Pré-évaluation en sismothérapie et nouveauté en neuro
publicité
2017-01-26 L’ÉVALUATION PRÉÉLECTROCONVULSIVOTHÉRAPIE ET AUTRES OPTIONS EN NEUROSTIMULATION DRE CLAUDINE GEMME, PSYCHIATRE CISSS DE L’OUTAOUAIS 2017-01-28 DIVULGATION • Aucune influence de l’industrie pour cette présentation • Une conférence en 07-2015 en collaboration avec LundbeckOtsuka • Programme d’interventions précoces en Outaouais (premier épisode psychotique) 1 2017-01-26 OBJECTIFS • Reconnaître les indications et contre-indications aux ECT • Identifier les ajustements pharmacologiques principaux ainsi que la médications à considérer lors des ECT • Déterminer les autres options en neurostimulation (rTMS, VNS, DBS) PLAN DE LA PRÉSENTATION • • • • • • • • Cas cliniques Qu’est-ce que les ECT? Quoi considérer pour choisir les ECT? L’évaluation pré-ECT Retour sur les cas cliniques Autres options en neurostimulation Informations additionnelles Bibliographie et questions http://www.lapprenti.com/articles/article_auto.asp?news_id=265&one=1 2 2017-01-26 CE DONT IL NE SERA PAS QUESTION • L’organisation de l’évaluation pré-ECT • Détails de la procédure des traitements CAS CLINIQUES 3 2017-01-26 MADEMOISELLE A. • 20 ans, vit avec son mari • Consultation pour insomnie et fatigue • Aucun ATCD personnel, BS en général, habitus NIL (TAD), aucun médicament MADEMOISELLE A • À l’HMA : parle peu, tendance à répéter vos questions et imiter vos gestes, perplexe, regard dans le vide, ralentie, mentionne que des démons sont en elle, veut mourir pour éviter de transmettre le mal • Hx collatérale : depuis 1 mois, anhédonie et tristesse, échoue ses cours et inefficacité au travail, bizarre (reste longtemps sans bouger) et suicidaire depuis 3 jours 4 2017-01-26 MADEMOISELLE A • Autres questions pertinentes? Investigations? • • ATCD familiaux (dx et tx), test de grossesse, bilan de base, etc. Consentement aux soins • Quels éléments pourraient être une indication d’ECT? Les contre-indications? MONSIEUR B. • 75 ans • Bien connu de vous pour un trouble schizo-affectif de type bipolaire actuellement en phase dépressive, un parkinson, IDM en ‘13 et ’15, HTA, DLPD • Il a comme médication usuelle un stabilisateur de l’humeur, un antipsychotique, un antihypertenseur, ASA 80 mg, une statine • Plusieurs antidépresseurs (AD) ont été tentés sans succès et avec beaucoup d’effets secondaires, pt veut un tx choc et physiquement il se détériore vite 5 2017-01-26 MONSIEUR B. • Quels seraient les choix de traitement? • • • Observance, dosage thérapeutique, interactions Rx, E2 AD qui ont une efficacité supérieure, switch > potentialiser Traitements de neurostimulation • Quelles sont les indications et contre-indications pour les ECT? C’EST QUOI LES ECT ET LES UTILISE-T-ON ENCORE? 6 2017-01-26 QUOI CONSIDÉRER POUR CHOISIR LES ECT? 7 2017-01-26 INDICATIONS • Niveau 1 • • • Idées suicidaires aiguës caractéristiques psychotiques EDM résistante • Niveau 3 • Intolérance à la Rx, caractéristiques catatoniques, bonne réponse aux ECT antérieurs, statut physique qui se détériore rapidement, pendant la grossesse INDICATIONS • Niveau 4 • Préférence du patient • Autres • • Épisode maniaque, mixte, trouble schizo-affectif, schizophrénie Non commune : délirium, syndrome neuroleptique malin, parkinson, épilepsie réfractaire, Hypopituitarisme 8 2017-01-26 PRÉDICTEURS DE BONNE RÉPONSE • Patients âgés • Caractéristiques psychotiques • Durée brève de l’épisode • Possiblement niveau de dépression moins élevé CONTRE-INDICATIONS ABSOLUES • https://pixabay.com/p-706905/?no_redirect 9 2017-01-26 CONTRE-INDICATIONS RELATIVES • HTIC (en France est une C-I absolue) • LOE cérébrale, Anévrisme cérébral instable, hémorragie intracrânienne récente • AVC < 6 mois • IDM (risque ↓ après 2 sem et encore plus en > 3 mois) • Problème dentaire (dent lousse qui risque d’être aspirée) CONTRE-INDICATIONS RELATIVES • Arythmie cardiaque, stimulateur cardiaque, HTA instable • MPOC, Asthme, Voies aériennes