L`andropause

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L’ANDROPAUSE
une maladie que les femmes reconnaissent mieux et plus vite que les hommes qui en sont
atteints
Résumé
Les hommes de 50 ans et plus souffrent parfois de multiples troubles qui se
s'installent si insidieusement que celui qui en pâtit et son environnement familial n'y prêtent
souvent pas attention. En outre ces troubles en grande partie d'ordre sexuel, sont souvent
facilement améliorés par des traitements aisés à mettre en œuvre. Cependant après une
période d'euphorie, la prudence à laquelle les médecins sont désormais contraints a réduit
l'expansion du traitement hormonal de ce qu'il est d'usage de nommer andropause.
TEXTE
L’idée d'andropause plait comme tout ce qui distingue et rapproche les
femmes et les hommes. Le mot a été choisi pour être le miroir de ménopause mais il n’est
pas justifié puisque les hommes qui en sont atteints ne souffrent d'aucun arrêt franc ni de
leur fertilité, ni de l'activité sexuelle ni de la sécrétion d'hormones mâles.
Néanmoins, il est vrai qu’une proportion non négligeable des hommes de
plus de 45 ans présente un ensemble de symptômes associés à une insuffisance de la
sécrétion de testostérone. Ces troubles sont souvent mais non toujours, corrigés par un
apport d’hormones males.
Il faut d’abord rappeler un fait évident mais qu’il est indispensable de
redire :tous les hommes normaux voient leurs aptitudes décliner avec l’âge de même que
leurs sécrétions testiculaires. Ces phénomènes qui sont très progressifs ne méritent
évidemment pas d'être dénommés "andropause".
En revanche, on peut à juste titre parler d'andropause quand le sujet souffre
de troubles divers, en particulier d'ordre sexuel, qui peuvent être rattachés à une déficience
en hormones males bien démontrée parce que, chez eux, la testostérone dosée dans le sang
est inférieure aux limites les plus basses de la normale du sujet jeune.
L’insuffisance glandulaire ne se limite souvent pas aux sécrétions des testicules, elle peut
être plus large et englober les sécrétions des glandes surrénales, de l’hypophyse , de la
mélatonine. Néanmoins, sauf si le sujet présente un tableau clinique très sévère ou
particulier, le médecin ne se préoccupera pas de ces carences.
Particularité de l’andropause, la femme y pense bien avant l’homme. Les
hommes, en effet, ne sont souvent pas conscients de leurs déficiences et ce sont leurs
compagnes qui les poussent à consulter parce qu'elles ont observé qu’ils montraient une
perte globale d'énergie aussi bien dans le domaine sexuelle que dans leurs activités
quotidiennes. Les femmes qui connaissent depuis très longtemps les effets des traitements
substitutifs de la ménopause se révèlent les meilleures stimulatrices, lorsque les médecins
insistent sur les avantages de la prévention des maladies cardiovasculaires.
II -LES SYMPTOMES
La chute de l'activité sexuelle est le signe majeur de l'andropause.
Deux sortes de manifestations peuvent aussi l'accompagner : d'une part, la perte d'efficacité
professionnelle très mal ressentie par la majorité des hommes et qui contraste et d'autre
part, les troubles à type de bouffées de chaleur très évocateurs, analogues à ceux de la
ménopause, mais qui demeurent habituellement au 2ème plan.
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les troubles sexuels.
L’activité sexuelle humaine se réduit toujours avec l’âge quoique de façon
inégale selon les sujets. De grandes enquêtes ont montré cette diminution progressive. La
célèbre enquête de KINSEY précise que l’activité sexuelle, des hommes mariés est de 4 à
8 rapports par semaine à 2O ans, 1,8 à cinquante, 1,3 à soixante ans,O,9 à soixante dix ans.
En France selon SPIRA-BAJOS toutes les formes d’activités érotiques baissent en fréquence.
Ainsi le multi partenariat hétérosexuel passe de 25,9 % chez les hommes de 18 à 19 ans à 1O
% au delà de 5O ans et 2 % entre 65 et 69 ans.
On ne pourra évoquer un diagnostic d’andropause que lorsque le couple a
constaté que sa vie sexuelle s’est amoindrie notablement par rapport à ses performances
antérieures.
