premedication

PREMEDICATION
Dr Sabine Roche
DAR Pitié-Salpêtrière
Définition
Administration de produits avant une
anesthésie, dans le but de diminuer l’anxiété
du patient, de le sédater, ou de minimiser les
effets indésirables de l’anesthésie.
Plus généralement, ensemble des médicaments
administrés avant une intervention chirurgicale
ou radiologique.
Buts de la prémédication
1-Améliorer le confort du patient
Diminution de l’anxiété, amélioration du sommeil
la nuit précédant l’intervention.
Amnésie antérograde
Diminution du risque de mémorisation peropératoire?
Anticipation des facteurs d’inconfort postopératoires?: NVPO, douleur.
Buts de la prémédication
2-Faciliter le travail de l’anesthésiste
Facilite la mise en place de la voie veineuse,
diminue le risque de réactions vagales avant
ou pendant l’induction.
Améliore la stabilité hémodynamique à
l’induction et pendant l’intervention.
Diminue le risque per et post-opératoire sur
certains terrains particuliers: coronarien,
asthmatique, allergique, estomac plein…
Prémédication et anxiété préopératoire
La prémédication n’est pas systématique.
Faire prendre au patient son somnifère habituel la
veille au soir, sinon en proposer un: inducteur du
sommeil ou BZD ou hydroxyzine (Atarax°).
Le matin de l’intervention: BZD ou hydroxyzine en
fonction du terrain.
Midazolam (Hypnovel°) 0,5 à 2 mg IV avant
l’induction: souvent utile.
Médicaments utilisés en prémédication
anxiolytique
Benzodiazépines
Hydroxyzine (Atarax°)
Clonidine (Catapressan°).
Benzodiazépines
Actions anxiolytique, sédative, amnésiante (amnésie
antérograde, imprévisible), myorelaxante,
anticonvulsivante.
CI en cas d’apnées du sommeil
Choix de la benzodiazépine
Une vingtaine de BZD sont commercialisées.
les plus utilisées : bromazépam (Lexomil®), lorazépam
(Témesta®), midazolam (Hypnovel®)
Eviter les BZD ayant un métabolite actif : diazépam
(Valium®), clorazépate (Tranxène®), témazépam
(Normison®).
diazépam
clorazépate
midazolam
flunitrazépam
bromazépam, lorazépam
triazolam
oxazépam
témazépam
Hydroxyzine
Hydroxyzine (Atarax®)
Effets pharmacologiques : action sédative, effet anti-H1,
action anti-arythmique
(quinidine-like), vagolytique et anti-émétique.
voie orale (comprimés à 25 et 100 mg, sirop 1 mL =
2 mg) La dose moyenne est de 1 mg.kg-1 chez
l'adulte.
Après administration orale l'effet clinique maximal est
observé après 90 à 120 min.
Sujets âgés, sujets à risque et dans la prévention des
accidents anaphylactoïdes par histamino-libération.
Prémédication pour chirurgie
ambulatoire
Classiquement CI relative
Métaanalyse: pas de prolongation de la durée
d’hospitalisation.
Utiliser des produits de demi-vie courte.
Prémédication et douleur
Les antalgiques doivent être poursuivis le jour
de l’intervention, sauf agonistes-antagonistes:
buprénorphine (Temgésic°), nalbuphine
(Nubain°).
Effet sédatif imprévisible de la codéïne et du
dextropropoxyphène (Di-Antalvic°).
Relai morphine orale chez le toxicomane,
poursuite de la méthadone ou du Subutex en
pré-op chez le toxicomane sevré (avis
ECIMUD).
Prémédication et neurochirurgie
Attention au risque de dépression respiratoire
induite par les BZD chez les patients ayant une
tumeur cérébrale (hypercapnie majoration de
l’HTIC).
Poursuivre les corticoïdes et les antiépileptiques.
Atarax° 0,5 à 1,5 mg/kg.
Prémédication en chirurgie
pédiatrique
Objectifs de la prémédication :
Rôle anxiolytique, sédatif voire amnésiant
Faciliter l’induction anesthésique
Réduction de l’agitation au réveil
Réduction des troubles du comportement postopératoire
Inutile avant 6 mois
Importance de la préparation psychologique. EMLA
++ 1 h avant les ponctions veineuses.
