arthrodese lombaire et lombo-sacrée inter

Rachis. 1991, vol. 3, n° 2,pp.
185-189
NOTE TECHNIQUE
ARTHRODESE LOMBAIRE ET LOMBO-SACRÉE
INTER-CORPORÉALE ANTÉRIEURE
PAR ALLO-GREFFE FÉMORALE
CORTICALE CYLINDRIQUE
ANTERIOR LUMBAR AND LUMBO-SACRAL
INTER-BODY FUSION USING FEMORAL
CROSS-SECTION ALLO-GRAFT
C.w. BROWN
31-93 Howell Mill Raad NW - Suite
312 Atlanta-Georgia
- 30327 USA
RESUME
SUMMARY
L'auteur expose une technique d'arthrodèse intercorporéale antérieure par allo-greffe fémorale corticale avec adjonction d'os cortico-spongieux autologue dans le canal médullaire, afin de favoriser la
consolidation. Ilia préfère à celles utilisant des greffons iliaques ou péroniers, ou réalisées par voie postérieure. Cette technique peut être pratiquée de première intention ou lors de reprises chirurgicales.
The authors report the technique of anterior inter
body fusion with cortico-femoral allograft, with cancellous autografts placed in the medullary canal, to
improve the quality of fusion. They preferred it to
those using iliac or fibular grafts, or those realised
through a posterior approach. This technique can be
used in primary surgery or in revision surgery.
Since 1986, 50 patients, were treated with this type of
arthrodesis ; 94 levels were concerned.
Depuis 1986, 50 patients ont bénéficié de cette
méthode d'arthrodèse ; 94 niveaux ont été concernés.
The fusion rate is 97,8 %. Two cases of post-operative
narrowing of inter somatic space have been reported.
Le taux de fusion est de 97,8 %. Il n'y a eu que 2 cas
de diminution post-opératoire de hauteur de l'espace
intersomatique.
Nevertheless, a more important follow up is necessary
for final conclusion and future study is in progress.
Néanmoins, un recul plus important est nécessaire
avant de porter des conclusions définitives, qui
feront l'objet d'une publication ultérieure.
Mots-clés:
fémorale.
Rachis
lombaire
- Arthrodèse
antérieure
- Allogreffe
Key words : Lumbar spine - Anterior arthrodesis - Femoral allograft.
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ARTHRODESE
LOMBAIRE
ET LOMBO-SACRÉE
INTER-CORPORÉALE
ANTÉRIEURE
TECHNIQUE
FÉMORALE
CORTICALE
CYLINDRIQUE
Un orifice est foré dans la greffe: sa direction est
oblique de 45°, soit vers le corps vertébral inférieur,
soit vers le supérieur. Une vis à spongieux, de longueur
habituellement 38 mm, est alors mise en place, prenant
le greffon et un corps vertébral adjacent. Par sécurité,
on peut mettre en place 2 vis, une dans chaque corps
vertébral adjacent.
Le malade est installé sur table ordinaire en décubitus
dorsal avec un billot mobile lombaire. La voie d'abord
est médiane para-ombilicale
PAR ALLO-GREFFE
extra-péritonéale.
On pratique l'excision discale complète, puis le rachis
est mis en extension. Des résections osseuses parallèles
sont pratiquées au ciseau frappé, sur chacun des pla~
teaux vertébraux adjacents. L'épaisseur de la résection
est généralement de 2 à 4 mm, en fonction de la concavité de l'espace discal. Pour prévenir un collapsus de
l'espace discal après greffe, les 22 premiers cas ont été
opérés sans excision
des plateaux
vertébraux.
Cependant, à cause des difficultés rencontrées pour une
bonne adaptation du greffon avec certaines formes de
plateaux, il a été décidé d'exciser une partie des plateaux vertébraux adjacents pour mieux placer la greffe.
Ceci a été sans inconvénient pour la stabilité. L'os réséqué est conservé, et utilisé pour bourrer la médullaire
de l'allogreffe.
L'opéré est levé dans les jours post-opératoires,
couvert d'un corset pour 3 à 4 mois.
sous
SÉRIE ET RÉSULTATS
Depuis 1986, notre série (tableau 1) comporte 50
patients. 94 espaces discaux ont été opérés. Tous les
patients ont été revus avec un recul d'au moins 1 an. La
qualité de l'arthrodèse est appréciée sur des radiographies en flexion et en extension.
