Comparaison de l`angioscanner et de l`IRM/ARM dans le diagnostic

Comparaison de l’angioscanner
et de l’IRM/ARM dans le
diagnostic des dissections
vertébrales aigues de l’adulte
Gerardin E, Place V, Tollard E, Bertrand D,
Guegan-Massardier E, Proust F et Dacher JN
Introduction
9 La dissection des artères cervicales est une cause
fréquente d’AVC chez les sujets jeunes, représentant
10 à 20% des cas selon les études (1).
9 L’examen diagnostique de référence a longtemps été
g p
digitalisée.
g
l’artériographie
9 Selon certains auteurs (Schievink WI, 2001) elle
pourrait être remplacée par l’IRM/ARM comme
examen de référence, au regard de sa haute
sensibilité et spécificité (3).
(1) Ducrocq X. et col. Rev Neurol 1999; (2) Schievink WI et col. N Engl J Med 2001
(3) Levy C. et col. Radiology 1994
Introduction
9 Si les hautes performances de l’IRM/ARM ont été
confirmées pour le diagnostic de dissection
carotidienne sur de larges séries (4, 5 et 6),
9 Les résultats restent très variables en ce qui
g
de dissection des artères
concerne le diagnostic
vertébrales (7, et 8).
9 Plus récemment, l’angioscanner (aScan), technique
disponible en urgence, rapide et peu invasive est
apparu comme une alternative possible a l’IRM/ARM.
(4) Zuber M. et col. Stroke 1994; (5) Levy C. et col. Radiology 1994;
(6) Ozdoba C. et col. Radiology 1996; (7) Mascalchi M. et col. Neuroradiology 1997.
(8) Oelerich M. et col. Eur Radiol 1999.
Introduction
9 Si l’angio scanner a également montré son efficacité
pour le diagnostic des dissections des artères
cervicales (9),
9 ses performances sont très variables suivant les
différentes études:
9 Sensibilité de 100% et spécificité de 98% pour Chen CJ et
col. (10)
9 Sensibilité de 74% pour Malhotra A.K. et col. (11).
(9) Leclerc X. et col. Stroke 1996; (10) Chen C.J. et col. Neuroradiology 2004
(11) Malhotra A.K. et col. Ann Surg 2007.
Introduction
9 A ce jour, seules deux études (4 et 12) ont comparé
directement ces deux techniques pour les dissections
vertébrales.
9 Si Zuber et col. (4) retrouvent des performances
diagnostiques similaires pour l’angioscanner
l angioscanner (sen=57%) et
l’IRM (sen=60%) (IRM 0.5 T et scanner mono détecteur).
9 Vertinsky et col. (12) montrent une préférence
subjective des relecteurs pour l’angioscanner comparé à
l’IRM/ARM (IRM 1.5 T et angioscanner multi barettes).
(12) Vertinsky A.T. et col. AJNR 2008.
Objectifs
9 Comparer et évaluer les performances
diagnostiques de l’angio scanner et de l’IRM /
ARM dans les dissections vertébrales.
9 Etudier la reproductibilité inter individuelle
des signes diagnostiques de dissection
vertébrale à l’angio scanner et à l’IRM / ARM.
Matériel et méthode
9 Etude rétrospective, sur une population de 101
patients hospitalisés pour dissection de janvier 2003
à mai 2008.
9 Seuls les patients ayant bénéficié d’une
d une exploration
complète par angio scanner et ARM/IRM ont été
inclus dans l’étude.
9 Diagnostic final de dissection vertébrale retenu sur
les caractéristiques cliniques et radiologiques (angio
scanner et IRM/ARM) des patients, aucun patient
n’ayant bénéficié d’une artériographie.
patients hospitalisés pour
dissection des artères cervicales
101
57 dissections carotidiennes
41
12 IRM/ARM uniquement
29
10 aScan uniquement
19
5 dossiers incomplets
14
Patients inclus
Matériel et méthode
9 7 hommes et 7 femmes (âge : moy=44 ans, DS=8).
