pharmacologique

Le délirium: diagnostic,
approche et suivi
Annie Tremblay MD, FRCPC
Psychiatre spécialisée en oncologie
HDQ du CHU de Québec-Université Laval
Objectifsd’apprentissage
1.
2.
3.
Discuterdesélémentsdiagnostiquesetdu
diagnosticdifférentieldudélirium.
Optimiserl’utilisationd’outilsd’évaluation
cliniquepourlemonitoringdudelirium
Intervenirjudicieusementdefaçon
pharmacologiqueetnon-pharmacologique
danslessituationscliniquescomplexes
reliéesaudelirium.
Le délirium est une condition hautement
prévalente chez les patients souffrant de
cancer avancé ou de SIDA,
particulièrement dans leurs dernières
semaines de vie. C’est une des
pathologies psychiatriques les plus
rencontrées en hôpital général.
Breitbart, Clinics in Geriatric Med,2000
Environ 30% seulement seraient identifiés
en soins palliatifs
Grassi L., 2015
Lesconséquencesdudélirium
•
•
•
•
Limitationdelacommunicationavecles
prochesetaveclessoignants
Évaluationdessymptômesethabiletésàla
prisededécisionsous-optimales
Incontinence-chutes- incapacitéàs’hydrater
Fardeauexpérientielpourlapersonneetpour
sesproches,surtoutlorsdesymptômesde
déliriumhyperactif
Breitbartetal.2000,NCI2014
Quelqueschiffres
•
85-90%despatientsen phaseterminale de
cancer
Massie,AmJPsych,1983
Pereira,Cancer,1992,1997
•
Présent chez28-48%despersonnes lors de
l’admission en soins palliatifs
LawlorPGetal.2000
•
50%desépisodes sont toutefois réversibles
ou peuvent être améliorés
GagnonPetal.2000
DelgadoGuay MOetal.2008
Différentesévolutionsdudélirium
Ledéliriumestunsyndromecliniques’expliquantpar
plusieursprocessuspathologiquessouventconcomitants
etentraînantunedérégulationdel’activiténeuronale
Ildemeureunepathologiesystémiquecomplexe
Maldonado JR,2013
Critèresdiagnostiquesdudélirium
A- Modificationdel’étatdeconscience(cd,
diminutiondelavigilanceàl’environnement)avecune
diminutiondelacapacitéàmaintenirunfocusoumodifierson
attention.
-distractibilité
- questionsdevantêtrerépétées
- répondreenretardàlaquestionprécédente
- êtrefacilementdistraitpardesstimulisnonsignificatifs
- conversationimpossible
DSM-V
Critèresdiagnostiquesdudélirium
B- Laperturbationsedéveloppe sur une courte
période detempsettendàfluctuer aucours de
lamême période.
C -Unchangementcognitif(cd,désorientationspatiotemporelle,troubledelamémoireàcourt-terme,troubledu
langage)ouledéveloppementdetroubles
perceptuelsnepouvants’expliquerparune
autreconditionpsychiatriquepré-existante ou
unedémenceévoluantdéjà.
DSM-V
Critères diagnostiques dudélirium
secondaire àune conditionmédicale
D- LescritèresAetCnesontpasmieux
expliquésparunautrediagnosticpré-existant
établis,untroubleneurocognitifévolutifetne
seproduitpasdanslecontexted’une
diminutionsévèredelavigilanceteluncoma.
E-Ilyaévidenceàl’histoireclinique,l’examen
physiqueoul’investigationbiochimiquede
perturbationsdontlesconséquences
physiologiquesoul’associationàunecondition
médicalegénéraleensontlacause.
DSM-V
Symptômeslesplusfréquents
•
•
Atteintedelavigilance-attention:100%
•
Troublesdelapensée,changementsdescyclesveillesommeil(somnolencediurne,agitationnocturneoudifficultéà
trouverlesommeil)etdel'activitépsychomotrice(agitationou
Troublescognitifs(orientation-attention-mémoirecourtterme
oulongterme-abiletés visuospatiales):100%
:>80%
ralentissementlusqu’à êtreléthargique)
•
Dessymptômesmoinsfréquentssont:
hallucinations-délire-labilitéémotionnelle
•
Pluslavigilanceestatteinte,plusilyadesymptômes
associés.
