VI CONFÉRENCE DE CONSENSUS EN MÉDECINE D`URGENCE

VI CONFÉRENCE DE CONSENSUS EN MÉDECINE D’URGENCE
PRISE EN CHARGE DES MALAISES
AU SERVICE D’ACCUEIL ET D’URGENCE
Introduction
Le malaise est un motif de recours fréquent dans les services d’accueil et d’urgences (SAU), (près de 10 p. 100
des patients). Prendre en charge un malaise est un exercice quotidien en médecine d’urgence, qui présente
cependant un risque d’erreurs important en raison de plusieurs difficultés.
La première difficulté est liée aux nombreuses situations recouvertes par le terme de malaise ». Le cadre restrictif
des syncopes est plus fréquemment étudié dans la littérature, mais limiter la réflexion aux syncopes est peu opérant.
C’est en effet aux « malaises» qu’est confronté le médecin aux urgences, et la démarche s’effectue à partir de ce
motif de recours apparent et vague.
La deuxième difficulté est liée à l’appréciation de la gravité. Il peut être difficile de repérer certains patients ayant
une pathologie grave, mettant en jeu le pronostic vital, parmi une majorité de patients sans gravité.
La difficulté est donc double, banaliser le < malaise» et méconnaître un diagnostic grave ou dramatiser ce risque
et réaliser une prise en charge systématique trop lourde. Ceci explique la diversité considérable des procédures de
prise en charge. Cette diversité est patente dans l’enquête prospective, incluant 270 patients dans dix services. Elle
confirme la nécessité de préciser le cadre nosologique des malaises et, dans ce cadre, de proposer des
recommandations.
La Société Francophone des Urgences Médicales a organisé une Conférence de Consensus le 26 avril 1996 à
Grenoble et a demandé au jury de répondre aux cinq questions suivantes:
1 Les « malaises », quelles situations pathologiques peut-on regrouper sous ce terme ? La perte de connaissance
est-elle un cadre nosologique particulier?
-
2 Quelles sont les données importantes de l’interrogatoire et de l’examen clinique ? Quels sont les critères de
gravité immédiate?
-
3 Quelle est la place des examens complémentaires dans la stratégie diagnostique étiologique ? Le bénéfice des
investigations complémentaires est-il évalué?
-
4 Quelle orientation doit être prévue / hospitalisation, sortie, consultations secondaires, dans quelles conditions?
-
5 Quel est le rôle infirmier lors de la prise en charge des malaises au SAU?
-
Question 1. Les « malaises»:
quelles situations pathologiques peut-on regrouper sous ce terme?
La perte de connaissance est-elle
un cadre nosologique particulier?
Le terme de «malaise» est très imprécis mais largement utilisé. Il représente, parmi les admissions en urgence, un
motif de recours apparent et fréquent (entre 3 et 10 p. 100 selon les études).
Au sens le plus général, le «malaise» désigne une situation pathologique aiguë perçue par le malade ou par
l’entourage comme une modification de son état antérieur. Il y a un accompagnement habituel, mais non
obligatoire, par un trouble de la vigilance avec ou sans hypotonie et/ou chute. Lorsque le malade est admis, la
symptomatologie a été habituellement résolutive mais peut persister. Ce cadre n’est pas opérationnel et doit être
restreint.
On entend par malaise, de façon restrictive, un épisode aigu, régressif, qui est caractérisé par un trouble de
conscience ou de vigilance (perte de connaissance brève ou lipothymie), avec ou sans une hypotonie qui peut être
responsable de chute. Le retour à l’état antérieur est spontané, rapide ou progressif
Fig. 1. — Cadre nosologique des
malaises Initial evaluation of fainting or
swooning
Il n’y a pas lieu d’isoler la perte de connaissance dans un cadre nosologique particulier. Elle n’a en effet pas de
spécificité étiologique et n’implique pas en soi de gravité particulière.
On regroupe dans ce cadre les termes habituels de
syncope,
lipothymie,
perte de connaissance brève.
C’est dans ce cadre restrictif que les recommandations sont émises.
Cette restriction de définition par rapport au motif de recours apparent impose d’éliminer (fig. 1):
—
—
—
—
les états pathologiques où l’apparition est progressive (plusieurs heures);
les états pathologiques où les symptômes ne sont pas résolutifs mais persistants. L’interrogatoire et
l’examen clinique permettent alors d’identifier des situations pathologiques définies guidant la conduite pratique.
