ASSOCIATION BETWEEN PHYSICIAN FOLLOW-UP AND OUTCOMES OF CARE AFTER CHEST PAIN ASSESSMENTS IN HIGH RISK PATIENTS Andrew Czarnecki et al, Circulation. 2013;127:1386-1394 Introduction Douleur thoracique = un des motifs les plus fréquents de consultation aux urgences (environ 5 M aux USA/an) • Beaucoup sortent sans être hospitalisés et sont réadressés à leur médecin de ville pour la poursuite de la PEC • 1ère étude sur l’impact de la prise en charge en ville de ces patients sur leur évolution clinique • Objectifs de l ‘étude : 1. Schémas thérapeutiques/thérapeutiques utilisés par les médecins de ville chez ces patients à haut risque cardiovasculaire ? 2. Lien entre la prise en charge par un généraliste/spécialiste sur l’évolution de ces malades. • Matériel et méthodes Etude de cohorte rétrospective sur l’ensemble des SAU de l’Ontario entre 2004 et 2010 • Durée médiane de suivie : 3,7 ans • Critères d’inclusion : Patient de plus de 18 ans Venu aux urgences pour douleur thoracique (utilisant la définition de l’International Classification of Disease cad angor instable et angor de Prinzmetal…) A haut risque CV : ATCD de DNID ATCD d’AOMI ATCD d’arythmie ATCD d’insuffisance cardiaque ATCD d’AVC, IDM ATCD d’intervention CV (stent coronaire, pontage, pacemaker) • • Population classée ensuite selon qu’ils ont vu un médecin généraliste (58%), un cardiologue (17%) ou qu’ils n’ont vu aucun médecin dans les 30 jours suivant la décharge des urgences (25%). • 3 groupes de patients assez homogène : Majorité d’hommes : 55% environ D’environ 65 ans Chart flow : Résultats Pourcentage d’évènements à 1 an (Mort + IDM): Pas de suivi : 8,6% Médecin traitant : 8% Cardiologue : 5,5% Après ajustement en fonction des caractéristiques démographiques des patients et des caractéristiques des hopitaux, on a une réduction de risque pour la mortalité à 1 an + IDM à 1 an : • - 21% pour la PEC par un cardiologue VS médecin généraliste • - 15% pour la PEC par un cardiologue VS médecin généraliste Examens complémentaires et thérapeutiques utilisées dans les 100 jours Les patients du groupe “cardiologues” sont ceux qui subissent le plus d’examens complémentaires explorateurs (42,3% réaliseront une épreuve d’effort dans ce groupe contre 17,7% chez le groupe “généraliste” et 11% dans le dernier groupe) Ce sont également eux qui reçoivent le plus les thérapeutiques recommandées après angor (72% contre 65% chez les “généralistes” ou 61,7% chez les non suivis pour les IEC par exemple) • • • Donc : réduction du risque de mortalité et d’IDM à 1 an de 21% si suivi par un cardiologue VS pas de suivi ou de 15% pour cardiologue VS médecin traitant. Il vaut mieux être suivi par un cardiologue après angor que le médecin généraliste… Causes de cette réduction? 1. Recommandations de l’AHA mieux suivies avec plus d’épreuves d’effort réalisées en post urgence et introduction du traitement recommandé 2. Prévention secondaire : meilleure observance des règles hygiéno-diététique et meilleure observance des traitements 3. Patient sachant reconsulter plus rapidement dès que douleur inhabituelle (différence significative entre le taux de reconsultations au SAU pour douleur thoracique chez les patients suivis pas cardiologue VS non suivis) Limites • • • Population à haut risque CV de base donc non généralisable à l’ensemble des patients venant pour angor Mortalité ici est la mortalité toute cause confondue et non une mortalité seulement due à une cause CV car ces données étaient non disponibles Durée butoir de 30 jours post sortie des urgences basée sur une estimation personnelle des auteurs et entraine un biais de classification étant donné qu’entre 30 et 90 jours, 12% des patients non suivis et 15% des patients suivis par un médecin généraliste allaient finalement consulter un cardiologue. Conclusion • • • • • 1ère étude démontrant l’importance ++ du suivi par un médecin en ville et surtout d’un spécialiste après une douleur angineuse chez les patients à haut risque CV : CONTINUITE DES SOINS ¼ des patients ne sont pas suivis et ont un risque accru de décès à un an : raisons de ce non-suivi ? Manque de temps, manque d’information sur la gravité de l’incident? Que faire pour améliorer leur prise en charge en post-urgence? Mettre en place des réseaux de soin avec les cardiologues en ville? -> Existence déjà d’un Programme infarctus 2007-2010 mis en place par l’HAS mais pour l’amélioration de la PEC des post-IDM. Elargir à la PEC post-angor? Couts économiques que cela représenterait? Formation continue des médecins généralistes sur les dernières recos.