Tableau 1
Des gabarits sont utilisés pour déterminer la longueur et
la profondeur de la greffe nécessaire. Un seul greffon
est utilisé. Il s'agit de greffes allogènes prélevées sur
l'os sous
patients
cadavres frais, liophylisées
et stérilisées à de
l'oxyde
de fusion
chondral
Pseudardiscaux
throses
résection de
d'espaces
(%)
Taux
Nombre
Nombre
de
(figure 1). Seront
d'éthylène, puis conservées
en
sachets
Nombre
utilisés des cylindres d'os cortical fémoral de 12 à
20 mm d'épaisseur. Les tailles le plus souvent utilisées
vont de 14 à 17 mm. Le diamètre du greffon est de 28
mm au moins, et l'épaisseur corticale de 5 mm au
moins, ce qui assure une large surface de contact entre
le greffon et les plateaux vertébraux.
Greffe
100
52
94
56
2
chondral
0 avec
38
l'os
sous
résection
Greffe
sans
de
94,7
97,8
30
Total
22
L'os cortico-spongieux, provenant des plateaux vertébraux, est mis en place dans le canal médullaire du
greffon, où il est impacté. La corticale du greffon doit
affleurer la corticale antérieure des corps vertébraux. Le
greffon est alors en appui dans la zone la plus solide. Le
reste de l'os spongieux est réparti de part et d'autre du
greffon.
Le taux de fusion est de 97,8 %. Il est indépendant du
sexe et de l'âge des patients, et ne baisse pas chez les
fumeurs.
Nous n'avons constaté que deux cas de pincement postopératoire de l'espace intersomatique :
• dans un cas, il s'agit d'un tassement de 75 % environ,
survenant chez un patient très ostéoporotique : le greffon s'est impacté dans le corps vertébral;
• dans l'autre cas, le tassement
l'ordre de 30 %.
Figure 1
Greffon fémoral diaphysaire.
186
est plus modeste,
de
C.W,BROWN
DISCUSSION
Quelques remarques s'imposent, qui sont en relation
avec des constatations concernant les variations de
L'arthrodèse lombaire antérieure est utilisée pour la stabilisation de première intention ou de sauvetage. Le
pourcentage de fusion des arthrodèses lombaires noté
dans la revue de la littérature des 10 dernières années,
est de 63 % à 93,3 %, avec une moyenne de 80 %(3). il
diminue notablement chez les fumeurs(4).
l'anatomie de l'espace intersomatique ; on rencontre en
effet plusieurs aspects, que nous classons en trois types
(figure 3) :
• type 1 : les plateaux vertébraux sont plats et parallèles, situation la plus favorable, mais rare : le contact
greffe - corps vertébral est bon, le montage est stable,
même sans ostéosynthèse;
Plusieurs matériaux ont été proposés : greffon iliaque
tricortical, greffons chevillés (Crock(l»), baguettes de
péroné(2).
• type 2 : les plateaux vertébraux sont concaves, et l'espace discal est plus étroit en avant qu'au centre;
il est fréquent de constater un pincement de l'espace
intersomatique avec de tels matériaux, soit par résorption ou tassement du greffon, soit par impaction dans le
spongieux des corps vertébraux (figure 2).
• type 3 : l'espace est de forme trapézoïdale, comme
très souvent en L5-SI, plus large en avant qu'en arrière.
il est clair que le risque d'instabilité, donc d'expulsion
augmente du
type 1 au type 3.
du greffon, et sans doute de pseudarthrose,
De plus, d'autres inconvénients se font jour: en particulier douleurs post-opératoires sur le site de prélèvement
osseux, augmentation de la perte sanguine. L'utilisation
d'allo-greffes permet de pallier ces inconvénients, mais
ne diminue pas le taux de pseudarthrose ni de pincements post-opératoires de l'espace discal.
Notre technique présente les avantages des allo-greffes,
avec un taux de fusion de 97,8 %, sans tassement intersomatique post -opératoire.
Figure 3
Espace discal. Type 1 : parallèle. Type 2 : concave. Type 3 :
trapèzoïde.