Ainsi en est-il des douleurs thoraciques ou abdominales aiguës, des dyspnées, des troubles de
—
vigilance persistants, des états neurologiques déficitaires, des états infectieux, des manifestations allergiques, des
crises d’angoisse. de dépression ou de délire. Ces situations peuvent cependant s'accompagner de pertes de
connaissance qui constituent alors un facteur de gravité
— les états pathologiques aigus. régressifs. n’ayant pas comporté de trouble de vigilance, d’hypotonie ou de
chute mais d’autres symptômes posent un problème diagnostique plus difficile. Ils sont souvent adressés pour
«malaise». Ces signes doivent guider les investigations (Tabl. 1). Ces « pseudomalaises» ne font pas partie du cadre
nosologique que nous avons défini.
Au total
Une réponse positive aux trois questions suivantes permet d’individualiser les malaises tels que nous les avons
définis
—
Y a-t-il eu trouble de conscience ou de vigilance?
—
Le début a-t-il été aigu?
—
Les troubles ont-ils été régressifs ?
Question 2. Quelles sont les données importantes de l’interrogatoire
et de l’examen clinique?
Quels sont les critères de gravité
immédiate?
L’interrogatoire
L’interrogatoire est un élément capital du diagnostic. Il s’adresse au malade, à l’entourage, au médecin traitant,
aux accompagnants et aux témoins, au besoin par téléphone. Il convient de rechercher et de consulter un éventuel
dossier hospitalier antérieur.
Quelles questions à poser?
L’âge du patient
Il oriente le raisonnement étiologique.
Souvent, chez la personne âgée, la notion de malaise n’est pas dissociable de la notion de chute. L’appréciation
du retour à la normale est difficile si l’état antérieur est inconnu.
—
—
Les antécédents et facteurs de comorbidité
Les facteurs personnels
—
On recherche la notion de malaise antérieur avec ou sans perte de connaissance, une pathologie associée et
évolutive ou l’existence d’une pathologie antérieure cardiovasculaire, neurologique, psychologique, métabolique ou
autre.
Une étude minutieuse du traitement pris par le patient, y compris par automédication, est entreprise et
particulièrement les médicaments cardiovasculaires, neuropsychotropes et anti-diabétiques.
Tableau I
Manifestations paroxystiques sans trouble de conscience:
"pseudo-malaise”
Acute clinical signs without loss of consciousness. Differential diagnosis
Symptomatologie aiguë Etiologies à évoquer~
-Migraines (commune et
Céphalées aiguës
basilaire)
Intoxication CO
Epistaxis méningée
HTA maligne
- Phéochromocytome
Déficit neurologique
transitoire
- Paresthésies
- Déficit moteur
-Accident ischémique transitoire
-Troubles visuels
- Migraines
-Troubles du langage
- Ictus amnésique
-Trouble mnésique
Palpitations
Troubles du rythme cardiaque
Dyspnée aiguë
- Pneumothorax
- Embolie pulmonaire
- Pleuropneumopathie
Fièvre, marbrures
Bactériémie, état septique
Douleurs thoraciques
- Insuffisance coronarienne
- Embolie pulmonaire
- Pathologie aortique
(dissection ou anévrisme)
Douleurs abdominales Pathologies digestives aiguës
(perforation d’un organe creux,
embolie...) et/ou cardiaques
et/ou pelviennes (GEU...)
- Hémorragie interne (digestive
Asthénie aiguë
ou gynécologique)
- Hypovolémie (intoxication
alimentaire, gastro-entérite...)
- Pathologie ORL
Vertiges vrais
- Insuffisance vertébro-basilaire
Modification des
téguments
- Pâleur
- Anémie
- Rougeur
- Flush (carcinoide,
phéochromocytome...)
- Cyanose
- Hypoxie
- Erythème, prurit,
- Allergie
oedéme
- Toxiques
Troubles
- Médicaments
psychiatriques aigus
- Causes métaboliques
(hypoglycémie)
- Porphyries
Liste non exhaustive.
La notion de sevrage ou de modification thérapeutique récente est très importante. Il faut y associer la recherche
de prise de toxiques ou de stupéfiants.
