LES TROUBLES DE L'HUMEUR Gilbert Ursulet, CHU de Martinique Le plan du cours • • • • Introduction: qu’est-ce qu’un trouble de l’humeur ? Clinique des troubles de l’humeur • • L’état dépressif • • troubles dépressifs L’épisode maniaque Les principaux troubles de l’humeur: troubles bipolaires Traitements Humeur • Les troubles de l’humeur (en anglais: «affective disorders») ou troubles thymiques regroupent des affections dont la caractéristique essentielle est une perturbation de l’humeur • humeur: « disposition affective de base... qui donne à chacun de nos états d'âme une tonalité agréable ou désagréable, oscillant entre les deux pôles extrêmes du plaisir et de la douleur » (DELAY, 1946) • L’humeur ou thymie correspond au niveau global d’activité et d’énergie et au vécu affectif de base (coloration triste ou gaie, optimiste ou pessimiste de l’ensemble des expériences d’un individu) • État affectif durable (≠émotion, réaction passagère) • L’humeur normale, dite « euthymie », varie de façon mesurée en fonction des circonstances extérieures L’humeur pathologique • Modification de l’humeur anormale par son intensité ou sa persistance, mal explicable par les circonstances. On distingue: • humeur dépressive ou abaissement de l’humeur : tristesse, abattement, pessimisme • élation ou élévation de l’humeur : humeur euphorique, optimiste et expansive : correspond à une sorte d’indifférence ou d’anesthésie • athymie affective • humeur irritable sensation de malaise liée à une labilité de l'humeur • dysphorie: essentiellement caractérisée par de la tristesse, de l'anxiété et de l'irritabilité Les troubles de l’humeur • On distingue deux grandes formes de troubles ou maladies de l’humeur: • les troubles dépressifs, caractérisés par la survenue d’un ou plusieurs états ou épisodes dépressifs, • les troubles bipolaires, caractérisé par la survenue d’au moins un épisode maniaque ou hypomaniaque (et souvent associé à des épisodes dépressifs) côté de ces deux diagnostics on décrit également • Ala dysthymie (une forme de dépression chronique), la cyclothymie, la dépression saisonnière, etc. L’état dépressif: étude clinique Symptômes d'un épisode dépressif caractérisé (adapté du critère A du DSM-5) A. Au moins cinq des symptômes suivants pendant 2 semaine ; au moins un des symptômes est soit (1) une humeur dépressive, soit (2) une perte d’intérêt ou de plaisir. 1. Humeur dépressive, signalée par la personne (p. ex. se sent triste, vide ou sans espoir) ou observée par les autres (p. ex. pleure). (N.B. : Éventuellement irritabilité chez l’enfant et l’adolescent.) 2. Diminution marquée de l’intérêt ou du plaisir pour toutes ou presque toutes les activités 3. Perte ou gain de poids significatif, ou diminution ou augmentation de l’appétit 4. Insomnie ou hypersomnie Symptômes d'un épisode dépressif caractérisé (adapté du critère A du DSM-5) 5. Agitation ou ralentissement psychomoteur 6. Fatigue ou perte d’énergie 7. Sentiment de dévalorisation ou de culpabilité excessive ou inappropriée 8. Diminution de l’aptitude à penser ou à se concentrer ou indécision 9. Pensées de mort ou idées suicidaires récurrentes, tentative de suicide ou plan précis pour se suicider Dépression: symptôme ou état • Humeur dépressive: un symptôme • État dépressif: un ensemble de symptômes (= un syndrome) dont l’humeur dépressive • n’est qu’un élément parmi d’autres (idées dépressives, ralentissement, insomnie, etc.), • est parfois absente Sémiologie de l’état dépressif commun 4 grandes catégories de symptômes • La dépression est une maladie qui se caractérise par une tristesse persistante, une perte d’intérêt pour les activités qui, normalement, procurent du plaisir et une incapacité à accomplir les