FE-01a-V3 Informations générales DOSSIER DE DEMANDE MISE EN COLLECTION /PRESTATION Création : 16/12/2013 Révision : 30/09/2014 Intranet : 30/09/2014 CRB & PBM Dossier à renvoyer à : Mme GAETE Stanie SC/Dr. Jacqueline DELOUMEAUX CHU de Pointe à Pitre Site de RICOU Direction de la recherche clinique et de l’innovation : 0590 891 609/0590 934 686 : 0590 934 688 : [email protected] Compéter dûment la demande, et l’adresser datée et signée au CRB de Guadeloupe à l'adresse ci-dessus. Description de la demande* Date de la demande : Cliquez ici pour entrer une date. Préparation et hébergement d'une collection ou d'une duplication : Demandeur relevant du CHU Demandeur ne relevant pas du CHU Echantillons issus d’une requalification Mise en collection prospective dans le cadre d’un programme de recherche (hors projet défini) Autre (Préciser): Réception Préparation Conservation Duplication Demande effectuée : Dans le cadre d’une collaboration scientifique Hors collaboration scientifique * Cocher la ou les cases correspondantes : Les informations recueillies feront l’objet d’un traitement informatique destiné à la gestion des collaborations dans le cadre de la mise en collection et la mise à disposition des collections hébergées au CRB de Guadeloupe. Conformément à la loi «informatique et libertés» du 6 janvier 1978, vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification aux informations qui vous concernent. Si vous souhaitez exercer ce droit et obtenir communication des informations vous concernant, veuillez vous adresser au CRB par courrier ou e-mail (voir les coordonnées ci-dessus). FE-01a-V3 DOSSIER DE DEMANDE MISE EN COLLECTION /PRESTATION Informations générales Création Révision CRB & PBM : 16/12/2013 : 30/09/2014 Sujet de la recherche Titre complet du projet nécessitant la constitution ou la mise à disposition de la collection biologique: Acronyme du projet : Nom du promoteur: Résumé de l’étude : Mots-Clés : Informations administratives DEMANDEUR : Nom: Prénom : Adresse de l’organisme dont dépend le demandeur: Téléphone : Fax : Courriel : @ EQUIPES ASSOCIEES: Nom Téléphone Courriel Nom Hôpital ou organisme + service @ @ @ @ Page 2 sur 8 FE-01a-V3 Informations générales DOSSIER DE DEMANDE MISE EN COLLECTION /PRESTATION Création Révision CRB & PBM : 16/12/2013 : 30/09/2014 Responsable(s) de la recherche pouvant être contacté(s) : Nom Téléphone Courriel Nom Hôpital ou organisme + service @ @ @ CALENDRIER : Date du début théorique du projet: ___/____/_____ Date de fin théorique du projet : ___/____/_____ EXIGENCES PARTICULIERES: Délai de réception, de préparation, expéditions... Pièces à fournir : Cochez ce que vous joignez au dossier: Promotion – assurance* Avis du CPP et/ou ANSM et/ou comité éthique (si disponible)* Lettre d’information au patient / donneur (document vierge) Consentement du patient /donneur ou Non-opposition du patient/donneur (document vierge) Protocole de recherche + annexes (versions à jour) Manuel de laboratoire contenant les procédures opératoires standard relatives aux prélèvements et échantillons (si existant, recommandé en cas de techniques d’utilisation particulières) Déclaration de la collection au MESR* Fiche d'intervention USMR (si projet nécessite une aide méthodo-règlementaire). *Liste des pièces obligatoires à fournir si la demande est effectuée après soumission du projet aux autorités compétentes Page 3 sur 8 FE-01a-V3 Informations générales DOSSIER DE DEMANDE MISE EN COLLECTION /PRESTATION Création Révision CRB & PBM : 16/12/2013 : 30/09/2014 Informations sur les processus opérationnels impliqués 1. Processus de réception: - Oui Non Si oui, préciser: Nombre de donneurs/patients attendus : Pvt1 :-- Nature1 du prélèvement/recueil Pvt2 : -- Pvt3 : -- Pvt4 : -- Si « Autre » préciser : / Nombre/Type de Tube(s) à prélever / / / par patient Nombre de visite(s) concernée(s) Total pour l’étude (réservé au CRB) 1 Nature du prélèvement/recueil : sang, salive, urine, tissu…. 