Les facteurs familiaux
Leur importance et leur analyse est fonction du contexte de survenue du malaise
—
- Les circonstances de survenue
—
Les prodromes
Leur recherche doit être systématique. Les prodromes les plus fréquemment retrouvés sont des palpitations, une
sensation de chaleur, des sueurs, un état vertigineux, des troubles visuels et auditifs.
—
Les circonstances physiologiques de survenue
La position du patient au cours du malaise est
recherchée de même que la notion d’un changement de position, tout particulièrement le passage de clinostatisme
en orthostatisme.
Le délai de survenue par rapport au repas permet d’évoquer, s’il est à distance, une hypoglycémie chez les
diabétiques. En fin de repas le malaise chez une personne âgée est plutôt de type vaso-vagal.
Les malaises vaso-vagaux peuvent être envisagés dans les situations suivantes: confinement, station debout
prolongée, émotion. Un même mécanisme est impliqué dans les malaises survenant au cours d’une douleur aiguë
dont l’étiologie ne peut être retenue comme cause directe du malaise.
On en rapproche les malaises survenus au cours des quintes de toux, des fausses routes, des efforts de défécation
ou de miction en particulier nocturnes.
Des malaises survenant au cours d’un rasage, d’une compression cervicale, de mouvements de la tête ou du cou
témoignent d’une hyperexcitabilité du sinus carotidien.
L’insomnie, le sevrage éthylique ou médicamenteux (anti-épileptiques, benzodiazépines), une stimulation
lumineuse intermittente sont des situations favorisantes des crises convulsives.
La survenue d’un malaise à l’acmé d’un effort doit faire redouter une étiologie cardiaque ; par contre sa survenue
à l’arrêt de l’effort en particulier chez le sujet jeune est évocatrice d’une hypertonie vagale.
—
Les circonstances environnementales
Il convient de s’assurer de l’absence ou de la présence d’une source potentielle de monoxyde de carbone surtout
lorsqu’il y a confinement: chauffage, chauffe-eau, véhicule en marche dans un garage...
On ne peut exclure la possibilité d’intoxication oxycarbonée lorsque le malaise est survenu rapidement après la
sortie du lieu de confinement. Le diagnostic est également à évoquer d’emblée en cas de malaises collectifs.
La notion d’événements psychologiques doit être cherchée en particulier toute cause de stress, source de malaise
d’ordre psychique sur terrain prédisposé.
—
Les signes d’accompagnement des malaises
Une notion très importante concerne l’évaluation de la réalité et de la durée de la perte de connaissance. Elle est
parfois difficile à faire préciser par le patient ou à estimer par l’intermédiaire des témoins.
L’interrogatoire des témoins peut permettre de préciser la couleur du visage au moment du malaise (pâleur,
cyanose, rubéfaction) la description de mouvements anormaux, la notion d’une prise initiale du pouls, ainsi que
l’existence de manifestations respiratoires.
La recherche de toute symptomatologie fonctionnelle, même fugace, et associée au malaise est capitale. La nature
de ces signes est très variable (dyspnée, douleurs thoraciques ou abdominales, céphalées...).
Les crises comitiales partielles peuvent avoir une sémiologie riche, polymorphe et trompeuse, notamment des
crises partielles complexes à sémiologie psychique. C’est essentiellement le caractère stéréotypé du déroulement
d’un malaise récidivant qui est le caractère le plus évocateur.
—
L’évolution du malaise
L’interrogatoire apprécie la rapidité de la récupération, sa qualité, l’existence d’un état confusionnel post-critique
et éventuellement d’un syndrome déficitaire transitoire observé par l’entourage.
On précise le délai de recoloration après reprise de la conscience, la notion de palpitations, de douleurs
thoraciques post-critiques.
Au total
Les données de cet interrogatoire permettent un diagnostic dans au moins 50 p. 100 des cas, c’est pourquoi il se
doit d’être précis.
L’absence de donnée anamnestique fiable et de témoin doit faire explorer ce malaise comme étant a priori
organique et potentiellement grave.
Un exemple de fiche d’interrogatoire d’un patient ayant présenté un malaise est proposé dans le tableau II.
L’examen clinique
On s’assure qu’il s’agit toujours d’un malaise tel qu’il est défini plus haut et qu’il ne s’accompagne pas de signes
de gravité.
L’examen clinique est orienté par les données recueillies à l’interrogatoire.
Recherche de signes non spécifiques
La recherche de lésions traumatiques dont il faut préciser s’il s’agit bien de la conséquence et non de la cause du
malaise.
