Symptômes pénibles de fin de vie Nombreux et fréquents, ils sont souvent associés Il est nécessaire de les connaître pour les anticiper les traitements sont étiologiques et/ou symptomatiques Ils sont à différencier avec les symptômes propres à la phase terminale Les prendre en charge est propre à la phase palliative et participe au confort de vie Prise en charge médicale et paramédicale des symptômes pénibles Les grands principes thérapeutiques Traiter la cause du symptôme chaque fois que c'est possible. Prévenir le symptôme de façon continue (prise à heures régulières des antalgiques, des antiémétiques…) Calmer le symptôme complètement et en éliminer le souvenir Evaluer l'intensité du symptôme et réaliser un suivi clinique avec réévaluation… Garder le patient le plus valide possible (éviter chaque fois que c'est possible des traitements assujettissants …sondes,perfusions…) Garder les facultés intellectuelles (éviter chaque fois que c'est possible des traitements sédatifs…) Privilégier la voie orale le plus longtemps possible. La sédation Sédation définition (recommandations SFAP 2002) Qu’appelle-t-on sédation ? C’est la recherche par des moyens médicamenteux, d’une diminution de la vigilance pouvant aller jusqu’à la perte de conscience, dans le but de diminuer ou de faire disparaître la perception d’une situation vécue comme insupportable par le patient, alors que tous les moyens disponibles et adaptés à cette situation ont pu lui être proposés et / ou mis en œuvre sans permettre d’obtenir le soulagement escompté par le patient. La sédation peut être intermittente ou prolongée. Sédation indications Quelles sont les situations pouvant justifier une sédation ? Situation aiguë à risque vital immédiat, facilement identifiable : hémorragie cataclysmique, dyspnée majeure. Symptôme dont la perception est insupportable pour le patient, et qui ne peut être soulagé en dépit des efforts obstinés pour trouver un protocole thérapeutique adapté, sans compromettre la conscience du patient. Situations singulières et complexes dont la réponse ne peut se réduire au seul domaine médical: contexte de détresse persistante, vécue comme insupportable par le malade. Sédation préalables indispensables L’information du malade et de l’entourage est réalisée sur : l’objectif visé, la technique et le produit utilisés, la sédation intermittente ou continue, le réveil, l’incidence sur la maladie et la poursuite des soins. Sur les risques: effet paradoxal(+++), possibilité de non réversibilité et survenue du décès. L’intention de soustraire le malade à une intense souffrance et non celle de mettre fin à sa vie, est clairement expliquée même si la survenue du décès est possible compte tenu du stade évolutif de la maladie. Sédation Préalables indispensables ִConsentement du patient est recherché chaque fois que la situation le permet. ִ L’information de l’équipe multidisciplinaire est réalisée, les objectifs étant discutés et réévalués. ִLa démarche de soins est écrite dans le dossier, de même que les doses de produit utilisées et toutes modifications de doses. Les traitements symptomatiques, les soins et l’accompagnement des proches sont poursuivis. Sédation Conduite pratique Il est conseillé de s'entourer des conseils d'une équipe de soins palliatifs expérimentées à une telle pratique. Situation aiguë, voie veineuse en place: diluer 5mg de midazolam dans 10cc et injecter en IV cc par cc ( ½ mg par ½ mg ) jusqu’à l’occlusion des paupières (dose d’induction) pour obtenir un score de Rudkin* à 4. •Soit renouveler des injections discontinues en fonction du résultat clinique. •Soit entretenir la sédation de manière continue, jusqu’au moment prévu du réveil , avec une dose horaire correspondant à 50% de la dose d’induction. Sédation Conduite pratique Autres situations et / ou absence de voie veineuse : Utiliser la voie sous cutanée : 0.05 à 0.1mg / kg soit 2.5 à 5mg pour un malade de 50kg. • Soit renouveler des injections discontinues en fonction du résultat clinique. • Soit entretenir la sédation de manière continue avec un PSE ou une perfusion , avec une dose horaire correspondant à 50% de la dose utile à l’induction. Geste ou mobilisation douloureuse: 3 à 5mg ss/cut 15’ avant le soin toujours associée à une antalgie. Sédation Conduite pratique *Score de Rudkin 1 : patient complètement éveillé et orienté 2 : patient somnolent 3 : patient avec les yeux fermés mais répondant à l’appel 4 : patient avec les yeux fermés mais répondant à une stimulation tactile légère (traction lobe de l’oreille) 5 : patient avec les yeux fermés mais ne répondant pas à une stimulation tactile légère. La douleur La douleur Prévalence de 60 à 85% il faut donc pour effectuer une évaluation SYSTÉMATIQUE Abandonner la simple estimation Permettre aux patients communiquants de s’auto évaluer Réaliser des hétéro évaluation pour les autres La douleur rappel / 60-85 % Maîtrise de toutes les douleurs antérieures Prévention des