atelier 4.Quiz radiologique [Mode de compatibilité]
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2016-04-27 Quiz radiologique Julie Déry Chantale Lapierre Plan de la présentation Revoir quelques notions de colonne cervicale Comprendre les tissus mous du cou Tirer profit de la radiographie pulmonaire Revoir les corps étrangers pulmonaires et digestifs Revoir les principales pathologies visualisées à la plaque simple Revoir différents tubes et cathéters Revoir quelques pathologies osseuses 5 ans, polytrauma, transfert 10h32 11h08 1 2016-04-27 Polytrauma Rx poumons Rx bassin Rx colonne complète CT tête CT poumons Polytrauma, symptômes neuro… Trauma médullaire 14 ans, trauma football 2 2016-04-27 14 ans, trauma football Fracture avulsive, rebord antéro inférieur de C2 Centre d’ossification secondaire Centres d’ossification C1 3 centres d’ossification – Arc antérieur Visibilité à la naissance : 20% Ossification : 9-12 mois – Synchondroses Neurocentrales – 7 ans Postérieures – 3 ans 3 2016-04-27 Centres d’ossification C2 4 centres d’ossification Synchondrose odontoïde-C2 ○ ○ Fusion 3-6 ans Visibilité ad 11 ans Os terminale ○ ○ Apparition 2-6 ans Fusion 12 ans Synchondroses Neurocentrales Fusion 3-6 ans ○ Postérieure Fusion 2-3 ans ○ 7 ans, accident auto 7 ans, accident auto Fracture-luxation C3 4 2016-04-27 Trauma cervical pédiatrique Plus fréquent chez l’adulte Enfant de moins de 8 ans – 80% atteinte occiput à C2 C3 – Atteinte neurologique associée: 25 à 50% – Plus l’enfant est jeune, plus l’atteinte est haute Mécanisme – Accident auto – Chute/sport (plus âgé) Trauma cervical pédiatrique Points de flexion Enfants: C2-C3 Adulte: C5-C6 Hypermobilité Laxité ligamentaire Facettes articulaires plus horizontales Forme ovale corps vertébraux (C3) Large tête Faiblesse musculaire cervicale Investigation radiologique Incidences – AP et latéral – pt >5 ans vue de l’odontoïde Sensibilité – AP + latéral = 95% – Latéral = 80-85% CT: évaluation osseuse MRI: évaluation atteinte neuro associée 5 2016-04-27 Investigation: patient polytraumatisé Investigation: patient polytraumatisé Repères normaux Alignement antérieur/postérieur des corps vertébraux Alignement des apophyses épineuses Tissus mous prévertébraux (ad 6 mm) Parallélisme des facettes articulaires Espaces intervertébraux 6 2016-04-27 Repères normaux Distance C1-C2 Enfant: 5 mm Adulte: 3 mm Rectitude cervicale (ad 16 ans) Distance interépineuse harmonieuse ad 1.5 x niveau adjacent en flexion: ↑ espace C1-C2 Pseudoluxation Lustrin, Radiographics 2003 Niveau C2-C3 et C3-C4 < 8 ans: 46% ont subluxation C2-C3 Ligne spino-lamellaire anormale >2 mm Forme ovale de C3 Mur antérieur < 3mm mur postérieur 7 2016-04-27 16 ans, fièvre Épiglotte augmentée: épiglotte oméga ??? Replis aryépiglottiques préservés Clinique???? 4 jours plus tard, dysphagie Épliglotte augmentée Replis aryépiglottiques légèrement épaissis Laryngoscopie: – Épiglottite bactérienne Épiglottite aigüe Âge moyen: 14,6 ans (auparavant 3,5 ans) Depuis vaccination: plus fréquente chez l’adulte Bactérien, viral ou combinaison Film simple en latéral – Essentiel – Épaissisement replis et épiglotte – Hyperaération oropharynx 8 2016-04-27 Épiglotte normale 2 ans, fièvre et dysphagie Exemple de mauvais positionnement – Tête en rotation – Mauvais centrage – Expiratoire Non diagnostique 2 minutes plus tard Hypertrophie adénoïdes Hypertrophie amygdales Tissus mous rétropharyngés normaux Pour un bon cliché… – Inspiration – Extension – Pas toujours facile… 9 2016-04-27 7 ans, adénite cervicale et torticolis À C3 : tissus mous prévertébraux normaux ad 6mm Lordose normale: peut être absente jusqu’à 16 ans 7 ans, adénite cervicale et torticolis Œdème des tisssus mous rétropharyngés sans franc abcès