La recherche d’une morsure de langue est importante, mais une morsure isolée du bout de la langue n a pas de
valeur spécifique. S’il s’agit d’une morsure latérale avec des lésions importantes, le diagnostic d’épilepsie peut être
évoqué.
L’émission d’urines n’a qu’une valeur relative et n est pas spécifique. Associée à l’émission de selles, elle est le
témoin, en général, de la profondeur de la perte de connaissance et représente un signe de gravité.
Tableau Il
Exemple de fiche d'interrogatoire d’un malade ayant fait un malaise
Example of questioning sheet for a patient with fainting
NOM:
PRÉNOM:
Age/Date de naissance :
Sexe :
Date
1° -Présence de témoins O Si oui, faire remplir une fiche aux témoins.
2° - Antécédents de maladies identiques O anciens O
récents O
nombre:
3° - Antécédents: - Cardiovasculaires O
si oui : lesquels
- Neurologiques
O
si oui : lesquels
- Métaboliques
O
si oui: lesquels
- Autres
O
si oui : lesquels :
4° - Avez-vous une maladie en cours? O
laquelle
°
si oui: lequel: .
5 -Traitement actuel? O
6°- Arrêt thérapeutique ou sevrage en cours O préciser:
7° - Antécédents familiaux de malaise ou de mort subite O nature:
8° - Prodromes:
- palpitation O
- sensation vertigineuse O
- troubles visuels O
- troubles auditifs O
-sueurs O
-chaleur O
-autre O
9° - Position du patient au moment du malaise:
10° - Un changement de position a-t-il induit le malaise? O lequel ?:
11° - Le malaise est-il survenu à l’acmé d’un effort? O
après un effort? O
12° - Le malaise est-il survenu au cours: d’une miction? O d’une défécation? O d’un repas? O Combien de temps avant le repas
:
h après le repas :
h
13° - Retard de sommeil? O prise d’alcool, de toxique, d’un médicament? O préciser:
14° - Douleur déclenchante? O
15° - Existe-il un risque potentiel d’intoxication au CO ? O
16° - S’agit-il d’un malaise individuel ? O ou collectif? O
17° - Situation psychologique de stress: O
préciser:
18° - Durée du malaise:
min PC* complète? O
partielle? O
chute? O
19° - Téguments: pâleur? O
cyanose? O
marbrures? O
20° - Pouls:
/min régulier? O
irrégulier? O
21° - Syndrome post-critique? Non O Oui O nature
22° - Symptômes associés: dyspnée? O mouvements anormaux? O
déficit séquellaire? O
douleur thoracique ? O autre
O nature :
23° - Conclusion / Remarques:……………………………………………………………………..
* PC: Perte de connaissance
Recherche de signes cliniques d’orientation
La deuxième partie de l’examen clinique va s’attacher à chercher des signes cliniques d’orientation étiologique
- La palpation du pouls.
- La mesure de la pression artérielle aux deux bras.
- L’examen cardiovasculaire et neurologique doit être particulièrement minutieux, et comporte la recherche d’une
thrombose veineuse profonde.
- La recherche systématique d’un purpura cervico-facial, de signes de sevrage éthylique peut orienter, si elle est
positive, vers une comitialité.
- Après avoir éliminé toute contre-indication de l’examen clinique en orthostatisme, une recherche d’hypotension
orthostatique s’impose avec prise de
la tension couché, puis debout toutes les minutes pendant cinq minutes au minimum.
- Un examen clinique minutieux permet de s’assurer de l’absence d’autre signe d’orientation qui feront
rechercher éventuellement des diagnostics moins fréquents.
Les orientations diagnostiques
A la suite de l’interrogatoire et de l’examen clinique, on peut distinguer plusieurs situations qui orientent le
diagnostic:
Orientation cardiologique
— Un malaise avec perte de connaissance à début brusque et retour rapide à la normale en moins de cinq
minutes, avec pâleur extrême per-critique et recoloration rapide, est plutôt en faveur d’une cause cardiaque.
Les antécédents de maladies cardiovasculaires, la survenue à l’effort, la prise de médicaments antiarythmiques, des signes d’accompagnement tels que douleurs thoraciques, palpitations, dyspnée doivent faire
évoquer
une
origine
cardiaque.
Il
faut
souligner
qu’un simple malaise peut conduire au diagnostic d’ischémie myocardique ou d’embolie pulmonaire.