douleurs induites Pas d’interruption de traitement même en cas de modification de l’état de conscience Particularité de la Douleur de décubitus apparaissant au moindre mouvement kiné douce AINS + ou - morphiniques mobilisation minimum en fin de vi Les troubles généraux Asthénie Anorexie Cachexie Soif Fièvre Asthénie ou fatigue (1) Souvent inévitable en phase avancée ou terminale, elle entraîne une instabilité émotionnelle jusqu’à l’irritabilité, l’apathie, le repli sur soi Mais aussi, difficultés de concentration, d’élocution, ou encore mener ou suivre une conversation Asthénie ou fatigue (2) Comme la douleur, la fatigue a une composante pluridimensionnelle Lié à la pathologie : fièvre, troubles du sommeil, défaillance multiples – viscérales – neuromusculaire – endocrinienne – électrolytique – rénale – hépatique… Lié aux traitements : anémie – vomissements post-chimio – douleur iatrogènes… Lié à un état dépressif consécutif à l’aggravation de la maladie, de ses symptômes, de la mort proche, du retentissement familiale… Asthénie ou fatigue rôle infirmier Donner des explications adaptées et informer la famille Proposer des aménagements simples de l’espace de vie, des relations avec l’entourage Éviter les risques de l’alitement : constipation, escarres Évaluer les besoins nutritionnels : sont-ils réduits ? Évaluer l’activité quotidienne: aller aux toilettes, s’habiller, monter les escaliers, conduire, faire le ménage, le jardin, repasser, faire les courses, la cuisine Évaluer le retentissement sur les loisirs, la vie sociale, professionnel Organiser les soins en fonction des périodes d’épuisement en évitant les efforts inutiles L’anorexie Diminution ou perte rapide d’appétit, à différencier de l’impression de satiété, de l’intolérance à des aliments spécifiques, de la peur de s’alimenter. L’appétit peut persister mais l’absorption est restreinte (60 à 80 % des patients) Symptôme tangible de fin de vie Présent dans les 2 à 4 semaines de fin de vie Anorexie / Cachexie Génératrice d’anxiété (patient, famille) • Mais mange donc……..maltraitance ?? Atteinte image corporelle, repli, Cause curable ? • Réduction apports, dégoûts ? • Évolution tumorale • Iatrogènie (chimio, radio..) • Infections intercurrentes, troubles digestifs ? Amyotrophie, déshydratation, oedèmes,escarres, état buccal ….? Biologie ? (albumine < 20g, lymphopénie <1000) Anorexie / Cachexie Diététicienne +++ Ajustement des préparations (domicile) Médicaments stimulants Corticoïdes (cortancyl 1mg/kg) Progestatifs (Megace) • Efficacité sur la survie ??? • Coût • Essais sur durée courte < 10 jours Intérêt d’une nutrition « artificielle » ?? Traitement L’anorexie rôle infirmier Évaluation de l’état de la bouche Stimulation de l’appétit, prise en compte des goût Adaptation de la présentation, des quantités, du rythme Pas d’interdits liés à des régimes appel diététicienne à renouveler si besoin Les décisions de nutrition par voie entérale, parentérale ou S/C sont à considérer d’un point de vue éthique, en fonction de la situation du patient et de sa famille RAPPEL / ALIMENTATION Nutritionnel / besoin physiologique Psychologique / acte de plaisir Social / manifestation de l’intimité partagée Symbolique / lien avec un groupe donné SOIF État buccal, utilisation de petits moyens Intérêt d’une biologie ? Hydrater per os ++ Sinon en priorité en sous-cutané Attention aux œdèmes déclives Pas trop de liquides…encombrement Brumisateur dans la chambre Effet des médicaments ? Indispensables ?? Soif Xérostomie soins de bouche AEG et réduction des apports oraux, médicaments et fatigue 100% des patients en fin de vie ont un problème buccal particulièrement en phase terminale soins de bouche (1) Modification du goût, douleur Difficulté à parler, avaler, supporter l’appareil dentaire Soutenir une conversation sans prendre une gorgée d’eau Position assise Soins pluriquotidiens Pas d’abaisse langue pour un soin Pas d’appui sur la langue soins de bouche (2) ROLE INFIRMIER 4 à 6 soins / j. voire 1 soin /h si douleur Nettoyage des prothèses avec brossage après immersion dans l’eau tiède et rinçage minutieux= foyer candidosique Vérifier la langue, les joues, les dents Noter s’il existe des débris Différencier aphtes, vésicules, ulcération maligne, mucite, mycose (blanche ou rouge) malodorante , douloureuse SURVEILLER LES TROUBLES DE DEGLUTITION Fièvre Traiter la cause si possible ++ Paranéoplasique souvent (corticoïdes) Oublier les recommandations +/ Traitements probabilistes Courts Non agressifs…pas d’IM 3*/J !! Refroidir Perfalgan s/cut si pas de voie IV Passer en + d’une heure Les troubles respiratoires Toux Dyspnée Encombrement terminal LA TOUX Causes multiples Obstructions, fausses routes, fistule, lymphangite, fibrose, infection, cœur, autre maladie antérieure... Caractéristiques Expectoration, spasmodique, changements de position, post-prandiale, effort, bi-tonale LA TOUX traitement (1) Toux productive, patient non épuisé