ECHOGRAPHIE DE CONTRASTE DES COMPLICATIONS

ECHOGRAPHIE DE
CONTRASTE
DES COMPLICATIONS
ISCHEMIQUES RENALES
E. Dekeyser1, JM. Correas1+2, C. Hoeffel2,
D. Anglicheau3, D. Joly4, O. Hélénon1
1: Services de Radiologie (1), Transplantation Rénale (3) et
Néphrologie (4) Adultes, Hôpital Necker, Paris
2: Laboratoire D’Imagerie Paramétrique, UMR 7623 CNRS, Paris
PLAN
· Introduction
· Objectifs
· Matériels & méthodes
· Résultats
· Discussion
· Conclusion
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COMPLICATIONS ISCHEMIQUES
RENALES
· Rein natif :
- pathologie ischémique rare mais sous évaluée
- évoquée devant des situations cliniques variées :
-
lombalgie atypique,
terrain : athérome, état de choc, traumatisme abdominal
insuffisance rénale rapidement progressive
HTA du sujet jeune
· Rein transplanté :
- pathologie ischémique fréquente
- conditionnant le pronostic de la greffe => diagnostic précoce
- diagnostic des différents types de complications ischémiques
OBJECTIFS
· Rapporter les différents aspects des complications
ischémiques rénales en échographie de contraste
(ECUS)
· Donner les performances de l’ECUS par rapport à
l’échographie en mode harmonique tissulaire (THI)
et au Doppler couleur
MATERIELS & METHODES
• Etude rétrospective
• Population : 92 patients (2002 – 2007) adressés
pour ECUS pour suspicion de lésion ischémique rénale
• 29 patients avec complication confirmée par IRM
et/ou examen anatomo-pathologique (biopsie, pièce)
-
infarctus: 16 patients (5 RN, 11 RT)
nécrose rénale: 2 patients (2 RN)
nécrose corticale: 9 patients (6 RN, 6 RT)
nécrose médullaire: 1 patient (1 RT)
nécrose corticale + médullaire: 1 patient (1 RT)
MATERIELS & METHODES
•Agent de contraste:
-
Levovist™ (SHU 508A, Schering SA), 4g, 400mg/ml
SonoVue® (Br1, Bracco), 5ml (2,4 ml/ injection depuis 2003)
bolus suivi de 10 ml sérum physiologique
•Séquence d’imagerie:
- Levovist™: inversion d’impulsion, index mécanique> 0,8,
imagerie intermittente (0,3 Hz)
- SonoVue®: inversion/ modulation d‘impulsion, Vascular
Recognition Imaging, index mécanique< 0,2, temps réel (> 6 Hz)
· Diagnostic final obtenu par l’IRM, l’histologie et/ou
l’évolution clinico-biologique
CINETIQUE DES MICROBULLES
• Localisation intravasculaire stricte => pas de passage urinaire
• Absence d’adhésion aux parois vasculaires
• Elimination du gaz par voie respiratoire et des stabilisants
par voie hépatique / rénale
• Absence de toxicité rénale => absence de contre-indication
liée à la fonction rénale
• Durée du rehaussement (SonoVue®, 2,4 ml): ≈ 3 min
L’INFARCTUS RENAL
Topographie segmentaire, parfois multifocal
Mécanismes variés: embolie, occlusion, dissection, rejet aigu sévère
L’INFARCTUS RENAL
• Diagnostic différentiel: autres étiologies de l’hypo
perfusion (nécrose tubulaire aiguë, rejet…)
=> référence = IRM avec injection chélates de Gd
• Echo-Doppler de contraste
- séméiologie: territoire non rehaussé à limites nettes,
avec liseré périphérique inconstant (cortex corticis)
- améliore la détection des territoires hypo/ a vasculaires
- améliore l’appréciation du volume de l’infarctus
- absence de contre-indication liée à l’insuffisance rénale
=> permet la répétition de l’examen pour la surveillance
Transplantation rénale à J2
Absence de reprise de la fonction rénale
=> nécrose tubulaire aiguë isolée ?
Echo-Doppler: perfusion corticale pauvre avec
indices de résistance à 1, sans autre complication
décelable
ECUS: aspect typique d’infarctus de la
lèvre supérieure du sinus
Transplantation rénale il y a 6 ans. Dégradation de la fonction
rénale attribuée à une sténose de l’artère iliaque primitive sans
amélioration nette après dilatation percutanée.