9 Diagnostic porté par un neurologue (EGM) et un
neuroradiologue (EG) sur la présentation clinique, les
examens d’imagerie (pré et post thérapeutique) et
l’évolution clinique.
9 21 dissections vertébrales au total, 1 vertébrale atteinte
(n=7), 2 vertébrales (n=7), dont une patiente 4 artères
cervicales disséquées.
9 Un traumatisme vrai et 3 manipulations cervicales (21%)
retrouvées.
Matériel et méthode
9 L’angio scanner est réalisé en premier intention chez
7 patients et l’IRM/ARM chez les 7 autres patients.
9 Délai entre les 2 examens est < 10 jours sauf dans un
cas, 19 jours. Le délai entre les premières
q
et l’IRM/ARM est en
manifestations cliniques
moyenne de 8 jours (DS=5,6) et de 9,9 jours pour
l’angioscanner (DS=7,5).
9 Pour 12 patients le contrôle à distance montre une
normalisation dans 2 cas (16%), une régression
partielle dans 7 cas (58%) et pas d’évolution dans 3
cas (25%).
Matériel et méthode
• IRM / ARM : Symphony tim 1.5 T
–Axiale FLAIR, Diffusion, T2 & 3D TOF sur l’encéphale.
–Axiale TI saturation de graisse, 4 mm, Chevauchement
de 30% de C5 au trou occipital.
–Angio MR Gd (0.2 cc / Kg à 3 cc / sec), coronale, 72
coupes de 1.1 mm, chevauchement de 20%/
• Angioscanner : Lightspeed 16 détecteurs, GE
- e=0.625, tous les 0.3, FOV=222, M = 5122, Rot=0.5
- 80cc de Iopamiron 370 à 3.5 cc/sec, Smart prep.
Relecture des examens anonymisés sur une console ADW 4.2
Matériel et méthode
9Relecture par 2 neuroradiologues (EG et VP) des angio
scanners et des IRM anonymisés lors de 2 sessions sans
connaître le résultat de l’autre examen ni la clinique.
9Procédure de relecture :
1.
2.
3.
Revue des images
g natives
Revue des images MIP en 5 mm d’épaisseur
Revue des reconstructions volumiques MIP et VR.
9Evaluation de la qualité des examens :
Bonne (acquisition au temps artériel et artéfacts absents ou faibles)
ou faible.
9Evaluation des différents critères diagnostiques :
Matériel et méthode
Critères diagnostiques (10):
A: Sténose associée à un
épaississement pariétal en croissant
ou une augmentation du diamètre
externe par rapport à un segment
sous jacent de l’artère.
B: Occlusion associée à une
augmentation du diamètre externe.
C: Dilatation anévrysmale ou
alternance sténoses / dilatations.
D: Flap intimal ou double chenal.
Forme sténotique ou occlusive = Accumulation de sang en sous intimal.
Flap intimal = reconnection distale entre l’hématome sous intimal et le vrai chenal
Forme anévrysmale = Accumulation en sous adventitiel.
Matériel et méthode
9Les relecteurs ont classé les dissections en fonction de
leur localisation et de leur extension (segment V1: aorte ->
C6, V2: C6 ->C2, V3: C2-> foramen magnum et/ou V4:
foramen magnum -> tronc basilaire).
9L’existence de
calcifications
l ifi ti s artérielles
té i ll s a
été cherchée.
9Finalement l’existence
d’hémorragies sous
arachnoïdiennes ou d’AVC
dans le territoire vertébro
basilaire a été rapportée.
Statistiques
1. Evaluation de la concordance inter observateur pour la
présence de chaque critère diagnostique par un test
Kappa. Un K de 0.61 à 0.80 indique une concordance
moyenne et un K > 0.80 une concordance excellente (13).
par un test de Mc Nemar de l’absence de
2. Vérification p
différence statistique entre les vertébrales droites et
gauches.
3. Après résolution consensuelle des discordances, la
performance diagnostique de chaque technique a été
évaluée en comparaison du diagnostic final (clinique,
imagerie, réponse thérapeutique et évolution).