drainable Abcès rétropharyngé Rupture d’un ganglion rétropharyngé suppuré CT – Extension cranio-caudale – Phlegmon vs abcès – Complications vasculaires Thrombose jugulaire (Lemierre) Complication carotidienne 10 2016-04-27 1 mois, fièvre et toux Taille du cœur ? Opacités alvéolaires Inspiration? Technique Expiration Inspiration Technique • Magnification du cœur (15%) • Répartition des liquides en postérieur (épanchements pleuraux) • Répartition de l’air en antérieur • Céphalisation vasculaire 11 2016-04-27 Technique AP couché PA debout Anatomie normale 9 ans, dyspnée de novo 12 2016-04-27 Pericardial fat pad sign Épanchement péricardique Cœur et médiastin •Cardiomégalie •Aération importante pulmonaire adéquate •Fisture artério-veineuse cérébrale 16 ans, dyspnée progressive •Impression de cardiomégalie •Opacités rétrocardiaques •Épanchement pleural gauche? •Tumeur péricardique 13 2016-04-27 Cardiomégalie Gros coeur Non-cardiaque Anémie Maladie métabolique Fistule A-V Cardiaque Cardiomyopathie Troubles du rythme Cardiopathie Tumeurs Faux Thymus Masses médiastinales 8 ans dyspnée et désaturation •Pneumomédiastin •Emphysème sous cutané •Atélectasie LSD •Atélectasie/opacité rétrocardiaque •Épaississement péribronchique •Asthme sévère Pneumomédiatin 14 2016-04-27 Détérioration respiratoire… Air libre Nouveau né à terme Détresse respiratoire Déviation médiastin Deep sulcus sign Pneumothorax néonatal Pneumothorax Pneumothorax chez FKP 15 2016-04-27 Pneumothorax •Occupe de l’espace •Déplace les structures adjacentes (déviation médiastinale controlatérale) •Radiographie debout: •À l’apex •Radiographie couchée: •En antérieur (en projection du cul de sac et en paramédiastinal) 3 ans, fièvre et dyspnée 5 juin 3 ans, fièvre et dyspnée 6 juin 16 2016-04-27 Échographie pleurale Pneumonie et empyème 6 juin octobre Épanchement pleural 17 2016-04-27 Épanchement pleural • Occupe de l’espace (sang, liquide clair, empyème, chyle…) • Déviation médiastinale contro-latérale • Atélectasie associée (perte de volume) • Parfois distinction avec pneumonie ou masse adjacente impossible : indication d’échographie • Mobilisable ou pas selon contenu • Drainage selon clinique et contenu Détresse respiratoire …10 heures plus tard 18 2016-04-27 Atélectasie • Perte de volume pulmonaire: • • Aux SI • • • 1 ou plusieurs lobes Lobe inférieur gauche (rétro-cardiaque) très fréquent Lobe supérieur droit (chez le petit surtout) Déviation médiastine ipsilatérale • Perte du volume pulmonaire Signe de la silhouette •Lorsque 2 structures adjacentes ont la même densité: •Perte du rebord de chacune des densités Atelectasie LID 19 2016-04-27 Atelectasie lsg Après traitement Douleur thoracique et fièvre 20 2016-04-27 Pneumonie •Occupe •Peut dévier le médiastin en controlatéral •Atteint •+/- de l’espace 1 ou plusieurs lobes bronchospasme •Diagnostic différentiel d’une opacité alvéolaire •Eau •Sang •Pus •protéines Pneumonie nécrosante Fibrose kystique 21 2016-04-27 2 mois de vie, dyspnee 2 mois de vie, dyspnée Gros cœur Atélectasie LIG Hyperinflation Défaillance ALCAPA à l’écho Chirurgie rapide Nouveau né à terme 22 2016-04-27 Nouveau né à terme Anomalie totale du retour veineux pulmonaire 17 mois, toux légère, pas d’atcd 23 2016-04-27 Œdème pulmonaire Diagnostic différentiel – – – – – Myocardite Fibroelastose Arrythmie Anomalie coronarienne(ALCAPA,…) Fistule AV ou autre anomalie vasculaire extra cardiaque – Oedème non cardiogénique (neurologique, metabolique,…) Prématurité Maladie des membranes hyalines Œdème pulmonaire 24 2016-04-27 Sténose des veines pulmonaires Oédème interstitiel Cœur normal Cardiaque •ATRVP obstructif •Cor triatrial •Sténose veines pulm. Pulmonaire •MMH •ARDS Cardiomégalie •Dxd cardiomégalie •Pr.valvulaire