PAS,
la PAM, la FC, la pression expirée en CO2 (FeCO2) relevées toutes les 3 minutes.
Pour le groupe laparotomie, les variables ont été mesurées à l’état de base, après
l’intubation, pendant la période allant de l’intubation à l’incision, de l’incision à la
fermeture puis en SSPI. Dans le groupe coelioscopie, les variables ont été mesurées
à l’état de base, après l’intubation, de la période allant de l’intubation à l’incision, de
l’incision au début du pneumopéritoine, pendant le pneumopéritoine, à l’exsufflation,
à la fermeture cutanée, et en SSPI.
La séquence opératoire est représentée dans le schéma ci-dessous (Figure 1) et
permet de visualiser quels sont les temps opératoires qui ont pu être comparés.
Groupe
SSPI
Fermeture
Fermeture
Incision
Incision
Coelioscopie
Pneumopéritoine
Exsufflation
Intubation
Intubation
Groupe
Insufflation
Base
Base
Laparotomie
Figure 1 : Séquences opératoires
Méthodes statistiques
Les données ont été saisies dans un tableur (logiciel Excel©, Microsoft
Corporation). L’analyse statistique a été réalisée sous Statview 5.0© (Abacus
concept Inc. Berkley CA). Les données numériques, n’étant pas distribuées selon
une loi normale, ont été exprimées à l’aide de la médiane et des interquartiles 25 –
75 %. Les variables continues ont été comparées entre les deux groupes en utilisant
le test non paramétrique U de Mann et Withney. p < 0,05 a été considéré comme le
seuil de significativité statistique.
La comparaison a porté sur les données démographiques, l’âge, le terme de
naissance, le poids d’entrée, le nombre d’enfants ayant perdu du poids, avec pour
ces derniers, le déficit pondéral en valeur absolue et en pourcentage de la masse
corporelle, le taux de bicarbonates, la durée totale de l’anesthésie de l’induction à
l’intubation, les doses absolues et rapportées au poids d’alfentanil, d’atracurium et de
propofol, la durée de la chirurgie, le pourcentage d’enfant nécessitant un remplissage
vasculaire par ringer lactate. La pression maximale d’insufflation du pneumopéritoine
a également été analysée dans le groupe Cœlioscopie.
Paramètres hémodynamiques : Les valeurs absolues de FC, de PAM, PAD et
PAS ont été comparées entre les 2 groupes pour les temps opératoires ou
anesthésiques particuliers : valeur de base, intubation, incision, fermeture. Pour
chaque étape opératoire entre ces temps, l’analyse a porté sur les variations de ces
valeurs par rapport aux valeurs de base mesurées avant l’induction. L’ensemble des
valeurs a donc été exprimé en pourcentage de la valeur de base. Le nombre de
mesures était variable selon l’enfant et la technique chirurgicale. Aussi, pour chaque
enfant, et chaque étape opératoire, ont été déterminées les valeurs extrêmes des
variations de ces paramètres : variation maximale et variation minimale. Ces valeurs
ont pu ainsi être comparées pour des temps et les périodes opératoires communes.
C'est-à-dire à l’intubation, pendant l’intervalle allant de l’intubation à l’incision, à
l’incision, puis à la fermeture et en SSPI.
De plus, pour la PAM, a été déterminée la valeur de variation minimale et
maximale pour chaque enfant pendant la totalité de la période per-opératoire. Les
médianes de chaque groupe ont ensuite été comparées. Enfin, pour chaque enfant,
ont été relevées les valeurs de variation maximale et minimale de PAM, PAS et PAD
sur la totalité de la période d’observation. Les médianes (25e – 75e percentiles) de
ces valeurs dans les 2 groupes ont été comparées. Pour chaque étape et chaque
temps opératoire, l’incidence d’enfants considérés comme normotendus (PAM >
35mmHg), avec une hypotension modérée (PAM entre 30 et 35 mmHg), ou ayant
une hypotension sévère (PAM < 30 mmHg) a été calculée.
Oxymétrie : La valeur minimale de SaO2 a été analysée pour chaque période et
chaque enfant. Puis la proportion d’enfant considérés comme normoxémiques (SaO2
≥ 95 %), ayant une hypoxémie modérée (SaO2 entre 85 et 95%) ou ayant une
hypoxémie sévère (SaO2 < 85%) a été comparée par la méthode des tableaux de
contingence Chi2, avec correction de Yates.
Capnographie : L’analyse a porté sur les valeurs absolues de FeCO2. Les valeurs
maximales et minimales ont été relevées pour chaque temps et période. Pour les
temps
communs,
les
valeurs
ont
été
comparées.
Pour
la
période
de
pneumopéritoine, dans le groupe Cœlioscopie, la variation maximale de CO2 a été
déterminée. Par ailleurs, la FeCO2 minimale et maximale déterminée pour chaque
enfant entre l’incision et la fermeture a été relevée. La médiane de ces valeurs a été
comparée dans les deux groupes.
Résultats
Données démographiques
Cent trois nourrissons (18 filles et 85 garçons) ont été inclus. Neuf ont été exclus
de l’analyse statistique (2 dans le groupe Laparotomie, 7 dans le groupe
Cœlioscopie). Deux l’ont été à cause d’une conversion chirurgicale en laparotomie
(une pour plaie muqueuse gastrique, une pour mauvais fonctionnement de l’appareil
à tension avant l’incision), sept pour données hémodynamiques incomplètes voire
absentes du cahier de recueil des données. Il y a 44 enfants dans le groupe
Cœlioscopie et 50 dans le groupe Laparotomie.
Les données démographiques (tableau 1) étaient identiques dans les deux
groupes.
Tableau 1 : Données démographiques
Cœlioscopie
Laparotomie
Age (jours)
36 (28-44)
[16-98]
32 (27-41)
[16-81]
Terme (SA)
39 (39-40)
[36-42]
40 (39-40)
[37-41,5]
Poids d’entrée (g)
3700 (3376-4225)
[2750-5390]
3735 (3500-4090)
[2950-5310]
Perte de poids (%)
2 (0-3)
[0-14]
2 (0-3,5)
[0-13]
25 (22-28)
[16-39]
26 (22-29)
[16-43]
Bicarbonates (mmol/l)
Les variables continues sont exprimées en médiane, (interquartiles 25-75%) et
[extrêmes]. La perte de poids en pourcentage du dernier poids connu n’a été
calculée que pour les enfants ayant perdu du poids.