B les autres troubles possibles en relation avec l’andropause,
classés selon leur fréquence :
-fatigabilité -productivité décroissante -manque de concentration –dépression –
anxiété -troubles du sommeil -bouffées de chaleur –sueurs –tachycardie –constipation -atrophie
cutanée.
Les troubles dus au dérèglement du système nerveux végétatif, c'est à dire des nerfs qui ne
dépendent pas de la volonté viennent en dernier au contraire de la ménopause.
D’autres auteurs ont rangés ces troubles selon leur nature.
Troubles de la sexualité : diminution de la libido, des érections nocturnes et matinales
spontanées, de la qualité de l’érection, de la force de l’éjaculation, du volume de sperme éjaculé
et réduction sévère de la fréquence des rapports sexuels.
Troubles vasomoteurs : bouffées de chaleur, sudation, insomnie
- Troubles de l'acquisition des connaissances de la mémoire et de l’humeur : baisse de la
mémoire, irritabilité, asthénie, manque de motivations, difficultés de concentration, diminution
de l’énergie autodépréciation et tendances dépressives.
- Transformation de l’apparence : perte de la vigueur physique, diminution de la musculature et
de la pilosité, augmentation de la graisses abdominales
Ce diagnostic peut aussi être fait par le patient lui même. Il lui suffira de se poser les questions
suivantes :
1- Avez-vous constaté une diminution de votre libido?
2- Sentez-vous un manque d'énergie ?
3- Avez-vous constaté une diminution de force musculaire et d'endurance à l’effort?
4- Avez-vous remarqué que votre taille a diminué ?
5- Avez-vous remarqué une diminution de votre joie de vivre?
6- Vous sentez-vous triste ou grincheux?
7- Vos érections sont-elles moins fortes?
8- Avez-vous remarqué une diminution de votre capacité de faire du sport?
9- Tombez-vous endormi après les repas?
10- Avez-vous remarqué une diminution récente de votre capacité de travail?
Le test doit être considéré comme positif si le sujet répond oui à trois de ces questions ou
uniquement à la question 1 ou 7 .
( questionnaire de J. MORLEY)
Quand on parle d’andropause, on pense à juste titre, par association avec la
ménopause, aux hommes de 50 ans ou plus âgés. Mais les troubles peuvent commencer plus
tôt. À l’autre extrémité de la vie, un déclin subit peut survenir à 70 ans ou plus tard.
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Le parallélisme entre la montée rapide des sécrétions testiculaires et de l’hormone de
III-L'APPORT DU LABORATOIRE
LA TESTOSTERONE
Chez 900 hommes normaux suivis pendant 30 ans. une baisse progressive de
la testostérone chez chacun d'entre eux a été observée par une équipe américaine et publiée
par HARMANT. Ce qui signifie que pour que la baisse de cette hormone qui est la
principale hormone male puisse faire penser à l'andropause il faut qu'elle soit franche et
massive ! c'est à dire qu'elle soit inférieure à la limite de 3,25 ng/ml .
En fait, si l'on tient compte des troubles cliniques, seuls 10% environ présentent
l'association signes cliniques et biologiques de carence en hormone male.
IV) Quel est le mécanisme qui conduit à L'ANDROPAUSE
Il y a deux causes possibles à ce déclin
1) Dans la plupart des cas ce sont le testicule qui ont réduit leur activité ce
dont témoignera l’abaissement de la testostérone
2) Quelquefois cependant, c’est l’effondrement des sécrétions hypophysaires
et spécialement de l'hormone appelée LH qui est la cause de cette défaillance. Cette baisse
de la LH résulte d’une perturbation générale souvent liée à l’état psychologique des
fonctions de l’hypophyse (stress de la vie de société et de couple, interruption ou activité
professionnelle excessive).
LES TRANSFORMATIONS PHYSIQUES
Elles portent principalement sur les muscles et les graisses.
- La perte de la masse musculaire peut dépasser 35 à 40% perte qui se voit normalement
entre 20 et 80 ans.