aortique/mitrale 6 mois, tachypnée 25 2016-04-27 Défaillance cardiaque Légère cardiomégalie Vascularisation augmentée Hyperinflation Épanchements pleuraux Défaillance cardiaque sur un shunt gauche-droit Canal auriculoventriculaire complet (CAVC) Défaillance cardiaque CIV large: 2 mois, retard de croissance Cas 16: 2 ans, toux, histoire vague 26 2016-04-27 Cas 16: 2 ans, toux, histoire vague Corps étranger dans la bronche souche droite Corps étranger Piégeage aérique sur graine de tournesol Corps étranger… Février Avril Popcorn bronche souche gauche 27 2016-04-27 5 jours de vie, vomissements bilieux Estomac dilaté Peu d’air en distalité Pas de signe indirect d’air libre Doute pneumatose colique gauche Le lendemain, transfert HSJ… • Levin dans l’estomac • Pneumatose colique gauche • Pas de signe indirect d’air libre • Volvulus du midgut Même pathologie, bb de 4 mois 28 2016-04-27 Échographie 1 heure plus tard…. Volvulus du midgut 4 ans, post GMO pour leucémie Douleur abdominale Pneumatose intestinale 29 2016-04-27 Pneumatose (en dehors de la période néonatale) Cliniquement inquiétant Patient stable, cliniquement bien – Ischémie intestinale – Obstruction digestive – Entérite – Colite – Trauma – Maladie pulmonaire (asthme, bronchiolite) – Maladie systémique (sclérodermie, lupus, VIH) – Corticothérapie – GMO – Greffe d’organes solides Prise en charge rapide médicale et/ou chirurgicale Post intubation pour status épilepticus Tube dans la bronche souche droite À risque d’atélectasie LSD À retirer Tube endotrachéal Distance de la carène Ne doit pas être trop haut (risque d’extubation) Ne pas pas être trop bas (risque atélectasie,…) 30 2016-04-27 Jeu des erreurs… TNG au LID TNG au LIG … gavage donné Tube nasogastrique Tube nasogastrique: en projection de la bulle d’air gastrique « Duofeed »: doit franchir le pylore Ne doit pas être dans l’œsophage Attention aux poumons PICC line et duofeed Tube de gavage (duofeed): extrémité distale plus dense PICC line: extrémité distale VCS idéalement (pas dans l’oreillette) 31 2016-04-27 1 mois, chute… Fracture et élargissement d’une suture (mendosale) Chute 32 2016-04-27 Fracture Monteggia Fracture diaphyse cubitale Luxation du radius par rapport au capitellum Le plus souvent antérieur Importance d’imager le coude Clichés dédiés pour un meilleur diagnostic Ligne radio-capitale préservée sur toutes les incidences 8 ans, chute à vélo Luxation antérieure du radius méconnue 33 2016-04-27 8 ans, chute de la balançoire 8 ans, chute de la balançoire Épanchement intra-articulaire….suivi 7-10 jours Cas 10: 7 jours plus tard… 34 2016-04-27 Fracture sus condylienne Ligne radio capitale préservée Coude normal Croisement avec 1/3 moyen capitellum Centres d’ossification: CRITOE 35 2016-04-27 Centres d’ossification: CRITOE 10 ans 11 ans 7 ans 1 an 10 ans 5 ans 10 ans, trauma… Fracture de l’épicondyle médial Swischuck 1986 36 2016-04-27 2 ans, chute du module de jeu 2 ans, chute du module de jeu Cas différent, même pathologie Coté controlatéral 37 2016-04-27 Fracture condyle huméral externe Swischuck 1986 Fractures du coude Fracture humérus distal Sus-condylienne 60% Condyle huméral latéral 15% – Enfant + jeune Épicondyle médian 10% – Enfant + âgé car épicondyle pas ossifié avant 5-7ans – Associé à luxation coude Variante normale radius 38 2016-04-27 12 ans, boîterie gauche 12 ans, boîterie gauche Glissement épiphysaire Élargissement + émoussement de la plaque de croissance Déplacement postérieur et médial par rapport à la métaphyse Incidence en abduction essentielle Attention côté controlatéral Complication: nécrose avasculaire 39 2016-04-27 Glissement épiphysaire Ligne de Klein Arc de Shenton Merci! Un immense merci à: Chantale Lapierre Françoise Rypens Amélie Damphousse 40