compromises • Anévrisme abdominal, potentiel de RGO • Érosion de l’odontoïde par de l’arthrite rhumatoïde • Ostéoporose (Fx vertébrale instable) • Phéochromocytome (HTA) 10 2017-01-26 EFFETS SECONDAIRES • Mortalité : 1 décès / 73,400 traitements • Aucune lésion des structures cérébrales • Les plus communs arrivent pendant le traitement, sont transitoires et sont traités symptomatiquement EFFETS SECONDAIRES • Céphalées (45%) • Dlr musculaires (20%) • Nausée (1-25%) • Virage maniaque ou mixte (7%) 11 2017-01-26 EFFETS SECONDAIRES COGNITIFS • Délirium (~10%) • FdR : sevrage rapide des BZD (surtout Rivotril), anticonvulsivant, Hx d’abus de substances, Lithium et Clozapine • Prédit effets sur la mémoire • Difficulté à retrouver ses mots EFFETS SECONDAIRES COGNITIFS • Amnésie antérograde (difficulté à retenir info apprise post-ECT) • • Habituellement transitoire Aucun déficit à 6 mois sauf trous de mémoire ponctuels persistants à l’égard des événements contemporains des ECT • Amnésie rétrograde (mémoire autobiographique) • • 12-13% persistent et deviennent permanent Habituellement seulement quelques mois avant les ECT 12 2017-01-26 L’ÉVALUATION PRÉ-ECT ÉVALUATION PSYCHIATRIQUE • Faite par 2 psychiatres • Hx psychiatrique, E/M, Folstein ou MOCA si troubles cognitifs • Bien documenter : • • • l’indication des ECT le consentement du patient ou le consentement substitué Détails des traitements 13 2017-01-26 CONSULTATIONS MÉDICALES • Doit avoir eu un E/P général dont neuro récent • Svt nos patients n’ont pas de MDF, donc consultation en md générale est demandée • Hx médicale détaillée pour évaluer et minimiser les risques : main dominante (pour le placement des électrodes), Trauma crânien, convulsion, Mx neurologique, dlr chronique, évaluation des contreindications relatives • Consultation en anesthésie • Au besoin demander une consultation en : • Cardiologie, électrophysiologie (ex : pacemaker), dentiste, neurologie, obstétrique INVESTIGATIONS • -HCG si femme en âge de procréer, Monitoring fœtal • ECG si > 45 ans • FSC, ions, urée, créat, glycémie, sommaire microscopique des urines • RX de la colonne si arthrose • RX des poumons PRN • TDM / IRM cérébral , EEG si suspicion de LOE ou tb convulsif 14 2017-01-26 ÉVALUATION DE LA MÉDICATION • Rx qui ↑ le seuil convulsif (BZD, anticonvulsivants) • • Diminuer graduellement les BZD et ne pas donner la veille Peut diminuer graduellement les anticonvulsivants de 50% mais si présent pour épilepsie voir avec neuro • Rx qui prolongent la durée de la convulsion (lithium, clozapine, anesthésiant) • Ne pas donner le lithium la veille des ECT voire le cesser si confusion • Diminuer ou cesser la clozapine selon le contexte clinique • Changer d’anesthésiant au besoin ÉVALUATION DE LA MÉDICATION • S’assurer que l’HTA et FA sont bien contrôlées • Stimulus électrique : parasympathique, bradycardie sinusale et rarement asystolie bénigne et non significative. Chez pts vulnérables : FA, arythmies, contraction prématurée de l’oreillette (évaluer la pertinence d’une prévention PRN ex: Atropine, Glycopyrrolate) • Convulsion : sympathique, tachycardie (ad 2x la FC), ↑ TA (ad 50mmHg de plus). Chez pts à très haut risque considérer un tx prophylaxique (ex: -bloqueur) • Post-ictal : rebond parasympathique (bradycardie, foyers ectopiques) ou poursuite de la phase sympathique qui se résous 10-20 min après la convulsion 15 2017-01-26 ÉVALUATION DE LA MÉDICATION • Interactions Rx • IMAO et anesthésiants RETOUR SUR LES CAS CLINIQUES 16 2017-01-26 MADEMOISELLE A. • Les ECT sont-ils un 1er choix pour elle? MONSIEUR B. • Si les ECT ne fonctionnent pas, a-t-on d’autres options? 