Cœlioscopie versus Laparotomie, test de U Mann et Whitney, NS
Les doses injectées d’agents anesthésiques étaient comparables à la fois en
valeur absolue et rapportée au poids (tableau 2).
Tableau 2 : Agents anesthésiques
Cœlioscopie
Laparotomie
100 (65-140)
100 (70-120)
µg/kg
28 (20-35)
21 (19-29)
µg
1,2 (1-1,5)
1 (1-1,5)
0,315 (0,28-0,36)
0,3 (0,27-0,33)
20 (19-24)
20 (17,5-20)
5,3 (4,8-5,6)
5,1 (4,7-5,7)
Alfentanil
µg
Atracurium
µg/kg
mg
Propofol
mg/kg
Cœlioscopie versus Laparotomie, test de U Mann et Whitney, NS
Douze enfants dans le groupe Cœlioscopie et 13 dans le groupe Laparotomie ont
nécessité un remplissage vasculaire à l’aide de Ringer Lactate en raison de
paramètres hémodynamiques jugés instables par le médecin anesthésiste,
immédiatement
après
l’induction.
L’expansion volémique, avant tout geste
chirurgical, ramenée au poids (ml/kg) a été plus importante dans le groupe
Cœlioscopie 18,5 [16 ; 20] versus 8 [4 ; 17] dans le groupe Laparotomie (p = 0,029).
Données opératoires
La médiane de la pression maximale d’insufflation du pneumopéritoine était de 7
mmH2O (6-8) [5-10]. La durée médiane du pneumopéritoine était de 17 minutes (1220) [6-30]. La chirurgie a été plus longue lorsque la technique laparoscopique a été
utilisée (p = 0,0006) : 29 minutes (24-35) [12-70] versus 24 minutes (21-28) [10-60].
La durée d’anesthésie n’a pourtant pas été plus longue dans le groupe Cœlioscopie.
Paramètres hémodynamiques
Pression artérielle
A l’état de base, les pressions artérielles moyennes, systoliques et diastolique, les
deux groupes étaient comparables dans les 2 groupes. L’incidence des épisodes
hypotensifs était identique pour les 2 techniques chirurgicales, avec une baisse de
PAM autour de 25 % (Figure 2 et Figure 3). L’incidence des épisodes d’une
hypotension modérée ou sévère était comparable dans les 2 groupes pour les temps
opératoires communs. Les valeurs de PAD, de PAM et de PAS étaient également
comparables aux temps communs de la chirurgie (état de base, induction, incision,
SSPI) en dehors de la fermeture. La PAM et la PAD mesurées au moment de la
fermeture étaient supérieures dans le groupe Cœlioscopie. Les médianes des
valeurs de variations maximale et minimale de PAM, PAD et PAS sur la totalité de la
période d’observation étaient comparables (Tableau 6)
Tableau 3 : Pression artérielle moyenne
PAM
Base
Intubation
Intubation à
l’incision
Incision
Incision au
pneumopéritoine
Insufflation
Durant le
pneumopéritoine
/ durant la
laparotomie
Exsufflation
Cœlioscopie
Laparotomie
mmHg
79 (70 ; 92)
80 (63 ; 94)
mmHg
71,5 (57 ; 80)
65 (54 ; 76)
variation (%)
-18 (-28 ; -9)
-24 (-38 ; -11)
variation maximale (%)
-17 (-31 ; -7)
-27 (-36 ; -4)
variation minimale (%)
-40 (-49 ; -29)
-35 (-48 ;-22)
39 (35 ; 46)
36 (31 ; 45)
-28 (-44 ;-12)
-29 (-42 ; -19)
mmHg
variation (%)
variation maximale (%)
-24,5 (-35 ; -10,5)
variation minimale (%)
-29 (-39 ; -13)
mmHg
40,5 (35 ; 48)
variation (%)
variation maximale (%)
-18 (-32 ; 0)
-13 (-+0 ; 9)
variation minimale (%)
-29 (-40 ; -10)
-39 (-49 ; -25)
mmHg
variation (%)
De l’exsufflation
à la fermeture
Fermeture
44 (36 ; 49)
-27 (-34 ; -15)
variation maximale (%)
-25,5 (-35 ; -14)
variation minimale (%)
-33,5 (-45 ; -20)
mmHg
variation (%)
SSPI
-26,5 (-38 ; -13)
41 (37 ; 46)
38 (31 ; 43)
*
-27 (-37 ; -14)
-38 (-46 ; -22)
variation maximale (%)
-17 (-29 ; 1)
-26 (-35 ; -7)
variation minimale (%)
-23 (-40 ; -9)
-39 (-48 ; -24)
* Cœlioscopie versus Laparotomie, test de U Mann et Whitney, p = 0,018.
Médianes (25 ; 75 %).
Valeurs absolues (mmHg) et variations minimales et maximales exprimées en
pourcentage de la valeur de base mesurée avant l’induction.
