L`anatomie, la physiologie et les traumatismes de la moelle épinière

L’anatomie, la physiologie
et les traumatismes de la
moelle épinière
Marie-Hélène Tremblay
11 novembre 2010
jeudi 18 novembre 2010
Cas clinique 1
• Homme de 26 ans
• Accident d’auto, pas attaché
• Fx radius et ulnaire G avec pouls distal absent
• Fracture instable par compression C3-C4 avec
fragments osseux dans le canal
• Collier cervical en place
• Orienté, bouge les 4 membres
• SOP pour exploration de l’avant-bras G et
Décompression/instrumentation post. colonne
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Cas clinique 2
• Homme de 32 ans
• Accident d’auto, passager
• Intoxiqué, agité
• Fx-dislocation unilatérale facette de C6 avec
niveau moteur incomplet C6
• Collier cervical, airway N par ailleurs
• TA 100/60, pouls 50/min, Sat 92%MF, FR 28/
min, ausc: MV clair, ↓ bilat
• Décompression et fusion cervicale antérieure
jeudi 18 novembre 2010
Cas clinique 3
• Dame de 65 ans
• Craniotomie et exérèse de tumeur a/n
fosse postérieure
• Sténose spinale cervicale
• ↓ extension du cou et
engourdissement des mains
• Démarche spastique
jeudi 18 novembre 2010
Plan de la présentation
• Épidémiologie
• Anatomie de la moelle épinière
• Biomécanique et stabilité de la lésion
• Pathophysiologie d’une lésion moelle
• Évaluation initiale
• Prise en charge anesthésique
• Complications chroniques
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Épidémiologie
• 28 à 55 par million de population
• 10,000 nouveaux cas/année aux ÉU
• Âge moyen 32 ans
• Ratio H:F est de 4:1
• >55% cervicale, 30% thoracique, 15%
lombaire
• Coûts: 500,000 à 2 millions $ US/pt
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Causes de lésion
médullaire
• Traumatisme:
• Accidents de la route (40-50%)
• Chute (20%)
• Violence (10-25%)
• Travail (10-25%)
• Sports (10-25%
• Maladie dégénérative: démyélinisation,
ischémie, néoplasie, inflammation
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Morbidité et Mortalité
• 6.3% mortalité ds la 1ère année
• Survie à 12 ans de 85.1%
• Causes les + fréquentes:
• Pneumonie
• Tr. cardiovasculaire
• Embolie pulmonaire
• Septicémie
• Suicide
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La colonne vertébrale est composée de
combien de vertèbres?
a) 24
b) 26
c) 30
d) 31
e) 33
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Anatomie colonne
vertébrale
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Ligaments
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Atlas, C1
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Axis, C2
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Ligaments
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Chez l’adulte, l’espace sousarachnoïdien se termine à?
a) L2
b) S2
c) Hiatus sacré
d) Filum terminal
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Anatomie moelle épinière
jeudi 18 novembre 2010
Faisceaux
jeudi 18 novembre 2010
Voie sensitive: colonne postérieurelemniscus médial
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Voie spino-thalamique
latérale
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Voie cortico-spinale
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Circulation de la moelle épinière, lequel est
faux?
a) Artère spinale antérieure origine des
artères vertébrales.
b) Adamkiewicz origine le plus fréquemment
entre T5 et T8.
c) Il existe deux artères spinales postérieures.
d) Artère spinale antérieure irrigue le 2/3
antérieur de la moelle
e) Artère spinale antérieure irrigue l’aire
motrice de la moelle
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Vascularisation
• T5-T8: 15%
• T9-T12: 60%
• L1-L5: 25%
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Drainage veineux
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Physiologie moelle épinière
• Débit sanguin MÉ ~60 mL/100g/min
• Matière grise:blanche de 3-4:1
• Autorégulation entre TAM 60-150 mmHg
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Quelle est la distance normale entre
la partie postérieure de l’anneau
antérieur de C1 et la portion
antérieure de l’odontoïde?
a) ≤ 2 mm
b) ≤ 4 mm
c) ≤ 6 mm
d) ≤12 mm
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• 1/3: odontoïde
• 1/3: moelle épinière
• 1/3: LCR = «extra-room»
• C6: 75% espace est occupé par la moelle
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Toutes les fractures suivantes sont
généralement considérées instables,
exceptée:
a) Distraction
d) «Locked facets»
c) Fracture odontoïde type 1
d) Flexion compression
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Stabilité
• Antérieure: 1/2 antérieure du
corps vertébral et disque
intervertébral, lig.
longitudinal ant.
