INTRODUCTION: Les pathologies myocardiques sont variées La TDM cardiaque permet de visualiser le myocarde dans différentes rubriques de pathologies OBJECTIFS: Notre travail se propose de: Revoir et illustrer les principales pathologies du myocarde qu'on peut observer sur un examen TDM multicoupes A l'aide d' une revue de la littérature, mettre l'accent sur la place de la TDM multicoupes dans l'exploration du myocarde en la comparant à celle de l'IRM MATÉRIELS ET MÉTHODES: Il s’agit d’une étude rétrospective rassemblant une sélection de dossiers radiologiques de patients explorés par une TDM thoracique ou cardiaque multicoupes à l’aide d’une machine de scanner 64 barrettes RÉSULTATS: Différentes catégories de pathologies myocardiques ont été observées classées en: • Anomalies congénitales: cardiomyopathie hypertrophique • Anomalies acquises: réparties en lésions ischémiques (infarctus, anévrysme) infectieuses ( kyste hydatique, abcès du myocarde) et tumorales (rhabdomyosarcome) ANOMALIES MYOCARDIQUES CONGÉNITALES: LA CARDIOMYOPATHIE HYPERTROPHIQUE (CMH) Affection d’origine génétique (transmission autosomique dominante) Caractérisée par une hypertrophie myocardique touchant une partie ou l’ensemble du myocarde ventriculaire gauche et/ou droit Prévalence 0,2 % Première cause de mort subite chez l’adulte jeune et le sportif Clinique: syncope, lipothymie, précordialgies, dyspnée ou palpitations expliqués par: - dysfonction diastolique ou systolique du ventricule gauche, - obstruction de la chambre de chasse - ou dilatation de l'oreillette gauche secondaire Imagerie: CMH débutante: diagnostic délicat (surtout lorsque l’affection est suspectée chez un sportif de haut niveau). Retenue sur : 1/ une augmentation de l’épaisseur de la paroi du ventricule gauche, mesurée en télé diastole à: – homme ≥ 13mm – femme ≥ 12mm – sportif de haut niveau ≥ 15 mm Cette hypertrophie peut être - asymétrique non circonférentielle: touchant le plus souvent le segment antéro-septale médian du myocarde - symétrique ou circonférentielle: (40% des cas) se voit surtout dans les formes secondaires et responsable d’une importante augmentation des masses ventriculaires - apicale: rare (2% des cas) Les critères diagnostiques sont: Une épaisseur apicale > 15mm et/ou Un rapport (épaisseur apicale/épaisseur basale myocardique) >1,3 2/ une augmentation de la masse du ventricule gauche (VN Masse VG: Homme: 109-157g; Femme: 78-102g) A noter que cette masse ventriculaire peut être normale dans le cadre d’une hypertrophie asymétrique TDM: Permet de mesurer l’épaisseur du myocarde Permet d’étudier sa densité Permet de calculer la masse myocardique Permet de plus d’explorer le réseau coronaire (écarter une autre étiologie) ILLUSTRATION: Homme de 31 ans, sportif, dyspnée d’effort avec précordialgies ECG: troubles de la repolarisation en antéroseptal Epreuve d’effort: non concluante Echocardiographie: hypertrophie modérée du VG sans anomalie de la cinétique ni de la fonction systolique TDM CARDIAQUE: Coupe petit axe montrant une hypertrophie asymétrique du myocarde du VG Absence d’anomalie coronaire, Aspect d’une HVG avec défaut de contractilité septale IRM: Examen recommandé par l’AHA pour le diagnostic de CMH Avantages: 1) explorer l’ensemble des segments du VG y compris sa paroi latérale et la zone apicale 2) mesures très précises 3) de permettre la visualisation des zones de fibrose dans le myocarde IRM CARDIAQUE Coupe IRM petit axe du cœur: hypertrophie focale du myocarde du VG (16 mm) intéressant le septum dans ses segments 2, 9 et 10 évoquant