tâches quotidiennes. On peut regrouper ses symptômes en 4 grandes catégories • 1 Perturbation des affects (humeur, émotions) • tristesse (et/ou irritabilité), perte d’intérêt et de plaisir (anhédonie) • 2 Cognitions ou idées dépressives • culpabilité, hypocondrie, pessimisme • 3 Symptômes somatiques • sommeil +++, appétit +++, sexualité, douleurs, etc... • fatigue, ralentissement/agitation • 4 Perturbations du comportement • déficit de la capacité à agir • idées, conduites suicidaires Perturbations affectives • Typiquement, humeur dépressive (tristesse, pleurs, morosité...) humeur dépressive n'est cependant pas constante, • Cette elle peut être remplacée par (ou s’associer à) : • • de l’irritabilité (enfant, adolescent ++, personne âgée) une perte d'intérêt et de plaisir (anhédonie)... • ... jusqu’à une indifférence affective (envers les proches p. ex.) • Anxiété fréquemment associée (tension, nervosité, agitation peuvent masquer le ralentissement ou la tristesse) Les cognitions dépressives • Ruminations douloureuses et obsédantes (difficultés attentionnelles) • Distorsion du jugement: triade cognitive ou vision négative • de soi: perte de confiance et/ou estime de soi; idée de culpabilité, honte, incapacité, hypocondrie • du monde: difficultés insurmontables, sentiment d’impuissance • de l'avenir: pessimisme, désespoir ++ • Idées suicidaires Troubles somatiques • troubles des régulations physiologiques: sommeil, appétit, sexualité, système neurovégétatif, «énergie» • symptômes fréquemment mis au premier plan par le patient, notamment dans certaines cultures (dépression «masquée») ou en consultation chez le médecin généraliste: douleurs, insomnie, fatigue, troubles «fonctionnels» divers... à 70% des sujets déprimés consultent le • 50 généraliste pour une ou des plaintes somatiques (HAS 2007) Troubles du sommeil • Insomnie : 70 % des dépressions • insomnie d’endormissement; réveils nocturnes; insomnie de fin de nuit, avec réveil matinal précoce: grande valeur diagnostique • Hypersomnie, non réparatrice: réveils tardifs, siestes interminables voire somnolence diurne • EEG de sommeil: • raccourcissement de la latence d’apparition du sommeil paradoxal ++ • diminution du sommeil lent profond Troubles de l’alimentation • Anorexie : • 80 à 90 % des dépressions • souvent associée à un amaigrissement et à une constipation • le refus alimentaire complet peut être un véritable équivalent suicidaire • Hyperphagie avec prise de poids : plus rare Douleur et dépression • Fréquence des symptômes douloureux dans la dépression: céphalées, algies diverses (lombaires, musculaires, précordialgies, abdominales, gastralgies) • Neurotransmetteurs communs dans la modulation corticale descendante de la perception de la douleur, la dépression (5HT et NA) et l’action des antidépresseurs • Les antidépresseurs améliorent certaines douleurs • en neuro-imagerie, diminution des activations corticales liées à une stimulation douloureuse chez des dépressifs après traitement antidépresseur Autres troubles somatiques • troubles sexuels : baisse de la libido, désintérêt, anhédonie, dégoût sexuel entraînent impuissance et frigidité • troubles neurovégétatifs liés à la dysrégulation du SNA : • signes d’hyperactivité végétative notamment dans les dépressions anxieuses (palpitations, sécheresse de la bouche, hypertension artérielle) • • vagotonie dans les dépressions ralenties (bradycardie, hypotension artérielle) troubles digestifs, nausées, vertiges, dysménorrhées, pollakiurie et dysurie, troubles neuromusculaires (crampes, tressautements...), cenesthésies, etc. Asthénie, Fatigue • • • asthénie vitale (ne cède pas au repos) • sensation de pesanteur extrême des membres, voire de