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MÉMOIRE
Ann. Kinésithér., 1985, t. 12, n° 7-8, pp. 371-379
© Masson, Paris, 1985
Reprogrammation neuromotrice
basée sur l'excitation des récepteurs
de la kinésthésie
E. VIEL
Kinésithérapeute.
Docteur ès Sciences. Directeur École de Cadres «Bois-Larris
Introduction
Plutôt que de parler d'une rééducation «à
base de proprioception », nous préférons identifier les récepteurs qui sont mis en jeu au cours
du mouvement normal, ceux-la même que le
rééducateur se propose d'exciter afin d'obtenir
par la périphérie les contractions musculaires ou
les réactions posturales qu'il souhaite dans
l'intérêt de son patient.
Il s'agit des récepteurs de la kinesthésie, ceux
qui nous renseignent sur la position du corps
dans l'espace, sur l'attitude différentielle des
membres et des segments de membres l'un par
rapport à l'autre, sur les contraintes ressenties
par les articulations (traction ou compression),
enfin sur le degré de tension musculaire dans
les différents groupes des membres et du tronc.
La kinesthésie constitue donc la base anatomique et physiologique sur laquelle s'appuie le
concept un peu nébuleux de la «prise de
conscience»
que nous interprétons comme la
capacité individuelle à percevoir et analyser les
signaux qui ont pour origine le soma de l'être
organisé qui se livre à l'analyse. Ces renseignements kinesthésiques permettent la rééducation
de la manière suivante:
a) la sensation de l'attitude dans l'espace, ou
« invariant postural » (30) est basée sur l'idée
que nous nous faisons d'une attitude verticale
stable. Si nous nous déstabilisons, nous déclenchons la réaction puissante des muscles chargés
du contrôle antigravitique;
1
~
1
Tirés à part:
~------
E. VIEL, à l'adresse
ci-dessus.
», B.P. 12, F60260 Lamorlaye.
b) la sensation de la position articulaire nous
est transmise par des récepteurs détaillés plus
bas, qui nous renseignent sur l'attitude des deux
os en présence, et sur leur vitesse de déplacement
réciproque;
toute «déstabilisation»
de leur
position d'équilibre entraîne des activités musculaires dont l'intensité s'accroît à mesure que
s'accroît la rapidité du déplacement;
c) la sensation des contraintes - en compression
ou en traction - appliquées à une articulation
fait réagir la musculature chargée de protéger
l'intégrité articulaire; le simple fait d'être debout
augmente la tension intramusculaire
dans le
corps entier, d'où l'avantage évident de faire
travailler le patient en position verticale (assis,
puis debout) le plus tôt possible, et d'éviter
l'attitude couché sur le dos qui rappelle davantage la table de dissection que le fonctionnement
d'un être humain;
d) la sensation du degré de tension intramusculaire : si cette sensation ne paraît pas
contribuer au sens de la position il est capital
dans d'autres situations, en particulier lorsqu'on
doit prérégler la tension des muscles qui doivent
recevoir, amortir et retenir un ballon alourdi du
type «medecine-ball»
dont les propriétés
« proprioceptives » sont évidentes.
La mise en pratique est plus simple qu'on ne
voudrait nous le faire croire : supprimez le
« couché dorsal » et introduisez quelques gestes
de la vie courante dans votre arsenal thérapeutique, et vous êtes déjà en train d'exciter les
récepteurs kinesthésiques. Si vous utilisez la
planche dés équilibrante de Freeman telle qu'elle
est popularisée en France par Castaing et ses
collaborateurs (6) le sujet est debout en charge,
•..
372 Ann. Kinésithér., 1985, t. 12, n° 7-8
il est soumis à des déséquilibres de tout le corps,
son attention a été attirée sur la position relative
des articulations du membre inférieur qui
travaille, il ressent la charge sur la cheville, le
genou et la hanche, il a réglé préalablement la
tension de ses muscles et répond à chaque
sollicitation par une contraction musculaire
intense. Qu'y a-t-il de plus démonstratif?