• Moyenne: 1/2 postérieure du
corps vertébral et disque
intervertébral, lig.
longitudinal post.
• Postérieure: pédicules, lames,
articulations facettaires,
apophyse épineuse et
ligaments postérieurs
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Stabilité
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3 vues colonne cervicale
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Biomécanique de la
lésion
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Types de lésion
Hyperflexion
Flexion-dislocation
Flexion-compression
«Bilateral locked facets»
•Déplacement horizontal>3.5 mm
• >20% largeur du corps vertébral
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Hyperextension
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Compression
• Charge axiale ou
flexion a/n
thoracolombaire
• Wedge, instable si
>50% perte de
hauteur
• Rétropulsion des
fragments osseux ds
le canal spinal
• Atteinte ligamentaire
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Compression
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Rotation
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Distraction
• Déchirures
ligamentaires
• ↑ distance entre les
vertèbres adjacentes
• TRÈS INSTABLE
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Avulsion
Clay-Shoveler
• Avulsion de l’apophyse
épineuse de C7
classiquement
• Flexion intense contre
une contraction des
muscles érecteurs
spinaux postérieurs
• STABLE
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Fracture odontoïde
Anderson-Alonzo:
• Type I: Fx de la pointe
• Type II: Fx du corps
• Type III: Fx de la base
dans le corps de C2
jeudi 18 novembre 2010
Types de fracture
• Svt combinaison
• Zones les + susceptibles
• C5 à C7
• T12-L1
• Thoracique: - fréquent, protection par
cage thoracique et sternum
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Pathophysiologie de
la lésion médullaire
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Lequel ou lesquels des mécanismes suivants
contribuent à l’atteinte secondaire?
a) Péroxidation des lipides
b) Cyclooxygénase
c) Glutamate
d) Caspases
e) Radicaux libres
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Atteinte primaire et secondaire
• Atteinte primaire:
- Destruction directe des tissus par force
pénétrante ou non-pénétrante
• Atteinte secondaire:
- Détérioration de l’atteinte initiale
- Mécanismes:
• Vasculaire
• Cellulaire
• Biochimique
• Pic de l’oedème à J3-6
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Atteinte primaire et
secondaire
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Atteinte secondaire
Vasculaire:
• Pétéchies, thrombose, vasospasme,
oedème, autorégulation
Radicaux libres, péroxidation des
lipides:
•
Atteinte mitochondriale
Excitotoxicité et déséquilibre E+:
•
Glutamate→NMDA→↑Ca
Inflammation:
•
Cyclooxygénase, TNF-α
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Atteinte secondaire
•Meurtre
cellulaire
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•Processus
énergiedépendant
•Autodestruction
•Caspase
Répercussions
physiologiques de l’atteinte
• Perte d’autorégulation:
• Hypotension
• Hypoxie
• Hypercarbie
• Libération initiale de catécholamines
→ oedème vasogénique
• Phase d’hypotension et ↓DC
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Atteinte secondaire
• Détérioration neurologique après
l’événement aiguë et malgré prise en
charge appropriée: 2-10%
• Myélopathie ascendante 2-18 jours
post-événement
Marshall LF et al. Deterioration following spinal cord injury: A
multicenter study. J Neurosurg 1987; 66: 400-4.
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Prise en charge
• Immobilisation colonne
• ABC
• Diagnostic radiologique et Évaluation
des déficits
• Pharmacothérapie
• Traitements définitifs et
considérations anesthésiques
• Complications à long terme
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Dans le doute... Immobiliser
Critères de Hoffman et al. (risque de SCI)
1. Cervicalgie
2. Perte de conscience sur le lieu de l’accident
3. Anomalie neurologique ou symptômes
(incluant TCC et ↓ état de conscience)
4. Intoxication
5. Douleur sévère distrayante (jambe cassée)
Hoffman JR et al. NEJM 2000; 343:94-9
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ABC
Existe-t-il une méthode de choix pour
l’intubation d’un patient avec lésion
médullaire ou chez qui, la colonne n’ a
pas été «clearé»?