Humidifier, kiné ++, fluidifiants ?? Aspiration ?? Traitement étiologique • Antibiotiques • Diurétiques (cœur) Toux productive, fin de vie Pas d’aérosols ni de fluidifiants Assécher : scopolamine, +/- diurétiques Humidificateur dans la chambre LA TOUX traitement (2) Toux non productive ִAntitussifs Antihistaminiques : Théralène®, Toplexil® Opiacés : Tuxium®, Tussisédal®, Néocodion® Autres : Silomat® Penser à augmenter les morphiniques (10 à 30 %) Toux spécifiques Corticoïdes, radiothérapie Orthostatisme, traitement d’un reflux… Laser de désobstruction,endoprothèse…, Radiothérapie.. La toux en fin de vie (1) Protectrice, elle permet l’expectoration Elle devient inefficace, pénible et épuisante en fin de vie si elle est durable et intense. Mais, elle peut aussi être discrète et passer inaperçues. Une règle en phase terminale : pas de prescription de fluidifiant La toux en fin de vie (2) ROLE INFIRMIER noter les caractéristiques grasse, sèche, avec expectoration, facteurs déclenchants Noter les conséquences : douleurs, troubles du sommeil Augmenter la fréquence des soins de bouche, aérer la pièce, position ½ assise La Dyspnée Multifactorielle Obstruction (tumeur, bronchospasme) Perte élasticité (fibrose) Compression (pleurésie, PNO, ascite) Lymphangite Embolie pulmonaire.. Angoisse, colère.. Évaluation +++ Aigue, subaigüe, chronique, positionnelle ? Évaluation subjective (EVA, EVS) Examens selon les cas (RP, gazométrie ++) La Dyspnée traitement (1) Mesures générales Rassurer, écouter, ne pas laisser seul Expliquer les causes probables, le traitement envisagé Installation, ambiance calme, fenêtre Kiné ?? Oxygénothérapie • Souvent indispensable, ou ressentie comme telle • Parfois délétère (hypercapnie) La Dyspnée traitement (2) Mesure étiologiques Antibiothérapie Traitement insuffisance cardiaque Réduction des apports hydriques Chimiothérapie, radiothérapie, prothèse, laser Drainage pleural, ponction ascite Mesures symptomatiques Morphine : titration, ou augmentation dose de 30 % Corticoides (antioedème, bronchodilatateur ) Anxiolytiques ½ vie courte (alprazolam, lorazepam, bromazepam, midazolam) Bronchodilatateurs Anticholinergiques (scopolamine, atropine) La dyspnée en fin de vie (1) Expérience subjective, pénible, inconfortable au niveau de la perception, de la gène qu’elle entraîne mais aussi de la réaction à cette gène. La sévérité n’est pas forcement lié à a gravité La dyspnée en fin de vie (2) Apparition progressive, au repos ou à l’effort Supportée ou intolérable Évaluation : EVA, FR (gène si >30/mn), Saturation ?, gazo ? … Signes d’accompagnements : agitation, tirage, cyanose, angoisse/anxiété, pauses respiratoires, bruits (râles, encombrement, striders), hémophtysies, hypersudation L’encombrement terminal (1) Production anormale de sécrétions salivaires et bronchiques source d’inconfort pour le patient, d’inquiétude pour l’entourage L’encombrement terminal (2) ROLE INFIRMIER noter le contexte de survenue et les caractéristiques : permanents, seulement pendant le sommeil … Proposer la position de ¾ latérale Augmenter la fréquence des soins de bouche Les aspirations bronchiques sur prescription médicales sont à évaluer au niveau du bénéfice pour le patient car très traumatisantes Râles agoniques Expliquer, entourer la famille Limiter les apports hydriques Voire assécher par diurétiques Aspiration à discuter Installation (½ assise, décubitus latéral 30°) Anticholinergiques +++ Scopolamine plutôt que Atropine, ou Scoburen(IV) – Plus puissant, moins d’effets centraux Scopoderm, ou scopolamine ½ à 1 Amp./8h Sécheresse buccale, rétention urinaire, confusion, hallucinations, constipation Les troubles digestifs Nausées, vomissements Constipation Diarrhées, occlusion intestinale Hocquet rebelle Dénutrition Déshydratation Dysphagie Nausées, vomissements La nausée : Passagère ou permanente cette gène peut se traduire par un dégoût alimentaire, des crampes épigastriques, un malaise général, une envie de vomir Le vomissement : Rejet actif par la bouche du contenu gastro-intestinal; pénible, associé à plusieurs contraction, il s’accompagne de modifications réflexe de la respiration, de manifestation d’hyperexcitation vagale (hypersalivation, bradycardie) Nausées et vomissements mécanismes générateurs Stimulation du CENTRE DU VOMISSEMENT par différents modes : Stimulation directe par : hypertension intracrânienne, radiothérapie (tête,cou),métastases tronc cérébral Stimulation indirecte par : ִles récepteurs chimiosensibles de la ZONE GACHETTE : morphine, cytotoxiques, hypercalcémie, insuffisance rénale, état septique, toxines tumorales, cétose, radiothérapie ִ l ’APPAREIL VESTIBULAIRE (mouvements) : pathologies ORL ִ le SYSTEME VAGAL : candidose, métastases hépatiques, constipation, inflammation péritonéale, toux, radiothérapie, occlusion, neuropathies, pathologies médiastinales, distension génito-urinaire, biliaire ou gastrique ִles facteurs PSYCHOGENES (cortex) : anxiété, peur, nausées