paralysie («membres en plomb») fatigabilité au moindre effort sur le plan subjectif se traduit par des sentiments de fatigue, d’abattement, de perte d’entrain et d'énergie, d’épuisement, de vide Ralentissement psychomoteur («inhibition») • Ralentissement intellectuel: • Ralentissement moteur: démarche lente, rareté des gestes et des mouvements, hypomimie • augmentation du temps de latence des réponses • réponses laconiques, pensée appauvrie, «tête vide» de la concentration, de la mémoire, gênant p. ex. la • troubles lecture: "je n'arrive plus à réfléchir" le retentissement des troubles de la conation sur les • aggrave activités de la vie quotidienne • Ralentissement verbal : voix faible, à peine audible; ton monocorde (perte de la prosodie ou mélodie du discours); débit verbal ralenti Déficit de la capacité d’agir ou paralysie de la volonté (aboulie): • fléchissement diminution de la capacité d’initier l’action et de soutenir un effort; sentiment de perte d’entrain de l’activité (apathie, apragmatisme) avec • déficit baisse des performances (notamment professionnelles), laisser-aller parfois jusqu’à l’incurie • sentiment de perte d’énergie, d’être épuisé, « vide », souvent rapporté à l’asthénie Suicide et dépression à 20% des personnes atteintes d’une • 10 dépression meurent de suicide (risque 1000 fois supérieur à la population générale) tiers à la moitié des décès par suicide • Un sont liés à un état dépressif Évolution • Variable selon les formes cliniques de dépression: la durée d’un accès dépressif peut varier de 2 à 3 jours pour les dépressions récurrentes brèves à plus de 2 ans pour les formes chroniques • La forme habituellement étudiée est l’épisode dépressif majeur du DSM-IV : il dure spontanément 6 à 9 mois, temps réduit à 3 à 4 semaines par les traitements antidépresseurs Dépression délirante • « avec caractéristiques psychotiques » : idées délirantes (persécution, catastrophe, culpabilité, hypocondriaque, etc.), hallucinations auditives... • Fréquence en fonction de l’âge (Brodaty, 1997) • • • 3 % chez les sujets < 40 ans 7 % chez les 40 60 ans 32 % chez les sujets > 60 ans • Facteur socioculturel (serait plus fréquente aux Antilles) ? • Signe de gravité, majore le risque suicidaire, facteur de risque de récurrence • Association antipsychotique et antidépresseur plus efficace que chacun séparément • Utilité adjonction lithium • Efficacité ECT (sismothérapie), traitement de 1ère intention Deuil et dépression • Les symptômes de dépression (émotions et pensées négatives notamment) sont fréquents dans le deuil mais ne signifient pas nécessairement la présence un épisode dépressif caractérisé • Cependant, environ15% des deuils se compliqueraient de dépression et nécessiteraient une prise en charge spécifique • • Cela est particulièrement le cas chez la personne âgée, où le décès concerne le plus souvent le partenaire et où existent de nombreux autres facteurs de stress (maladie et handicap, isolement…). Le décès peut faire suite à une longue maladie et être accueilli comme un soulagement ou au contraire source de culpabilité d’avoir parfois souhaité le décès du conjoint, la charge étant trop lourde => Dans le DSM-5 le deuil n’est plus un critère d’exclusion de l’épisode dépressif caractérisé, • Il convient néanmoins de rester attentif à ne pas médicaliser la tristesse humaine normale DEUIL DÉPRESSION ÉMOTION Vide et perte Perçues comme normales Tristesse et anhédonie PENSÉES Centrées sur le défunt Regrets vis-à-vis du défunt, sans culpabilité envahissante Aspécifiques, plus souvent culpabilité et autodépréciation HUMOUR Plus facilement accessible Difficilement accessible ESTIME DE SOI Préservée Atteinte IDÉES SUICIDAIRES Rares Pour rejoindre