—
Orientation neurologique
Un malaise avec mouvements tonico-cloniques, cyanose ou rubéfaction cutanée per-critique ou confusion postcritique est plutôt en faveur d’une crise comitiale généralisée. L’existence d’un syndrome déficitaire transitoire, le
caractère stéréotypé des manifestations critiques (épilepsie partielle) sont également évocateurs.
Malaise vaso-vagal
Les arguments forts en faveur d’un malaise vasovagal sont:
—
Le jeune âge.
—
L’existence de circonstances déclenchantes.
—
L’existence de prodromes.
—
Une phase de récupération plus ou moins prolongée avec asthénie et hypotension.
—
Des antécédents de malaises du même type.
Des difficultés existent : le malaise vaso-vagal peut être brutal et sans prodrome apparent. Il peut également être
trompeur et symptomatique d’une autre affection (infarctus du myocarde, embolie pulmonaire, hypovolémie).
Hypotension orthostatique
En faveur d’un malaise par hypotension orthostatique
—
La survenue lors du passage en orthostatisme.
La reproduction du même malaise lors de l’épreuve d’orthostatisme, avec confirmation d’un phénomène
hypotensif.
—
—
L’existence de facteurs favorisants souvent retrouvée, notamment iatrogènes.
Orientation psychiatrique
Les arguments en faveur d’un malaise psychiatrique sont
—
L’absence d’autre cause décelable.
—
L’existence d’un stress ou d’un événement déclenchant.
—
Une sémiologie s’intégrant dans un syndrome psychiatrique identifiable.
—
Des antécédents de malaise du même type.
Dans tous les cas
La découverte à l’interrogatoire d’un autre symptôme (douleurs abdominales,...) peut amener à des
diagnostics variés. Mention est faite de l’hypoglycémie qui doit être envisagée chez un patient diabétique,
présentant des sueurs et/ou sous traitement hypoglycémiant.
—
Pour tout malaise, un facteur iatrogène doit être cherché et il est recommandé de consulter systématiquement une banque de données appropriée (Vidal,...).
A l’issue d’un interrogatoire fouillé, d’un examen clinique minutieux et orienté, 50 à 70 p. 100 des malaises
peuvent être rattachés à une étiologie.
—
Signes de gravité Immédiate
La simple évocation d’une cause cardiaque est en soi un facteur de gravité, en raison de la surmortalité observée
dans la population de patients dont l’étiologie est cardiaque.
L’âge semble constituer un facteur de gravité. Il faut en rapprocher les problèmes associés à une polypathologie,
source de comorbidité et de polymédication.
Il est raisonnable de penser que l’absence d’anamnèse précise constitue une situation à risque potentiel.
Question 3. Quelle est la place
des examens complémentaires dans la stratégie diagnostique étiologique? Le
bénéfice des investigations
complémentaires est-il évalué?
L’interrogatoire et l’examen clinique permettent de faire le diagnostic étiologique de 50 à 70 p. 100 des malaises
admis dans un service d’urgences. Ainsi, les examens complémentaires doivent être limités dans leurs indications ;
leur multiplication risque d’allonger les temps de passage aux urgences, d’augmenter le nombre d’hospitalisation et
d’être faussement rassurants ou trompeurs. Ils peuvent être coûteux et surtout, leur rentabilité à titre systématique
est très faible, inférieure à 10 p. 100 pour la plupart des auteurs.
Les buts essentiels de l’exploration complémentaire sont de confirmer une suspicion clinique et d’éviter de
méconnaître une pathologie grave dont le diagnostic n’a pu être éliminé du fait de difficultés à l’interrogatoire,
d’imprécision sur l’état antérieur du malade, de doute sur une récupération totale. Les notions de terrain et de
circonstances doivent être prises en considération afin d’en limiter au maximum le nombre et d’en augmenter la
rentabilité.
Dans le cadre d’une prise en charge au service d’accueil et d’urgence, ne peuvent se discuter que des examens
simples, immédiatement disponibles, fiables, dont le résultat peut être obtenu rapidement. Ils doivent influencer la
prise en charge, aider au pronostic immédiat ou faciliter l’orientation ultérieure.
La pratique systématique des examens paracliniques est, à juste titre, beaucoup critiquée. Seront ainsi
recommandés des examens, systématiques ou orientés, envisagés dans les premières heures de prise en charge du
malaise, puis des explorations guidées par les résultats de l’examen initial.
