COLORECTAL SURGERY UNIT DEPARTMENT OF ABDOMINAL SURGERY AND TRANSPLANTATION ST-LUC’S UNIVERSITY HOSPITAL BRUSSELS - BELGIUM UNITE DE CHIRURGIE COLORECTALE COLORECTAL SURGERY UNIT CHIRURGIE COLORECTALE Vers un plus grand respect de l’intégrité corporelle Prof. A. KARTHEUSER Dr. Ch. REMUE Dr. D. LEONARD W. Ernest Miles 1869 – 1947 St. Mark’s Hospital, London, UK Miles E., Lancet 1908; 2:1812 COLOSTOMIE TERMINALE CHIRURGIE COLORECTALE Vers un plus grand respect de l’intégrité corporelle • 1900 – 1980 : Chirurgie Colorectale = Chirurgie de « Guerre »? CHIRURGIE COLORECTALE Vers un plus grand respect de l’intégrité corporelle • 1980 – 2014 : Evolution inéluctable vers un plus grand respect de l’intégrité corporelle CHIRURGIE COLORECTALE Vers un plus grand respect de l’intégrité corporelle 1. FAST- TRACK ou ERAS ERAS = Enhanced Recovery After Surgery PHILOSOPHIE ET IMPLEMENTATION DU FAST-TRACK PHILOSOPHIE Réduire au maximum l’impact physiologique de l’intervention chirurgicale PHILOSOPHIE ET IMPLEMENTATION DU FAST-TRACK Réduction de l’impact physiologique Information et enseignement préop Diminution du stress chirurgical Atténuation douleur Mobilisation Alimentation rapide Réduction de la morbidité Réduction de la convalescence H. Kehlet, Br J Anaesth, 1997 Chirurgien Médecin traitant Anesthésiste Patient Infirmière Diététicienne Kinésithérapeute FAST-TRACK Op. • Chirurgie conventionnelle Op. • Fast-Track PHILOSOPHIE ET IMPLEMENTATION DU FAST-TRACK FAST-TRACK : IMPLEMENTATION … 19 mesures ! Retour domicile Médecin traitant Nutrition orale péri-opératoire Audit Info patient Pas de préparation colique Pas de jeûne Ablation cathéters précoce Stimulation de la motilité digestive Pas de prémédication FAST-TRACK Pas de sonde gastrique Prévention TVP Péridurale thoracique Analgésiques oraux non opiacés /AINS Agents anesthésiques de courte durée Mobilisation Eviter l’ ’hypothermie Procédure non invasive Incision courte Pas de drains Eviter la surcharge hydro-sodée PHILOSOPHIE ET IMPLEMENTATION DU FAST-TRACK FAST-TRACK : IMPLEMENTATION Rôle déterminant du médecin généraliste : • Proposer le F-T au patient éligible • Suivi sortie hôpital PHILOSOPHIE ET IMPLEMENTATION DU FAST-TRACK Intervention chirurgicale J0 = lundi Sortie MG + ℡ J3 J4 = jeudi = vendredi FAST-TRACK EN CHIRURGIE COLORECTALE : ETUDE COMPARATIVE RESULTATS – DUREE HOSPITALISATION FT 3 j [2-16] Contrôle 6 j [3-29] p<0.001 Voici votre ticket de bus! Quand vous vous réveillerez, vous pourrez prendre le bus devant l’hôpital! CHIRURGIE COLORECTALE Vers un plus grand respect de l’intégrité corporelle FAST- TRACK ou ERAS Quand faut-il y penser ? PHILOSOPHIE ET IMPLEMENTATION DU FAST-TRACK PATIENTS : CRITERES D’INCLUSION 1. Bonne compréhension du processus 2. Patient motivé, volontaire, dynamique, tonique 3. Pas d’altération grave de l’état général 4. Patient autonome 5. Patient bien encadré pour le retour à domicile 6. Patient secondé par son médecin traitant PHILOSOPHIE ET IMPLEMENTATION DU FAST-TRACK PATIENTS • Inclusion – Pathologies coliques : • Diverticulite • Polype, polypose • Cancer • Volvulus – Laparotomie ou laparoscopie – Contexte socio-familial favorable – Consentement du patient PHILOSOPHIE ET IMPLEMENTATION DU FAST-TRACK PATIENTS • Exclusion – – – – – – – – – Pathologies rectales IBD Stomies Urgences ASA IV Antécédents neuropsychiatriques