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Intubation
• «NON», il n’y a pas d’évidence qu’une méthode
d’intubation est meilleure qu’une autre
• FO: moins de mvt, évaluation neurologique, mais...
• Sang, pt agité, intoxiqué
• Glidescope
• Utiliser la méthode avec laquelle vous êtes le +
confortable
• Sellick= mvt minime
• OUI, il est possible de faire une crico ou une trachéo!!
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Mouvements colonne
cervicale pendant LD
Chez patient normal:
• Extension:
• O-C1
• C1-C2
• Flexion:
• C3-C5
Chez un cadavre avec
trauma médullaire, la
ventilation au masque a
a causé + de mvt
cervical que l’IET.
*Edward Crosby et al. Airway management in adults after cervical spine trauma.
Anesthesiology 2006; 104:1293-318.
Hauswald et al. Am J Emerg Med 1991; 9:535-8.
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Intubation
!"#$%
• STABILISATION
MANUELLE EN
LIGNE = standard de
• &'()*+,-"./#(0"#
pratique
• &'()*+,-/1$'120/
Retirer la partie
•
• &'()*+,-"3450/
antérieure du collier
cervical
• 6.1"-0#/-717#78979:5;<=;>
• ?/@0#/8;'(.1"-'14(0/>
• ~300 cas dans la
littérature de pts avec
• A"#)/B10#'01/
colonne instable
intubés avec LD et
MILS: SANS nouveau
déficit neurologique
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Intubation d’un pt avec
colonne instable
1. Est-ce que le patient est un candidat
pour une FO éveillée?
2. Est-ce que la LD semble «facile»?
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ABC
• Éviter hypotension
• Éviter hypoxie
• Atropine prn
• Volume
• Vasopresseur
• Levine (gastroparésie)
• Sonde urinaire
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Évaluation neurologique
jeudi 18 novembre 2010
jeudi 18 novembre 2010
Laquelle des présentations décrites ci-dessous
représente un syndrome médullaire central?
a) Paralysie, perte de proprioception et du toucher
ipsilatéral, perte controlatérale de la douleur et
température
b) Atteinte motrice et sensitive (dlr, T°) MS>MI
c) Perte des fonctions motrice et sensitive sous la lésion,
colonnes postérieures préservées (vibration,
proprioception)
d) Perte variable de la fonction sensitive et motrice a/n
des MI, incontinence fécale et urinaire
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Syndromes cliniques
Central:
• Pts agés, avec sténose
spinale cervicale
préexistante, ayant subi
une atteinte par
extension et ischémie de
la portion centrale de la
moelle
• Atteinte motrice et
sensitive (dlr, T°) MS>MI
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Syndromes cliniques
Antérieur:
• Dommage vasculaire art.
spinale antérieure
• Perte fonction motrice et
sensitive sous la lésion,
colonnes postérieures
préservées (vibration,
proprioception)
jeudi 18 novembre 2010
Syndromes cliniques
Brown-Séquard:
• Atteinte de la 1/2 de la
moelle épinière
• Paralysie, perte de
proprioception et
toucher ipsilatéral,
perte controlatérale de
la douleur et
température
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Radiologie
• 3 vues: AP, latéral, bouche ouverte
• Sensibilité de 90%
• CT scan a/n suspecté ou difficile à visualiser
• VPN: 99-100%
• IRM
• Faux positif
• Évaluer atteinte ligamentaire
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Pharmacothérapie
Bénéfice connu:
•
Aucun bénéfice:
Aucun
Bénéfice potentiel:
•
Antagoniste des
opioïdes
•
Méthylprednisolone
•
Antagoniste TRH
•
GM-1 gangliosides
•
Oxygène hyperbare
•
Antagonistes des
NMDA
•
Hypothermie
localisée
•
21-Aminostéroïdes
•
Antagonistes Ca
•
Minocycline
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Stéroïdes
• Mécanisme: inhibition péroxidation
des lipides, modulation de
l’inflammation
• NASCIS I, II, III: Méthylprednisolone
30 mg/kg bolus + perfusion 5.4 mg/kg/
h x 24-48 h, débuté entre 3 et 8h
• Pas d’amélioration neurologique
• ↑ infections, EP, pneumonie, sepsis
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Traitement chirurgical
Indications Acceptées:
Indications controversées:
• Détérioration en présence
d’instabilité
• Sténose du canal ≥50% après
réduction fermée et
stabilisation
• Colonne instable avec
dislocation des facettes
bilatérales
• Instabilité et haut risque de
• Fractures avec fragments
osseux ds le canal sans déficit
neuro
• Lésion complète/incomplète
traitée avec succès avec
réduction fermée et
immobilisation
• Instabilité et lésion complète/
incomplète
non-union
• Patient non-coopérant avec
instabilité
• Compression queue de cheval
ou cône médullaire
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• Instabilité sans déficit neuro
• Burst a/n thoracolombaire tx
avec succès avec réd. fermée et
imm.