anticipatoires Nausées et vomissements traitement ZONE GACHETTE : métoclopramide, cisapride, halopéridol, chloropromazine sédatif, dolasétron, granisétron, ropisétron CENTRE DU VOMISSEMENT : scopolamine APPAREIL VESTIBULAIRE (mouvements) : scopolamine (Scoburen, Scopolamine, Scopoderm) SYSTEME VAGAL : métoclopramide, granisétron, ondansétron, tropisétron FACTEURS PSYCHOGENES (cortex) : bromazépam, alprazolam, diazépam etc.... intérêt de la corticothérapie (pour son action antiinflammatoire, antioedèmateuse et son action spécifique sur le centre du vomissement) Nausées/vomissements Fréquent = 1 patient / 2 en fin de vie Étiologie autre que les opïoides ? Etiologie : souvent plurifactoriels en soins palliatifs Traitement étiologique quand possible Traitement symptomatique en Soins Palliatifs ִmétoclopramide, halopéridol, sétron (si chimiothérapie) et méthylprednisolone Nausées, vomissements ROLE INFIRMIER Écoute du ressenti du patient, de l’angoisse associée / alimentation, à la possible pose d’une sonde gastrique ou de gastrostomie avec arrêt de l’alimentation orale Conseils dans le positionnement du lit (inclinaison à 30°), choix d’une alimentation froide, d’un soutien diététique Nausées et Vomissements ROLE INFIRMIER CONNAITRE (hors occlusion intestinale) DATE DES DERNIERES SELLES Fréquent : 1 patient / 2 en, fin de vie Évaluation /EVA : douloureux ou non Fréquence : nombre / 24h SOULAGEANT ou non Facteurs déclenchants : annoncé par un malaise Caractéristiques : couleur, odeur, en jet, quantité approximative... Constipation Après asthénie – anorexie – douleur – nausées, c’est le 5ème symptômes affectant le + les patients en fin de vie par modification du péristaltisme aggravée par l’alitement, la prise de morphinique, certaines pathologies (digestives, ascite … ) Constipation Selles dures avec défécation difficile et rare, environ 2 par semaine, à reporter à l ’expérience antérieure du patient Évacuation difficile voire douloureuse : inconfort avec parfois aggravation d’autres symptômes Étiologies multiples Diarrhée et fécalome Place des conseils hygiéno-diététiques, des laxatifs et des lavements, Importance de la prévention Constipation ROLE INFIRMIER Surveillance qualité et quantité des selles Évaluation hydratation et alimentation Prescription anticipées accompagnant le traitement morphinique ou un alitement > à 24h. Éducation du patient / habitudes adaptées aux traitement Constipation mesures hygièno-diététiques Activité physique si alité et sur avis médical : massage du cadre colique Hydratation : jus de fruits frais, compotes, jus de pruneaux Régime riche en fibres alimentaires Environnement favorisant : accès aux toilettes ou aide technique respect de l ’intimité habitudes horaires etc... Constipation Exemple de Prescription en Soins Palliatifs Pas de fibres ou de mucilages à la phase terminale chez un sujet sous morphine Pas de laxatifs lubrifiants seuls (paraffine...) Pas de laxatifs irritants seuls (séné) ASSOCIATION EFFICACE : L.osmotique et L.péristaltique DUPHALAC ou FORLAX et JAMYLENE Autre osmotique / autres péristaltiques : TRANSIPEG ou PERISTALTINE et MESTINON Constipation Lavements évacuateurs Chez le patient sous Morphine : Tous les 3 jours, en cas d ’absence de selles, malgré les prises de laxatifs Préparation commerciales :MICROLAX ou NORMACOL Lavements avec 1000 ml d ’eau tiède et/ou savonneuse additionnée si nécessaire (fécalome) d ’huile de paraffine ou de vaseline (2l d ’eau + 150 cc de vaseline). PAS D’EAU OXYGENEE Constipation fonctionnelle opiniâtre + préparation per os des explorations endoscopique ou radiologique : FORTRANS ou COLOPEG 1 L / 20 Kg de poids en 12 à 24 h. Parfois, succès du MANNITOL soluté hypertonique à 10 % ou 20 % pour perfusion, 1 à 2 verres à boire/jour. Constipation / globe vésical Effet indésirable des morphiniques un patient agité, douloureux sous morphine : “à priori, c’est un globe” Diarrhées (1) Émission non maîtrisée de selles fréquentes non moulées ou liquides parfois avec émission de gazs et de fèces Facilement accessible aux traitements Attention au « fausse diarrhées » par fécalome Diarrhées (2) ROLE INFIRMIER Évaluer les caractéristiques : la quantité la fréquence le caractère prévisible ou incontrôlable la douleur associée ou non le confort du patient / odeur, à a pose de changes complets Surveillance cutanée Hydratation : information du patient et surveillance • l’attitude des soignants est primordiale : vécu difficile, sentiment de honte. Importance du respect de l’intimité, de préserver une image positive. •La composante sexuelle lié à la localisation des soins est à prendre en compte dans a relation induite par le soin Occlusion intestinale signes cliniques et radiologiques Trois signes sur six nécessaires au diagnostic d’occlusion : Douleurs coliques abdominales, Vomissements de stase, Météorisme abdominal, Arrêt des gaz depuis 12h ou plus, Absence de matières fécales depuis 72h