- La masse grasse double de 18 à 35%.
la perte de densité osseuse est moins marquée que chez la femme.Le
nombre de fractures osseuses s'accroît aussi avec l'âge, mais plus tard que chez la femme
(de 5 à 20 ans). Cependant les fractures connaissent d’autres causes : diminution de la force
dans les membres inférieurs, incapacité à maintenir son équilibre et à prévoir les situations à
risque de chutes. Il faut rappeler l'intérêt du dosage de la vitamine D qui est nécessaire à la
solidité des os; ce dosage, comme on le sait, est devenu une véritable mode !
L'appareil cardio-vasculaire, souffre également. Il est vraisemblable que
plus la testostérone est basse plus les vaisseaux sont envahis par la graisse. Mais on ne sait
pas si de compenser ce manque peut avoir un effet favorable. Il est probable que comme
pour le manque d'œstrogènes chez la femme ménopausée, il ne faut pas que cette correction
soit trop tardive.
V LES TRAITEMENTS DE L’ANDROPAUSE.
Lorsque les troubles décrits par le patient sont caractéristiques et qu’il est
décidé à se traiter, il est nécessaire d’évoquer avec lui les avantages potentiels et les
inconvénients éventuels de l’androgénothérapie et de lui faire connaître les assez
nombreuses inconnues qui persistent aujourd'hui sur de point ! C’est le bilan
cardiovasculaire, urologique et biologique qui orientera le traitement en découvrant ou non
des contre-indications :
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- Les facteurs de risques prostatiques sont fournis par l’interrogatoire sur les maladies
familiales, l’examen de la prostate, le PSA libre et total et éventuellement l’échographie
transrectale
- L’état cardiovasculaire nécessite souvent une consultation cardiologique.
LES EFFETS BENEFIQUES DE LA SUBSTITUTION PAR LA TESTOSTERONE
Chaque fois qu’un sujet à la cinquantaine ou plus âgé, consulte pour des
troubles fonctionnels et qu'un déficit partiel en testostérone a été observé, doit-on lui
proposer un traitement substitutif masculin?
La question n'est pas encore résolue parce que les groupes d'hommes ayant
reçu des hormones males et suivis au long cour pendant des années, sont encore fort rares.
Et surtout aujourd'hui, par que les médicaments comme le Viagra, le Cialis et le lévitra ont
des effets tellement favorables sur les performances sexuelles que la testostérone n’est
nécessaire que lorsque son taux est tellement bas que ces médicaments de l’érection ne sont
pas capables d’agir.
Quels sont les effets positifs des hormones males ?
1) La composition corporelle et la force physique ont été franchement améliorées
mais il s’agissait d études qui n’ont duré que quelques mois seulement.
En fait la conservation de l'indépendance (et la diminution des risques de fractures) des
hommes âgés repose en grande partie sur la préservation des aptitudes physiques. Or c’est
essentiellement l’entraînement physique qui l’obtient.
2) la densité osseuse Les effets du traitement sont évidents chez le sujet âgé seulement
s’ils présentaient un franc abaissement de la testostérone.
3) les fonctions nerveuses. Le bien être est accru, de même que les aptitudes à se
reconnaître dans l'espace, ce qui peut être très utile aux sujets âgés. Mais aucune étude ne
prouve que la mémoire peut être améliorée alors que sa baisse est le handicap le plus
durement ressenti.
4) l'appareil cardio vasculaire L'effet de la supplémentation en certaines hormones
males (les androgènes dits aromatisables) est bénéfique sur les lipides (le cholestérol total et
une graisse très spéciale appelée la Lp(a)), mais peut-être pas sur les facteurs de coagulation. La
pression artérielle tend à s’abaisser si les doses sont modérées. Malheureusement, des effets
positifs sur la mortalité n'ont pas encore été rapportés.
On doit donc surveiller étroitement l'état des graisses et des vaisseaux chez les
sujets recevant un traitement par les hormones males.
5) l’activité sexuelle. Les androgènes améliorent l'activité sexuelle de certains
hommes, mais ce n'est pas toujours le cas. En tout cas dès qu'un certain seuil a été atteint,
l'augmentation des doses n'a plus aucun effet. En outre l’existence d’altérations des artères
qui apportent le sang au pénis diminue les chances d'une correction complète de troubles.
A côté de l'effet direct, les hormones males ont un effet bénéfique indirect sur la vie
sexuelle : l'humeur, l'énergie, le sentiment de bien être et l'attitude conviviale.