Figure 2
Greffon iliaque:
vertébral.
pseudarthrose
Figure 4
Type 1 - 1ère arthrodèse avec greffon fémoral avec un an de
recul.
et pincement de l'espace inter-
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ARTHRODESE
LOMBAIRE
ET LOMBO-SACRÉE
INTER-CORPORÉALE
ANTÉRIEURE
PAR ALLO-GREFFE
FÉMORALE
CORTICALE
CYLINDRIQUE
supplémentaire, a permis d'insérer la greffe; il n'y a pas
eu d'apport spongieux complémentaire, et la fusion a
été rapidement obtenue. Sur des espaces de type 1 sont
parfois notés des déplacements du greffon, mais toujours minimes et sans démontage (figure 5).
Notre première arthrodèse intersomatique antérieure,
selon cette technique, remonte à 1986 (figure 4) : il
s'agissait d'une fusion L4-L5 sur un disque de type 1 :
le contact greffe - corps vertébral était excellent ; la
simple mise en extension du rachis, sans distraction
Figure 7
Résection de la zone vertébrale sous chondrale.
Figure 5
Discrète migration postérieure n'ayant pas entraîné de complication.
Figure 6
Espace discal type 2 - On note que deux ans après la greffe il
n'y a toujours pas de fusion osseuse entre la greffe et le plateau alors que l'espace est vraisemblablement fusionné grâce à
de l'os spongieux.
Figure 8
Espace discal type 3 - 10 mois après fixation de la greffe par
agrafe tabouret.
188
C.W.BROWN
Les seules pseudarthroses
espaces de type 1.
ont été rencontrées dans des
Enfin, c'est dans les espaces de type 3 que la stabilité
est la moins bonne: il est survenu deux cas de démontage moins de 48 h après l'intervention. Lors de la réintervention, on a pratiqué une résection partielle du
corps vertébral pour améliorer le contact et la stabilité,
et il n'y a pas eu d'ostéosynthèse. Il s'est reproduit une
migration, mais la fusion a été obtenue, quoique tardivement.
Cette technique utilisant un greffon encastré après excision du plateau vertébral et une fixation par vis offre
plusieurs avantages sur les techniques de non-excision
du plateau vertébral.
On transforme un espace discal instable, car à plateaux
non parallèles, en un espace à bords parallèles qui permet une diminution du risque de la migration de la greffe et autorise un positionnement
précis de la greffe
contre le corps vertébral avivé (figure 7). Pour éviter
cette migration de la greffe osseuse, une agrafe tabouret
a été utilisée 4 fois (figure 8). Lors du geste chirurgical
la cale osseuse fémorale était convenablement encastrée
Figure 9
Greffe à 6 mois - Noter la fusion de l'os spongieux.
et les agrafes parfaitement enfoncées. Pourtant, les
agrafes et les greffons ont tous migré de 40 à 60 % mais
aucun ne s'est totalement démonté ni n'a nécessité de
chirurgie complémentaire et il n'y a pas eu de complications. Tous ont consolidé alors que la zone sous chondrale n'avait pas été enlevée. 'Pour éviter une fragilisation secondaire des corps vertébraux et un possible
pincement de l'espace discal, si fréquemment vu avec
les baguettes péronières, nos 22 premiers cas ont été
pratiqués
sans résection
du plateau
vertébral.
Actuellement, puisque nous avons eu quelques difficultés techniques dans les espaces de type 2 et 3, nous
avons décidé de réséquer une portion de plateau vertébral pour permettre un meilleur ajustement de la greffe.
On obtient une stabilité immédiate excellente avec une
disparition rapide de la douleur pré-opératoire.
Le greffon fémoral cortical permet d'éviter une diminution de la hauteur de l'espace discal, à l'opposé de ce
que l'on observe avec les baguettes de péroné (50 % de
tassement par pénétration des greffons dans le corps
vertébral). L'utilisation de l'os cortico-spongieux autologue au centre du greffon fémoral permet une fusion
de l'espace avant que la greffe allogène fémorale ne soit
incorporée. L'ostéosynthèse de la greffe en place par
des vis évite la migration (figure 9). Cette technique
permet d'obtenir un taux élevé de consolidation des
arthrodèses lombaires et lombo-sacrées avec un lever
Figure 10
Aspect typique à 6 mois.
précoce (figure 10).
N os résultats préliminaires
sont rapportés dans le
tableau 1. Néanmoins, des conclusions définitives ne
pourront être publiées que lorsque le recul sera plus
important.
Dans les disques de type 2, la stabilité est moins bonne,
et le contact greffon - corps vertébral imparfait malgré
la recoupe osseuse du greffon (figure 6).
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