Qu’est-ce qu’un choc
spinal?
a)Hypotension et bradycardie 2° à
l’interruption des fibres autonomiques
b)Perte des fonctions sensitive, motrice
et sympathique sous le niveau de la
lésion, perte de la contraction
volontaire de l’anus
c)Interruption des fibres sympathiques
cardio-accélératrices T1 à T4
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Considérations anesthésiques
Neurologique
• Choc spinal: Perte des fonctions sensitive, motrice et
sympathique sous le niveau de la lésion, perte de la
contraction volontaire de l’anus
• Sévérité et durée proportionnelle au site de la
lésion
• Présent chez ~50%
• Peut persister ad 6 semaines
• Retour du réflexe bulbo-caverneux signale la fin du
choc spinal
jeudi 18 novembre 2010
Quel pourcentage des patients avec
trauma de la moelle épinière ont
également un TCC?
a) 2-10%
b) 15-20%
c) 25-50%
d) 75-80%
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Traumas associés
• 25-50% des patients avec SCI ont
également un TCC
• 2-10% des patients avec TCC sévère
ont également un SCI
• Seulement 20% ont un trauma
médullaire isolé
jeudi 18 novembre 2010
Quelle est l’innervation du
diaphragme?
a) C3-C4
b) C2-C4
c) C3-C5
d) C4-C6
jeudi 18 novembre 2010
Chez un patient avec atteinte
médullaire à C6, tous les suivants
vont être diminués SAUF:
a) CVF
b) VEMS
c) VEMS/CVF
d) Capacité inspiratoire
e) Volume de réserve expiratoire
jeudi 18 novembre 2010
Respiratoire
•
•
•
•
INSPIRATION
Diaphragme: C3 à C5
• 65% capacité vitale
M. intercostaux: T1-11
Scalène (C3-8), trapèze, SCM (XI): m.
inspiratoire accessoire
EXPIRATION
Toux: m. paroi antérieure abdominale
• rectus, oblique, transverse (T7-L2)
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Respiratoire
•Respiration paradoxale:
jeudi 18 novembre 2010
Capacités, volumes
• CVF et VEMS ↓ à 30% de la prédite en aigu
• Détérioration de J2 à J5: oedème
• Spasticité progressive paroi thoracique et abdominale (après
choc spinal)
• Amélioration de la CV en décubitus dorsal
• ↑ ds les 4-5 mois suivants
• Ratio VEMS/CVF N
• ↓ Compliance pulmonaire et thoracique, ↑ travail respiratoire
• Tous les volumes pulmonaires sont ↓, sauf VR (140%)
• CV est une excellente mesure pr évaluer état pulmonaire, si CV<15
cc/kg: peut nécessiter IET, <8 cc/kg: IET très probable
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Complications respiratoires
•
•
•
•
Cause la + fréquente de mortalité
84%: C1-C4
60%: C5-C8
65%: T1-T12
•
•
•
•
•
jeudi 18 novembre 2010
Atélectasie
Aspiration du contenu gastrique
Pneumonie
Oedème pulmonaire
Trauma thoracique
Cardiovasculaire
• Réponse hyperadrénergique initiale (qqs min)
• Oedème pulmonaire neurogénique
• Choc neurogénique:
• Atteinte cervicale ou thoracique haute (T6 ou +): 60-70%
• Réponse cardiaque para∑ intacte via nerf Vague
• Hypotension
• Bradycardie: interruption des fibres cardio-accélératrices
sympathiques T1-T4
• Asystolie (suction, chgmt de position, intubation)
• ↓ Contractilité myocardique
• Peut durer ad 5 semaines
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Cardiovasculaire
• Atropine, pacemaker externe
• TAM≥ 85 mmHg x 7 jours (faible niveau
d’évidence, grade III)
• Dopamine
• Réplétion volémique prudente, car
fragilité à développer oedème
pulmonaire
jeudi 18 novembre 2010
Gastro-intestinal