Intérêt de la présence des parents à l’induction si
eux-mêmes sont calmes et rassurants.
Prémédication en chirurgie
pédiatrique
Atropine donnée largement à l’époque de l’halothane en
prévention du risque de bradycardie à l’induction: n’est plus
justifiée avec le sévoflurane.
Benzodiazépines:
Midazolam (Hypnovel°) injectable 1mg/ml. Posologie à adapter
à la voie d’administration :
Nasale
0,2 mg/kg (désagréable)
Sublinguale
0,2 mg/kg
Intrarectale
0,3 mg/kg
Orale
0,5 mg/kg
Intraveineuse
0,1 mg/kg
Effet amnésiant en 10 min, anxiolytique en 15 min et sédatif
maximal en 30 min.
Hydroxyzine (Atarax°): sirop ou cp; 2 mg/kg.
Limites de la prémédication
Problèmes pratiques :
Respect du délai d’administration
Acceptation de la prémédication chez l’enfant
Effets indésirables :
Effets sur la ventilation: syndrome d’apnées du
sommeil, hypertension intra-crânienne.
Effet sédatif résiduel: séjour prolongé en SSPI
Effets hémodynamiques
Prémédications non anxiolytiques
Estomac plein
Terrain allergique
Coronarien
Diabétique
Asthmatique
Prévention de l’endocardite
Prémédication du patient à
estomac plein
Pathologie abdominale
Femme enceinte > 14 SA
Diabète avec gastroparésie
Obèse avec reflux gastro-oesophagien
Chirurgie en urgence
Stress, douleur…
Prémédication du patient à
estomac plein
But: diminuer le volume et/ou l’acidité du
contenu gastrique.
Cimétidine (Tagamet° 200 mg effervescent, 2
cp dissous dans 30 ml d’eau 10 min avant
l’induction. AMM pour l’obstétrique)
Citrate de sodium
Erythromycine
Prémédication anti allergique
Aucune prémédication ne permet d’éviter un
accident anaphylactique chez un patient
allergique à un produit précis: seule prévention
= éviction totale du produit incriminé.
En revanche, les accidents liés à une histaminolibération non spécifique peuvent être prévenus
ou atténués (non démontré).
Prémédication anti allergique
AntiH1: hydroxyzine (Atarax°)
AntiH2: cimétidine (Tagamet°)
Corticoïdes
Prémédication du coronarien
Le traitement anti-ischémique est toujours poursuivi
le jour de l’intervention: beta-bloquants, dérivés
nitrés…
La poursuite ou non de l’aspirine et du clopidogrel
(Plavix°) se décide en consultation préanesthésique, en accord avec le chirurgien, avec
information du patient.
Les anti-hypertenseurs sont poursuivis sauf IEC et
ARA II arrêtés 48 h avant.
Pas de mise en route systématique d’un traitement
pré-opératoire par beta-bloquants (étude POISE,
Lancet 2008).
Prémédication du diabétique
Antidiabétiques oraux: arrêt des biguanides
(metformine: Glucophage°, Stagid°) 48 h avant
l’intervention. Risque d’acidose lactique.
Arrêt des sulfamides (Daonil°, Diamicron°, Amarel°)
le matin de l’intervention.
Perfusion glucosée + insuline ordinaire S/C en
fonction des HGT.
Insuline: arrêt des insulines lentes et semi-lentes la
veille ou le matin, relai par insuline ordinaire S/C ou
IVSE + perf glucosée.
Cimétidine effervescente 2 cp le matin si
gastroparésie.
Prémédication de l’asthmatique
Poursuivre le traitement habituel.
En cas d’asthme instable, majoration de la
posologie en péri-opératoire.
Administration de β2+ inhalés au bloc juste
avant l’induction (Ventoline°).
BPCO hypersécrétants: kinésithérapie
respiratoire pré-opératoire + β2+ .
Prévention de l’endocardite
Chirurgie à risque bactériémique (ORL,
urologie…) chez des patients porteurs d’une
cardiopathie à risque (prothèse valvulaire…).
Antibioprophylaxie par amoxicilline ±
gentamycine 1 h avant l’intervention et
amoxicilline 6 h après.
La qualité de la relation patientéquipe d’anesthésie est au moins
aussi importante que la
prémédication médicamenteuse:
information du patient,
professionnalisme et ambiance
sereine.