LES CONTRE-INDICATIONS DU TRAITEMENT ANDROGÉNIQUE
Sont essentiellement en rapport avec la prostate. Il n’est pas impossible (et pas
du tout prouvé) que les hormones males puissent faciliter le développement d’un cancer de la
prostate à partir de petits foyers de cellules atypiques qui sont extrêmement fréquents dans la
prostate d’hommes ne se plaignant d’aucun trouble. Lorsque le médecin pense à corriger une
carence en hormones males il doit donc mettre en balance le risque de cancerisation avec le
bénéfice potentiel du traitement.
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Cependant on doit rappeler que sur 6 études (mais de brève durée : 3 à 24 mois),
une seule a montré un changement significatif de la prostate, c’est à dire une augmentation de
21 % du marqueur PSA par rapport aux valeurs avant le début du traitement.
En réalité on doit admettre que le risque n’est pas grand de favoriser le
développement d’un cancer si les doses administrées sont raisonnables et ne font pas monter
aux dessus des valeurs de l’homme normale ( ce que les médecin appellent « les valeurs
physiologiques ». Cependant le patient doit être informé rigoureusement des incertitudes
actuelles. Pour d’autres spécialistes le fait de ramener la testostérone à une valeur
physiologique pourrait même avoir un effet protecteur contre le cancer prostatique. Dans tous
les cas la surveillance étroites des troubles d’origine prostatique, par exemple les difficultés à
uriner, et le PSA sont impérieux.
Les autres contre-indications sont moins formelles et sont en relation avec les
troubles vasculaires et métaboliques susceptibles d’être aggravés par la testostérone. En
particulier il faut se méfier de sujets qui ont déjà une hypertension ou un taux d’hémoglobine et
un nombre de globules rouges approchant des limites supérieures de la normale et il sera sage
d’en vérifier régulièrement les valeurs en même temps que le poids et le cholestérol.
L’administration d’hormones doit donc être précédée de beaucoup d’explications et si vous
(ou pour les femmes, votre compagnon) souffrez d’andropause il ne faut pas hésiter à poser
toutes les questions que vous voulez à votre médecins qu'il soit ou non andrologue!
Par exemple le couple doit savoir qu’en ce qui concerne l’activité sexuelle, la carence en
testostérone n’est qu’un facteur, certes important mais non essentiel. La meilleure preuve en
est la baisse de fréquence des rapports sexuels deux ans en moyenne avant la ménopause de la
femme qui a été mise en évidence par une enquête anglo-saxonne. Et cette date est évidemment
tout à fait indépendante de la fonction testiculaire masculine. Il n’est pas non plus inutile de
rappeler le rôle essentiel que la femme joue dans l’activité érotique du couple et que c’est aussi
à elle de prendre des initiatives. Enfin, est-il utile de redire que la poursuite d’une activité
érotique ludique et de caresses en dehors des pénétrations sexuelle, peut contribuer à ramener
l’équilibre dans le couple.
On dispose de plusieurs formes de testostérone actives par la bouche, la peau et en injections
intramusculaires.
Les préparations d'action retard (énanthate de testostérone) sont les plus utilisées, à des doses
variables de 1OO à 25O mg tous les 15-3O jours. Il est habituel de chercher un compromis
entre la sécurité, procurée par les petites doses 1OO mg, souvent répétées et la commodité :
25O mg toutes les 3 semaines à 1 mois. Il est trouvé par la dose de ½ ampoule soit 125 mg tous
les 10 à 21 jours selon la réponse du patient. Ainsi les fluctuations se font dans les limites de
valeurs normales de l'adulte.
Il existe une préparation injectable très intéressante mais malheureusement
coûteuse d’undécanoate (nebido®) qui permet d’obtenir pendant des durées de 3 et 2 mois, des
taux physiologiques avec une seule injection !
Le gel de Testostérone (androgel®)appliqué quotidiennement (soit 25 soit 50
mgs) st également du plus grand intérêt et un peu moins couteux. Ses effets bénéfiques sur tous
les plans ont été démontrés par de nombreuses et très complètes études chez le sujet jeune. La
démonstration en est particulièrement valable sur le plan des performances sexuelles à cet âge.