Tableau 4 : Pression artérielle diastolique
PAD
Base
Intubation
Intubation à
l’incision
Incision
Incision au
pneumopéritoine
Insufflation
Durant le
pneumopéritoine
/ durant la
laparotomie
Exsufflation
De l’exsufflation
à la fermeture
Fermeture
Cœlioscopie
Laparotomie
mmHg
40 (34 ; 49)
39 (30 ; 56)
mmHg
32 (28 ; 37)
26 (21 ; 34)
variation (%)
-28 (-35 ; -5)
- 33 (-46 ; -12)
valeur maximale (%)
-21,5 (-32 ; 0)
-22 (-42 ; -6)
variation (%)
-46 (-59 ; -31)
-47 (-61 ; -31)
25 (22 ; 30)
22 (18 ; 31)
-36,5 (-52 ; -21)
-37 (-53 ; -22)
mmHg
variation (%)
variation maximale (%)
-21 (39 ; 2)
variation minimale (%)
-38 (-59 ;-20)
mmHg
25,5 (22 ; 32)
variation (%)
variation maximale (%)
-21 (-39 ; 2)
-19 (-37 ; 3)
variation minimale (%)
-38 (-59 ;-20)
-47 (-63 ; -32)
mmHg
26 (22 ; 35)
variation (%)
-31,5 (-48 ;-19)
variation maximale (%)
-35,5 (-45 ; -27)
variation minimale (%)
-41 (-51 ; -36)
mmHg
variation (%)
SSPI
-36,5 (-48 ; -19)
28 (21-32)
23 (19-27)
*
-38 (-51 ; -14)
-44 (-59 ; -26)
variation maximale (%)
-26 (-49 ; 8)
-35 (-51 ; -8)
variation minimale (%)
-32,5 (-55 ; -24)
-52 (-60 ; -29)
* Cœlioscopie versus Laparotomie, test de U Mann et Whitney, p=0,0239.
Médianes (25 ; 75 %).
Valeurs absolues (mmHg) et variations minimales et maximales exprimées en
pourcentage de la valeur de base mesurée avant l’induction.
Tableau 5 : Pression artérielle systolique
PAS
Base
Intubation
Intubation à
l’incision
Incision
Incision au
pneumopéritoine
Insufflation
Durant le
pneumopéritoine
/ durant la
laparotomie
Exsufflation
De l’exsufflation
à la fermeture
Fermeture
SSPI
Cœlioscopie
Laparotomie
mmHg
79 (70 ; 92)
80 (63 ; 94)
mmHg
71,5 (57 ; 80)
65 (54 ; 76)
variation (%)
-13 (-23 ; 5)
-21 (-28 ; -7)
valeur maximale (%)
-13 (-30 ; -7)
-20 (-29 ; -4)
variation (%)
-31 (-46 ; -19)
-33 (-45 ; -20)
58 (52 ; 72)
59 (48 ; 69)
variation (%)
-23,5 (-41 ; -10)
-24 (-36 ; -8)
variation maximale (%)
-23,5 (-36 ; -11)
variation minimale (%)
-23,5 (-39 ; -16)
mmHg
mmHg
60 (55 ; 73)
variation (%)
-22 (-35 ; -7)
variation maximale (%)
-13 (-30 ; 1)
-15 (-25 ; 9)
variation minimale (%)
-25 (-37 ; -10)
-32 (-44 ; -20)
mmHg
63 (57 ; 72)
variation (%)
-20 (-34 ; -13)
variation maximale (%)
-19 (-36 ; -9)
variation minimale (%)
-25 (-39 ; -16)
mmHg
62 (57 ; 70)
59 (51-65)
-19 (-33 ; -12)
-29 (-38 ; -17)
variation maximale (%)
0 (-19 ; 8)
-19 (-29 ; -4)
variation minimale (%)
-14 (-23 ; 1)
-32 (-39 ; -8)
variation (%)
Cœlioscopie versus Laparotomie, test de U Mann et Whitney, NS.
Médianes (25 ; 75 %).
Valeurs absolues (mmHg) et variations minimales et maximales exprimées en
pourcentage de la valeur de base mesurée avant l’induction.
Tableau 6 : Variations extrêmes de la pression artérielle sur la totalité de la
période d'observation
%
PAM
PAD
PAS
Cœlioscopie
Laparotomie
Variation Max
5 (4 ; 10,5)
4 (3 ; 16)
Variation Min
-41,5 (-48 ; -29)
-47 (-54 ; -30)
Variation Max
-5 (-27 ; 24)
-9 (-27 ; 11)
Variation Min
-51 (-64 ; -39)
-56 (-68 ;-41)
Variation Max
0 (-11 ; 17)
-4 (-17 ; 16)
Variation Min
-35,5 (-48 ; -20)
-41 (-48 ; -31)
Médianes (25 ; 75 %).
Variations minimales et maximales exprimées en pourcentage de la valeur de base
mesurée avant l’induction.
Cœlioscopie versus Laparotomie, test de U Mann et Whitney, NS
SSPI
Fermeture
Incision
-10
Intubation
-5
Base
0
-15
-20
%
-25
-30
-35
-40
-45
Figure 2 : Evolution de la pression artérielle moyenne dans le groupe
Laparotomie.
Valeurs exprimées en médiane des pourcentages de la valeur de base, mesurée
avant l’induction.
Pour chaque période entre les temps opératoires indiqués : variation maximale et
minimale.
SSPI
Fermeture
Exsuflation
Incision
Insuffaltion
-10
Intubation
-5
Base
0
-15
-20
%
-25
-30
-35
-40
-45
Figure 3 : Evolution de la pression artérielle moyenne dans le groupe
Cœlioscopie.
Valeurs exprimées en médiane des pourcentages de la valeur de base, mesurée
avant l’induction.
Pour chaque période entre les temps opératoires indiqués : variation maximale et
minimale.
Tableau 7 : Proportions d'enfant (%) ayant présenté un épisode d’hypotension
modérée ou sévère
%
PAM (mmHg)
Cœlioscopie
Laparoscopie
30 - 35
< 30
30 - 35
< 30
Intubation
38
48
37
20
Intubation-Incision
36
45
38
38
Incision
29
35
32
35
Incision-Insufflation
37
25
Insufflation
47
16
Durant le
pneumopéritoine /
durant la laparotomie
43
26
33
47
Exsufflation
47
18
ExsufflationFermeture
36
32
Fermeture
48
19
39
38
SSPI
33
26
31
45
Cœlioscopie versus Laparoscopie, NS
Fréquence cardiaque
A l’état de base, les fréquences cardiaques des deux groupes étaient
comparables ainsi que celles mesurées à l’intubation, à l’incision, à la fermeture,
et en SSPI. Il n’y avait pas de différence pour les fréquences maximales et les
minimales peropératoires des deux groupes, quelque soit le temps opératoire.