Echo-Doppler: vascularisation corticale hétérogène sans territoire
hypoéchogène
ECUS: infarctus multiples du greffon évoquant une étiologie
embolique
IRM : aspect typique d’infarctus (absence de rehaussement
cortical, prise de contraste du cortex corticis)
Transplantation rénale à J7
Reprise chirurgicale de l’anastomose
artérielle pour sténose sévère à J5
=> contrôle
Echo-Doppler: perfusion corticale pauvre,
IR = 0,90, territoire hypo échogène
hypo vasculaire avec limites discordantes
entre mode THI et mode Doppler
ECUS: infarctus de la face interne
Patiente âgée de 41 ans, douleur lombaire
droite intense sans calcul visible
Echo-Doppler: sténose du 1/3 distal de l’artère
rénale droite avec infarctus rénal évoquant une
fibrodysplasie
ECUS: infarctus et territoire ischémique (prise
de contraste retardée) de la face antérieure
IRM: confirmation du diagnostic de sténose
fibrodysplasique avec dissection et infarctus
Etude fonctionnelle avec imagerie paramétrique et quantitative
Imagerie paramé
paramétrique avec cartographie du temps d’
d’arrivé
arrivée du contraste (at
(at,, à gauche)
et du dé
délai d’
d’apparition du pic de rehaussement (tp
(tp,, à droite)
Etude quantitative du rehaussement montrant la
prise de contraste retardé
retardée du territoire
sté
sténosé
nosé par rapport au cortex non atteint
L’INFARCTUS RENAL COMPLET
Absence de vascularisation intra rénale
Mécanisme: occlusion proximale de l’artère rénale
Transplantation rénale à J1
Anurie, nécrose tubulaire aiguë ?
Echo-Doppler: absence de signal Doppler
détectable aussi bien au niveau du sinus
rénal que dans le cortex. Anastomose
non enregistrée
ECUS: nécrose complète du greffon
confirmée lors de la détransplantation
Notez l’opacification des vaisseaux
iliaques qui confirme l’efficacité du
PCUS (flèches)
Maladie lithiasique bilatérale avec calcul coralliforme
gauche. Chirurgie d’extraction complexe. Insuffisance
rénale modérée post opératoire. Bilan.
Echo-Doppler: examen difficile par la présence de
nombreux artefacts de scintillement. Absence de
signal Doppler détectable dans le parenchyme.
ECUS avant injection en mode VRI. Notez la présence
de signal provenant des territoires dont la
rétrodiffusion est élevée (graisse, air, calculs).
ECUS après injection: nécrose sub totale du rein gauche
Avant injection
Après injection
L’INFARCISSEMENT RENAL
D’ORIGINE VEINEUSE
Absence de topographie segmentaire, limites très irrégulières
Mécanisme: thrombose veineuse
L’INFARCISSEMENT RENAL
D’ORIGINE VEINEUSE
• Diagnostic différentiel: infarctus rénal d’origine
artérielle
• Echo-Doppler de contraste
- séméiologie: territoire non rehaussé à limites peu nettes,
irrégulières, liseré périphérique inconstant
- améliore la détection des territoires hypo/ a vasculaires
- améliore l’appréciation du volume de l’infarctus
- absence de contre-indication liée à l’insuffisance rénale
=> permet la répétition de l’examen pour la surveillance
Récupération médiocre de la
fonction rénale avec insuffisance
rénale aiguë à 5 semaines de la
transplantation.
Echo-Doppler: vascularisation
corticale pauvre et hétérogène,
IR =1 sans reflux diastolique.
Lors de l’analyse rétrospective
présence d’un matériel échogène
dans la veine rénale.
ECUS: rehaussement hétérogène avec infarcissement
irrégulier, confirmé par l’examen de la pièce de
détransplantation
Transplantation rénale à J10
Insuffisance rénale aiguë après amélioration première
de la fonction rénale.
Echo-Doppler: absence de signal Doppler veineux
détectable aussi bien au niveau du sinus rénal que dans
le cortex. Reflux holodiastolique, absence d’anomalie
corticale en mode B.
ECUS: rehaussement médiocre et tardif du cortex,
infarctus multiples polaires et corticaux.
La phlébographie confirme la thrombose veineuse
secondaire à un rejet aigu sévère diagnostiqué sur la
biopsie rénale.
LA NECROSE CORTICALE
Atteinte multifocale du cortex, épargnant le plus souvent le parenchyme à la
jonction cortico-médullaire
Mécanismes variés: choc (hémorragie de la délivrance), rejet aigu sévère
LA NECROSE CORTICALE
• Séméiologie en écho-Doppler de contraste
- atteinte bilatérale et symétrique (reins natifs)
- territoires corticaux non rehaussés à limites nettes
- respect du cortex corticis (liseré périphérique) et du cortex
jonctionnel (shunt préservant la médullaire)
- veines rénales perméables
• Intérêt de l’ECUS:
- détection des petits territoires avasculaires
- appréciation de l’importance de l’atteinte
- diagnostic différentiel: autres étiologies d’hypoperfusion majeure
(thrombose veineuse…) => référence = IRM injectée
Hémorragie de la délivrance avec choc sévère.
Insuffisance rénale aiguë attribuée à une nécrose
tubulaire au volume important de produit de contraste
iodé administré au cours de l’embolisation.
Echo-Doppler: hypoperfusion rénale sévère avec reflux
holodiastolique, veine rénale perméable, accentuation
de la différenciation cortico-médullaire.