le défunt Pour arrêter de souffrir, ou secondaire à culpabilité SIGNES PHYSIQUES ÉVOLUTION Peu de symptômes somatiques (insomnie surtout) Pas de ralentissement psychomoteur Par « vagues », diminution progressive en quelques semaines ou jours. Retentissement de courte durée sur l’activité Plus stable, moins dépendante des pensées du moment L’accès maniaque Épisode maniaque : critères diagnostiques adaptés du DSM-5 • A. Une période durant laquelle, de façon anormale et persistante, l’humeur est élevée, expansive ou irritable, avec une augmentation de l’activité orientée vers un but ou de l’énergie, présente la plupart du temps, presque tous les jours, pendant au moins une semaine (ou toute autre durée si une hospitalisation est nécessaire). • B. Au cours de cette période, au moins 3 des symptômes suivants (4 si l’humeur est seulement irritable) sont présents avec une intensité significative et représentent un changement notable par rapport au comportement habituel : • 1. Augmentation de l’estime de soi ou idées de grandeur. • 2. Réduction du besoin de sommeil (p. ex. le sujet se sent reposé après seulement 3 heures de sommeil). • 3. Plus grande communicabilité que d’habitude ou désir constant de parler. Épisode maniaque : critères diagnostiques adaptés du DSM-5 (2) • 4. Fuite des idées ou sensations subjectives que les pensées défilent rapidement. • 5. Distractibilité (c.-à-d. que l’attention est trop facilement attirée par des stimuli extérieurs sans importance ou non pertinents) rapportée ou observée. • 6. Augmentation de l’activité orientée vers un but (social, professionnel, scolaire ou sexuel) ou agitation psychomotrice (c.-à-d. activité sans objectif). • 7. Engagement excessif dans des activités à potentiel élevé de conséquences dommageables (p. ex. achats inconsidérés, conduites sexuelles inconséquentes ou investissements commerciaux déraisonnables). “Accès” maniaque • • Syndrome associant • une exaltation de l'humeur (euphorique et/ ou irritable) • et une excitation psychomotrice Par symétrie avec la dépression, on peut décrire 4 catégories de symptômes concernant l’affectivité, les cognitions, les conduites, les régulations physiologiques Perturbation des affects • Typiquement, élévation de l’humeur: • euphorie, gaité • exaltation, enthousiasme • Souvent associée ou remplacée par • irritabilité, agressivité • versatilité de l’humeur: le patient oscille entre euphorie, irritabilité (surtout si on le contrarie), tristesse voire angoisse affective avec hypersyntonie à • Hyper-réactivité l’ambiance (s’oppose à l’émoussement dépressif) Cognitions • Altération du rapport au monde (et à soi) en relation avec l’humeur maniaque : sans bornes, insouciance, • optimisme sentiment de facilité (cause d’imprudences, de dépenses excessives) • augmentation de l’estime de soi, surestimation de ses capacités pouvant comporter des idées de grandeur (mégalomanie) parfois délirantes Troubles des conduites • Hyperactivité désordonnée, imprudences, dépenses excessives... • • • Recherche de contact, familiarité excessive • • Abus de toxiques (alcool ++) ludisme, plaisanterie déchaînement instinctuel (gloutonnerie, hypersexualité) Violence dans les cas sévères Signes somatiques et psychomoteurs • Excitation psychomotrice: • agitation motrice • logorrhée • tachypsychie, fuite des idées • Insomnie +++ sans fatigue Dépression Manie Affect Tristesse Anhédonie Émoussementaffec7f Euphorie Irritabilité Labilitéémo7onnelle Hyperréac7vité Cogni7on Triadecogni7ve:soi (autodévalorisa7on,culpabilité) lemonde l’avenir(pessimisme,désespoir) Op7misme Sures7ma7ondesoi Soma7que Insomnie,asthénie Anorexie,amaigrissement Ralen7ssementpsychomoteur Insomniesansfa7gue Tachypsychie,logorrhée