Contribution des récepteurs périphériques
à la connaissance du corps
Afin de faire percevoir concrètement les
phénomènes pathologiques dus à une relative
absence d'activité des récepteurs de la kinesthésie, nous prendrons un exemple courant : le
rééducateur vient d'enlever un plâtre à son
patient - un plâtre qui immobilisait le coude,
par exemple -. Il observe aussitût le comportement suivant :
a) le sujet se frotte vigoureusement la peau; il
explique que la perception de cette peau est
diminuée, qu'il a l'impression d'un épaississement, ou d'un engourdissement, ou d'avoir du
carton sous la peau - en fait, la concentration
des mécanorécepteurs contenus dans la peau, le
tissu sous-cutané et le muscle a diminué du fait
de l'immobilisation;
b) le sujet exécute de manière répétée des
flexions-extensions de l'articulation (dans une
amplitude réduite s'il existe une gêne ou une
douleur); il explique qu'il ne perçoit pas de
manière précise la position articulaire - en fait,
la concentration des mécanorécepteurs dans la
capsule et les ligaments a diminué du fait de
l'immobilisation.
Toutes ces impulsions afférentes nous permettent d'initier, de contrôler et de corriger l'activité
motrice (24) ; une anesthésie même partielle de
l'un de ces groupes de récepteurs perturbe
considérablement le mouvement, comme le
savent ceux d'entre nous qui ont parfois « des
fourmis dans les jambes », c'est-à-dire reçoivent
de la part des membres inférieurs des signaux
afférents aberrants. La gêne résultant d'une
imprécision des sensations émanant de la région
articulaire considérée est plus importante s'il y
a eu dégats des tissus mous, ou inflammation
chronique (43), (26).
Cette influence des récepteurs cutanés sur le
sens de la position et la perception du mouvement est bien connue (35), (7). Quant à l'influence des mécanorécepteurs articulaires, elle
est de plus en plus mise en évidence (34), (14),
(11). Les messages afférents les plus influents au
regard de la régulation de tension intramusculaire sont sans doute les récepteurs d'origine
cutanée et articulaire, car il semblerait que les
afférences musculaires aient pour but de nous
renseigner sur le « sens de l'effort » et non sur
la position du segment dans l'espace.
L'importance des messages d'origine articulaire est soulignée par le fait qu'une compression de la capsule a pour résultat immédiat une
décharge d'activité dans les muscles qui protègent l'articulation: un serrage soudain déclenche
une réaction brève, une compression progressive
a pour corollaire une augmentation progressive
de la tension musculaire (12). Ceci nous explique
la « sensation sécurisante » ressentie par l'athlète qui s'est bandé une articulation légèrement
instable (par exemple une cheville après entorse,
lors de la reprise d'activité) : la compression
permanente de la capsule maintient les afférents
en activité, et de cette manière la tension
musculaire autour de l'articulation reste élevée,
ce qui en retour fournit une sensation de mise
en garde préalable.
Les afférences articulaires et cutanées sont
intégrées par le système gamma afférent (1),
(38), et si l'intensité du flux afférent baisse,
l'imprécision de la connaissance kinesthésique
gêne considérablement le mouvement. Bien
entendu, comme pour tous les afférents, le
contrôle exercé par les projections descendantes
de la réticulée permet d'ajuster l'importance - ou
« biais » - attachée aux afférences d'un membre, le privilégiant (19) par rapport aux autres.
Ainsi le tireur d'élite qui place avec précision
le canon du fusil dans l'alignement de la cible
« oublie» temporairement les messages afférents des -membres inférieurs. A l'inverse, le
sauteur en longueur ouvre un «biais»
en
faveur des récepteurs articulaires du membre
inférieur. Le sauteur à la perche, qui ne peut
négliger ni les uns ni les autres, est un homme
Ann. Kinésithér.,
TABLEAU
1985, t. 12, nO 7-8 373
1
Ligaments
desLocalisation
articulations
surtout
moyen
inadaptables
petit
diamètre
diamètre
myélinisé
myélinisé
(6-9)
(9-12)
bas, adaptation
très
récepteur
diamètre,
deN.lamyélinisé
douleur;
non myélinisé
seuil
élevé,
Capsules
articulaires
surtoutlesarticul.
statorécepteurs
gros
(2-5)
mécanorécepteurs
diamètre
mécanorécepteurs
dynamiques,
(13-17)
seuil dynamiques
seuilrapide
bas, adaptation lente
Capsule;articulaire
paquets
graisseux
Type
Type
depetit
fibre
de
médiation
TypeCapsule
élevé, adaptation très lente
qui possède une extraordinaire capacité de (nerf articulaire de la hanche) se jette dans le
kinesthésie - l'analyse instantanée de signaux en tronc du nerf obturateur, responsable de l'innervation motrice des muscles adducteurs : en
provenance de toutes les régions du corps.
