STIMULATION CARDIAQUE DU SUJET AGE STIMULATION CARDIAQUE DU SUJET AGE INTRODUCTION REPARTITION DES PATIENTS 2003 % 100 80 60 1 60, 0% 10 , 9 5 90 39, 40 % % 90 , 0 4 % 20 0 77,4 ans 80 ans primo-implantations 78,1 ans 80,6 ans … Ages médians remplacements CFSC - JJT - Tours 2004 EVOLUTION DES GROUPES D’AGE 1989-2003 % 50 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 40 30 20 10 0 < 50 50 - 64 65 - 74 75 - 84 > 85 ans CFSC - JJT - Tours 2004 EVOLUTION DU FICHIER DEPUIS SA CREATION EN 1986 Nb patients 40 000 33520 35 000 30 000 25 000 20 000 15 000 10 000 5 000 0 1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 CFSC - JJT - Tours 2004 STIMULATION CARDIAQUE DU SUJET AGE LES DIFFERENTS MODES DE STIMULATION Nomenclature de la stimulation cardiaque 1ére lettre = Cavité stimulée 2 ème lettre = Cavité détectée 3 ème lettre = Réponse à l’écoute 4 ème lettre Optionnelle A = Oreillette A = Oreillette I = Inhiber Soit rien V = ventricule V = ventricule T = Trigger D=A+V D=A+V D=I+T O = Rien O = Rien O = Asynchrone Soit R = Rate control = Asservissement Stimulation VVI Stimulation ventriculaire inhibée si rythme ventriculaire spontané Programmation VVI 60/min = compteur ventriculaire de 1000 ms 800 ms 800 ms 1000 ms 1000 ms IE IS IE = intervalle d’échappement IS = intervalle de stimulation Stimulation AAI Stimulation auriculaire inhibée si rythme auriculaire spontané Programmation AAI 60/min = compteur de 1000 ms 800 ms 800 ms 1000 ms 1000 ms IE IS IE = intervalle d’échappement IS = intervalle de stimulation Stimulation VVT Stimulation ventriculaire déclenchée par l’écoute ventriculaire Programmation VVT 60/min = compteur de 1000 ms 800 ms 800 ms 1000 ms IE 1000 ms IS IE = intervalle d’échappement IS = intervalle de stimulation Stimulation DDD Programmation DDD 60/120 Rythme initial RS 70/min PR = 120 ms DAV 160 ms Résultat de la stimulation PM sentinelle RS 70/min PR = 240 ms Sti VDD RS 50/min PR = 120 ms Sti AAI RS 50/min PR = 240 ms Sti DDD STIMULATION CARDIAQUE DU SUJET AGE PRINCIPE D’IMPLANTATION D’UN STIMULATEUR CARDIAQUE Evolution du matériel Modèles de stimulateurs Mono-chambre VVI / VVIR AAI / AAIR Double chambre DDD / DDDR Bi-Ventriculaire PREALABLE AVANT IMPLANTATION D’UN PM • • • • • • Respect des indications auprès d’un avis spécialisé Arrêt des anticoagulants et anti-aggrégants Vérifier perméabilité des axes veineux supérieurs +/- consultation d’anesthésie Radiographie de thorax +/- ETT En dehors de l’urgence consentement éclairé du patient Technique d’Implantation • Salle d’électrophysiologie interventionnelle ou bloc • Voie endocavitaire veineuse (céphalique, sous clavière, jugulaire) • Anesthésie locale +/-neuro lept • Boîtier pré-pectorale • Durée 30 à 45 min Suivi post opératoire immédiat • • • • • • 24 heure d’alitement ECG post op puis 2 à 3 dans la semaine post op Une Rx de thorax post op Surveillance clinique loge et cicatrice Un contrôle complet du PM dans la sem post op Reprise progressive anticoagulants et anti-aggrégants Complications liées à l’implantation • Pneumo/hemothorax : 0.9 % • Tamponade perforation VD : 0.6 % • Deplacement de sonde : 2 % • Fièvre et infection : 0.8 % • Complication thrombo-embolique : 0.5 % Contrôle d’un PM • Chronologie : – Post implantation puis au 2 éme mois – Tous les 6 mois • Buts – Analyse des mémoires et compteur holters – Analyse