(Tableau 8)
Tableau 8 : Fréquence cardiaque
Fréquence
Cardiaque
Base
Intubation
Intubation à
l’incision
Incision
Incision au
pneumopéritoine
Insufflation
Durant le
pneumopéritoine
/ durant la
laparotomie
Exsufflation
De l’exsufflation
à la fermeture
Fermeture
SSPI
Totalité de la
période
d’observation
Cœlioscopie
Laparotomie
b.p.m.
159 (134 ; 172)
150 (139 ; 166)
b.p.m.
153 (141 ; 163)
150 (134 ; 162)
-2 (-10 ; +3)
0 (-7 ; 7)
valeur maximale (%)
4 (-6 ; 15)
3 (-6 ; 12)
variation (%)
-1 (-14 ; 9)
-4 (-16 ; 7)
152 (144 ; 164)
156 (144 ; 166)
0 (-13 ; 9)
0 (-9 ; 11)
variation (%)
b.p.m.
variation (%)
variation maximale (%)
3.5 (-12 ; 19)
variation minimale (%)
3.5 (-13 ; 17)
b.p.m.
150 (145 ; 161)
variation (%)
-3 (-14 ; 17)
variation maximale (%)
0.5 (-10 ; 16)
8.5 (-5 ; 19)
variation minimale (%)
-3.5 (-15 ; 11)
0 (-14 ; 10)
b.p.m.
152.5 (146 ; 164)
variation (%)
1 (-12 ; 14)
variation maximale (%)
1.5 (-9 ; 15)
variation minimale (%)
0.5 (-12 ; 12)
b.p.m.
154 (148 ; 167)
157 (145 ; 165)
2.5 (-8 ; 16)
0 (-13 ; 16)
variation maximale (%)
6 (-8 ; 20)
5.5 (-8 ; 6)
variation minimale (%)
1 (-10 ; 17)
1 (-13 ; 10)
Maximale (%)
14 (5 ; 27)
11 (0 ; 20)
Minimale (%)
-15 (-24 ; -1)
-8 (-19 ; -1)
variation (%)
Valeurs absolues en battements par minute (b.p.m.).
Médianes (25 ; 75 %).
Valeurs absolues (mmHg) et variations minimales et maximales exprimées en
pourcentage de la valeur de base mesurée avant l’induction.
Cœlioscopie versus Laparotomie, test de U Mann et Whitney, NS.
Paramètres respiratoires
Deux bronchospasmes sont survenus, l’un à l’induction et le second en SSPI.
Tous deux étaient randomisés dans le groupe Laparotomie et les données ont été
conservées dans l’analyse. Une hypoventilation du poumon gauche s’est démasquée
chez un enfant au décours du pneumopéritoine. Il a également été gardé pour
l’analyse statistique.
A l’état de base, la SaO2 et la capnie étaient comparables dans les deux groupes.
L’augmentation maximale du taux de CO2 expiré au cours du pneumopéritoine était
de 4 mmHg (2 ; 6). Il n’y a pas de différence entre les capnies médianes de l’étape
opératoire « Incision-Fermeture » du groupe Laparotomie et l’étape « IncisionExsufflation » du groupe Cœlioscopie.
L’analyse n’a pas mis en évidence de différence pour les valeurs minimales de
SaO2 observées dans les deux groupes, quelque soit le temps anesthésique ou
chirurgical (Tableau 10). En revanche, la proportion d’enfants ayant une SaO2
inférieure à 95% était supérieure pendant le pneumopéritoine (groupe Cœlioscopie)
que pendant la laparotomie. Durant le pneumopéritoine, 32 % des enfants présentent
une SaO2 entre 85 et 95 % (25 % entre 90 et 95 %, et 7 % de 85 à 90 %), et 2 % une
saturation inférieure à 85 % (Figures 4, 5 et 6).
Tableau 9 : Fraction expirée de dioxyde de carbone
FeCO2 (mmHg)
Cœlioscopie
Laparotomie
36 (31 ; 40)
35 (30 ; 40)
valeur maximale
32,5 (30 ; 38)
35 (30 ; 40)
valeur minimale
23,5 (21 ; 27)
26 (22 ; 29)
27 (24 ; 32)
29 (26 ; 33)
Intubation
Intubation à
l’incision
Incision
Incision au
pneumopéritoine
valeur maximale
26 (24 ; 30)
valeur minimale
26 (24 ; 30)
29 (26 ; 32)
Insufflation
Durant le
pneumopéritoine
/ durant la
laparotomie
valeur maximale
33 (30 ; 37)
31 (28 ; 34)
valeur minimale
28 (26 ; 33)
27 (25 ; 30)
33 (30 ; 36)
Exsufflation
∆
début/max
Pneumopéritoine
De l’exsufflation
à la fermeture
valeur maximale
32 (28 ; 34)
valeur minimale
29,5 (27 ; 33)
Totalité de la
période
d’observation
4 (2 ; 6)
30 (26 ; 34)
29 (27 ; 32)
valeur maximale
30 (27 ; 35)
31 (28 ; 36)
valeur minimale
28 (26 ; 31)
28 (26 ; 31)
Maximale
40,5 (35 ; 43)
37,5 (34 ; 41)
Minimale
23 (20 ; 26)
25 (22 ; 29)
Fermeture
SSPI
du
Cœlioscopie versus Laparotomie, test de U Mann et Whitney, NS.