La complexité des opérations d'analyse, l'im- pathologie, nous connaissons la contracture des
portance plus ou moins grande que l'on peut adducteurs secondaires aux affections traumatiaffecter à certaines régions du corps par « fil- ques ou chroniques de la hanche. Il est
trage» des messages des autres, la nécessité intéressant de noter que Policard en 1936
d'une connaissance parfaite des mouvements signalait déjà l'augmentation de tonus mussegmentaires au centième de seconde, expliquent culaire résultant d'une stimulation articulaire,
pourquoi «des patients qui ont récupéré une et le fait qu'il existe autour de l'articulation un
intégrité structurale à la suite d'un traumatisme mécanisme protecteur (32). Ceci a été studieusearticulaire sont gênés malgré tout par des ment oublié dans les cours de kinésithérapie
anomalies persistantes des activités posturales jusqu'à ce que Gardner, puis Freeman et Wyke
et motrices réflexes de la part des muscles qui reparlent de la même chose avec l'impact accru
meuvent l'articulation intéressée» (10), (42). d'une origine anglo-saxonne.
Il existe quatre variétés de récepteurs articulaires (Adapté d'après Wyke R) (tableau 1).
Influence de la position de la tête
Toutes ces afférences réflexogènes sont poly- sur le comportement général de l'être humain
synaptiques : les récepteurs de type 1 et II
utilisent les voies de la boucle fusimotrice
L'un des facteurs essentiels de la kinesthésie
(myotatique), tandis que les types III et IV se
projettent sur les moto neurones alpha par reste l'influence primordiale que joue la position
l'intermédiaire d'un interneurone. De plus, les de la tête sur l'organisation générale de la
récepteurs du type 1 contribuent à la perception motricité. Le simple conseil « Suivez vos mains
de l'invariant postural et au sens kinesthésique des yeux » donné au patient lors des exercices
par des projections transthalamiques qui se de reprogrammation neuromotrice permet de
terminent sur la région paracentrale et sur le s'assurer que le sujet travaille dans des condicortex pariétal (44).
tions qui ressemblent au comportement normal:
-Le système de protection articulaire par les on regarde une bûche que l'on fend, on regarde
muscles, à partir des afférences articulaires, peut une planche que l'on scie, on regarde un clou
être résumé de manière simple : l'innervation que l'on enfonce. L'être humain est habitué à
sensitive appartient au même tronc que l'inner- manipuler les objets et à produire des efforts
vation motrice des muscles qui protègent la importants dans l'espace binoculaire antérieur
capsule. L'exemple le plus démonstratif en est qui constitue son « espace de travail» (23). Si
l'innervation de la hanche, où l'innervation la tête ne peut se déplacer normalement - suite
sensitive de la partie inférieure de la capsule à une douleur' ou un enraidissement de la région
374 Ann. Kinésithér., 1985, t. 12, n° 7-8
cervicale - la répercussion motrice est beaucoup
plus grave que l'on ne se douterait en théorie.
L'étude de l'influence de la position de la tête
sur celle du corps n'est pas récente. Nous nous
limiterons à ce qui a été fait sur l'adulte, pour
citer tout d'abord le «Korperstellung»
de
Magnus et « Kopfualtung und Muskeltonus »
de Simons, tous deux traduits et repris par
Brunnstrom avec les implications pour la
kinésithérapie (4), (5). Partant de cette information de base, Partridge a montré que, si la tête
du sujet est tournée du côté du poignet qui
travaille pendant une série d'exercices en dorsiflexion contre résistance maximale, les résultats
sont supérieurs à ce que l'on peut obtenir si la
tête est tournée en sens inverse (21) - il s'agissait
de sujets ne présentant pas de pathologie
cervicale. Holt et ses collaborateurs ont vérifié
cette influence facilitatrice de la position de la
tête sur la capacité de travail (22).
En l'absence de vision, la précision du
contrôle des activités du membre supérieur est
fortement influencée par l'attitude de la tête vers
la gauche ou vers la droite (48). En pathologie,
on peut postuler que la gêne d'un cou douloureux sera répercutée aux étages inférieurs;
expérimentalement, mais dans le domaine précis
de la kinésithérapie, l'influence du placement de
la tête sur la puissance maximale isométrique
des fléchisseurs et extenseurs de l'avant-bras a
été mise en évidence (31).