(13) Viera A.J. et col. Fam Med 2005.
Résultats
Qualité des images:
9 IRM/ARM:
– Bonne 12/14 (86%)
– Faible 2/14 (14%)
Cas N° 8: artéfacts de mouvements de l’Ax T1 Fat Sat.
Cas N° 9: rehaussement veineux
9 Angio scanner:
– Bonne 13/14 (93%)
– Faible 1/14 (7%)
Cas N° 4 artéfacts de mouvements et rehaussement veineux.
Résultats
Concordance inter observateur
CRITERES
Angio TDM
Angio IRM
A (sténose)
0.93
0.75
B (occlusion)
0.87
0.91
C (anévrysme)
0.87
NC
D (Flap)
NC
NC
9Calcul impossible pour le critère C en IRM car pas d’anévrysme détecté par
les 2 relecteurs.
9Calcul non fait pour le critère D: aucun Flap décrit quelle que soit la
technique.
Résultats IRM/ARM
Après relecture consensuelle:
9 18/21 dissections (86%) correctement diagnostiquées
11 formes sténotiques, 7 formes occlusives.
9 3/21 non diagnostiquées (cas N° 1, 4 et 9)
Toutes localisées en V3
Sténose ou occlusion vue sur l’angioMR
Volume externe pas mesurable
93 faux anévrismes non vus (cas N°6 et N°9)
9 12/14 AVC dans le territoire vertébro basilaire
9 Pas d’hémorragie méningée ou de lésions
athéromateuses
Résultats Angio scanner
Après relecture consensuelle:
9 17/21 dissections (81%) correctement diagnostiquées.
9 formes sténotiques, 7 formes occlusives et 2 formes anévrysmales
9 4/21 non diagnostiquées (cas N°
3 en V3V4, avec anomalie de lumière visualisée
1 cas en V2, sans retentissement sur la lumière
Mais hématome non identifié dans tous les cas
9 5/14 AVC dans le territoire vertébro basilaire
9 Pas d’hémorragie méningée visualisée.
9 Lésions calcifiées dans 4 cas
1 calcification chez 1 patient, 2 chez 2 patients et plus de 2 chez un patient.
Cas N° 2
Dissection bilatérale du
segment V2:
A.Coupe axiale angio TDM
B.Coupe axiale T1 Fat Sat
C.Reconstruction curved
d’angio
d
angio TDM
D.¾ MIP d’ARM
Dissection bilatérale bien
vue en IRM/ARM,
hématome non vu à
gauche sur l’angio TDM.
A noter le faible
retentissement sur la
lumière artérielle à
gauche.
Cas N° 6
Faux anévrysme de l’artère
vertébrale gauche en V3:
A.A. Coupe axiale angio TDM
B.Coupe axiale T1 Fat Sat
C.Vue sup reconstruction VR
de l’angio
l angio scanner
scanner.
D.Vue supérieure
reconstruction VR de l’ARM.
Seul l’angio scanner montre
clairement l’existence d’un
faux anévrysme.
Cas N° 7
Dissection des quatre troncs
supra aortiques:
A et C: coupes axiales
d’angio scanner.
B et D: coupes axiales fat
sat d
d’IRM
IRM.
L’angio scanner et l’IRM
montrent clairement la
dissection des deux artères
vertébrales et de la carotide
gauche.
A noter la dissection de la
carotide droite non vue sur
ces coupes.
Cas N° 9
Faux anévrysme à la
jonction V3V4 à droite:
A et B: coupes axiales
d’angio scanner.
C et D: coupes axiales T1
fat sat
sat.
Seul l’angio scanner montre
clairement le faux
anévrysme.
Noter la dissection contro
latérale.