ou plus (le TR élimine le fécalome), Niveaux hydroaériques ou absence d ’aérocolie à l ’ASP. Le scanner confirme le diagnostic d ’occlusion avec précisions sur la localisation, l ’étiologie et la gravité. Occlusion intestinale traitement ETAPE I Sonde naso-gastrique, (à discuter au cas par cas) Réhydratation parentérale Antiémétique: Haldol (haloperidol) 1 à 5 mg/8h ou en continu/24h au PSE* SC* ou IV* ou Largactil (chlorpromazine) 25 à 50 mg/8h ou en continu/24h au PSE* Antalgiques (selon la clinique): 1er, 2nd ou 3ème palier de l’OMS par voie SC ou IV avec ou sans PCA Occlusion intestinale Traitement ETAPE I (suite) Antisécrétoire et antispasmodique anticholinergique : Scopolamine (hyoscine hyobromide) 0.25 à 0.50 mg/8h en SC ou IV Scoburen ou Buscopan (butylbromure scopolamine) : 20 à 40 mg/8h SC ou IV ou en continu au PSE Corticoïdes: Solumédrol (methylprednisolone) 1 à 4 mg/kg/24h en IV en 1h le matin, 5 jours (possible voie SC en 2 fractions en 2 points différents). Occlusion intestinale Traitement ETAPE II Après 5 jours de traitement Levée de l’occlusion Diminution puis arrêt des corticoïdes et des Antisécrétoires Non levée de l’occlusion et vomissements incontrôlés Arrêt corticoïdes (ou réduction) et antisécrétoires Introduction Sandostatine (Octréotide) 200 µg/Sc ou IV/8h ou continu au PSE, 3 jours Occlusion intestinale traitement ETAPE III Après 3 jours de traitement Arrêt vomissements Recherche de la posologie minimale efficace de Sandostatine Poursuite vomissements Arrêt Sandostatine et indication de gastrostomie chirurgicale ou endoscopique (ou endoprothèse quand possible) Occlusion intestinale Rôle infirmier Surveillance des symptômes si patient à risques : Pose d’une S.G. efficace dans 14% des cas mais à limiter en soins palliatifs si aucun traitements médical ou chirurgical proposés . Impose une discussion éthique car les conséquences sur la qualité de fin de vie sont importantes Hocquet Spasme musculaire diaphragmatique et intercostal, suivi d ’une inspiration forcée glotte fermée. Par irritation diaphragmatique ou par stimulation centrale d ’une zone proche des centres de la toux et du centre respiratoire. Traitement étiologique quand possible. Hoquet rebelle ROLE INFIRMIER Décrire le type de hoquet : Douleur, Rythme, Durée, Perturbant ou non la respiration, l’alimentation, Facteurs déclenchants Expliquer ce symptôme au patient et à son entourage Hocquet Traitement Traitement symptomatique : Les antiémétiques (Haldol, Largactil...) Le Baclofene : LIORESAL cp séc. à 10 mg, 1/2 cp par 8h. Petits moyens faisant intervenir la stimulation pharyngée vague ou l ’élévation de la pCO2 (les structures intégratives centrales sont inhibées par une élévation du la pCO2.) Éternuement Boire de l ’eau froide Retenir son souffle... Déshydratation Peut ne pas être gênante en fin de vie Diminution de la diurèse Diminution des sécrétions bronchiques Dysphagie (1) Difficulté de progression des aliments solides, pâteux ou liquides de la cavité buccal vers l’estomac 83% des cancers ORL et digestifs Angoisse +++ de mourir de faim et/ou étouffé Dysphagie (2) ROLE INFIRMIER Test de déglutition Surveillance des suffocations, toux, infections pulmonaires fréquentes, sécrétions abondantes, douleur à la déglutition Adaptation diététique en fréquence, fractions, quantités, textures Soins de bouche / au confort, à la douleur, au moment des repas Aide à la décision d’une alimentation parentérale ou entérale Les troubles urinaires Rétention Incontinence RAPPEL 1 L’incontinence mixte multiplie par 2 le risque d’escarre RAPPEL 2 un patient agité, douloureux sous morphine : “à priori, c’est un globe” Les troubles cutanéomuqueux Escarres Ulcération cancéreuse Prurit Fistules Mme P. / SEP multiples escarres. août 06 Les plaies cancéreuses soit des métastases cutanées de proximité soit des infiltrations de cellules tumorales (fistulisation de la tumeur à la peau…). Atteinte de l’image corporelle et de la dimension relationnelle : proposition de pansements/camouflage occlusifs et esthétiques, peu invalidants et une aide à l’acceptation par l’écoute du vécu du patient et de son entourage. Les plaies cancéreuses En fonction du temps de cicatrisation et du temps estimé de fin de vie Pronostic de vie en mois • Prévention de l’apparition des escarres ou de l’extension des plaies cancéreuses. • Anticiper les complications. Pronostic en semaine • Privilégier confort – odeur – douleur • Esthétique du pansement – fixation adaptée non adhérente Pronostic en jours • Privilégier confort – propreté apparente du corps • Espacer les pansements : pas d’hydrocolloïdes (problème d’odeur),pas d’hydrogel (respect des nécroses), pas de tulle (douleur à l’ablation) Pronostic en heures • Traitements antalgiques • Propreté : réfection du pansement à minima suivant l’exsudat • Respect et tranquillité Les plaies cancéreuses complications Ecoulement excessif absorber l’écoulement protéger la peau en périphérie