De ce fait, on peut le considérer comme une bonne solution malgré l’absence actuelle de
remboursement par la Sécurité Sociale.
Une hormone très proche la dihydrotestostérone (andractim® )peut également
être administrée en utilisant la voie cutanée. Ses effets favorables en particulier sur le mieux
être ont été démontrés mais seulement dans des études de durée brève.
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Les gonadotrophines chorioniques qui stimulent la sécrétion de la testostérone
par les testicules sont chez certains hommes à LH basse, un excellent moyen de ramener les
valeurs de cette hormone à la normale (5000 ou 6500 unités/semaine). Il sera utile de tenir alors
compte autant des résultats appréciés par le patient et son épouse que de la réponse biologique
au traitement. Car en l’absence d’élévation de la testostérone, il est nécessaire de passer à une
administration directe d’hormones mâles.
LES QUESTIONS de la DHEA et de L’HORMONE DE CROISSANCE
Elles ont été brûlantes et ont beaucoup perdu de l'actualité.
la DHEA est une hormone male sécrétée par les glandes surrénales. Son taux
s'abaisse avec l'âge, mais pas chez tous les hommes. Et ceux qui avaient un taux
satisfaiasnt semblaient être en meilleure santé que ceux à valeur basse. On a donc pensé
à chercher quels seraient les effets de l'administration de cette hormone aux personnes
âgées. Après une période d'euphorie on a pu observer que les effets en étaient moins
brillants qu'on ne l'avait cru. Pourtant certains hommes se sentent tellement mieux
quand ils en prennent 25 ou 50 mg par jour qu'ils acceptent de courir un risque d'une
légère augmentation de fréquence des cancers de la prostate. En ce qui concerne ceux
qui souffrent de troubles de l'érection la prise de DHEA a eu des effets très favorables
quand il n'existait aucune maladie ou altération des vaisseaux de la verge dans une étude
autrichienne.
L’HORMONE DE CROISSANCE
En raison de la diminution notable de la sécrétion de cette hormone chez le sujet âgé, il
était logique de penser aux effets bénéfiques éventuels de son administration rendue possible
par la fabrication synthétique de cette hormone ( c'est à dire dépourvue de l'épouvantable risque
viral.
De fait, on a pu observer dans certaines publications, une amélioration de la force
musculaire, de la masse osseuse de la colonne vertébrale et une réduction de la masse grasse.
Mais une tendance au diabète, une élévation de la pression artérielle et un excès d’hydratation
ont été également observés. Dans l’acromégalie, cette maladie où l'hypophyse fabrique trop
d'hormone de croissance , on a observé une fréquence accrue de polypes du côlon avec un
risque de favoriser le développement d'un cancer. On connaît aussi l’augmentation de fréquence
des cancers prostatiques et d'hypertrophie du cœur.
Pour toutes ces raisons, l’administration de l'hormone de croissance ne saurait être
proposée en dehors de protocoles comportant une stricte surveillance
VITAMINES, OLIGOELEMENTS, COSMETIQUES
Pour finir, mais ce n'est pas le moins important, et il ne faut pas négliger les apports de
vitamines, d'oligoéléments, et très souvent de rechercher un amaigrissement modéré qui
ramènera la pression artérielle à la normale. Même l’utilisation de cosmétiques doit être
recommandée car susceptible de contribuer à un nouvel essor de l’homme qui avait perdu
l’espoir.
EN RÉSUMÉ
Ainsi globalement, et dans l'état actuel des travaux publiés, les effets bénéfiques théoriques ou
potentiels de l’administration de testostérone sont nombreux, mais ils ne sont pas toujours
confirmés par des études de suivi à long terme de sujets recevant des hormones males. Le rôle
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du vieillissement général doit obligatoirement être pris en considération. Il est
malheureusement probable que la crainte d'effets indésirables, dont on sait pourtant aujourd'hui
qu'ils sont moins vraisemblables qu’on ne l'a longtemps cru, empêchera durablement la
réalisation d'essais plus probants. Et de ce fait on peut craindre que la correction de la carence
en testostérone n'a pas un très grand avenir devant elle, alors qu'elle peut rendre de grands
services à une population ciblée d'hommes de plus de 45 ans;