ECUS: absence de rehaussement de l’ensemble du
cortex préservant la jonction cortico-médullaire
infarctus multiples polaires et corticaux.
IRM: aspect typique de nécrose corticale bilatérale
Transplantation rénale à J5. Insuffisance rénale
aiguë après reprise initiale de la fonction rénale.
Echo-Doppler: hypoperfusion rénale majeure avec
inversion du sens de circulation des artères
corticales, veine rénale perméable.
ECUS: rehaussement limité et très hétérogène du
cortex préservant la jonction cortico-médullaire,
nombreux defects de perfusion corticale. Le
diagnostic est confirmé par l’examen anatomopathologique de la pièce de détransplantation.
Coupe longitudinale
Coupe transversale
LA NECROSE « PATCHY »
Atteinte multifocale limitée du cortex, stade de début de la nécrose corticale
Mécanismes variés: rejet aigu avec occlusions vasculaires distales multiples de
distribution corticale très hétérogène
Transplantation rénale à J40. Insuffisance rénale aiguë.
Echo-Doppler: absence d’hypoperfusion corticale, IR=0.67,
artère et veine perméables. Echostructure normale.
ECUS: présence de quelques petits defects de perfusion
corticaux, évocateurs de nécrose « patchy ».
ECUS haute fréquence: nécrose patchy confirmée par l’étude
de contraste à l’aide d’une sonde linéaire haute fréquence.
⇒ diagnostic confirmé par l’examen anatomo-pathologique
⇒ traitement précoce et agressif permettant de normaliser
la fonction rénale
Notez que les anomalies corticales étaient visibles lors de
l’étude avec une sonde linéaire haute fréquence.
Transplantation rénale à J30. Stagnation de la
créatininémie à 350 µmol/l, syndrome des
antiphospholipides
Echo-Doppler: hypoperfusion corticale nette avec
IR à 1, artère et veine rénales perméables.
Echostructure rénale normale en mode THI.
ECUS: présence de multiples defects de
perfusion corticaux (nécrose patchy).
IRM: confirme le diagnostic de nécrose patchy
LA NECROSE MIXTE
CORTICALE & MEDULLAIRE
Atteinte multifocale du cortex et de la médullaire, épargnant le
parenchyme jonctionnel
Mécanismes variés: choc, rejet aigu sévère
Transplantation rénale à J13. Absence de reprise de la
fonction rénale.
Echo-Doppler: absence d’hypoperfusion corticale, IR à 0,62,
artère et veine rénales perméables. Absence d’anomalie de
l’échostructure rénale en mode THI en dehors du pôle sup.
Dilatation modérée des cavités pyélo-calicielles.
ECUS: présence de multiples defects de perfusion corticaux
et médullaire évocateurs de nécrose mixte.
L’IRM et la biopsie rénale confirmeront le diagnostic.
RESULTATS
•Performances:
(sensibilité % par rein) THI
Doppler
ECUS
Infarctus:
12
50
100
Nécrose rénale:
50
100
100
Nécrose corticale:
dont nécrose patchy
8
0
42
0
100
100
Nécrose médullaire:
ou mixte
0
0
100
•ECUS: 1 faux positif correspondant au pont fibreux sur un
rein en fer à cheval greffé en position pelvienne médiane
•Absence d’effet secondaire rénal ou systémique
DISCUSSION
• ECUS améliore la détection et la classification
des infarctus et nécroses du rein natif et
transplanté
• ECUS permet d’éliminer le diagnostic d’infarctus
ou de nécrose chez les patients présentant une
ischémie rénale (nécrose tubulaire aiguë…)
Transplantation rénale familiale à J5. Absence de
reprise de la fonction rénale, élévation des LDH.
Echo-Doppler: greffon globuleux, hypoperfusion
corticale nette, IR à 1, artère et veine rénales
perméables. Echostructure normale en mode THI.
ECUS: absence de defect de perfusion, prise de
contraste ralentie et faible du cortex
=> nécrose tubulaire aiguë très probable
IRM: confirme l’absence d’infarctus ou de nécrose
Le diagnostic sera confirmé par l’évolution clinique
Avant inj.
inj.
Aprè
Après inj.
inj.
CONCLUSION
•
ECUS: nécessite une modalité d'examen spécifique
permettant de détecter la signature des microbulles
• Absence
de complication liée à l’injection des produits
de contraste US et en particulier de toxicité rénale
• Exploration
particulièrement adaptée à l’étude du
rein transplanté (fréquence des complications
ischémiques, situation superficielle du greffon,
absence de néphrotoxicité).
CONCLUSION
• Améliore la détection des flux lents intrarénaux, en
particulier en cas d'altération de la perfusion rénale
• Permet le diagnostic précis des lésions ischémiques
notamment des nécroses corticales et médullaires
• Absence de faux négatif de l’ECUS
• Alternative à l’IRM en cas d’urgence ou de contreindication afin d’orienter rapidement le traitement
• Examen rapide et moins coûteux
• Développement des approches quantitatives