Ulcération hémorragique éviter de faire saigner arrêter l'écoulement Ulcération malodorante contrôler les odeurs Inflammation réduire ou contrôler Ulcérations prurigineuses supprimer les allergènes réduire l’inflammation Douleur éviter la douleur locale traiter l ’origine nociceptive, neuropathique, mixte, et / ou liée à l'inflammation. PLAIE D’ORIGINE NÉOPLASIQUE suivi à domicile : Mr V. Mme C. oct 2006 Plaie perméation cancer du sein Ulcérations malignes Mme L. mai 03 Mme C. août 04 Les troubles neuropsychiques Confusion Insomnies Anxiété Dépression Agitation terminale Confusion Trouble aigue de la conscience, caractérisé par des perturbations de la vigilance et une altération des fonctions cognitives, la confusion apparaît soudainement. très fluctuante, elle est l’expression d’une souffrance cérébrale ave des origines diverses Recherche étiologique impérative : origine organique, psychogène, iatrogènes (médicaments, douleur méconnue, troubles métaboliques, hydroélectriques) Confusion ROLE INFIRMIER Décrire la présentation du patient : mimiques, gestes, discours Test Telecom Proposer un cadre rassurant : limiter le passage de soignants différents, la multiplication des visites, éviter la contention Redonner des points de repère sans adhérer à la confusion Confusion Trois types de symptômes une altération de la conscience et de l’attention : les troubles de la conscience de soi et de l’environnement sont constants ; les troubles de la vigilance se traduisent par une inversion du cycle nycthéméral (somnolence diurne et agitation nocturne), une obnubilation, une distraction, parfois au contraire une hypervigilance. des troubles cognitifs : désorientation temporo-spatiale, troubles de la mémoire (mémoire atteinte globalement), fausses reconnaissances, altération de la pensée (lenteur de la pensée ou au contraire accélération), troubles des perceptions aboutissant à des mauvaises interprétations visuelles et auditives. Fréquemment des troubles de l’humeur, anxiété, dépression, apathie, irritabilité, agressivité, suspicion. des troubles du comportement : agitation inadaptée ou au contraire léthargie. On peut distinguer deux grandes formes : la forme « hypoactif-hypoalerte » : patient apathique difficilement stimulable, avec réponse lente et inadaptée, somnolent la forme « hyperactif-hyperalerte » : patient extrêmement agité, sans répit, en alerte permanente, onirisme intensément vécu, hallucinations visuelles, parfois auditives ; le patient adhérant totalement à son délire. Confusion Traitement Traitement étiologique quand possible (cause connue 1/5) Dans tous les cas assurer : une présence chaleureuse : famille, amis…/ une stabilité du personnel, un environnement calme et lumineux, une écoute / des explications : la confusion devient moins terrifiante, des repères au monde réel. Quand on ne peut agir sur la cause, il ne faut traiter que les états qui s’accompagne d’agitation. Confusion Traitement Composante anxieuse : hydroxyzine (ATARAX) benzodiazépine (XANAX, LYSANXIA, VALIUM) HYPNOVEL, +/- sédation) Délire : neuroleptique HALDOL ou LARGACTIL ou NOZINAN TIAPRIDAL ou LOXAPAC (agitations sévères) Sédation quand ? Comment ? Insomnie / Epilepsie INSOMNIE : à rechercher systématiquement / traitement étiologique quand possible Anxiété : insomnie d ’endormissement ? Dépression : insomnie de milieu de nuit et réveil précoce syndrome confusionnel ? inversion du rythme du sommeil ? Règle hygiénodiététique +/- hypnotique, +/- étiologique EPILEPSIE : Intérêt voie SC : Rivotril ou Gardenal voie rectale : Valium ou Rivotril Angoisse / Dépression ANGOISSE parole médicale accompagnement relaxation tranquilisant (hydroxyzine : Atarax) ou benzodiazépine à demie vie courte cas particulier la sédation par le midazolam (Hypnovel 0,4 à 0,8 mg/h SC, IV au départ) (+/- dose de charge : 5 mg SC ou IV) DEPRESSION le plus souvent réactionnelle sous évaluée (HAD Hopital Anxiety and Depression) accompagnement / psychothérapie antidépresseur :IRS ou IRSN, tricyclique si douleur neurogène associée, Délais d ’action……. Agitation terminale Les troubles divers Hypersudation Ascite Épanchement pleural Oedèmes de compression Mauvaises odeurs Hypercalcémie ……... Hypersudation Liquide gazeux d’odeur particulière, acre + ou – forte en quantité importante Souvent d’origine iatrogène (ttt opioïdes), elle est parfois antérieure à l’annonce de diagnostic dans certains cancers Hypersudation ROLE INFIRMIER Surveillance T°et glycémie Noter les caractéristiques : chaleur, sueurs froides, étouffement, frissons Surveiller l’intégrité de la peau : proposition de bain, hydratation, changes de literie et de linges de corps aussi fréquents que nécessaire L’agonie Défaillance d’une ou plusieurs fonctions vitales parfois consécutive à un épisode aigue 1. Phase pré agonique = signes neurologiques, respiratoires, cardiovasculaires qui évoluent vers un état de choc 2. Évolue vers la PHASE AGONIQUE avec des signes