Revenons à l'influence du contrôle cervical
sur l'attitude général du corps et sur la fonction
d'ambulation : cliniquement, il suffit d'enrouler
une serviette épaisse autour du cou d'un sujet
sain pour observer un comportement moteur
anormal, qui provient de la perturbation sensitive induite au niveau du cou. La projection sur
le cortex pariétal des afférences articulaires du
type 1 (25), (15), permettent à l'individu de
percevoir et d'utiliser les sensations kinesthésiques fournies par les récepteurs articulaires
d'origine cervicale, et leurs projections intraspinales permettent de contribuer au contrôle de
l'attitude et des mouvements du corps. Ces
afférences se combinent avec celles venant de
l'oreille interne pour contrôler l'activité musculaire antigravitique (45). En cas de pathologie,
ou simplement de sénilité (47), les perturbations
des afférences entraînent des désordres de
l'équilibre. Nous insistons sur ce fait pour faire
comprendre que toute pathologie vertébrale,
mais plus spécialement une pathologie au niveau
cervical (46) aura des répercussions énormes sur
le comportement moteur.
C'est en gardant à l'esprit deux influences:
celle des afférences cervicales et celle des signaux
de l'oreille interne, que Vaast, qui suit Zador (49), a pu mettre au point une méthodologie
d'utilisation de la table basculante en rééducation. Il s'agit de déséquilibres du corps entier
qui ont pour but, soit le réentraînement du tronc,
soit celui d'un membre ou d'une articulation (36).
Signaux d'origine articulaire et leur
utilisation
La spécialisation des récepteurs articulaires,
et le fait que tous ont tendance à dégénérer au
cours d'une immobilisation prolongée, permettent de comprendre les anomalies de signaux
reçus par nos patients, et de prendre les mesures
nécessaires pour remédier à un défaut de
kinesthésie.
RÉCEPTEURS DU TYPE 1
De seuil bas, peu adaptables, ces récepteurs
possèdent un versant statique qui permet de
percevoir les contraintes statiques appliquées à
une articulation immobilisée (ainsi le sujet placé
sur une « escarpolette » et qui a verrouillé son
genou, sait que l'articulation est fortement
comprimée par la pesanteur et les contractions
musculaires statiques). Par leur versant dynamique ils signalent les déplacements les plus
infimes, et puisqu'ils envoient de 10 à 20 impulsions par seconde, nous sommes renseignés sur
la position relative des deux os joints par
l'articulation.
Ces récepteurs jouent également un rôle de
barorécepteurs : la pression intra-articulaire est
normalement de 5 à 10 mm Hg en dessous de
la pression atmosphérique, et la montée ou la
descente de la pression barométrique est ressentie par le sujet - avec les effets que connaissent
ceux d'entre nous spécialisés en rhumatologie.
Ann. Kinésithér.,
· RÉCEPTEURS DU TYPE II
Dynamiques, à seuil bas mais à adaptation
rapide, ces récepteurs nous renseignent sur les
accélérations et décélérations au sein de l'accélération. Ils sont plus nombreux dans les articulations distales (cheville, genou) que dans la
hanche par exemple. Ils sont inactifs lorsque
l'articulation est au repos. Leur pathologie signe
un état paradoxal et énervant pour les rééducateurs : un athlète qui a recouvré l'intégrité
d'amplitude articulaire et la puissance musculaire revient nous voir en disant « Je ne peux
pas courir» ; il essaye de démarrer, s'arrête en
se tenant le genou. En effet, il « ne sent pas »
son genou de manière normale, simplement
parce qu'il ne perçoit pas, à très grande vitesse,
tous les renseignements indispensables quant à
la position relative des pièces squelettiques. Ne
le forcez pas à reprendre son activité sportive,
il convient d'attendre qu'il ait récupéré sa
population de mécanorécepteurs.
LA RÉACTION DE RACCOURCISSEMENT
Les mécanorécepteurs déclenchent des activités musculaires en réponse aux mouvements
actifs, mais également en réponse à la mobilisation passive. Westphal a décrit cette «Paradoxer Muskel Reaction» (41) en 1877 : si l'on
étend soudainement le genou, le quadriceps se
contracte - c'est-à-dire l'agoniste du mouvement. Si l'on exécute une dorsiflexion de la
cheville, le jambier antérieur se contracte (2),
(3). Cette activation de l'agoniste fait partie du
contrôle du geste, et en corollaire la mobilisation
passive contribue à recréer les populations de
capteurs décimées par l'inactivité: n'hésitez pas
à faire de la mobilisation pàssive après immobilisation plâtrée par exemple.