des fonctions de stimulation/détection – Surveillance de la batterie et des sondes • Durée de vie moyenne : 7 à 8 ans • Coût du matériel : 3500 à 4000 Euros PM et INTERFERENCES • CI absolues avec IRM et radiothérapie locale • Bistouri électrique : – Risque d’inhibition de la stimulation – Utilisation de bistouri bipolaire • Champs électromagnétiques professionnels • Précautions avec : – Portable, plaque à induction (distance de sécurité) – Portique anti-vol – Cardioversion (choc antéro-postérieur) STIMULATION CARDIAQUE DU SUJET AGE INDICATIONS STIMULATION CARDIAQUE DU SUJET AGE Les dysfonctions sinusales Classification électrocardiographique des dysfonctions sinusales. • Bloc sino auriculaire du premier dégré. – Allongement isolé et fixe du temps de conduction sino-atrial. – Pas de traduction ECG. • Bloc sino auriculaire du deuxième dégré. – Type I de Blumberger : Allongement progressif du tps de conduction sino-atrial jusqu’à une onde P manquantes. – Type II de Blumberger Onde P inopinée manquante sans allongement préalable de la conduction sino-atriale. • Bloc sino auriculaire du troisième dégré. – Dysfonction sinusale complète, pas d ’onde P visible. BSA du premier degré Nœud sinusal JSA Oreillette BSA deuxième degré type I Dysfonction sinusale complète, BSA 3 Nœud sinusal JSA Bloc sino atrial Oreillette NAV Ventricule Nœud sinusal Paralysie atriale JSA Oreillette NAV Ventricule Exploration de la fonction sinusale (étude électrophysiologique 1) Intérêt théorique car permet de distinguer les troubles de l’automatisme sinusal, des troubles de conduction sino auriculaire. Mais - Peu d’intérêt pratique à distinguer les trouble de l’automatisme et de la conduction sino-atriale. – Test finalement peu physiologique. – Sensibilité faible 50 à 60% spécificité moyenne 70 à 90% – Beaucoup moins rentable que le holter. Exploration de la fonction sinusale (HOLTER ECG) • Examen le plus sensible et spécifique. • Test non invasif et physiologique. • Permet de rechercher : – Episodes de bradycardie, pause sinusale et pause post tachycardique. – Analyse de la variabilité sinusale – Existence d ’une insuffisance chronotrope. – Recherche de troubles du rythme supra-ventriculaire dans le cadre d’une MRA . Etiologies des dysfonctions sinusales Causes intrinsèques – Age (fibrose) +++ – Maladie rythmique auriculaire ++ – Maladie coronaire, HTA. – Cardiomyopathies. – Péricardites. – Amylose, vascularites. – Post chirurgicale (CIA). – Tumeur et irradiation médiastinale. Causes extrinsèques. – – – – – Désordres électrolytiques. Médicamenteuses +++ Hypothermie. Hypothyroïdie. Anomalies du système nerveux autonomes. INDICATION DE STIMULATION DANS LES DYSFONCTIONS SINUSALES • BSA 2 ou 3 symptomatique • Pause sinusale diurne > 3 sec ou nocturne > 5 sec • Choix du stimulateur – AAI ou DDD si conduction AV intègre – DDD si conduction AV altérée – Au mieux avec possibilité d’asservissement car insuffisance chronotrope souvent associée au BSA Dysfonction sinusale et écho auriculaire p p p ESA bigéminées STIMULATION CARDIAQUE DU SUJET AGE LA MALADIE RYTHMIQUE AURICULAIRE (alternance FA et BSA) Epidémiolgie • Prévalence augmente avec l’age : 50% des patients de 90 ans ont eu au moins un épisode de FA • 20% des patients présentent des arythmies atriales à l’implantation d’un stimulateur cardiaque • 30% des patients