2. Processus de préparation : Oui Non Si oui, préciser: Extraction ADN Décantation et aliquotage sérum/plasma Extraction ARN Séparation purification de cellules Dosage ADN Duplication de collection Dosage ADN Comptage de cellules Mise à concentration fixe ADN Aliquotage de fluides biologiques Page 4 sur 8 FE-01a-V3 Informations générales DOSSIER DE DEMANDE MISE EN COLLECTION /PRESTATION Création Révision CRB & PBM 3. Processus de conservation : Nature échantillon3 Oui : 16/12/2013 : 30/09/2014 Non Nb aliquotes Volume souhaité Concentration ADN T°C de congélation stockées par par échantillon et/ou ARN souhaitée souhaitée patient (µL) (ng/µL) -20°C / -80°C / -196°C -- T°C Amb -- T°C Amb -- T°C Amb -- T°C Amb -- T°C Amb -- T°C Amb 3: Nature de l'échantillon : ADN, ARN, Sérum, plasma, urine, autre (préciser) Durée de conservation souhaitée : réservation et de blocus). (de cette durée seront définies les périodes de 4. Utilisation de l’outil Plateforme de Biologie Moléculaire : Oui Non Le CRB est adosse à une plateforme de biologie moléculaire (PBM) de haute technicité, pouvant mettre à disposition des porteurs de projets, des techniques multiples sur le même site (Numération cellulaire, analyse des cycles cellulaires, Immuno-phénotypages, marquages de surface membranaire, génotypage (PCR-RFLP, SNaPshot,...), analyse de transcrits, séquençage…). Si oui, le CRB transmettra cette demande complémentaire à la PBM. 5. Modalités d'acheminement des prélèvements : Géré par le CRB (Ligne budgétaire dédiée) Géré par l’utilisateur Si géré par le demandeur, fournir les coordonnées du prestataire contacté et les procédures d’envoi: Adresse du destinataire des échantillons : Nombre d’envoi(s) souhaités sur la période de l’étude : 6. Consommables (cryotubes, microtubes, tubes coniques, pipettes….) Géré par le CRB (Ligne budgétaire dédiée) Géré par l’utilisateur Page 5 sur 8 FE-01a-V3 DOSSIER DE DEMANDE MISE EN COLLECTION /PRESTATION Informations générales Création Révision CRB & PBM : 16/12/2013 : 30/09/2014 7. Devenir de la collection à l’issue de la recherche : Transfert vers un autre organisme ou établissement (avec RETOUR de la collection au CRB à l’issue de la recherche) Cession vers un autre organisme ou établissement Destruction Restitution de la collection au déposant Attribution de la gestion de la collection au CRB Décision du CRB Date de soumission : ____/____/____ Preuves des autorisations réglementaires fournies au CRB : Dossier accepté : Oui Oui Non Non Renseignements complémentaires demandés : Oui Non => Si oui, préciser : Dossier avec demande de financement : Oui Non Si oui, préciser (API,APITHEM…) : Révision finale du dossier par le COPIL, le : ____/_____/_____ Accepté le : ____/____/_____ Refusé le : ____/____/_____ Page 6 sur 8 FE-01a-V3 DOSSIER DE DEMANDE MISE EN COLLECTION /PRESTATION Informations générales Création Révision CRB & PBM : 16/12/2013 : 30/09/2014 Modalités de financement Evaluation financière de mise en collection (selon FE-36) dans le cadre d’une collaboration scientifique. Devis de prestation CRB (FE-42) hors collaboration scientifique Engagement des intervenants La mise en collection de ressources biologiques réalisée, ne peuvent se réaliser qu'après définition précises des exigences de toutes les parties intéressées et engagement des parties par la rédaction et la signature d’un contrat. Ce