FrancoJG,Trzepacz PT,2013
Autressymptômesassociés
•Perturbationsémotionnelles :
peur,anxieté,dépression,colère,euphorie,irritabilité,apathie,
changements émotionels
•Comportements anormaux:
(cris,sacres,marmonnements)
spécialement lanuit etquand il n’y apasdestimuli
environnementaux.
•
Symptômes d’appel lesplusfréquents:
anxiété-dépression-changement decollaboration-agitationetles
changements depersonnalité
DSM-V
Déliriumd’intoxicationàunesubstance
(alcool-cannabis-phencyclidine-hallucinogènes-inhalant-opioides- sédatifs,hypnotiques ou
anxiolytiques,amphétamines etautres stimulants- cocaïne-autres)
Délirium desevrage àune substance
(alcool-opioides-sédatifs,hypnotiques ou anxiolytiques- autre médication/substance)
Délirium induit parune médication
Délirium secondaire àune conditionmédicale
Délirium d’étiologies multiples
L’approcheduDSM-Venestuneplussensibleetinclusiveque
spécifique
European DeliriumAssociation;AmericanDeliriumSociety.
Lessous-typesdedélirium
Type
Symptômes
Hyperactif
Hypoactif
Hyperalerte
Hypoalerte
Agitaté
Léthargique
Hallucinations
Somnolence
Délire
Retrait
Hypervigilance
Ralentissement
Le délirium hypoactif demeure le plus fréquent en
soins palliatifs.
Il est aussi le moins reconnu
Bush S. et al, 2014
Évolutioncliniquedudélirium
§ Pardéfinition,ledéliriumestunétat
§
§
§
transitoire.
Ildébutesouventavecunou2symptômes
pourévoluerversunsyndrômecompletsur
quelquesheuresàquelquesjours.
Ilpeutdurerdequelquesheuresàquelques
semaines.Uncertainnombrelaisserade
façonrésiduelledestroublescognitifs.
L’objectifdemeuredoncdepermettreàla
personnemaladed’êtrevigilanteàson
environnement,capablederelationavecses
proches.
Déliriumettoutefindevie
§
Ladifférenciationentreledéliriumréversibleetle
déliriumdudéclinterminaldemeureundes
diagnosticdifférentiellesplusdifficileensoins
palliatifs.
§
« Agitationterminale »,« impatienceterminale »
sontdessynonymesdudéliriumdetoutefindevie.
§
Différentsindicesdemauvaispronosticpeuventen
guiderladifférenciation
BushS.etal,2014
Déliriumettoutefindevie
Sévéritédessymptômes
Précipitantsirréversibles
Atcddedélirium
Présenced’hypoxémie
Présencedetroublesmétaboliques
Sous-typehypoactifsévère
Présencedesignesdefindevieimminente
Dépistageetprévention
§ Lapréventionetledépistagesont
efficacemêmesicetteefficacitén’apas
étédémontréedefaçonsystématique
notammentpardesECR.
§ Ledépistages’effectueàl’aided’outils
etd’éducationauprèsdes
professionnelsetdesproches.
§ Lapréventionpardeschoixet
ajustementsdemédicationsmoinsà
risqueetlacorrectiondesautrescauses
réversiblessiapproprié.
Méthodesdedépistageet
diagnostiquedudélirium
Lawlor PG, Bush SH Clinical Oncology 2015
Échellededépistagedudelirium
(EDD=“Nu-DESC”)
Date (mois, jour)
N
Désorientation
Comportement inapproprié
Communication
inappropriée
Illusions/Hallucinations
Ralentissement
phys./mental
Pointage par période
Si N.E., écrire:a=sommeil
naturel;b=sédation induite;
c=stupeur ou coma;d=autres
J
S
N
J
S
Propriétésdel’EDD
ComparativementauConfusion
AssessmentMethod(CAM):
§ Sensibilité=85.7%,
§ Spécificité=86.8%
Chaquesymptômecotéde0à2;Seuilde
positivité:Total≥2
Présentation du Télécom
(BOMC)
No dossier________________
Traduction française
(Traduction et adaptation: Gagnon, P., Smith M.J., , Allard P., 1997)
Erreur
maximale
1
2
En quelle année
sommes-nous actuellement?