Médiane (25 ; 75 %)
Tableau 10 : Saturation en oxygène minimale pour chaque temps
opératoire
SaO2
Cœlioscopie
Laparotomie
Base
100 (99 ; 100)
100 (98 ; 100)
Intubation
100 (98 ; 100)
100 (98 ; 100°
Intubation à l’incision
99 (97 ; 100)
99 (97 ; 100)
Incision
100 (98 ; 100)
99 (98 ; 100)
Incision au pneumopéritoine
99 (98 ; 100)
Insufflation
99 (96 ; 100)
Durant le pneumopéritoine /
durant la laparotomie
97,5 (93,5 ; 99)
Exsufflation
99 (96 ; 100)
De l’exsufflation à la
fermeture
99 (96 ; 100)
98 (96 ; 100)
99 (97,25 ; 100)
98 (97 ; 100)
SSPI
99 (96 ; 100)
98 (96 ; 100)
Totalité de la période
d’observation
95,5 (91 ; 98)
96 (95 ; 98)
Fermeture
Cœlioscopie versus Laparotomie, test de U Mann et Whitney, NS
Médiane (25 ; 75 %)
Groupe Laparotomie
98
100
Groupe Coelioscopie
100
94
92
91
90
95,2 96
93
92
91
95
91
83
80
66
70
60
% 50
40
30
20
10
SSPI
Fermeture
Exsufflation-Fermeture
Exsufflation
Pneumopéritoine
Insufflation
Incision-Insufflation
Intubation-Incision
Intubation
Base
SSPI
Fermeture
Incision-Fermeture
Intubation-Incision
Intubation
Base
0
Figure 4 : Proportion d’enfants normoxiques (SaO2 > 95%)
Cœlioscopie (pneumopéritoine) versus Laparotomie (de l’incision à la fermeture),
Test du Chi 2, p < 0,05
Groupe Laparotomie
Groupe Coelioscopie
35
32
30
25
20
%
15
9,5
10
8
9
5
6
SSPI
Fermeture
Exsufflation-Fermeture
Exsufflation
Pneumopéritoine
Insufflation
Incision-Insufflation
Intubation
SSPI
Fermeture
Incision-Fermeture
Intubation-Incision
Intubation
Base
0
0
0
Intubation-Incision
2,4
4
Base
7
4
6
5
9
8
7,5
Figure 5 : Proportion d’enfants présentant un désaturation entre 85 et 95 %
Cœlioscopie (pneumopéritoine) versus Laparotomie (de l’incision à la fermeture),
Test du Chi 2, p < 0,05
0
0
0
Intubation
0
Insufflation
0
0
Exsufflation-Fermeture
Fermeture
5
2
SSPI
0
Exsufflation
2,4
Pneumopéritoine
0
Incision-Insufflation
2
Intubation-Incision
0
Base
10
SSPI
0
Fermeture
0
IncisionFermeture
0
IntubationIncision
Intubation
Base
Groupe Laparotomie
Groupe Coelioscopie
30
25
20
% 15
7,5
3
Figure 6 : Proportion d’enfants présentant une désaturation inférieure à 85 %
Discussion
L’analyse de la tolérance hémodynamique et respiratoire met en évidence une
incidence de désaturations, contemporaines du pneumopéritoine, plus importante
dans le groupe Cœlioscopie. Cela corrobore les résultats déjà existants dans la
littérature internationale (29). Plusieurs facteurs peuvent en être la cause. L’anatomie
du nourrisson est caractérisée par une trachée courte (5 à 6 cm). Le risque
d’intubation sélective de la bronche souche droite est important. Il peut être
secondaire à la poussée du pneumopéritoine qui ascensionne le muscle
diaphragmatique et pousse les structures médiastinales en direction céphalique.
Dans ce cas de figure, l’intubation sélective est secondaire à l’insufflation et peut
passer inaperçue ou se traduire par une hypoventilation avec une désaturation (35).
Dans notre étude, un enfant a présenté une désaturation peu après l’insufflation.
L’auscultation montrait une hypoventilation du poumon gauche. Cet épisode était
vraisemblablement du à une intubation sélective.
Le volume de la capacité résiduelle fonctionnelle (CRF) est faible (15 à 18 ml/kg).
La compliance pulmonaire l’est également. En fait, le rapport compliance
pulmonaire/CRF de l’enfant est similaire à celui de l’adulte. Chez le nouveau-né,
plusieurs éléments déterminent une compliance thoracique élevée. L’absence
d’ossification costale associée à des muscles intercostaux de faible tonus ainsi qu’à
la pression intra-abdominale positive fait que le thorax ne peut s’opposer à la
rétraction élastique du poumon. Les volumes en fin d’expiration sont donc minimes et
tendent au collapsus. De 0 à 6 ans, on observe un ensemble de modifications
anatomiques et physiologiques, parallèlement à une maturation de la commande
ventilatoire, avec une augmentation du nombre d’alvéoles (qui sont multipliées par
10), une augmentation de la quantité de tissu élastique périalvéolaire, une
augmentation de la distensibilité thoracique (modification du schéma costo-vertébral
par
ossification
des
cotes)
et
une
modification
des
fibres
musculaires
diaphragmatiques (passage de fibres de type I, fatigables, à des fibres de type II
entre 0 et 1 an) (36). L’ensemble de ces modifications aboutit à une augmentation de
la compliance pulmonaire statique et dynamique, une augmentation de la CRF et
une diminution du volume de fermeture des petites bronches, avec comme
conséquence une baisse du travail respiratoire (se traduisant par un ralentissement
de la fréquence respiratoire). L’hyperpression abdominale lors de l’insufflation du
pneumopéritoine altère la mécanique ventilatoire. La pression de crête des voies
aériennes augmente parallèlement à l’élévation de la PIA chez l’adulte (23) (28),
comme chez l’enfant (29) (30) (28). Cette augmentation de pression traduit une
diminution de la compliance thoraco-pulmonaire (37) (29). Cette baisse va de 30 à
49% selon les études. Ceci n’a pas de retentissement clinique chez un patient adulte
sain mais peut causer des complications chez d’autres ayant des pathologies
pulmonaires préexistantes. L’élévation de PIA entraîne aussi une diminution de la
CRF (38). Celle-ci a plusieurs facteurs : l’ascension diaphragmatique (39), la
réduction des dimensions de la paroi thoracique, le tonus musculaire et les
changements de volume sanguin intra-thoracique. Si la CRF descend sous le volume
de fermeture, les bronchioles s’affaissent. En résulte une atélectasie, des inégalités
de ventilation-perfusion (augmentation de l’espace mort, shunt pulmonaire) et une
hypoxémie (40).
Les besoins ventilatoires liés à la baisse de CRF et l’absorption de CO2 amènent
à une hypercapnie si la ventilation n’est pas adaptée (41) (42). Plus les PIA sont
élevées, plus l’altération des rapports ventilation/perfusion se fait importante et risque
d’entraîner une hypercapnie (31). L’adaptation des paramètres ventilatoires pour
rester dans la normocapnie modifie en elle-même la pression de crête et la
compliance pulmonaire.