Anxiété majeure Contexte socio-familial défavorable Refus du patient CHIRURGIE COLORECTALE Vers un plus grand respect de l’intégrité corporelle 2. LAPAROTOMIE → LAPAROSCOPIE CHIRURGIE COLORECTALE Vers un plus grand respect de l’intégrité corporelle 2. LAPAROTOMIE → LAPAROSCOPIE A. Diverticulite B. Anastomose iléo-anale Pince EEA, ILS, PCEA CHIRURGIE COLORECTALE Vers un plus grand respect de l’intégrité corporelle 2. LAPAROTOMIE → LAPAROSCOPIE A. Diverticulite B. Anastomose iléo-anale COLOPROCTECTOMIE TOTALE ANASTOMOSE ILEO-ANALE Colectomie totale Proctectomie totale Mucosectomie Réservoir en J Anastomose iléo-anale Iléostomie latérale PAF : TRAITEMENT CHIRURGICAL PROCTECTOMIE → Eviter traumatisme nerveux autonome : . Orthosympathique (OΣ Σ) . Parasympathique (PΣ Σ) → Au contact de la musculeuse rectale Superior hypogastric plexus Inferior hypogastric plexus Sympathetic et Parasympathetic innervation to the pelvic organs in females The Inferior hypogastric plexus in males….. the cavernous nerves at risk of … FERTILITE ET CHIRURGIE LAPAROSCOPIQUE FERTILITE : MESURES PREVENTIVES Préservation du péritoine pelvien : - fossettes « para-rectales » - fossettes « péri-annexielles » Proctectomie totale au contact de la musculeuse rectale CHIRURGIE COLORECTALE Vers un plus grand respect de l’intégrité corporelle LAPAROTOMIE → LAPAROSCOPIE Quand faut-il y penser ? CHIRURGIE COLORECTALE Vers un plus grand respect de l’intégrité corporelle LAPAROTOMIE → LAPAROSCOPIE • • • • • • • Maladie de Crohn RCUH et PAF: AIA Diverticulite Volvulus du colon Cancer du colon Cancer du rectum Prolapsus rectal CHIRURGIE COLORECTALE Vers un plus grand respect de l’intégrité corporelle 3. LAPAROSCOPIE A TROCART UNIQUE (SILS) CHIRURGIE COLORECTALE Vers un plus grand respect de l’intégrité corporelle LAPAROSCOPIE A TROCART UNIQUE (SILS) Quand faut-il y penser ? CHIRURGIE COLORECTALE Vers un plus grand respect de l’intégrité corporelle LAPAROSCOPIE A TROCART UNIQUE (SILS) • • • • Hémicolectomie droite Hémicolectomie gauche Sigmoïdectomie Anastomose iléo-anale CHIRURGIE COLORECTALE Vers un plus grand respect de l’intégrité corporelle 4. Cancer du rectum: TME de HEALD Exérèse totale du mésorectum selon la technique de Heald CANCER DU HAUT RECTUM CANCER DU RECTUM TRAITEMENT CHIRURGICAL 1. Risque de récidive locale 2. Lésion des nerfs pelviens 3. Conservation appareil sphinctérien CANCER DU RECTUM EXÉRÈSE TOTALE DU MÉSORECTUM TECHNIQUE DE HEALD Exérèse totale du mésorectum : → Résection plus oncologique Preservation des plexus autonomes : → Plus grand respect de l’intégrité corporelle CANCER DU RECTUM EXÉRÈSE TOTALE DU MÉSORECTUM TECHNIQUE DE HEALD « Le plan sacré » « The Holy Plane » Superior hypogastric plexus Inferior hypogastric plexus Sympathetic et Parasympathetic innervation to the pelvic organs in females The Inferior hypogastric plexus in males….. the cavernous nerves at risk of … CHIRURGIE COLORECTALE Vers un plus grand respect de l’intégrité corporelle EXÉRÈSE TOTALE DU MÉSORECTUM TECHNIQUE DE HEALD Quand faut-il y penser ? CHIRURGIE COLORECTALE Vers un plus grand respect de l’intégrité corporelle EXÉRÈSE TOTALE DU MÉSORECTUM TECHNIQUE DE HEALD • Pour tout cancer du rectum • Moyen • Inférieur CHIRURGIE COLORECTALE Vers un plus grand respect de l’intégrité corporelle 5. Chirurgie conservatrice du sphincter anal Anastomose colo-anale