En quel mois sommes-nous
actuellement?
1
---------
X
4
= ----------
1
---------
X
3
= ----------
Phrase mnémonique
Répétez cette phrase après moi:
Jean Lemieux
42
rue
3
4
5
Score
relatif
Poids
St-Germain,
Montré
Quelle heure est-il
environ? (à 1h près)
1
---------
X
3
= ------
Comptez à l'envers
de 20 jusqu'à 1
2
---------
X
2
= ------
Récitez les mois à l'envers
2
---------
X
2
= ------
5
---------
X
2
= ------
6 Répétez la phrase
que je vous ai dite.
Score de 1 pour chaque réponse erronée; erreur maximale pondérée =
24
Histoiredecas
§
§
§
§
§
§
§
§
Patientde85ans,vivantavecconjointe,2enfants
Admissionen unitedesoins pall.PourDEG,douleur
nonmaîtrisée (fentanyl+dilaudid)dans lecontexte
del’évolution d’uncancerdelasphère ORLtraité par
radiotx/Cxtx.
Difficulté àladéglutition etpourcommuniquer
croissantes
Déja sousRisperdal0,5dieetTrazodone25HSpour
agressivité/impatience/méfiance ,insomnie.
Demeure fluctuantsurtoutdenuit
Ilyaeu dans ce contexte desaccrochages avecsa
conjointe àlamaison
Quelques épisodes deconfusionlematin sont
rapportés.
DuDécadron aétéintroduit(2BID)encoanalgésie
Histoiredecas
Selon vous:
A- Monsieurest agité parcequ’il adesdifficultés à
communiquer
B-Monsieurest agité parcequ’il est malsoulagé et
anxieux
C- Vous suspectez fortement undélirium
D- Sonétat est secondaire auchocdequitterson
domicile,auxrelationstendues avecses proches qui
sont épuisés etàlaconfrontationexistentielle desa fin
devie
Histoiredecas
Bienquemonsieuretsa famille aient clarifié leur choix
deneplusprocéder àdesinvestigations,vous vous
questionnez surlescausespossibledesondélirium.
Selon vous:
A- Pourquoichercher?Detoutefaçonilestenfindevie
sansinvestigation
B- Samédication est peut-être en cause?Je penses
entreautre auDécadron quej’ai ajouté etauDilaudid
C-LeRisperdalcontributeprobablement àl’aggraver
D- Sondélirium est multifactoriel:résultat desa
détérioration physique,del’arrêt delanutritionetdela
medication.
FACTEURSASSOCIÉSAUDÉLIRIUM
Senel G et al. AJHPM 2015
CausedeDélirium:latoxicité
médicamenteuse
§
Anticholinergiques (cogentin-kémadrin)
Anticonvulsivants (Épival- Dilantin- gabapentin-prégabaline)
Antihypertenseurs (Clonidine,bête-bloquants)
Antiparkinsonniens (Sinnemet)
Opiacés:(surtoutsi ≥90mgdieeq.morphine)
Anxiolytiques (Benzodiazépines)
Antidépresseurs (Tricycliques:Élavil)
Corticostéroïdes (Prednisone- Décadron)
Chimiothérapies (Ifosphamide- méthotrexate)
Plusieursétudesnouspermettentd’estimerl’utilisation
desdifférentspsychotropesensoinspalliatifs:
Hypnotiques/benzodiazepines (25-50%)
Antidépresseurs(2-25%)
Antipsychotiques(7- 62%)
Derogatis etal.1979;Jaegeretal.1985;Stiefel etal.1990;NGCGetal.2013
Antidépresseurs
§
Situationparticulière dusevrage enfindevieetdesdifficultés
d’administration:
Lesantidépresseurs àdemi-viecourte (Venlafaxine- Duloxétine)et
ceux présentant uneffet anticholinergique (AmitryptilineImipramine-Nortryptiline-Paroxétine)sont particulièrement à
surveiller pourdeseffets desevrage si l’administration aété ≥à8
semaines.