de décérébration = phase irréversible Phase agonique Soulager les symptômes : douleur, dyspnée,encombrement… Dégager les voies aériennes la stase trachéale consécutive à l’abolition du réflexe de déglutition implique des changements de position ou de courtes aspirations Positionnement et soins d’escarres Dans les dernières heures, le confort se justifie de massages doux sans déplacement ni retournement Phase agonique (2) Humidification et soins de bouche La fréquence est appréciable pour le patient respirant par la bouche La brumisation est déconseillée en toute fin de vie (stase pharyngée) Soins d’yeux Le réflexe de cornée disparaît : instillation de larmes artificielles après soin au Dacryosérum par exemple Proposer à l’entourage de réaliser ce soin Si nécessaire rechercher la prescription de gel ophtalmique Phase agonique (3) Atténuation des odeurs Sachets de charbon, huiles essentielles Ne pas nier la gêne occasionnée, ni avec l’entourage, ni avec le patient Phase agonique (4) Accompagnement de la personne et de ses proches Tenir la personne informée de ce qui se passe autour d’elle, au niveau des soins, de sa sécurité Proposer des passages fréquents, de garder la porte entrouverte S’informer des désirs de l’entourage : être présent ou non Accompagner la famille dans la chambre Donner des informations précises sur l’état de physique; pour les enfants ou les jeunes adultes avertir du matériel mis en place dans la chambre Proposer de revoir la famille avant leur départ Phase agonique (5) Rechercher des prescriptions anticipées antalgiques, anxiolytiques Évaluer le bénéfice du soin pour le patient Adapter le soin en fonction de son état de vigilance et de son confort DOULEURS Induites… 35% des patients hospitalisé déclarent avoir eu mal UN JOUR / UN SOIN LA DOULEUR INDUITE d’une S.G > piqure le soin ponctuel amène des troubles du sommeil, de comportement (attitude d’opposition) et de l’anxiété le soin itératif induit une mémorisation DOULEURS Induites… Provoquées... Provoquées consécutive à une PROCEDURE DIAGNOSTIQUE... douleur aïgue. Induite consécutive à un quotidien, à des gestes techniques ou thérapeutiques... douleurs aigues, d ’inconfort. Prévisibles avec une prévention et/ou des mesures adaptées DOULEURS Induites…Provoquées... Iatrogènes... Iatrogène consécutive à une PROCEDURE THERAPEUTIQUE... douleurs aigue ou chronique. Apparition malgré des mesures préventives Non intentionnel. DOULEURS INDUITES Toutes les petites agressions du corps qui, séparément, ne sont pas insupportables. Il est possible de diminuer la douleur et d’augmenter l’efficacité des antalgiques en utilisant des petits moyens pour permettre la prévention et la prise en charge d’une douleur induite. DOULEURS INDUITES INFORMER LE PATIENT DU SOIN QUI VA RÉALISÉ dans le respect des décrets et des règles professionnelles POURQUOI pour favoriser un effet placebo valoriser la réassurance Informer sur la durée le déroulement le lieu du soin ou d ’examen les personnes impliquées. AVANT LE GESTE DOULEURS INDUITES QUAND Avant chaque examen chaque soin à chaque sollicitation A distance, quelques temps avant le soin, pour permettre au patient d’intégrer l’information. Difficile de trouver le juste moment trop tôt, augmente l’inquiétude trop tard, prend au dépourvu. DOULEURS INDUITES COMMENT •Pas d’infantilisation •ni de termes médicaux incompréhensibles • en respectant les capacités de compréhension de chacun • en s’adressant personnellement au patient • en se donnant du temps pour être à l’écoute des réactions, des demandes, des questions. DOULEURS INDUITES SOINS TECHNIQUES SOINS D’HYGIENE Injections IV – IM – SC – pulpaire – artérielle – perfusion - lombaire – ascite – plèvre – sternale Mobilisations : transfert brancardage - change lever/coucher/fauteuil Soins des plaies kiné Lavement sondage évacuat. Fixation / adhésifs radio Bandage Contention Plâtre… Toilette : toilette, rasage hygiène buccodentaire, périnéale, soin de bouche, nez … Sonde Alimentation : déglutition, gastrique mycose, vision des plats, installation… Asp. Habillage/ Lève malade Nasopharyng déshabillage potence DOULEURS INDUITES en pratique Recherche d’une prescrition adaptée, anticipée, médicamenteuse ou non médicamenteuse avant le soin pendant le soin après le soin DOULEURS INDUITES en pratique avant le soin évaluer les craintes du patient, ses connaissances son niveau douloureux prémédication médicamenteuse : Emla, Meopa, lidocaïne, benzodiazépine, morphinique ou non médicamenteuse : saccharose, TENS, relaxation, toucher/détente PRESCRITIONS ANTICIPÉES MORPHINE HYPNOVEL ANXIOLYTIQUES VOIES sublinguale… RESPECT DU DELAI D’ACTION MEOPA / KALINOX® EFFETS = ANTALGIQUE- ANXIOLYTIQUE - AMNESIANT Objectif : Réaliser une sédation consciente pour une prise en charge du pic douloureux de courte durée de moins de 60 minutes, adulte, enfant. En continu pour un geste douloureux : PL, myélogramme, pose de KTR court, ponction veineuse chez