Agita7onmotrice Comportement Réduc7ondesac7vités Conduitessuicidaires Hyperac7vité Comportementsàrisque Les principaux troubles de l'humeur Troubles thymiques dans le DSM-5 • Les troubles dépressifs • trouble dépressif caractérisé (incluant l’épisode dépressif caractérisé) • trouble dépressif persistant (dysthymie) • trouble dysphorique prémenstruel, disruptif avec dysrégulation émotionnelle, le trouble dépressif induit • lepartrouble une substance/un médicament, le trouble dépressif dû à une autre affection médicale, le trouble dépressif autre spécifié et le trouble dépressif non spécifié. • troubles bipolaires et apparentés: • trouble bipolaire I, • trouble bipolaire II, • trouble cyclothymique, • le trouble bipolaire ou apparenté induit par une substance/un médicament, le trouble bipolaire ou apparenté dû à une autre affection médicale, l’autre trouble bipolaire ou apparenté spécifié, et le trouble bipolaire ou apparenté non spécifié Les trouble dépressifs [Unipolaires ou récurrents] Trouble dépressif caractérisé • Un ou plusieurs épisodes dépressifs caractérisée (= ex « majeurs ») • La plus fréquente des affections psychiatriques • Prévalence des épisodes dépressifs caractérisés en population générale (HAS 2007): • annuelle: entre 6 et 12 % • sur toute la vie entre 15 et 20 % • Nette prédominance féminine (2 femmes pour un homme) Trouble dépressif caractérisé • Une pathologie sous-diagnostiquée de recours aux soins, généraliste en • Peu majorité (85-90%) • Diagnostic inadéquat dans 50 à 70% des cas • Traitement inadapté ➡10% seulement bénéficient d'un traitement antidépresseur à posologie efficace Prévalence des troubles de l’humeur en Martinique comparable à la Métropole • 13,2 % de sujets dépressifs au • • moment de l’enquête (dont près de la moitié avec un trouble dépressif récurrent) avec 2,1 femmes pour un homme La dysthymie (dépression chronique) concerne 1,6 % des sujets 0,45 % des sujets déclarent avoir fait une tentative de suicide au cours du mois écoulé (0,7 % nationalement) 14,00 Martinique Métropole 13,2 10,50 11,2 7,00 6,4 5,8 3,50 0,00 1,6 1,9 Épisode Tr. dépressif Dysthymie dépressif récurrent 1,2 1,4 Épisode maniaque Enquête “Santé mentale en population générale, image et réalité” Échantillon représentatif de 900 personnes interviewées en 19992000 Charge de morbidité de la dépression DALY Prévision 2020 DALY Amérique du Nord 2000 En pourcentage du total La dépression sera la deuxième cause de morbidité dans le monde après les maladies cardiovasculaire et la première dans les pays développés. 12,2 12,0 7,0 6,5 3,5 3,2 3,0 2,8 2,4 2,2 Cancer Dépression Cardiopathie ischémique Alcool Accident vasculaire cérébral Accident de la voie publique Démence Diabète BPCO Surdité Impact péjoratif de la dépression • Altération globale de la qualité de vie • Handicap fonctionnel global • Isolement social • Suicide • Facteur de risque de démence ? • Réduction de l’activité physique • Conduites addictives (alcool, tabagisme, autres) • Négligence de soi et mauvaise observance des traitements et des règles hygiéno-diététiques • Induction d’une résistance au traitement somatique et aggravation du pronostic: exemple maladie coronarienne, diabète Comorbidité somatique • Les dépressifs déclarent un beaucoup plus grand nombre de maladies que les nondépressifs : 7 contre 3 • Leur état de santé est égal à celui de personnes non dépressives ayant 10 ans de plus • Surmortalité estimée à 60% (en dehors du suicide) surtout chez les hommes • mal expliquée: alcoolisme, tabagisme, déficit immunitaire... Potentiel évolutif de la dépression • La dépression est une maladie «au long cours» dont les épisodes tendent à se répéter • Chaque nouvelle dépression