28
Lebiland’investigation
§ Peut-être orienté defaçon proportionnée,en
continuité dessoins en cours etsans
augmentationdufardeau :
Réévaluation delamédication
bilan sanguin debase(FSC- ionsurée créat Ca++glycémie)
bilan infectieux
§ En phasepalliativeprécoce
usuel est suggéré.
lebilan médical
Bilan métabolique –CK-tropoImagerie cérébrale (TACO)etautre
VIH- TSH- Ponction lombaire
Interventionspharmacologiqueset
médicalesencontextededélirium
§
Larotationdelamédicationopioïdeestune
interventionefficacedansuncontextededélirium.
§
Lastimulationdel’hydratation(poouS/C)est
discutéedanslalittératurecommeuneintervention
pouvantaideraucontrôledudéliriumhyperactifde
findeviemaisdemeurecontroversée.
§
L’oxygénothérapiepeutêtrepertinenteencontexte
dedésaturationsuspectée.
Kamell A,SmithLKJof PM2016,Grassil L.etalCPsychiatry REP2015
Question
Monsieuraeuunenuittrèsdifficile:ilacriéaplusieurs
reprisesetaserrélesbrasdesoninfirmièredansun
momentoùilétaitdésorganisé,apeuré,fâché….
Suiteàl’agitationqu’aprésentémonsieurenéquipevous
anticipezlescomportementsdemonsieuretvous
demandezcommentintervenir.
Vousavezaussisurprisdesinteractionsplustendues
entrelesmembresdesafamilleenversquimonsieurest
parfoisagressifverbalementetméfiant.Ilsvous
demandes’ilsseraientmieuxdepartirmaisontpromis
d’êtreavecluijusqu’àsamort.
Question
Quellesserontvosinterventionsetsuggestions?
A-Planifierenéquipelesinterventionsaidanteslorsque
monsieurs’agiteenrévisantvosexpériences
antérieures.
B-Identifierengroupelessignesprécurseursd’un
épisoded’agitationpourintervenirplustôtentreautre
auniveaupharmacologique
C-Éduquerlesprochesdemonsieuràcequ’estun
déliriumenfavorisantleurimplicationappropriée.
D- Commenceràpréparercettefamilleàlanécessité
quemonsieurdormepluspourêtreconfortable.
APPROCHETHÉRAPEUTIQUE
§ Le
traitement des patients avec délirium
comporte différents volets d’intervention afin
de prodiguer un traitement médical
immédiat, d’assurer la sécurité du patient
ainsi que sa récupération fonctionnelle
lorsque possible.
Trzepacz,AmPsychAssPracticeGuideline,1999
Principesd’interventionnonpharmacologique
§ Correctiondesfacteursétiologiquestant
quepossible.
§ Organisationdel’environnement
physique
§ Soutienaupatient,àsafamilleetses
proches
§ Éducationaupatient,àsafamilleetses
proches
Interventionsdesoutienet
environnementales:lapersonnemalade
§
§
§
§
§
§
§
§
§
Adopter une attitude apaisante , sécurisante et
tolérante.
Parler d’un ton calme pour rassurer.
Communiquer clairement: un message à la fois,
phrases courtes, consignes claires.
Annoncer les interventions techniques.
Répéter les consignes, les informations.
Ramener l’attention sur le présent et corriger
doucement
les
mauvaises
perceptions
(hallucinations, délires, désorientation)
Soutenir l’expérience émotionnelle.