présentent des arythmies atriales à l’implantation d’un DAI • 50% des patients atteints d’insuffisance cardiaque souffrent de FA Références: HCIA Hospital Discharge Data, 1992, and Medtronic Device Registration System Schmitt C, Montero M, Melicherick J. PACE: 1994;17:295-302 Maisel WH and Stevenson LW. Am J Cardiol 2003; 91(Suppl 6A):2D-8D Prévalence de la FA en Bradycardie Evolution de la maladie BSA avec FA 57% 52% 31% BSA 57% An 1 FA An 6 An 10 BAV avec FA 26% BAV 26% 10% An 1 22% An 6 An 10 Feinberg WM. Arch Int Med 155:469; 1995 STIMULATION CARDIAQUE DU SUJET AGE Troubles de conduction auriculo-ventriculaire Anatomie du nœud auriculo-ventriculaire Propriétés générales du NAV Partie nodale du NAV – Conduction lente (témoin de l ’intervalle PR). – Conduction décrémentielle. Faisceau de His et ses branches – Conduction rapide. – Conduction non décrémentielle (loi du tout ou rien). Classification électrocardiographique des blocs auriculo-ventriculaires • BAV du premier dégré – PR fixe et constant supérieur à 200ms. • BAV du deuxième degré – BAV II type mobitz I = Lucchiani Wenckebach • Allongement progressif du PR jusqu’à une onde P bloquée. • Intervalle PP constant, plus d’ondes P que de QRS. – BAV II type Mobitz II • Onde P bloquée inopinée mais PR fixe quand il conduit. • Intervalle PP constant, plus d’ondes P que de QRS. • BAV du troisième degré – Dissociation auriculo-ventriculaire. – Intervalle PP et RR régulier, plus d’ondes P que de QRS. Orientation ECG en faveur de la localisation du bloc • En faveur d’un bloc nodal – PR long > 300ms. – Période de lucchiani Wenckebach. – En cas de BAV III échappement à QRS fins et > à 40/min. – Peu symptomatique. – Correction sous ATROPINE. – Majorer par médicaments bradycardisants. • En faveur d’un bloc infra-nodal. – Période de Mobitz II. – En cas de BAV III échappement à QRS large et < à 40/min. – Symptomatique : PC de type stock Addams. – Absence de correction sous atropine. – Existence préalable de trouble conductif ventriculaire. Troubles conductifs ventriculaires présomptifs de BAV infra hissien • Chez des patients symptomatiques, indication directe de PM : – Bloc de branche alternant. – PR long, BBD complet, et HPG. • Sont présomptifs de BAV mais nécessitent un His de contrôle : – PR long, BBD complet et HAG. – PR long, BBG complet et axe gauche (< -30°). Moyens d’exploration de la conduction AV Exploration électrophysiologique • Mesure des délai de conduction – Délai AH (conduction nodale) compris entre 60 et 130 ms, patho si > 150ms. – Durée du H (conduction hissienne) nle si < à 25ms, patho si > 30ms ou H1 H2. – Délai HV (conduction infra-hissienne) nle entre 35 et 55ms, Patho si > 70ms. • Détermination des périodes réfractaires – Périodes réfractaire fonctionnelle déterminer par le point de lucchiani Wenckebach. – Période réfractaire effective déterminée par le première extrastimuli bloqué sur rythme imposé fixe. • Tests pharmacologiques – Intérêt des antiarythmique de classe Ic (AJMALINE) qui allonge la conduction hissienne et infrahissienne. Pathologique si augmentation du HV de plus de 100% ou HV > 100ms. – Intérêt de l’atropine pour lever un éventuel bloc nodal Délai de conduction Nœud sinusal P QRS Nœud AV His A H V Branche droite Branche gauche Etiologies des BAV Les causes aiguës transitoires - Iatrogènes (médicamenteuse ou