une CMH septale non obstructive sans foyer de fibrose ANOMALIES MYOCARDIQUES ACQUISES: LES TUMEURS MYOCARDIQUES Secondaires: les plus fréquentes: (Poumon, lymphome, sein, leucémie, estomac, foie, Colon); extension directe ou hémato ou lymphatique rarement intracavitaire Primitives: beaucoup plus rare: * sarcomes +++; cavités gauches+++ (sarcome indifférencié, l’angiosarcome, le rhabdomyosarcome, l’ostéosarcome, le leiomyosarcome, le fibrosarcome et le liposarcome) * lymphomes (immunodéprimés++) ILLUSTRATION: Enfant de 3 ans, admis pour distension abdominale avec AEG et dyspnée Echographie abdominale: Masse hétérogène, hyperéchogéne à développement sus hépatique Echocardiographie: Masse tumorale intra thoracique para ventriculaire gauche ; 2ème masse échogène de la paroi latérale de l’OD; Epanchement péricardique en regard du VD TDM: Masse sous diaphragmatique gauche , bien limitée , hétérogène , de densité mixte à prédominance liquidienne entourée par une paroi calcifiée par endroit IRM: Coupes sagittales et coronale d’une IRM thoraco-abdominale montrant une masse sous diaphragmatique au dessus du lobe gauche du foie, ovalaire, bien limitée en hypersignal hétérogène T2 entourée par une capsule en hyposignal T2. Une biopsie scanno-guidée à confirmée le diagnostic d’un rhabdomyosarcome embryonnaire diaphragmatique avec extension au ligaments gastrosplénique et mésocolique, La masse vue dans l’OD n’est autre qu’une localisation secondaire du rhabdomyosarcome dans le myocarde TDM : masse bien limitée à contours souvent réguliers hypodense IRM: le signal est variable; souvent c’est isointense par rapport au myocarde parfois hétérogène avec un rehaussement après injection de Gadolinium Les deux examens permettent de délimiter l’envahissement à l’artère pulmonaire, l’aorte descendante et la valve pulmonaire KYSTE HYDATIQUE CARDIAQUE La localisation cardiaque de l’échinococcose demeure rare même dans un pays endémique représentant 0.5 à 2% Elle prédomine dans le ventricule gauche, rarement les oreillettes ou le septum interventriculaire Le parasite atteint le cœur droit après avoir passé le filtre hépatique puis le cœur gauche par la circulation pulmonaire ou directement en cas de perméabilité persistante du foramen ovale Clinique très polymorphe La découverte peut être fortuite sur une radiographie de thorax ou échocardiographie ILLUSTRATION: Enfant de 5ans suivi pour une hydatidose pulmonaire et hépatique Découverte fortuite sur un scanner thoracique de contrôle, d’une formation kystique ovalaire de la paroi de l’OG avec un développement intraluminal hypodense sans évident rehaussement après injection iodée TDM: bonne visualisation du Kyste IRM : Meilleure caractérisation des KH vieillis dont le contenu apparaît en hypo ou iso signal T1, hypersignal hétérogène T2 par rapport au muscle myocardique et restant inchangé après injection de gadolinium Elle est utile en cas de doute diagnostique, de discordance entre TDM et échocardiographie et dans les formes emboligènes de la maladie ABCÈS MYOCARDIQUE L’abcès myocardique: infection suppurative du myocarde pouvant siéger n’importe où. Origine: - extension directe d’un processus infectieux local le plus souvent une endocardite infectieuse sur valve native ou prothétique (siège donc paravalvulaire) -dissémination -Germe: d’un foyer à distance le plus souvent Staphylococcus aureus ILLUSTRATION: Femme de 58 ans, opérée pour un kyste hydatique pulmonaire gauche, admise dans un tableau de fièvre, dyspnée avec altération de l’état général Collection pulmonaire basale