Stimulation diurne pour favoriser le sommeil de nuit
« Encadrer » le patient s’il ère plutôt que le
restreindre
Interventionsdesoutienet
environnementales:lesproches
§ Rassurer les proches en expliquant qu’il s’agit
§
§
§
d’une complication médicale.
Guider les proches sur les attitudes
sécurisantes et aidantes à avoir face aux
symptômes (réorientation dans le réalité,
stimulation cognitive, assistance aux AVQ
pour le confort).
Corriger
les
mésinterprétations
de
symptômes.
Permettre l’expression des sentiments
(panique, tristesse, inquiétude, colère,
désarroi, gêne).
Interventionenvironnementale et
desoutien
•Programme de réorientation cognitive
(réorientation trois fois par jour, stimulation
cognitive via la conversation, calendrier,
identification claire des soignants)
•Évitement de la désafférentation (lunettes, appareil
auditif, aides à la communication écriteou par
pictogramme ect..)
Inouye S.K., Ann Med 2000, JAMA 1996, NCI 2014
Histoiredecas
§
§
§
§
DuRisperdaljusqu’à 1,5mgpo dieaété tenté seul et
en associationavecduNozinan ad8mgpo die
Del’Haldol ad4mgpo dieaaussi été tenté en
remplacement duRisperdaltoujours avecleNozinan
PRN
Lorsd’épisodesd’agitationplusintenseduVersed
2mgaétéutilisémaisavecuneaccalmied’environ1
heuredontmonsieurseréveilledenouveautonique,
désorganisé
Monsieurdemeureconfus,agité,inconfortable,sa
familleespèretoujoursquevouspuissiezlui
prodiguerunapaisement:ilsontencoredeschosesà
sedire…
Question
Vousallezdonc:
A- AugmenterlesdosesdeNozinans/crégulièrement(10-20Q6H)encontinuant
d’ajouterduVersedaubesoins’ilestencoreagité.
B-Préparersafamilleàunedétériorationfinaledesamaladieetàlanécessitéde
fairedormirpourcontrôlersessymptômesréfractaires
C- ChangerleNozinanrég.pourreprendrel’Haldolàdoseplusélevée(2– 3mgq6H
rég.avecdesPRNdeNozinanmaisàdoseplusélevée(10mg)enconservantl’usage
duVersedmaisseulementsileNozinann’apasétéefficace
D- Voussongezàtenterdel’Olanzapinesous-cutané
Principesd’intervention
pharmacologique
§ Lesantipsychotiques sont letraitement de
choix.
Haldol(NECI)- demeure leplusutilisé
Flexibilité faceàses voies d’administrations multiples(po-S/c-iv)
§ Lesantipsychotiquesatypiquessontaussiun
traitementappropriéetvalidé:
Olanzapine (NECI)- utilisations/cdelaformeIMdécriteensoinspall.
Risperdal(NECI)
§ Moinsdedonnéessurl’efficacitédela
Quétiapine (NECII-III)etdel’Aripripazole (NEC-III)
Breitbartetal.,1996,CochraneReview2012,NCI2014,
Autres neuroleptiques dont
l’usage est rapporté:
Zuclopenthixol (Clopixol)
Loxapine
Autres médications rapportées:
Dexmedetomidine
Méthylphénidate
Usage déconseillé:
Rivastigmine
Donépézil
Bush SH et al. JPSM 2014
Principesd’intervention
pharmacologique
§ Lesdosagesd’antipsychotiques utilisés
varient selon letypededélirium:
Hypoactif:Haldol1,5mgdie+PRN0,3
Mixte:Haldol2,1mgdie+PRN0,5
Hyperactif:Haldol7,7mgdie+PRN1,5
§ Ladoseutilisée est souvent plus
influencée parl’expérience etla
détresse descliniciens quel’intensité
dessymptômes.
HuiD.etal.,2010
Hui D. et al. JPSM 2014
Principesd’intervention
pharmacologique
Nomgénérique
Dosagequotidienapproximatifetvoie
d’administration
Zuclopenthixol
50-150mgIMQ48-72H(max.400
mgen4inj.)