Le taux de CO2 est influencé par la chute du débit cardiaque, l’hypovolémie,
l’anesthésie, les pressions d’insufflation. L’hypercapnie fréquemment observée au
décours d’une cœlioscopie a plusieurs origines. La réabsorption systémique à partir
de la cavité péritonéale existe uniquement pour des PIA basses. Elle serait
rapidement limitée par le collapsus des vaisseaux péritonéaux quand les pressions
augmentent (43) (31). Ce qui explique que la volémie influe sur la capnie. La
mécanique thoraco-pulmonaire est modifiée par le pneumopéritoine avec une baisse
significative de la CRF et une diminution de la compliance thoraco-pulmonaire, qui
participent à l’élévation de la capnie (38). L’altération du rapport ventilation-perfusion,
surtout pour des PIA élevées, augmente la quantité de CO2 dans le sang (44) (45),
comme le prouve l’apparition d’une hypercapnie lors de l’insufflation d’hélium dans la
cavité péritonéale (31). L’élimination du CO2 augmente 15 minutes après insufflation
du pneumopéritoine, mais ne retentit sur la capnie qu’après 30 minutes
d’insufflation(46). Dans notre étude, les pressions d’insufflation maximales étaient de
6 mmHg et la ventilation n’était pas modifiée après l’incision chirurgicale (25 à 30
cycles de 10 ml.kg-1). L’élévation de 4 mmHg entre l’insufflation et l’exsufflation va
dans le sens d’une réabsorption systémique (les PIA restant faibles), d’autant plus
que la durée moyenne du pneumopéritoine était de 16 minutes. Deux investigations
ont montré que plus l’enfant opéré est jeune ou petit, plus son élimination de CO2
s’élève (46) (39). Le CO2, soluble dans la graisse, s’accumule peu dans la graisse
péritonéale en faible abondance chez le nourrisson. Chez l’adulte la graisse intraabdominale agit comme un tampon et diminue la quantité de CO2 dans le sang.
L’hypercapnie, si elle n’est pas prévenue par une hyperventilation du patient, stimule
les chémorécepteurs aortiques et carotidiens. Elle a pour conséquence une
décharge sympathique entraînant une sécrétion d’adrénaline et de noradrénaline
endogène et une réponse hypermétabolique per-opératoire potentiellement délétère.
Le retentissement hémodynamique d’une hypercapnie n’apparaît que pour des
valeurs supérieures à 55 mmHg. A ce seuil, s’exprime l’état adrénergique avec une
augmentation du débit cardiaque, une augmentation de la fraction d’éjection
systolique, une accélération de la fréquence cardiaque, une hausse de la tension
artérielle systémique et une élévation de la pression veineuse centrale (47).
Chez l’adulte, il est maintenant reconnu que le retentissement hémodynamique
est lié avant tout au niveau de la PIA (48) (49). La compression mécanique de la
circulation splanchnique est responsable de l’augmentation de la post-charge. Celleci augmente la post-charge, augmente les résistances veineuses et augmente la
PAM (50). La PIA a un effet directement compressif sur les vaisseaux intraabdominaux. Pour des pressions inférieures à 10 mmHg, on observe un phénomène
de chasse veineuse à partir des territoires splanchniques avant que la pression
d'occlusion de la veine cave inférieure ne soit atteinte entraînant une hausse du débit
cardiaque, sans modification de la tension artérielle (51). Pour des PIA plus
importantes, le retour veineux diminue malgré une augmentation de la pression
veineuse centrale puisque la pression transmurale de l’oreillette droite est égale ou
diminuée (élévation de la pression trans-thoracique). Takata (51) et Kitano (52) sont
les premiers à avoir décrit ce phénomène de zone vasculaire abdominale en faisant
l’analogie avec les zones pulmonaires de West. Quand la PIA est inférieure à la
pression dans l’oreillette droite, la veine cave inférieure garde le même calibre (Zone
3). La pression péritonéale élevée chasse le sang du compartiment veineux
abdominal. Lorsque la pression dans l’oreillette droite est inférieure à la PIA, la veine
cave inférieure se collabe juste sous le diaphragme, site où la résistance est
maximale (53). Le sang du compartiment extrapéritonéal ne peut pas revenir et le
retour veineux s’en retrouve diminué. Pour limiter cet effet, le rétablissement
préopératoire d’une bonne volémie est important (54). Le retour veineux de la veine
cave inférieure correspond approximativement aux 2/3 du retour veineux systémique.
C’est un déterminant important du débit cardiaque. Chez le cochon, après insufflation
du pneumopéritoine, la baisse du débit cardiaque est corrélée à un important
gradient de pression dans la veine cave inférieure au niveau du diaphragme (52).
Certains ont conseillé de pratiquer des exsufflations intermittentes pour prévenir la
chute du débit cardiaque (55). L’élévation de la PIA comprime aussi le système
artériel, qui a une résistance plus élastique que le réseau veineux. La compression
du système artériel provoque une élévation des RVS et pulmonaires (23). L’élévation
de la PAM lors du pneumopéritoine est retrouvée dans de nombreuses études
réalisées chez l’adulte (25) (27) (24) (56) (57). Elle n’est pas liée à une insuffisance
d’analgésie. Dans notre étude, il n’y a pas de différence significative entre les PAM
des deux groupes, mais il semble que la tendance soit à l’élévation dans le groupe
Cœlioscopie puisqu’au sortir du pneumopéritoine, celle-ci est plus élevée. Les PAM
sont globalement abaissées par rapport à la valeur de base car celle-ci a été relevée
juste avant l’induction, à un moment où l’enfant est très sollicité et souvent en train
de pleurer.