Cas N°2
A. Reconstruction curved angio TDM
B. et C. coupes axiales d’angio TDM
A. Vue MIP coronale d’ARM
B. et C. coupes axiales T1 Fat Sat
d’IRM
Dissection artère vertébrale droite au niveau du segment V2
Discussion: IRM/ARM
9 Comme dans les études précédentes (3 et 4)
l’ARM/IRM reste un outils diagnostic très spécifique,
ceci étant dû à l’utilisation de l’augmentation du
diamètre externe comme critère diagnostique (3).
9 Deux facteurs peuvent expliquer trois cas non
di
diagnostiqués
ti é à l’IRM/ARM
l’IRM/ARM:
A.
Le délai court entre le début des manifestations clinique et
l’IRM/ARM (1, 3 et 3jours), l’hématome suraigu apparaissant
classiquement iso dense aux structures adjacentes (14 et 15).
A.
La mesure du diamètre externe dans le plan perpendiculaire à
l’artère peu être difficile au niveau des segments horizontaux et
pour les petites artères (15).
(14) Kitanaka C. et col. Stroke 1994; (15) Murray J.G. et col. Radiology 1997
(15) Provenzale J.M. et col. Emerg Radiol 2009.
Discussion: ARM/IRM
9 Comme pour le études précédentes (3 et 16), les faux
anévrysmes restent mal explorés par l’IRM/ARM.
9 Ceci est probablement due à la mauvaise résolution spatiale
de l’IRM
M et à la
a difficulté
d ff cu té d’obtenir
d o ten r une reconstruct
reconstruction
on
mutliplanaire résolue.
9 La haute fréquence des AVC dans notre étude (86%)
correspond à celle retrouvée dans les études
précédentes : 77 à 90% (17 et 18).
(16) Vertinsky A.T. et col. AJNR 2009; (17) Schievenik W.I. et col. N Eng J Med 2001
(18) Arnold M. et col. Stroke 2006.
Discussion: angio scanner
9 Comme l’ARM/IRM l’angio scanner possède une
excellente spécificité, due à la prise en compte de la
mesure du diamètre extérieur dans les critères
diagnostiques.
9 Les erreurs diagnostiques peuvent s’expliquer par
deux facteurs:
A. Le manque de contraste entre l’hématome de paroi et les
structures environnantes. En effet il peut être difficile de
visualiser l’hématome légèrement hypo dense quand l’examinateur
n’est pas guidé par les anomalies du chenal circulant (cas N°2).
Discussion: angio scanner
B. Dans les dissections du segment V4, les artéfacts de durcissement
osseux au niveau de la fosse postérieure peuvent rendre impossible
la visualisation de l’hématome et la mesure du diamètre externe.
9 A l’inverse l’angio scanner permet une exploration
exhaustive
h
ti d
des f
faux anévrysmes,
é
comme rapporté
té
dans la littérature (10 et 16).
9 Les performances du scanner sans injection restent
médiocres pour le diagnostic des lésions ischémiques
(19).
(19) Chalela J.A. et col. Lancet 2007.
Biais méthodologiques
Notre étude présente certaines limites:
1. Le nombre limité de patients (n=14)
Mais les caractéristiques de notre population sont en accord avec
les études précédentes : âge moyen 44 ans (17), sex ratio=1 (18),
86% d’AVC (17 et 18) et 75% d’amélioration post thérapeutique
(25).
(25)
2. Pas de réalisation d’artériographie:
Mais ARM/IRM considérée comme l’examen de référence.
3. Sélection des patients avec angioTDM et ARM/IRM
Biais de sélection, les patients ayant bénéficié des deux examens
étant probablement les cas les plus difficiles.
(20) Leclerc X. et col. AJNR 1999.
CONCLUSION
9 Aucun des deux examens ne s’impose comme l’imagerie de
référence :
IRM/ARM un peu plus sensible et permet l’indispensable bilan
parenchymateux
AngioTDM plus accessible et plus performant pour le bilan vasculaire
9 Complémentarité avec Se/Sp 100% de l’association
9 Spécificité excellente des critères diagnostiques
associant systématiquement la présence d’anomalies
pariétales et luminales
9 Probable influence de l’expérience : évaluation de la
reproductibilité nécessaire