A l’admission
Certains examens complémentaires doivent systématiquement se discuter en urgence dans les premières heures,
d’autant que certains paramètres peuvent rapidement évoluer vers la normale. Ces examens envisagés sont
l’électrocardiogramme, la glycémie. le ionogramme sanguin, l’hémogramme, la carboxyhémoglobinémie,
l’alcoolémie, la recherche de toxiques, les dosages médicamenteux, la gazométrie artérielle et les bêta HCG.
Seul l’électrocardiogramme est recommandé à titre systématique
La rentabilité de l’électrocardiogramme est diversement appréciée de 3 à 15 p. 100 dans les différentes
séries. La gravité des diagnostics recherchés et la surmortalité des causes cardiaques justifient cependant sa
réalisation systématique. De plus, il peut conduire à la demande d’un avis cardiologique en urgence (Tabl. III) ou
permettre l’orientation ultérieure du patient ; il doit être réalisé très précocement, interprété immédiatement car
pouvant justifier
—
Tableau III
Anomalies électrocardiographiques justifiant
un recours immédiat au cardiologue
Electrocardiograpic abnormalities requiring immediate rewiewing
by a consulting cardiologist
Troubles d’automatisme
et de conduction
- Conduction auriculoventriculaire
BAV du 2e degré sauf
Wenckebach BAV du 3e degré
- Conduction intraventriculaire
BBD + HBPG ± PR long BBG
+ PR long
- Fonction sinusale
Bradycardie sinusale < 40 min
Pauses sinusales > 2 s
ESV fréquentes polymorphes
et/ou en salves (> 3)
Tachycardies à QRS large
Torsade de pointes
Syndrome de WPW
Hyperexcitabilité
ventriculaire
Tachycardies
Anomalies de QRS
Anomalies
de repolarisation
- Intervalle QT
- Ondes T
QT T négative dans tout le
précordium
BAV Bloc auriculo-ventriculaire.
BBD Bloc de branche droite.
BBG Bloc de branche gauche.
HBPG Hémibloc postérieur gauche.
ESV Extrasystoles ventriculaires.
WPW: Wolff-Parkinson-White.
un monitoring pour surveillance s’il met en évidence une anomalie grave. Bien entendu, si un ECG antérieur peut
être récupéré, il devra être comparé avec le tracé actuel.
Les manœuvres vagales (Valsalva, massage du sinus carotidien, compression des globes oculaires) ne sont
pas indiquées de façon systématique opérateurs dépendants, leur sensibilité et leur spécificité n’ont jamais été
évaluées. Le risque de migration embolique lors du massage carotidien ne peut jamais être formellement éliminé
notamment chez le sujet âgé potentiellement athéromateux.
Si le patient est porteur d’un pacemaker, un dysfonctionnement peut parfois être suspecté quand le rythme
n’est pas électro-entraîné ; il n’est pas recommandé de pratiquer un test à l’aimant ; les progrès technologiques des
stimulateurs et les difficultés d’interprétation du test imposent aujourd’hui l’avis du cardiologue.
Le monitorage de l’ECG par surveillance scopique continue est exceptionnellement décisif, peu de patients
récidivant leur malaise pendant l’enregistrement.
—
—
—
Le second niveau concerne
les examens à discuter systématiquement
L’hypoglycémie est, dans le cadre défini, un fait rare dans un service d’urgence. Le mythe du malaise
hypoglycémique spontanément régressif chez le sujet antérieurement sain ne saurait justifier ni la glycémie
capillaire par le dextrostix, ni le prélèvement veineux systématiques. L’association « glycémie capillaire abaissée et
amélioration symptomatique après resucrage » ne permet absolument pas de porter rétrospectivement le diagnostic
d’hypoglycémie, il risque d’être faussement rassurant ou générateur de bilans ultérieurs inutiles et coûteux. Au
contraire, un dosage couplé, capillaire et veineux, est indispensable chez tout patient diabétique ou tout sujet prenant des médicaments à risque hypoglycémiant.