augmente le risque de récidive: la vulnérabilité aux facteurs de stress augmente • 50 % des patients ayant fait un épisode, 70 à 80 % lorsqu’ils ont fait 2 • évolution chronique dans 15 à 20% des cas ➡ «toxicité» de la dépression • Guérir à long terme requiert la mise en place de stratégies capables de prévenir la récidive en combinant médicaments et psychothérapie Troubles bipolaires Les troubles bipolaires I & II d'épisodes maniaques ou • Survenue hypomaniaques et d'épisodes dépressifs; entre les épisodes, les intervalles sont libres de tout symptôme clinique thymique • trouble bipolaire de type I (BP I): épisodes maniaques francs associés ou non à des épisodes dépressifs. • BP II: épisodes dépressifs récurrents associés à des périodes hypomaniaques Les troubles bipolaires I & II • Fréquents mais malconnus • Hirschfeld, 2003 : Prévalence BP I + BP II = 3,7% en population générale aux EtatsUnis • 80% des patients identifiés dans l'étude n'avaient pas été diagnostiqués • Délai entre demande de soins et diagnostic correct: : > 5 ans pour 50% des patients, > 10 ans pour un tiers d'entre eux Troubles bipolaires I & II: importance du diagnostic • 15% suicides réalisés (Nilsson, 1999) • Possibilité d'aggravation induite par les antidépresseurs s'ils sont prescrits seuls • Morbidité psychosociale importante • divorce et/ou difficultés conjugales: 57 à 73% (Woods S, 2000) • • handicaps scolaires ou socioprofessionnels • chômage: 1/3 des patients (Woods S, 2000) conduites à risque et addictives, conséquences médicolégales Bipolaire Unipolaire sex-ratio 1 F>H âge de début 30 ans Formes juvéniles 40 ans Formes d'involution cycles courts, fréquents virages sous AD influence saisonnière réponse au lithium bonne mauvaise risque héréditaire important plus faible symptomatologie ralentissement, hypersomnie agitation, anxiété Traitement des troubles de l’humeur Traitement de l’épisode dépressif • • • • Médicaments antidépresseurs: ISRS, ISRNA, Tricycliques, IMAO... • probablement effet seulement symptomatique (suspensif); maintien du traitement préconisé pendant au moins 6 mois • Efficacité dans les dépressions modérées à sévères Adjuvants; anxiolytiques et somnifères Lithium, extraits thyroïdiens dans les dépressions résistantes Électroconvulsivothérapie (ECT) Traitement de l’épisode dépressif (2) de psychothérapies ont démontré • 2uneformes efficacité en traitement de l’accès aigu et en prévention des récidives • • Thérapie cognitive et comportementale Thérapie interpersonnelle • Question de l’hospitalisation dans les formes sévères ou avec risque suicidaire élevé alternatives: exercice • Thérapeutiques physique, omega-3 Traitement de la manie • Neuroleptiques (antipsychotiques) • et/ou thymorégulateurs, qui ont une efficacité curative sur l’accès maniaque : lithium (efficacité à 70-80 %), divalproate (depakote®) • Adjuvants : benzodiazépines • ECT dans certains cas Traitement de la manie (2) • Hospitalisation souvent nécessaire • pour l’observance du traitement • pour éviter les conséquences fâcheuses (pour lui-même ou pour autrui) des désordres du comportement • nécessite parfois un placement sous contrainte • Une mesure de protection (sauvegarde de justice) est souvent utile Traitement prophylactique • Principalement dans le trouble bipolaire (mood stabilizers): lithium,, • Thymorégulateurs divalproate (depakote®), carbamazepine (tegretol) information et éducation patients • “Psychoéducation”: et familles sur la maladie, les “signal-symptômes”, les traitements • Dépression récurrente: • question du traitement antidépresseur au long cours ou du lithium en prévention des rechutes de la psychothérapie (MBCT: mindfulness based • Intérêt cognitive therapy) FIN