rtc 3d - ct exclusive vessie
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RTC 3D - CT EXCLUSIVE VESSIE Principes généraux Classification TNM-UICC 2002 (I) T - Tumeur primitive – – – – – T0 Pas de tumeur primitive Ta Carcinome de type papillaire non infiltrant intra-épithélial Tis Carcinome in situ T1 Tumeur envahissant le chorion T2 Tumeur envahissant la musculeuse • T2a Tumeur envahissant la musculeuses superficielle (moitié interne) • T2b Tumeur envahissant la musculeuse profonde (moitié externe) – T3 Tumeur envahissant le tissu périvésical • T3a Atteinte microscopique • T3b Atteinte macroscopique (masse extra-vésicale) – T4 Tumeur envahissant l’une ou l’autre des structures suivantes : prostate, utérus, vagin, paroi pelvienne et paroi abdominale • T4a Prostate, utérus ou vagin • T4b Paroi pelvienne ou paroi abdominale Classification TNM-UICC 2002 (Ibis) 75 % 25 % 2/3 récidivent 15 % Classification TNM-UICC 2002 (II) N - Adénopathies régionales – NX Renseignements insuffisants pour classer l’atteinte des ganglions régionaux – N0 Pas d’atteinte des ganglions lymphatiques régionaux – N1 Atteinte d’un seul ganglion lymphatique ≤ 2 cm dans son plus grand diamètre – N2 Métastase dans un seul ganglion lymphatique > 2 cm mais ≤ 5cm dans son plus grand diamètre, ou dans des ganglions lymphatiques multiples ≤ 5 cm dans leur plus grand diamètre. – N3 Métastase dans un ganglion lymphatique > 5 cm dans son plus grand diamètre. Données cliniques à préciser (I) • Age, OMS • Comorbidités : (cardiovasculaires, tabac, clairance de la créatinine) • Signes cliniques : hématurie, capacité vésicale, continence urinaire, sexualité, recherche d’une infiltration sus prostatique au TR • Ex complémentaires • Échographie vésicale • Cystoscopie avec RTU la plus complète possible (mise en place de fiduciaires à l’étude) • TDM thoracoabominopelvienne avec injection (uroscanner à la recherche d’une 2ème localisation) • PSA préthérapeutique • Bilan du terrain (opérabilité) Données cliniques à préciser (II) • Topograhies particulières : – Dôme vésical : attention à la mobilité lors de la RT – Col vésical : attention à l’extension urêtrale – Privilégier la chirurgie pour les tumeurs intradiverticulaires (cystectomie partielle) – Risque d’urétérohydronéphrose associée pour les lésions postérolatérales proche du méat • Indications de la RT-CT – Patient inopérable (comorbidités sévères ; atteinte ganglionnaire pelvienne) – Refus de la chirurgie : la chirurgie reste le standard thérapeutique Tumeurs infiltrantes de vessie Alternatives à la chirurgie Association radio-chimiothérapie : Design RTU maximale RT = 45 Gy CT = CDDP + 5FU Cystoscopie + biopsies Reliquat RCH Cplt RT 20 Gy EntéroCystoplatie 65 Gy CT = CDDP + 5FU TT adjuvant ? Cystectomie Bricker Contrôles endoscopiques récidive Radioanatomie GRÊLE AIRES GANGLIONNAIRES ILIAQUES Radioanatomie GRÊLE AIRES GANGLIONNAIRES ILIAQUES Radioanatomie AIRES ILIAQUES RECTUM GTV-T CTV-T Radioanatomie RECTUM PAROI R PROSTATE+VS GTV-T CTV-T Radioanatomie RECTUM PAROI INTERNE CTV-T TETES FEMORALES Protocole d’imagerie pour dosimétrie Scanner en position de traitement • Décubitus dorsal, mains sur la poitrine, cale-pieds et repose genoux • Rectum et vessie vides • Avec injection de produit de contraste (selon clairance MDRD) et opacification digestive par de 250 ml d’ eau 30 min avant l’examen • Coupes jointives de 2,5 à 5 mm • Acquisition de L4 à la marge anale ; la limite inférieure est à adapter en fonction de l’atteinte du col vésical • A refaire si rectum distendu Le Tep n’est pas informatif Volumes cibles • GTV : - tumeur et extension locale - adénopathies • CTV - vessie vide en totalité +++ (contour en paroi / 5 mm) - aires ilio obturatrices bilatérales Drainage hypogastrique relativement fréquent ; drainage présacré rare • PTV - marges conseillées de 2cm et 2,5 cm en crânial en raison des incertitudes de positionnement du dôme - attention à la marge antérieure chez les patients obèses (débord en avant de la symphyse) - marges éventuellement réduites selon le contrôle de qualité (écho, CBCT) Organes à risque Contourages et contraintes de doses • Rectum : - Contouré du canal anal à la jonction recto-sigmoïdienne (à la verticale du promontoire = S2-S3) en paroi de 3mm - V60Gy ≤50% sans concerner toute la circonférence • Canal anal : à prendre en compte ++ dans les tumeurs du col vésical • Grêle : la dose de 50 Gy doit être restreinte à quelques cm3 • Têtes fémorales : - contourées jusqu’au petit trochanter - < 55 Gy ; V50 < 10% ; V30Gy < 15% • Prostate : contourage systématique Réalisation du traitement • Photons ≥ 10 MV • Dose - 46 Gy dans les aires ganglionnaires (N0) ; discuter un complément si N1-3 (PTV N) - 66 Gy dans l’ensemble du PTV vessie • Fractionnement 1,8 à 2 Gy et 5 séances/semaine • Technique conformationnelle simple isocentrique avec 3 (sans postérieur) ou 4 faisceaux La RCMI est à l’étude (protection du grêle et de la moelle osseuse ++) • Traitement effectué vessie vide • Chimiothérapie concomitante = sel de platine (CDDP ++) • Contrôle endoscopique à 45 Gy ; au moins biannuel ensuite (cf planche 7) BIBLIOGRAPHIE • • • • • • • • • • • Burridge N, Amer A, Marchant T, et al. 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