Le ionogramme sanguin et l’hémogramme ont une rentabilité très faible : de 0 à 3,8 p. 100 pour le
ionogramme et de 0 à 0,8 p. 100 pour l’hémogramme. Néanmoins, leur réalisation se justifie dans certaines
circonstances dictées par le terrain (sujets âgés, dénutris...), les antécédents (hépatopathie, néphropathie...), les
prises médicamenteuses (diurétiques, laxatifs, corticoïdes...), la symptomatologie (altération de l’état général,
troubles de l’hydratation, pâleur, fièvre, tachycardie, troubles digestifs...).
Deux situations pièges doivent être évoquées de principe par le médecin confronté à un malaise d’étiologie
indéterminée: l’intoxication éthylique aiguë et l’intoxication au monoxyde de carbone. Les symptômes
sont trompeurs et peuvent se limiter à un malaise ou une perte de connaissance isolés. Parfois, le
diagnostic n’a été porté que par un dosage systématique. Si ces pathologies ne peuvent pas être
définitivement éliminées par l’interrogatoire
et
l'examen clinique, le dosage
—
—
—
de l’alcoolémie et de la carboxyhémoglobinémie sont impératifs.
Le bilan toxicologique non orienté n’a aucun intérêt dans cette situation ; le dosage plasmatique d’un
médicament peut être demandé soit pour vérifier l’observance, soit pour dépister un éventuel sur-dosage (antiépileptique...).
La gazométrie artérielle, le dosage des bêta HCG, des transaminases, de la calcémie ainsi que le bilan de la
coagulation sont injustifiés dans le cadre strict du malaise isolé ; seul un contexte et/ou une comorbidité conduit à la
réalisation d’un ou plusieurs de ces examens.
—
—
Passées les premières heures
Passées les premières heures et en l’absence de diagnostic de certitude, certains examens complémentaires
ultérieurs seront proposés en fonction de leur rentabilité et du contexte dans lequel ils seront demandés.
Le test d’inclinaison
Le test d’inclinaison est un examen clé. Il analyse la réaction du système nerveux autonome et probablement
hormonal au stress que représente pour l’organisme le passage de la position allongée à la position inclinée; il tend
actuellement à être bien standardisé (60 à 700 d’inclinaison pendant 45 minutes, avec ou sans test pharmacodynamique) ; il est positif quand il reproduit un malaise contemporain d’une chute tensionnelle. Il est cependant
inutile, pour confirmer une syncope vaso-vagale dont le diagnostic de certitude a été porté par l’interrogatoire sur
un contexte évocateur et des signes cliniques typiques.
Cependant certaines syncopes vaso-vagales n’ont pas une symptomatologie classique et peuvent prendre le
masque d’une syncope à l’emporte-pièce du type Adams-Stokes, brutale et sans prodrome. Dans ces syncopes
vaso-vagales, le test d’inclinaison est spécifique, mais sa sensibilité est variable de 40 à 87 p. 100. Par sa positivité,
il permet d’une part de fixer un bon pronostic et d’autre part d’éviter la réalisation d’examens complémentaires
invasifs et/ou coûteux, voire des traitements inutiles. Les études ont montré une rentabilité du test d’inclinaison
allant jusqu’à 50 p. 100 dans le cadre des syncopes d’étiologie indéterminée. Son indication doit être très large et
prioritaire, avant toute épreuve cardiologique, s’il n’existe pas d’anomalie cardiaque clinique ou électrique.
Les examens cardiologiques
L’origine cardiaque d’un malaise ou d’une syncope accroît le risque de morbidité à moyen terme. L’âge avancé,
les antécédents cardiologiques, la brutalité de la syncope, les anomalies de l’électrocardiogramme orientent vers
une exploration à visée cardiologique. La rentabilité de cette exploration est difficile à
évaluer pour une population non sélectionnée (recrutée dans un service d’Urgence) et a surtout fait l’objet d’études
chez des patients recrutés dans des milieux spécialisés.
Le Holter rythmique donne des résultats décevants en terme de rentabilité, surtout si les électrocardiogrammes de
base sont normaux: d’une part, la récidive du malaise se produit rarement durant l’enregistrement, d’autre part les
anomalies détectées ne sont pas toujours significatives ou pertinentes.
A ce stade, la pratique des autres examens (échocardiographie, électrocardiogramme à haute amplification,
épreuve d’effort, épreuves électrophysiologiques intracardiaques) sera dictée par le cardiologue qui aura lui-même
réinterrogé et réexaminé le patient.
Les examens neurologiques
L’électro-encéphalogramme et la tomodensitométrie cérébrale sont deux examens accessibles dans un service
d’accueil et d’urgence. Néanmoins, ils n’ont absolument pas leur place de façon systématique devant un malaise
inexpliqué.