RÉCEPTEURS DU TYPE III
Ceux-ci se trouvent dans les ligaments qui
entourent les articulations; ils paraissent être les
homologues articulaires des organes de Golgi
placés dans les tendons des muscles. Ils sont
actifs en amplitude extrême, et peu adaptables
même si la contrainte est maintenue longtemps.
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1985, t. 12, nO 7-8
375
LA NOTION DE VIGILANCE
En dépit de la rapidité avec laquelle les
récepteurs peuvent signaler le danger et appeler
la musculature à l'aide, nous savons maintenant (33) que, si le genou est soumis à une
contrainte subite, les muscles se contractent trop
tard pour la protéger; il convient donc que les
muscles soient en contraction avant l'application
de la contrainte, dans la situation par exemple
du skieur qui descend une pente. Si par contre
le sujet, même sportif, se laisse « surprendre »
par une anfractuosité inattendue du terrain, la
pathologie articulaire se produira inévitablement. Nous pouvons dire inévitablement, car la
mise en contraction des muscles de la patte d'oie
augmente de 108 % la raideur effective du
ligament latéral interne, et la contraction préalable du quadriceps augmente cette raideur
effective de 164 %. Nous avons ici un des aspects
les plus clairs de la reprogrammation neuromotrice : point ne sert d'avoir un quadriceps
puissant, encore faut-il avoir recouvré la rapidité
et la coordination qui permettent de le mettre
en état de vigilance avant que le danger ne se
présente. Un ébranlement important du membre
inférieur provoque la contrainte dangereuse dans
le 19t L/I. après 39 millisec., la contraction
musculaire n'arrive qu'au terme de 215 millisec.
- et ceci pour un skieur qui descend à 13 km/ho
RÉCEPTEURS DU TYPE IV
Il s'agit d'une résille de fibres de très petit
calibre distribuée dans les coussinets graisseux
articulaires, dans les capsules et dans la tunique
des vaisseaux sanguins. Eux aussi déclenchent
des contractions musculaires importantes, le
plus souvent à type de contracture. L'exemple
le plus évident est celui de l'attitude spontanément adoptée par la victime d'un épanchement
de synovie: la tension du liquide dans l'articulation fait souffrir la capsule, et celle-ci organise
la contracture des muscles de la cuisse de
manière à obtenir environ 20° de flexion, ce qui
ouvre au maximum les culs-de-sac synoviaux et
soulage un peu la pression interne. A partir de
cette attitude il n'est plus possible d'allonger le
genou, ni de le fléchir : les algorécepteurs du
type IV sont· maîtres de la situation .
376
Ann. Kin ésithér., 1985, t. 12, n° 7-8
ACTION FACILITATRICE DE LA POSITION
ARTICULAIRE PRÉALABLE
suivis d'un freinage brusque, sont mieux calibrés
que les mouvements lents à freinage progressif (40) : en effet, le rééducateur a encore trop
Il semble que même les capteurs statiques tendance à travailler à vitesse lente (précautionsoient en mesure d'influer fortement sur la neuse) même chez des personnes présentant des
rapidité de réponses du muscle, car nous avons troubles musculaires avec intégrité du squelette.
trouvé (27) que le simple fait de placer le sujet Les vertus de la « force explosive» ne doivent
en position debout permet un temps de réaction pas être négligées.
de 147 millisec., alors que si les sujets sont assis,
La tension intramusculaire est, d'une part,
le temps de réaction est de 153 millisec. Puisqu'il fonction de l'effort que l'on demande (donc
s'agit d'un muscle biarticulaire, extension de réglée par la sensation périphérique de résistance
hanche avec extension du genou équivaut à de l'objet), et d'autre part fonction d'une
flexion de hanche avec flexion du genou en ce précalibration de la «raideur active». Le
qui concerne la longueur totale du muscle, et muscle possède une certaine raideur élastique
ce n'est donc pas dans le système myotatique qui se modifie au cours de la contraction;
musculaire qu'il faut chercher la source de cette l'organe possède également la capacité de régler
« facilitation ». Notons que l'athlète se place l'impédance mécanique, ou raideur visqueuse
dans des positions articulaires «formelles» , qui ralentit le glissement de l'actine sur la
sans doute celles qui lui permettent de fonction- myosine. Ce « réglage » préalable de la raideur
ner au niveau le plus élevé. Toute anomalie de active du muscle est contrôlé par le système
position (attitude antalgique par exemple) aura central (17). Pour comprendre ce mécanisme,
pour effet de faire baisser le niveau de la suivons les étapes du comportement d'un jeune
performance musculaire.