Les
RVS
restent
élevées
jusqu’à
20
minutes
après
l’exsufflation
du
pneumopéritoine ce qui laisse aussi supposer un rôle joué par des facteurs
humoraux vasopresseurs (rénine, aldostérone, catécholamines) (27). Mann et Joris
retrouvent une sécrétion de vasopressine augmentée, en réponse à une baisse du
retour veineux vers le cœur droit chez l’adulte. L’enfant aussi est apte à réagir sur le
plan métabolique dès l’âge néo-natal avec la sécrétion de cathécholamines (58).
L’augmentation des RVS provoque une élévation de la post-charge (50), qui,
associée à une baisse de la pré-charge, contribue à réduire le volume d’éjection
systolique et le débit cardiaque (23) (26). Le débit mésentérique et la perfusion
rénale s’en retrouvent diminués. La diurèse baisse. Le nourrisson n’a pas la maturité
myocardique de l’adulte. Lors de la naissance, il y a passage d’une circulation de
type fœtale (cœur droit et gauche en parallèle) à une circulation de type adulte (cœur
droit et gauche en série). Le clampage du cordon et la mécanique respiratoire
entraînent une baisse des résistances vasculaires pulmonaires, baisse qui se
poursuit progressivement sur le premier mois de vie, entraînant une disparition des
communications cœur droit - cœur gauche (CIA, canal artériel), au moins sur le plan
fonctionnel. Le canal artériel ne disparaît définitivement que vers la 3e semaine de
vie et le foramen ovale n’est clos que vers le 4e mois de vie. Durant cet intervalle,
tout mécanisme (hypoxie, acidose) entraînant une augmentation des pressions
artérielles pulmonaires peut provoquer une réouverture des shunts droite-gauche
avec un retour à une circulation de type fœtal. La masse myocardique augmente
rapidement au profit du ventricule gauche, avec amélioration de la relaxation et de la
contractilité, se traduisant en pratique par une amélioration de la tolérance au
remplissage. Toutefois, cette période est marquée par une mauvaise tolérance du
ventricule gauche à toute augmentation de la post-charge et le débit cardiaque est
fréquence
dépendant.
Enfin,
le
développement
du
système
sympathique
parallèlement à la maturation du baroréflexe, se traduit par un débit cardiaque
devenant moins sensible aux variations de la fréquence cardiaque. Les
performances myocardiques du nouveau-né s'accroissent ensuite très rapidement
pour atteindre un niveau comparable à celui de l'adulte au bout de 3 semaines de
vie. Parmi les quelques investigations réalisées chez l’enfant, les résultats sont à
différencier selon que la pression d’insufflation maximale du pneumopéritoine est
supérieure à 8 mmHg ou inférieure ou égale à 6 mmHg. Les études utilisant une
pression intra-abdominale d’insufflation supérieure à 8 mmHg retrouvent des
données similaires à celles de l’adulte : une baisse du débit cardiaque, une hausse
de la pression artérielle et des résistances vasculaires systémiques (59) (60) (61)
(62) mais dans des proportions moindres que chez l’adulte. En revanche, pour des
pressions inférieures à 6 mmHg, le débit cardiaque augmente (30), ainsi que la PAM
et la fréquence cardiaque (63) (64) (44). Nous ne retrouvons pas cette élévation de la
fréquence cardiaque dans notre analyse. La paroi abdominale est plus souple chez
l’enfant et permet une bonne visualisation du site opératoire avec des PIA plus
basses que chez l’adulte. Il est donc recommandé de ne pas dépasser 6 mmHg de
pression de pneumopéritoine chez le nourrisson (65).
La position peropératoire du patient influe sur l’hémodynamique. La position
Trendelenburg (pied en haut, tête en bas) favorise le retour veineux au cœur et limite
les effets entraînant une baisse du débit cardiaque lors de la cœlioscopie. En
revanche, la position proclive l’accentue (66) (47) (67) (68). Dans le cadre de la cure
de SHP, aucune position n’est nécessaire. Aucune modification de celle-ci n’a
influencé nos résultats.
Chez l’enfant de plus de 4 mois, les réponses physiologiques à un
pneumopéritoine sont les mêmes que chez l’adulte. En dessous, une pression
d’insufflation intra-abdominale inférieure ou égale à 6 mmHg a été recommandée car
des résistances vasculaires pulmonaires élevées pourraient amener à une
réouverture des shunts droit-gauche. L’augmentation de la post-charge du ventricule
gauche peut décompenser les shunts gauche-droite (CIA, CIV, canaux artériels,
CAV) et provoquer une défaillance ventriculaire gauche. Une pression intraabdominale trop élevée entraînerait une baisse du retour veineux et donc une
diminution de la pré-charge, mal tolérée chez des enfants atteints de shunts droitegauche (hypoxie). Tous ces shunts exposent au risque d’embolie pulmonaire (48).
C’est une des complications potentielles de la cœliochirurgie. L’incidence est variable
et dépend des auteurs, de 0 à 59 pour 100 000 laparoscopie (69). Le CO2 est le gaz
utilisé pour l’insufflation du pneumopéritoine car il est soluble dans l’eau et dans le
sang. Si une embolie gazeuse vient à se produire, celle-ci est mieux tolérée si le gaz
insufflé est du CO2 que si c’est de l’air (70). On décrit plusieurs mécanismes. Le
premier, le plus évident, est l’injection accidentelle directement intravasculaire de
gaz. Un second est responsable d’embolie lors d’une blessure veineuse. Dans cette
étude, nous n’avons pas décelé d’embolie gazeuse.
La pression régnant dans l’abdomen est plus importante que celle dans la veine
cave inférieure. En fait, les pressions pour lesquelles le CO2 pénètre dans une
brèche veineuse se situe entre 15 et 20 mmHg chez l’adulte [Gillart, 1995 #116]. Une
telle complication est à suspecter devant des variations de la FeCO2. Une élévation
faible correspondra à une embolie de faible importance. En cas d’embolie massive,
la FeCO2 s’effondrera en raison d’un blocage des capillaires pulmonaires par le CO2
entraînant une augmentation de l’espace mort alvéolaire (70). Le monitorage de la
capnie reste donc indispensable lors d’une chirurgie cœlioscopique.