avec réservoir colique en « J » CANCER DU RECTUM MOYEN ANASTOMOSE COLO-ANALE Technique : - exérèse totale rectum + mésorectum - mucosectomie endo-anale - réservoir colique en « J » - anastomose colo-anale vraie - iléostomie de protection CHIRURGIE COLORECTALE Vers un plus grand respect de l’intégrité corporelle ANASTOMOSE COLO-ANALE Quand faut-il y penser ? CANCER DU RECTUM CHIRURGIE CONSERVATRICE DU SPHINCTER ANAL Pôle inf. tumeur ≤ 2 cm bord sup. sphincter TOUCHER RECTAL TR CHIRURGIE COLORECTALE Vers un plus grand respect de l’intégrité corporelle 6. ROBOT CANCER DU RECTUM CHIRURGIE ROBOTIQUE QUEL AVENIR ? MJA – Volume 186 Number 5 – 5 March 2007 CHIRURGIE COLORECTALE Vers un plus grand respect de l’intégrité corporelle Laparotomie « Chaînon manquant » Robot Futur ? Laparoscopie CHIRURGIE COLORECTALE Vers un plus grand respect de l’intégrité corporelle Application du Robot: TAMIS « Trans-anal minimally invasive surgery » Approche transanale … CHIRURGIE COLORECTALE Vers un plus grand respect de l’intégrité corporelle ROBOT Quand faut-il y penser ? CHIRURGIE COLORECTALE Vers un plus grand respect de l’intégrité corporelle ROBOT • Essentiellement dans la profondeur du pelvis: 1. Cancer du rectum 2. Prolapsus rectal CHIRURGIE COLORECTALE Vers un plus grand respect de l’intégrité corporelle 7. Chirurgie Transanale Endoscopique Technique de Buess TRANS-ANAL ENDOSCOPIC MICROSURGERY BUESS TECHNIQUE TRANS-ANAL ENDOSCOPIC MICROSURGERY BUESS TECHNIQUE SURGICAL TECHNIQUE CHIRURGIE COLORECTALE Vers un plus grand respect de l’intégrité corporelle Chirurgie Transanale Endoscopique - Buess A. Polype bénin B. Polype malin CHIRURGIE COLORECTALE Vers un plus grand respect de l’intégrité corporelle Chirurgie Transanale Endoscopique - Buess A. Polype bénin B. Polype malin CHIRURGIE COLORECTALE Vers un plus grand respect de l’intégrité corporelle Chirurgie Transanale Endoscopique - Buess Quand faut-il y penser ? CHIRURGIE COLORECTALE Vers un plus grand respect de l’intégrité corporelle Chirurgie Transanale Endoscopique - Buess 1. 2. 3. 4. 5. Polype adénomateux bénin Villeuse étendue Polype à foyer malin réséqué Tumeur carcinoïde Petit cancer du rectum CHIRURGIE COLORECTALE Vers un plus grand respect de l’intégrité corporelle 8. ETAR « Endoscopic trans-anal resection » CANCER DU RECTUM ETAR = CHIRURGIE PALLIATIVE CHIRURGIE COLORECTALE Vers un plus grand respect de l’intégrité corporelle ETAR Quand faut-il y penser ? CHIRURGIE COLORECTALE Vers un plus grand respect de l’intégrité corporelle ETAR • Pour toute tumeur « palliative » du rectum: • Métastases généralisées • Occlusion • Rectorragie • Ténesme • Emission de mucus +++ CHIRURGIE COLORECTALE Vers un plus grand respect de l’intégrité corporelle 10. Conclusions W. Ernest Miles 1869 – 1947 St. Mark’s Hospital, London, UK Miles E., Lancet 1908; 2:1812 CHIRURGIE COLORECTALE Vers un plus grand respect de l’intégrité corporelle • 1900 – 1980 : Chirurgie Colorectale = Chirurgie de Guerre ? CHIRURGIE COLORECTALE Vers un plus grand respect de l’intégrité corporelle • 1980 – 2014 : Evolution inéluctable vers un plus grand respect de l’intégrité corporelle CHIRURGIE COLORECTALE Vers un plus grand respect de l’intégrité corporelle Quand faut-il y penser ? Pour chaque patient qui doit être opéré en chirurgie colorectale UNITE DE CHIRURGIE COLORECTALE COLORECTAL SURGERY UNIT