• Distention gastrique pouvant altérer
ventilation
• Iléus
• Ulcère peptique
• Cholécystite, abdomen aigu occulte
jeudi 18 novembre 2010
Génito-urinaire
• Vessie flasque, puis spastique
• Sonde urinaire
• Infections urinaires fréquentes,
lithiase
jeudi 18 novembre 2010
Thermorégulation
• Inhabilité à conserver chaleur ou suer
• Hypothermie
jeudi 18 novembre 2010
Coagulation
• Thrombophlébite profonde (40-100%)
• Surtout ds les 3 premiers mois
• Embolie pulmonaire (0.5-4.6%): 3e
cause de mortalité
jeudi 18 novembre 2010
Musculosquelettique
• Ulcère de pression
• Spasticité, contracture
• Douleur chronique
jeudi 18 novembre 2010
Succinylcholine
• Prolifération des récepteurs Ach
extra-jonctionnel
• Hyperkaliémie: ↑ 4 mmol/L
• À partir de 24h ad + de 10 ans
(surtout rapporté ds les 6 premiers
mois)
jeudi 18 novembre 2010
À propos de l’hyperréflexie
autonomique, tous sont VRAI, sauf:
a)Vasodilatation au-dessus de la lésion
b)Vasoconstriction en-dessous de la
lésion
c)Sudation au-dessus de la lésion
d)Piloérection au-dessus de la lésion
e)Bradycardie
jeudi 18 novembre 2010
Chronique
Hyperréflexie autonomique
• 85% des pts avec atteinte audessus de T6
• Sévérité dépend du niveau de
l’atteinte
• Début: 2-3e semaines
• Facteurs précipitants:
distention viscérale (vessie,
intestin, utérus)
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Hyperréflexie autonomique
• Sous la lésion: VC, piloérection, HTA
• Au-dessus: VD, flushing, sudation, congestion nasale et
conjonctivale, vision embrouillée
• Complications: encéphalopathie, convulsions,
hémorragie IC, infarctus, ICC, arythmie, mort
• Traitement:
• Arrêt du stimulus
• Approfondir anesthésie, épidurale, rachi
• Vasodilatateur: nitroprusside, hydralazine,
phentolamine
jeudi 18 novembre 2010
Concernant l’analgésie
obstétricale, lequel est FAUX?
a) Les patients avec une atteinte à T10 n’ont
pas de douleur
b) L’utilisation de l’épidurale est contreindiquée
c) L’accouchement vaginal est préférable
d) Les contractions utérines peuvent
provoquer une hyperréflexie autonomique
jeudi 18 novembre 2010
Cas clinique 1
• Homme de 26 ans, MVA
• Fx radius et ulnaire G avec pouls distal absent
• Fracture instable par compression C3-C4 avec
fragments osseux dans le canal
• Collier cervical en place
• Orienté, bouge les 4 membres
• SOP pour exploration de l’avant-bras G et
instrumentation postérieure colonne cervicale
jeudi 18 novembre 2010
Cas clinique 2
• Homme de 32 ans
• Accident d’auto, passager
• Intoxiqué, agité
• Fx-dislocation unilatérale facette de C6 avec
niveau moteur incomplet C6
• Collier cervical, airway N par ailleurs
• TA 100/60, pouls 50/min, Sat 92%MF, FR 28/
min
• Décompression et fusion cervicale antérieure
jeudi 18 novembre 2010
Cas clinique 3
• Dame de 65 ans
• Craniotomie et exérèse de tumeur a/n
fosse postérieure
• Sténose spinale cervicale
• ↓ extension du cou et
engourdissement des mains
• Démarche spastique
jeudi 18 novembre 2010
Conclusion
• L’anatomie, physiologie et mécanisme de la
lésion médullaire sont des éléments
importants pour la prise en charge
anesthésique et comprendre la chirurgie
• L’intubation doit se faire en minimisant les
mouvements de la colonne cervicale
• Prévention de l’atteinte secondaire
• Plusieurs répercussions systémiques en
aiguë et chronique
jeudi 18 novembre 2010