l’enfant, endoscopie bronchique… Un soin : pansements, sondages vésicaux… Une mobilisation Une toilette En discontinu, en obstétrique EMLA® OBJECTIF Eviter la douleur de l’effraction cutanée par une anesthésie locale de la peau saine A systématiser en dehors de l’urgence, avant toutes ponctions si celles-ci sont ressenties comme douloureuses par le patient. Indications ESSENTIELLEMENT pour ponction artérielle ou veineuse, CIP Administration médicamenteuse en intramusculaire Avant infiltration de l’aiguille d’anesthésie locale LORS des - ponction lombaire - ponction d’ascite - ponction sternale - ponction pleurale … POSITIONNEMENT Décubitus 1/2 Latéral Oblique POSITIONNEMENT 1/2 FOWLER POSITIONNEMENT COUSSINS DOULEURS INDUITES en pratique Pendant le soin confort du patient et du soignant / organisation du soin évaluer le vécu du patient : utilisation de la respiration, du toucher; temps de pause enchaînement du soin, habilité technique, matériel adapté... DOULEURS INDUITES en pratique Pendant le soin LA DISTRACTION auditive : parler, écouter de la musique, l’eau qui coule… visuelle : focaliser sur une autre partie du corps, stimuler avec des photos ou autreimagerie mentale motrice : bouger les doigts contolatérals, manipuler une balle ou un mouchoir, participer au soins, sur commande verbale imiter un éventail... une méduse... une marionnette... une interdiction… tactile : toucher ailleurs, autrement DOULEURS INDUITES en pratique Pendant le soin Les pansements PANSEMENTS Douleur = ralentissement de la cicatrisation Les lésions et l’inflammation amplifient la sensibilisation des terminaisons nerveuses la sensibilité accrue aux stimuli répétés provoque de la douleur pour des sensations bénignes la fonction sensorielle anormale augmente la réaction douloureuse PANSEMENTS Le retrait du pansement est le moment le plus douloureux les pansements désséchés et les adhésifs sont le plus générateurs de douleur la gaze est la cause la plus fréquente de douleur la connaissance des nouveaux produits varient l’évaluation comportementale est prioritaire Réfection des PANSEMENTS ADHESIFS : favoriser les films dermiques ou humidifier avant ablation, les adhésifs type MEFIX® ; à minima tenir la peau saine; privilégier les non adhésifs (filets, bandes) DETERSION : à la seringue, la douche sans anesthésie locale, à la curette uniquement si anethesie locale REMANENCE de la douleur: si la plaie est restée trop longtemps à l’air, mauvais choix de pansement ... PANSEMENTS GESTES contribuant à la douleur lors du changement de pansement – PANSEMENTS DÉSSECHÉS – PRODUITS ADHÉRENTS Le plus douloureux – PANSEMENTS ADHÉSIFS – NETTOYAGE – EXPERIENCE PASSÉES Le moins douloureux – PEUR D’AVOIR MAL – MÉCHAGE PANSEMENTS Inviter le patient à s’impliquer autant qu’il le souhaite utiliser les méthodes de distraction laisser le patient rythmer la réfection : proposer des pauses, convenir d’un signal (lever la main, dire stop...) éviter de toucher directement la plaie utiliser le tamponnement plutot que l’essuyage Toilette Douleurs positionnelles : ִpression cutané, ִraideur articulaire, douleurs séquellaires : ִhémiplégie DOULEURS INDUITES en pratique Pendant le soin les enfants ENFANT ET DOULEUR AIGUE PROVOQUEE PAR LES SOINS Prélèvement sanguin et pose de cathéter veineux périphérique : Moins de 7 ans= Douleur intense/Plus de 7 ans = Douleur modérée ִ EMLA pour tous les enfants de moins de 11 ans et pour tous ceux qui le demandent Vaccination et injection IM et SC : Moins de 7 ans= Douleur intense/Plus de 7 ans = Douleur modérée ִ EMLA systématique pour les injections répétées ִ EMLA à la demande pour les injections occasionnelles Ponction lombaire : Douleur intense à modérée ִ EMLA et/ou MEOPA Myélogramme : Douleur intense ִ EMLA et MEOPA TECHNIQUES DE DISTRACTIONS doit être systématiquement mise en oeuvre chez l’enfant DOULEURS INDUITES en pratique après le soin prévenir les douleurs résiduelles temps de récupération avant le soin suivant transmettre l’efficacité de l’antalgie mise en place DOULEURS INDUITES Prob = gestes invasifs et urgences Prob = apprentissage soignant la crainte du soin, l’incompréhension empéchant la réalisation du soin sans envisager une contention (augmentation de l’anxiété) SOINS DE BOUCHE Pas d’abaisse langue pour un soin pas d’appui sur la langue surveiller les troubles de déglutition Quelques gestes... Myelogramme = 3 types de douleur : effractions cutanée et osseuse associées à l’aspiration ponction pulpaire : localisation/ annulaire et auriculaire face latérale ponction lombaire : importance de la taille du catheter Radiologie interventionnelle ִ l’association anxièté/inconfort/agitation surajoute aux facteurs de risques ִchauffage des tables de radiologie SOR pour la prise en charges des douleurs provoquées lors des ponctions sanguines, lombaires et osseuses chez l’enfant atteint de cancer .24/10/2005 la douleur au changement d’un pansement document de référence EWMA