'
enfant qui s'entraîne à saisir un ballon: une fois
calibré l'écartement des membres supérieurs, les
mains entrent en contact avec le ballon, mais
TENSION MUSCULAIRE ET SENS DE L'EFFORT
le laissent échapper parce que le poids multiplié
La base de cette perception est bien entendu par la vélocité donne un objet plus difficile à
le fuseau neuromoteur (FNM) (20), (18) car ces arrêter et saisir qu'il ne paraît; au terme de
organes sont ébranlés par toutes les situations quelques essais, l'enfant règle à l'avance la
dans lesquelles se trouve le muscle. Ils consti- « raideur active» des muscles chargés de la
tuent l'un des moyens par lesquels nous contrô- réception. Il est possible de se livrer à la même
lons notre activité motrice. Il faut donc considé- expérience avec des adultes à qui l'on lance des
rer le muscle comme un organe sensitif autant sacs de sable de poids croissant : il arrive un
moment où la précalibration n'est pas suffisante
qu'un organe moteur.
Rappelons que les récepteurs fusoriaux sont et le sujet laisse échapper le sac; certaines
équipés de capteurs statiques et de capteurs personnes règlent mal la raideur active et sont
dynamiques: du repos total au freinage à grande notoirement incapables de saisir au vol un
vitesse en passant par l'accélération et le travail « medecine-ball » par exemple.
Pendant des épisodes de ce genre, les fuseaux
continu statique, rien n'échappe à la vigilance
neuromoteurs
définissent le niveau de raideur
de ces organes. Ils ne peuvent seuls donner le
sens parfait de la position articulaire (30), il est active nécessaire à l'accomplissement du geste, et
donc probable qu'ils travaillent constamment en jouent sur la propriété « tension-longueur» du
couplage avec les récepteurs articulaires : les muscle (le lutteur « se ramasse» sur lui-même
deux systèmes sont éminemment complémen- devant l'assaut de l'adversaire). Ces compensataires, c'est pourquoi la reprograrrimation neuro- tions de charge s'effectuent graduellement et font
motrice tire parti des deux mécanismes : partie de l'apprentissage moteur (37). Toutes ces
positions articulaires et mise en tension composantes de servo-activités sont prises en
considération dans la reprogrammation neuromusculaire.
Il est important pour le rééducateur de savoir motrice, y compris la requête de mise en tension
que les mouvements exécutés à grande vitesse, musculaire préalable à l'exercice.
Ann. Kinésith ér., 1985, t. 12, n° 7-8
CONTRÔLE VESTIBULAIRE DE L'ÉQUILIBRE
Ces mécanismes que nous avons décortiqués
fonctionnent bien entendu de concert, et toute
l'information kinesthésique des afférences articulaires et musculaires se combine aux afférences
vestibulaires. La perception de rotation dans les
chevilles est particulièrement importante dans
le contrôle de l'équilibre - les mécanorécepteurs
articulaires fusionnent avec les signaux vestibulaires, c'est par exemple notre réaction très
rapide au freinage subit lorsque nous sommes
debout dans un autobus ou dans un train (29).
Cette addition d'informations venant des chevilles et du vestibule est indispensable à l'équilibre humain normal, le travail sur la planche de
reprogrammation est précisément l'exploitation
de cette constatation de laboratoire. La latence
de contrôle exercée par les afférences articulaires
est de l'ordre de 600 millisec., mais les informations vestibulaires atteignent les centres moteurs
après seulement 300 millisec. Le réflexe postural
est donc déclenché par l'ébranlement des afférences vestibulaires, le contrôle subséquent
dévolu aux informations qui parviennent « en
continu » des mécanorécepteurs articulaires de
la cheville.
De ceci nous avons exclu l'information
visuelle. Or, si le sujet debout sur une plateforme immobile peut se passer d'afférences
vestibulaires et visuelles (28) dès que la surface
d'appui est mobile, la vision et les signaux
vestibulaires sont indispensables. Mais nous
laisserons de côté l'influence de la vue qui nous
prendrait trop de temps.