traumatique). – IdM en particulier inf. – BAV post op transitoire < 3sem. – Infectieuse (abcès septal, maladie de Lyme). Les causes chroniques et définitives – BAV dégénératif = maladie de Lenègre. – BAV congénital symptomatique. – IdM en particulier antérieur. – Cardiomyopathie. – BAV post op > à 3 sem. – Complication d ’ablation. INDICATION DE STIMULATION DANS LES BAV • BAV II Mobitz II • BAV III en l’absence de causes réversibles • BAV tronculaire ou infra hissien quelque soit leur degré I, II ou III • BAV nodal de haut degré, symptomatique sans causes réversibles • Dans tous les cas choix du stimulateur DDD rarement VVI AUTRES INDICATIONS RYTHMIQUE (CLASSIQUE) DE STIMULATION CARDIAQUE • FA lente ⇒ PM VVI • Hypersensibilité sino-carotidienne ⇒ PM DDD • Sd du QT long congénital ⇒ PM DDD • +/- certaine FA, syncope vaso vagale, SAS ⇒ PM DDD INDICATION DE PM Caractéristiques propres au sujet âgés • Etiologies domininées par la fibrose du tissus conjonctif • Etiologies iatrogène très fréquente • Sensibilité forte au traitement anti-arythmique et bradycardisant • Causes de syncopes plus diverses • Rentabilité diagnostic des syncopes environ 65 % (intérêt potentiel des holters implantables) • Faut –il se donner une limite d’age d’implantation Autres causes cardio vasculaires de syncopes • • • • • • • • • Hypotension orthostatique. Syncopes vaso-vagales (tilt test). Troubles du rythme rapide en particulier ventriculaire. Hypersensibilité sino-carotidienne. Syncopes mictionnelles. Ictus laryngé. Obstacle mécanique à gauche (RAC serré, CMO, myxome de l’oreilette). Obstacle mécanique à droite ( EP massive, HTAP sévère, tamponade). Autres : Angor syncopal, dissection aortique. Nouvelles indications de la stimulation cardiaque. • CMO symptomatique sous traitement médical et avec persistance d’un gradient intra ventriculaire gauche. ⇒ PM DDD. • CMD avec troubles conductifs intra-ventriculaire et symptomatique sous traitement médical maximal. ⇒ PM DDD biventriculaire. • Fibrillation auriculaire paroxystique récidivante sous traitement anti-arythmique et avec présence de troubles conductifs intra-auriculaire. ⇒ PM DDD biatrial. INDICATION DE STIMULATION DANS l’ INSUFFISANCE CARDIAQUE Patient éligible Patient en classe III ou IV NYHA malgré traitement optimal FEVG < 35 % QRS large > 130 ms en particulier BBG ETUDE CARE HF Mortalité globale PR long masqué et délai interventriculaire du BBG ECG de surface VD DIV VG PR long Conséquences de l’asynchronisme auriculo ventriculaire ( PR long) Diminution du temps de remplissage mitral Trouble de la fonction diastolique Conséquences de l’asynchronisme interventriculaire Allongement du temps de pré ejection aortique Allongement des temps de contraction et relaxation Isovolumétrique Apparition d’un délai interventriculaire mécanique Conséquences de l’asynchronisme intraventriculaire gauche • Cinétique septale paradoxale • Retard d’activation latérale et possible contraction post systolique • Majoration de l’IM et possible IM diastolique Conséquences cliniques de l’asynchronisme ventriculaire Temps de remplissage diastolique diminué Mouvement anormal du septum interventriculaire Grines, et al. (1989); Grines C, et al. (1989) Xiao, et al. (1991) Altération de la fonction du ventricule gauche (dP/dt réduite) Régurgitation mitrale Grines, et al. (1989); Xiao, et al. (1991) Xiao