dossier de demande, présentant les engagements à respecter pourra être annexée au contrat final. L'initiateur ou le déposant s'engage à: - - - - - Respecter la législation en vigueur pour la constitution de la collection dans le cadre de la recherche scientifique définie Transmettre des données minimales de qualités associées aux échantillons biologiques dans le respect de l'anonymat et de la confidentialité permettant une traçabilité de la ressource biologique Transmettre au CRB de Guadeloupe les preuves de consentement des sujets de la recherche au prélèvement et à l'utilisation de leurs échantillons biologiques dans le cadre de la constitution d’une collection à but de recherche Transmettre au CRB de Guadeloupe, la preuve de non opposition des sujets de la recherche, si elle existe. Donner au CRB de Guadeloupe, tous les éléments utiles et nécessaires lui permettant de recueillir, préparer, conserver et mettre à disposition les ressources biologiques dans les meilleures conditions Informer le CRB de Guadeloupe de l'état d'avancement de la recherche Informer le CRB de Guadeloupe de l'abandon de la collection et du devenir des ressources biologiques conservées au CRB Mentionner le CRB de Guadeloupe dans les publications découlant de la recherche et des résultats obtenus à partir des ressources biologiques mises en collection et préparées, et ou conservées au CRB de Guadeloupe. Informer le CRB de Guadeloupe des publications découlant de la recherche Respecter les accords définis et signés avec le CRB de Guadeloupe et l'engagement financier pris avec le CRB de Guadeloupe afin de couvrir les frais de fonctionnement relatifs à la collection Le CRB de Guadeloupe s'engage à : Respecter la législation en vigueur pour les activités de gestion des ressources biologiques et des collections à but de recherche scientifique Satisfaire les demandes dans les meilleures conditions de délais et de qualités. Si besoin, et sur demande, le CRB de Guadeloupe pourra fournir les preuves de qualité des ressources biologiques Travailler avec une équipe compétente et formée aux activités du CRB Mettre en place un suivi informatisé des ressources biologiques réceptionnées et conservées au CRB de Guadeloupe Conserver les ressources biologiques dans des conditions optimales et sécurisées Respecter la confidentialité de toutes les informations transmises au CRB de Guadeloupe Page 7 sur 8 FE-01a-V3 DOSSIER DE DEMANDE MISE EN COLLECTION /PRESTATION Création Révision CRB & PBM - Informations générales : 16/12/2013 : 30/09/2014 N'effectuer aucun échange de données sans l'accord écrit de l'initiateur S'assurer de l'adéquation du consentement du donneur à l'utilisation projetée Assurer la préparation et la conservation des ressources biologiques selon les exigences des parties dans les conditions optimales afin de pouvoir les utiliser ultérieurement Détruire les échantillons biologiques et les données associées à la demande d'un sujet ou sur demande de l'initiateur. Respecter les conditions de devenir de la collection Fait à Pointe à Pitre, le ………………. Nom du demandeur et signature Centre de Ressources Biologiques Nom du Coordonnateur et signature Dr Jacqueline DELOUMEAUX Accord des parties intéressées (partie réservée au CRB) Contrat de prestation Convention d’hébergement Document signé le : ___/___/____ Contrat de mise en collection Document archivé le:___/___/___ Dossier intégré à la base de donnée interne le : ___/___/______ Nb: joindre la copie des contrats signés en annexe Suivi du projet (partie réservée au CRB) Envoi d'enquête de satisfaction Date : ___/___/______ Retour d'enquête de satisfaction Date : ___/___/______ Page 8 sur 8