Loxapine
10-200mg
Méthotriméprazine
12,5mg-
Olanzapine
2.5-10mgchaque12hr
Rispéridone
0,25à6mgchque12H
Quéthiapine
100-800mgparjourPO
Principesd’intervention
pharmacologique
§ Effets secondaires desantipsychotiques:
•
Extra-pyramidaux (rigidité,tremblements,troublesà
lamarche)
•
•
•
•
•
•
Anticholinergiques (bouchesèche,constipation)
Sédation
Hypotensionorthostatique
Convulsions
Dysfonction hépatique
Changement dusegmentQT
Principesd’intervention
pharmacologique
Indicationd’utilisationdesPRN:
1.
Apparitiondenouveauxsymptômes
2.Augmentationdessymptômes
3.Augmentationdeladétresseassociéeaux
symptômes
4.Oncibleraparticulièrementlessymptômes
suivants:anxiété,idéesdélirantes,
hallucinations,agitationmotrice,
comportementsinappropriés
Principesd’intervention
pharmacologique
Indicationd’utilisation desPRN:
5. Ledélai dedébutd’action de
l’antipsychotique varie de10à30minutes
selon lavoie d’administration.
6. Onrépète généralement lesPRNpar
intervalle de1heure selon laréévaluation de
lasymptomatologie.
7.L’usage pro-actif plutôt queréactionnel dela
médication est fortement encourage.
Lesbenzodiazépines
§ Ontuneutilitémultifonctionnelleensoinspalliatifs
(impatiencemotrice,dyspnée,insomnie,nausées,
agitation,anxiété)
§
Demeureàutiliseravecprécautiondanslecontexte
dudéliriumenraisondesacontributionétiologique
ausyndrôme.
§
Peutcontribueràlaperpétuationdudéliriumet
augmenterl’agitation(paradoxaleounon)
§
Essentiellesseulementautraitementdusevrageà
l’alcoolouauxBZD.
§
Àutiliserenassociationavecunneuroleptique
Grassi Letal.CPR2015;CôtéAetNéronABulletinRSPQ2014
Principesd’intervention
pharmacologique:lasédation
§ À utiliser en contexte desymptômes réfractaires soit
undélirium nes’étant pasamélioré parles
interventionsoptimales.
§
Ledéliriumhyperactifréfractaireestunedes
indicationscliniqueslesplusfréquentespourl’usage
delasédationpalliative.
§
Dans lesderniers jours devie,suiteàune décision
concertée en équipe etaveclesproches.
§
Ledélirium hyperactif réfractaire est une des
indicationscliniques lesplusfréquentes pourl’usage
delasédation palliative.
Processusdécisionnelpourletraitementdu
déliriumdetoutefindevie
Bush SH et al. JPSM 2014
Conclusion
§ Ledéliriumestlacomplication
psychiatriquelaplusfréquenteenfinde
vie.
§ Sonétiologieestleplussouvent
multifactorielleoùlamédicationjoue
unrôleimportant.
§ Ledéliriumpeutêtredépistéetidentifié
danssessymptômesprécocescequien
facilitelapriseencharge
Conclusion
§ Lapriseenchargedudéliriumestàla
foispharmacologiqueetnonpharmacologique.
§ Lesinterventionsnonpharmacologiquesvisentàlimiter
l’agitation,maintenirleconfortetoffrir
dusoutien.
§ Lesinterventionsnonpharmacologiquesincluentaussi
l’éducationetlesoutienauxproches
Conclusion
§ L’interventionpharmacologique
s’effectueprincipalementàl’aide
d’antipsychotiques.
§ Lesantipsychotiquestypiquesou
atypiquespeuventêtreutiliséspourle
contrôledessymptômesdudelirium.
§ L’usagedesBZDpeutêtreconsidérée
dansletraitementdudeliriumsévère
maistoujoursenadditionàun
neuroleptique
Conclusion
§ L’utilisationdeneuroleptiquesplus
sédatifsoulasédationpalliativesont
souventenvisagéslorsdedélirium
hyperactifréfractaireautraitement
optimal.