H, et al. 1992 Une hémodynamique altérée CONSEQUENCES DE LA RESYNCHRONISATION CARDIAQUE Mécanismes d’action Réduction de l’asynchronisme électrique QRS = 200 ms basal QRS = 150 ms BiV Temps de remplissage mitral après optimisation du DAV 330 msec BASAL 440 msec BiV RC : diminution de la fuite mitrale Mécanismes d’action de la resynchronisation cardiaque Click to Start/Stop Mise en place de la sonde VG Stimulation triple chambre Sonde VG Sonde atriale Sonde VD INDICATION DE STIMULATION DANS LES CARDIOMYOPATHIES OBSTRUCTIVES Patient éligible : Patient symptomatique malgré très médical maximal Persistance d’un gradient intra VG au repos ou effort malgré traitement Bénéfice fonctionnel inconstant Pas d’amélioration de la mortalité globale ou cardiovasculaire A distinguer des cardiopathies hypertensives avec gradient intra VG, du sujet âgés Stimulation dans les CMO Principe Stimulation apicale du VD ⇒ septum paradoxal ⇒ diminution du gradient intra VG BACK UP • Schéma de l'implantation d'un pacemaker double chambre avec sonde auriculaire et sonde ventriculaire. Représentation schématique d'un pacemaker avec sa source d'énergie, ses circuits électroniques et son système de connexion. EVOLUTION DES MODES DE STIMULATION EN PRIMO-IMPLANTATION 1994-2003 100% SSIC 80% SSIR 60% VDD/R 40% DDDC 20% DDDR 0% 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 CFSC - JJT - Tours 2004 MODES 2003 VDDC/R 5,4% SSIC 5,5% SSIR 18,3% remplacements VDDC/R 4,6% DDDC 9,0% SSIC 5,3% SSIR 27,2% DDDR 61,9% primoimplantations DDDR 55,5% DDDC 7,4% CFSC - JJT - Tours 2004 REGISTRE MULTISITE 2003 Nombre de centres 126 Nombre de patients 1226 Centres < 5 patients / an 55 pour 105 patients Centres > 20 patients / an 19 pour 550 patients CFSC - JJT - Tours 2004 REPARTITION PATIENTS MULTISITES 2003 % 100 80 8 75, 30 , 2 8 0% % 60 40 2 24, 0% 20 70 , 7 1 % 0 71,4 ans 72,5 ans 74,8 ans 76,5 ans primo-implantations remplacements … Ages médians CFSC - JJT - Tours 2004 MULTISITES 2002 – 2003 PRIMO-IMPLANTATIONS & REMPLACEMENTS vs STATUT DU CENTRE Nb patients remplacements primos 1000 800 191 191 600 102 400 74 200 237 518 611 322 0 2002 2003 privé 2002 2003 public CFSC - JJT - Tours 2004 Indications classiques de la stimulation cardiaque (1) • Dysfonction sinusale ou pause sinusale symptomatique. • Troubles conductifs auriculo-ventriculaires : – BAV III paroxystique ou permanent. – BAV II symptomatique, en particulier bloc infra-hissien. • Hypersensibilité sino-carotidienne symptomatique. • Syncopes vaso-vagales maligne avec bradycardie. Indications classiques de la stimulation cardiaque (2) • Maladie rythmique auriculaire. • Fibrillation auriculaire vagale. • Fibrillation auriculaire chronique lente symptomatique. • Syndrome du QT long avec trouble du rythme ventriculaire. Exemple de stimulation avec pacemaker double chambre asservi sur l'oreillette. La séquence auriculo-ventriculaire est rétabli par le pacemaker. Stimulation double chambre Nomenclature de la stimulation cardiaque Mise en place de la sonde VG Technique d’Implantation • Salle d’électrophysiologie interventionnelle ou bloc • Voie endocavitaire veineuse (céphalique, sous clavière, jugulaire) • Anesthésie locale +/-neuro lept • Boîtier pré-pectorale • Durée 30 à 45 min Modèles de DAI Mono-chambre Double chambre VVI / VVIR DDD / DDDR Bi-Ventriculaire Double DAI