LE MOUVEMENT EST-IL POSSIBLE
SANS PROPRIOCEPTION?
La question mérite d'être posée. Certains de
nos patients sont privés d'une partie de leurs
messages kinesthésiques : après prothèse totale
de hanche la capsule articulaire est enlevée le
plus souvent. Nous savons maintenant que
d'autres circuits peuvent se substituer aux
mécanorécepteurs, et en particulier la sensation
de tension de la peau, de tension dans les muscles
peuvent être réintégrées au niveau sous-cortical
pour aider au contrôle du geste.
Ceci déconcerte le kinésithérapeute à qui l'on
ir-----
377
confie les prothèses de hanche : à la période
précoce après intervention, il rend au sujet une
mobilité articulaire suffisante, une puissance
musculaire suffisante, et le sujet continue à
boiter; privé des afférences habituelles, le patient
ne peut tirer parti de la rééducation. Il arrive
souvent que l'on permette au sujet de rentrer chez
lui une fois les fils retirés, et lors d'une visite de
contrôle on se rend compte qu'il a fait des progrès
considérables. Ceci n'est en rien surprenant, et
la seule erreur commise consiste à envoyer le
patient trop tôt en rééducation, au lieu d'attendre
qu'il ait réintégré une kinesthésie paranormale.
La seconde erreur - celle du kinésithérapeute
- est de s'intéresser uniquement aux déficits
mécaniques (amplitude articulaire, puissance des
muscles) et de délaisser les déficits sensitifs du
système afférent. La reprogrammation neuromotrice se propose de remplir ce créneau en ajoutant
quelque chose au programme thérapeutique, sans
remplacer ce qui existe déjà.
EXERCICE ET SANTÉ DE L'ARTICULATION,
EXERCICE ET SANTÉ DU MOTONEURONE
Nous reviendrons sur l'idée du début pour
insister sur le fait que les mécanorécepteurs
articulaires, structures délicates, sont entretenus
par le mouvement articulaire; une immobilisation prolongée, même chez un sujet sain, a pour
résultat un appauvrissement de la population de
récepteurs, avec pour résultat une perte d'acuité
kinesthésique. Le mouvement articulaire (passif
ou actif) recrée un nombre habituel de récepteurs.
D'autre part, une étude capitale nous indique
que la santé du motoneurone dépend de l'activité
du muscle qu'il innerve, les impulsions stimulantes, dans ce cas, se déplaçant de manière
rétrograde (antidromique) le long de l'axone (8).
Bien souvent, la musculature du patient est
affaiblie au point que le mouvement à déclenchement volontaire n'est pas possible. Il arrive que
le sujet «ne trouve pas la commande », et
pendant cette absence de contraction musculaire
le motoneurolle se détériore. Le déclenchement
de contractions automatiques ou évoquées en
reprogrammation neuromotrice permet d'obtenir des contractions non volontaires qui enverront cet effet rétrograde sur le motoneurone qui
les innerve.
378 Ann. Kin ésithér., 1985, t. 12, n° 7-8
Conclusion
Le kinésithérapeute ne doit pas sous-estimer
son rôle d'agitateur de récepteurs; à la sortie
d'une immobilisation, les frictions sur la peau
recréent les sensations kinesthésiques cutanées.
Les mobilisations passives recréent les sensations
kinesthésiques articulaires. Le travail actif recrée
la sensation de tension, et de plus l'activité
musculaire entretient l'intégrité du neurone
moteur par effet antidromique.
Ce dernier effet - dont on ne peut trop
souligner l'importance - justifie bien entendu les
contractions sous plâtres, mais de préférence les
contractions obtenues par irradiation comme
cela a été décrit pour le cou (13), (9), pour les
membres (16), pour le reste du tronc (39).
Le volet le plus récent de cette « éducation
holistique » - qui prend en compte la kinesthésie du corps dans son entier - est la gymnastique
du type «stretching»,
basée sur les mêmes
principes. Par ses deux expressions, stretching
« postural» et analytique dynamique, l'abord
du corps se conforme à la théorie neurophysiologique. La reprogrammation neuromotrice strictement « rééducative » trouve ainsi son prolongement dans un corpus d'exercices raisonnés
basés sur la perception.
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