Pour cette étude, le schéma anesthésique a été standardisé et identique dans les
deux groupes pour permettre l’analyse statistique. La cœlioscopie est facilitée par la
curarisation. Des curares ainsi que des produits analgésiques d’action centrale ont
été utilisés. Les deux temps chirurgicaux douloureux en laparotomie sont le temps
pariétal et l’extraction de l’olive pylorique pour permettre la pyloromyotomie. La force
de traction pour sortir l’olive est variable selon le chirurgien et les caractéristiques
anatomiques de l’enfant. Par voie ombilicale une anesthésie plus simple peut être
appliquée avec une induction au propofol et à la succinylcholine pour l’intubation. Un
bloc ombilical est réalisé pour contrôler la douleur du temps pariétal (71). Le temps
de l’extraction peut être contrôlé par une majoration de la fraction expirée en
sévoflurane. L’incision pylorique se fait dans une zone non innervée donc non
douloureuse. Ainsi, l’éviction des morphiniques minimise le risque d’apnée postopératoire chez des enfants parfois prématurés au liquide céphalo-rachidien alcalin.
Du point de vue chirurgical, cette étude n’a pas permis de mettre en évidence une
diminution de l’incidence des vomissements post-opératoires. Elle aurait nécessité
un nombre considérablement plus important d’enfants pour mettre en évidence un
éventuel bénéfice sur les complications à long terme. En revanche, le taux de
pylorotomies incomplètes était plus important dans le groupe Cœlioscopie. Une autre
investigation récente non randomisée portant sur plus de 400 nourrissons corrobore
ces résultats (72). L’équipe chirurgicale a abandonné la technique laparoscopique
dont la seule indication demeure les olives pyloriques très volumineuses
d’extériorisation plus difficile et qui nécessiterait un élargissement de l’incision.
Les nourrissons sont de plus en plus jeunes au moment du diagnostic depuis
l’apport de l’échographie. L’anesthésie de ces enfants se fait donc plutôt dans des
centres spécialisés dans la prise en charge des enfants de moins de 1 an. En même
temps, la précocité du diagnostic permet de voir les patients avant toute
déshydratation majeure et d’endormir des nourrissons en meilleur état général. Les
risques d’une réhydratation insuffisante au moment de la cure chirurgicale sont
l’hypotension artérielle, la potentialisation des curares, un réveil prolongé et des
apnées post-opératoires secondaires à l’hypoventilation. Une enquête réalisée
auprès des membres de l’APA (Association of Paediatric Anaesthesists of Great
Britain and Ireland) avait conclu que le chiffre acceptable pour autoriser la chirurgie
est un taux de bicarbonates inférieur à 30 mmol.L-1. Néanmoins, ce taux est encore
associé à une alcalose notable : le liquide céphalorachidien demeure alcalin, alors
même que l’équilibre acido-basique paraît restauré. La chlorémie et le taux de
bicarbonates sont inversement corrélés. Il y a 95% de risque que l’alcalose ne soit
pas corrigée si la chlorémie est inférieure à 95 mmol.L-1. Une chlorurie supérieure à
20 mmol.L-1 signifie qu’une réhydratation correcte est réalisée et évite une nouvelle
ponction cutanée. Dans ce travail, nous avons été amené à utiliser la chlorémie car il
est plus difficile au Centre Hospitalier de Nantes d’avoir en urgence une chlorurie.
Dans notre étude, nous retrouvons comme d’autres investigations un temps
opératoire plus long dans le groupe Cœlioscopie. Le temps opératoire diminue avec
l’expérience de l’opérateur (9) (73), environ après une dizaine d’intervention pour une
technique donnée (74). Cependant les chirurgiens avaient subi un entraînement d’au
moins une dizaine de pyloromyotomie sous cœlioscopie avant le début de cette
étude.
Conclusion
L’analyse chirurgicale de l’étude a conclu à l’absence d’intérêt de la cœlioscopie
pour diminuer l’incidence des nausées et des vomissements. Cette technique
augmente la durée d’intervention sans bénéfice chirurgical. La technique de
laparoscopie est donc désormais réservée dans le service aux grosses olives
pyloriques d’autant que l’analyse des paramètres hémodynamiques et respiratoires
met en évidence une moins bonne tolérance respiratoire, contemporaine du
pneumopéritoine et responsable de désaturations. De plus, la PAM est plus élevée
dans le groupe Cœlioscopie, néanmoins sans atteindre un niveau délétère. Compte
tenu de l’absence de bénéfice sur le plan chirurgical et de la mauvaise tolérance
respiratoire, la cœlioscopie n’est pas une indication de choix pour le traitement de la
SHP.
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Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris). Pédiatrie. 1999 ;4-019-A-10.
Titre de Thèse :
EFFETS HEMODYNAMIQUES ET RESPIRATOIRES PER-OPERATOIRES AU
COURS DE LA CURE DE STENOSE HYPERTROPHIQUE DU PYLORE DU
NOURRISSON : COELIOSCOPIE VERSUS VOIE OMBILICALE
RESUME
L'objectif de ce travail était de comparer la tolérance respiratoire et
hémodynamique de la cure de sténose hypertrophique du pylore chez le nourrisson
par incision ombilicale ou par laparoscopie. Cette étude a été réalisée sur trois ans,
prospective, randomisée. Cent trois enfants ont été inclus et 94 nourrissons ont été
utilisés dans l'analyse (44 dans le groupe Cœlioscopie et 50 dans le groupe
Laparotomie). Les paramètres étudiés étaient la saturation en oxygène, la fréquence
cardiaque, les pressions artérielles moyenne, systolique et diastolique, la capnie.
Les résultats ont mis en évidence une augmentation significative de
l'incidence des désaturations lors du pneumopéritoine : 34 des enfants présentent
une saturation inférieure à 95 dans le groupe cœlioscopie alors que les enfants
étant traités par laparotomie ne sont que 8 à présenter une telle désaturation.
Il est licite de ne pas proposer en première indication la technique
cœlioscopique dans le traitement de la sténose hypertrophique du pylore.
MOTS-CLES'
Nourrisson
Sténose hypertrophique du pylore
Cœlioscopie
Hémodynamique
Effets Respiratoires
Saturation en oxygène