gauche ( ) à paroi épaisse rehaussée par le PDC,: empyème Une 2ème collection intramyocardique de la paroi du VG, hypodense avec une prise de contraste périphérique ( ): abcès myocardique La TDM objective une lésion hypodense, souvent multiples, se rehaussant en périphérie après injection iodée Rôle important dans le diagnostic positif ainsi que différentiel et fournit un bilan morphologique préopératoire précis En IRM, l’abcès parait en hyposignal T1 hypersignal T2 avec un rehaussement annulaire après injection de Gadolinium, pas de supériorité pour le diagnostic par rapport à la TDM CARDIOPATHIES ISCHÉMIQUES En phase aigue, l’IRM est le meilleur examen pour l’étude de l’ischémie myocardique Un territoire ischémique apparait hypodense sur une TDM cardiaque La TDM a la supériorité d’explorer le réseau coronaire pendant le même examen ainsi que l’étude de la plaque athéromateuse (plaque molle, plaque fibreuse, plaque mixte, plaque calcifiée) Les anévrysmes post ischémiques sont aussi bien visibles en TDM qu’en IRM Reconstructions MPR permettant une excellente étude des artères coronaires CONCLUSION: Classiquement, l'exploration du myocarde est l'apanage de l'IRM Notre revue a montré que, en dehors des lésions ischémiques où la supériorité de l’IRM est incontestable, la TDM à permis une excellente exploration du muscle myocardique dans les différentes rubriques pathologiques. Si bien que, du fait de sa plus grande disponibilité, la place de la TDM est probablement a redéfinir Pour cela, d’autre études plus poussées sont certainement nécessaires BIBLIOGRAPHIE: 1- Crochet PD, Langlard JM, Trogrlic S. Cardiomyopathie hypertrophique. Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris), Radiodiagnostic – Coeur-Poumon, 32-015-D-30, 1999, 8 p. 2-Tiyapant A, Tantranont R. Primary cardiac embryonal rhabdomyosarcoma: the first officially case reported of Thailand. J Med Assoc Thai. 1991 Mar; 74(3):176-80. 3- Philip A. Araoz, Heidi E. Eklund, Timothy J.Welch and Jerome F.Breen. CT and MR Imaging of Primary Cardiac Malignancies. RadioGraphics, RSNA 1999; 19, 1421-34. 4- Moskovitch G, Chabbert V, Escourrou G, Desloques L, Glock Y, Rousseau H, Tumeurs cardiaques: aspect en IRM et en scanner, J Radiol 2010;91:857-77 5- R. Saouab, R. Dafiri . Localisation inhabituelle du kyste hydatique : KH cardiaque (à propos de 5 cas) – JFR 2009 6- Oueslati S, Saïd W, Saaidi I, Djebbi M, et al. Imaging cardiac hydatid cysts: 8 cases. Presse Med. 2006 Jul-Aug;35(7-8):1162-6. 7- M Dursun, E Terzibasioglu, R Yilmaz, B Cekrezi, S Olgar, K Nisli and A Tunaci. Cardiac Hydatid Disease: CT and MRI Findings. AJR 2008; 190: 226-32. 8-REYNIER Ch , GARCIER J. M, LEGAULT B, et al. Imagerie en coupes et abcès myocardiques paravalvulaires sur mitrale native au décours d'endocardites infectieuses. J Radiol 2001, vol. 82 (1), 665-69 9- Daoud B, ViIgnaux O, Silvera S, Fregeville A, Gouya H, Legmann P. Imagerie de rehaussement tardif en pathologie cardiaque : de la réalisation à l'interprétation. JFR 2010 – 1303 10- M Lapeyre, B Dongay, A Sauguet, D Colombier, JF Deux, E Bruguière, A Rahmouni. Optimisation du coroscanner : comment améliorer sa performance diagnostique ? Coroscanner : ce que le radiologue doit savoir .JFR 2009 - 4103 11- Gérald Vanzetto. Techniques d’imagerie de la cardiopathie ischémique : le point de vue du clinicien. Médecine Nucléaire. November 2007, Vol 31, 610–12 12- J. Garot, A. Ohanessian, T. Hovasse. IRM et scanner cardiaque dans la cardiopathie ischémique. Annales de Cardiologie et d'Angéiologie. Décembre 2008, Vol 57,359-64