note CSS 2016-109-ann3 F-Form-II-05 Version 1 FORMULAIRE F-Form-II-05 Candidature afin de figurer sur la liste des réseaux et établissements hospitaliers pour la prestation 172734-172745 concernant les dispositifs pour un stent valvulaire percutané implantable en position aortique et accessoires, comme spécifié dans la condition de remboursement F-§23 (Veuillez remplir ce formulaire en caractères d’imprimerie) A envoyer à : INAMI, Service des Soins de Santé Secrétariat de le Commission de remboursement des implants et des dispositifs médicaux invasifs Avenue de Tervueren 211 1150 Bruxelles 1. Identification du coordinateur (du réseau) et de l’établissement hospitalier dans lequel il travaille: Nom et prénom du coordinateur (du réseau): ……………………………………………………………………………………………….. N° INAMI du coordinateur (du réseau): ……..…………………………………………… Adresse Email : ……………………………….…………………………………………….. Téléphone (secrétariat du service) : ………………….……………………………………. Nom de l’établissement hospitalier : ……………………………………………………… N° d’identification INAMI de l’établissement hospitalier : 710_ _ _ _ _ Adresse administrative (adresse à laquelle la correspondance doit être envoyée) : Rue et numéro:……………………………………………………………………………….. Code postal et commune: ……………………………………………………………….... 2. Identification de l’établissement hospitalier au sein duquel la pose d'indication et les interventions auront lieu : Nom de l’établissement hospitalier : ………………………………………………………........... N° d’identification INAMI de l’établissement hospitalier : 710_ _ _ _ _ Adresse administrative (l’adresse à laquelle le courrier postale doit être envoyée): Rue et numéro: ………………………………………………………………………….. Code postale et commune : ………………………………………………………………..….. Si l’établissement hospitalier est réparti sur plusieurs sites, précisez le site sur lequel les interventions seront pratiquées : ………………………………………………………………………………………………...... 1 note CSS 2016-109-ann3 F-Form-II-05 Version 1 ………………………………………………………………………………………………….. 3. L’expérience de l’établissement hospitalier / le réseau en pathologie valvulaire L’établissement hospitalier / le réseau confirme qu’il a exécuté au minimum 100 interventions par an en moyenne, pour les trois années les plus récentes pour les prestations suivantes : 229596-229600 N2100: Opération sur le cœur ou les gros vaisseaux intrathoraciques qui comporte la plastie ou la mise en place d'une valve artificielle, avec circulation extracorporelle 229515-229526 N2700: Opération sur le cœur ou les gros vaisseaux intrathoraciques qui comporte le placement de plus d'une valve artificielle ou d'une homogreffe valvulaire, ou d'une valve artificielle associée à une revascularisation myocardique, avec circulation extracorporelle 229596229600 229515229526 Total 20…. 20…. 20…. Moyenne Le valeur dans la cellule en bas à droite dans le tableau est ≥ 96 2 note CSS 2016-109-ann3 F-Form-II-05 Version 1 4. Les établissements hospitaliers qui font partie du réseau Etablissement hospitalier 1 : Nom: ……………………………………………………… Adresse: ……………………………………………………… N° d’identification INAMI: 710_ _ _ _ _ Etablissement hospitalier 2 : Nom: ……………………………………………………… Adresse: ……………………………………………………… N° d’identification INAMI: 710_ _ _ _ _ Etablissement hospitalier 3 : Nom: ……………………………………………………… Adresse: ……………………………………………………… N° d’identification INAMI: 710_ _ _ _ _ Les médecins-spécialistes de ces établissements hospitaliers qui peuvent participer à la concertation multidisciplinaire sont repris dans le tableau en annexe. 3 note CSS 2016-109-ann3 F-Form-II-05 Version 1 5. Engagements Le coordinateur (du réseau) déclare au nom du réseau: marquer son accord sur les dispositions et les critères repris au point 1 de la condition de remboursement F-§23. qu’il communiquera annuellement au Service chaque modification de la composition du réseau avant le 1er novembre. Au cours de l’année, les modifications des données qui font qu’il n’est plus satisfait aux critères visés au point 1.3. de la condition de remboursement F§23 sont communiquées spontanément par le coordinateur ou le coordinateur du réseau au Service Le coordinateur (du réseau) déclare en nom de l’établissement hospitalier au sein duquel l’intervention sera effectuée: qu’il dispose d’un agrément pour le programme de soins « pathologie cardiaque » B (composé des programmes de soins partiels B1, B2 et B3) tel que fixé par l’autorité ayant la santé publique dans ses attributions ; qu’il dispose d’un échographe 3D et d’une échographe transœsophagien ; qu’ une permanence de 24h/24h et de 7j/7j d’au moins un chirurgien cardiaque disposant d’une grande expérience dans la chirurgie de valve classique au sein de la localisation de l’intervention est garantie par les membres du réseau. Le coordinateur (du réseau) confirme avoir pris connaissance des dispositions et des critères de la condition de remboursement F-§23 et en accepter toutes les conditions: Établi à (lieu) le (date) .……../…………/……… Nom, prénom, signature et cachet du coordinateur (du réseau) : 4 note CSS 2016-109-ann3 F-Form-II-05 Version 1 Médecins qui pourront participer à la concertation multidisciplinaire, comme stipulé au point 1.4 de la condition de remboursement F-§23 Etablissement hospitalier Nom et prénom Numéro INAMI Spécialisation (*) adresse e-mail (*) cardiologue interventionnel, cardiologue, chirurgien cardiaque, gériatre, cardiologue avec une expérience en insuffisance cardiaque. (Adaptez le document électronique pour ajouter de membres additionnels au team) 5