17 2017-01-26 AUTRES OPTIONS EN NEUROSTIMULATION OPTIONS DE TX EN NEUROSTIMULATION Focus CMAJ novembre 2016 18 2017-01-26 CANMAT GUIDELINES DÉPRESSION 2016 RTMS • Technique : • Stimulation des neurones corticaux par induction magnétique (champ magnétique bref d’intensité élevée) • • • • Soins ambulatoires Pas d’anesthésie ou sédation Durée ~30 min ad 5 jours / sem (peut être bid) Sécuritaire en grossesse (mais attention car aussi une C-I…) 19 2017-01-26 RTMS • E2 : • • Pas d’incidence sur la cognition • • • Convulsion (< 1% ) Possible céphalées légères et malaises au scalp pendant la procédure (transitoire) Virage maniaque (< 1% ) Trouble auditif (mettre une protection) • Indications : • • Effet antidépresseur et anti-hallucinatoire certain Pas clair a/n Tb anxieux ? (en combinaison avec psychothérapie de type TCC) VNS • Technique : • Implantation sur le nerf vague d’un fil électrique branché à un stimulateur intermittent dans la paroi de la cage thoracique • Indication : • • • Approuvé originalement en ‘97 pour l’épilepsie réfractaire EDM réfractaire (FDA 2005) Efficacité antidépressive ↑ avec le temps 20 2017-01-26 VNS • E2: • La plupart des patients ont un tx combiné avec des antidépresseurs (donc E2 répertoriés pour le tx combiné) • • • • • • • Tolérabilité s’améliore avec le temps Altération de la voix (69%) Dyspnée (30%) Douleur (28%) Toux (26%) Virage maniaque ou hypomaniaque (2.7%) Tentative de suicide (4.6%) DBS • Technique : • Implantation d’électrodes par chx stéréotaxique assistée par IRM sous anesthésie locale • 2e chx sous anesthésie générale pour passer le filage et implanter le générateur • • Stimulation continue Principal site est le gyrus cingulaire sous-calleux (pour l’EDM) 21 2017-01-26 DBS • Indiquée pour Dépression, TOC, Parkinson, Douleur Chronique, Tremblements, Dystonie, Céphalée en cluster, Épilepsie (tous à des sites différents) • Généralement bien toléré malgré les risques inhérents à une procédure neurochirurgicale invasive (hémorragie intracrânienne, infx de plaie) • Lorsque le site est au noyau accumbens : psychose et hypomanie rapportés • Lorsque le site est au gyrus cingulaire sous-calleux : aucune hypomanie rapportée même chez les MAB INFORMATIONS ADDITIONNELLES 22 2017-01-26 TRANCRANIAL DIRECT CURRENT STIMULATION (TDCS) • Technique : • Stimulation d’une région corticale spécifique utilisant des électrodes apposées sur le scalp par un courant électrique continu de basse amplitude • Stimulation anodale (↑ excitation corticale via dépolarisation du potentiel de la membrane neuronale) • Stimulation cathodal (↓ excitation corticale via hyperpolarisation du potentiel de la menbrane neuronale) • ↑ neuroplasticité TRANCRANIAL DIRECT CURRENT STIMULATION (TDCS) • Avantages : • • • Facile d’utilisation, transportable, potentiel d’utilisation à la maison Bas coût Peu d’E2 • E2 : • • Bien toléré, aucune étude pour la sécurité et la tolérance à long terme • Faible fréquence : céphalées, vision embrouillée / lumineuse, bourdonnement dans les oreilles, fatigue , nausée, euphorie légère, diminution de la concentration, désorientation, insomnie, anxiété Plus commun (50%) : rougeur au site, sensation de chaleur / brûlure, démangeaisons, picotement 23 2017-01-26 MAGNETIC SEIZURE THERAPY (MST) • Technique : • Convulsion non invasive qui repose sur le principe d’induction électromagnétique qui induit un champ électrique dans le cerveau assez puissant pour créer une convulsion tonico-clonique généralisée • • Investiguée pour être une alternative aux ECT Sous anesthésie générale, ventilation assistée, monitoring EEG (comme les ECT) • E2 : • • • Potentiellement moins que les ECT (effets cognitifs) Moins de céphalée et de douleurs musculaires que les ECT Désorientation post-tx moins longue que les ECT (2-7 min plutôt que 726 min) BIBLIOGRAPHIE • Présentation du Dr Triffault et Marie-Ève Rondeau B.Sc inf, Congrès Montebello 2014 • CANMAT Clinical Guidelines for the Management of Adults with Major Depressive Disorder : Section 3 et 4, the Canadian Journal of Psychiatry, 2016 • Mankad and all, Clinical Manual of Electroconvulsive Therapy, American Psychiatric Publishing Inc., 2010. • www.iusmm.ca/institut/sante-mentale/ect/video.html#capsules 24 2017-01-26 http://www.snut.fr/image-de-question/ 25