L’électro-encéphalogramme ne peut se discuter que si la suspicion de comitialité est forte ; sa rentabilité n’a
jamais fait l’objet d’une étude rigoureuse dans ce contexte. Le risque de mauvaise interprétation d’anomalies non
spécifiques est loin d’être négligeable et il semble préférable, en cas de doute, de confier le patient au neurologue
pour un interrogatoire orienté et un examen clinique.
Le scanner cérébral se justifie en cas de doute sur une lésion focale ou dans le bilan d’une comitialité
accompagnée ou inaugurale.
Le Doppler des troncs supra-aortiques sera réservé aux très rares cas où un accident ischémique transitoire de la
fosse postérieure aura pu être raisonnablement argumenté.
L’évocation de diagnostics plus rares (maladies de Gélineau, hypotension orthostatique neurogène de certaines
maladies dégénératives...) pourront conduire à d’autres examens complémentaires plus spécialisés.
Conclusion
L’anamnèse est la pierre angulaire du diagnostic étiologique des malaises, permettant d’épargner des examens
complémentaires inutiles, coûteux et faussement rassurants. La stratégie des examens complémentaires est illustrée
par la figure 2.
L’électrocardiogramme doit être systématique.
La biologie est peu rentable, mais reste utile devant des tableaux trompeurs ou difficiles.
Parmi les autres examens, le test d’inclinaison semble le plus intéressant.
Fig. 2.— Stratégie des examens des examens complémentaires.
Strategy of Iaboratory investigations.
Question 4. Quelle orientation doit être prévue (hospitalisation, sortie, consultations
secondaires) et dans quelles conditions ?
Au terme du bilan anamnestique, clinique et des examens complémentaires réalisés au service d'Urgence, il faut
décider si le patient doit être hospitalisé, s’il peut quitter l’hôpital, et selon quelles modalités.
Les orientations possibles
L hospitalisation de court séjour L’unité sera choisie en fonction de l’orientation diagnostique (Cardiologie,
Neurologie, autres). Si le pronostic vital peut être engagé à court terme en raison d’une cause cardiologique, l’hospitalisation en Unité de Soins Intensifs s’impose.
L ‘hospitalisation de courte durée du service d ‘urgence (HCD). Elle permet de surveiller le malade, d’administrer éventuellement un traitement nécessaire, de vérifier les conséquences de la suppression d’une thérapeutique en
cours. Enfin, cette hospitalisation peut servir à compléter une anamnèse insuffisante, à réaliser les examens
complémentaires, à prendre un avis spécialisé en fonction de l’orientation diagnostique.
Le retour à domicile avec la prescription d’examen(s) ou consultation(s) spécialisée(s) dont la réalisation peut
être différée de plusieurs jours, et dont le choix est guidé par l’orientation diagnostique.
Le retour à domicile simple peut parfois s’envisager il existe alors une orientation diagnostique précise et on peut
affirmer la bénignité du malaise.
Dans tous les cas où le malade quitte l’hôpital, une information accessible sur la nature du problème présenté et
sur les moyens de prévention lui sera fournie. Il est impératif dans le cas d’un retour à domicile que le médecin
traitant soit associé à la prise en charge du malade.
Éléments à prendre en compte pour l’orientation
Plusieurs éléments interviennent dans le choix de l’orientation du malade
Diagnostic établi ou suspecté au terme du bilan initial au service d’urgence
— Il est souvent possible d’établir le diagnostic de malaise vaso-vagal, d’autant plus facilement que sont
présents les éléments clés constitués par l’identification de la phase prodromique et des circonstances
déclenchantes. Si l’origine vaso-vagale est affirmée par l’interrogatoire, aucun examen supplémentaire n’est
nécessaire. Si l’origine vaso-vagale est seulement suspectée, sans argument pour une autre pathologie, le malade
n’est pas hospitalisé et un test d’inclinaison sera réalisé secondairement.
L’hypotension orthostatique sévère, souvent de cause neurologique, est rare. Elle nécessite une
hospitalisation en court séjour. Souvent, l’hypotension orthostatique revêt une forme moins intense elle est
fréquemment iatrogène. Dans ce cas, l’hospitalisation peut souvent être évitée. La prise en compte du terrain (âge)
est déterminante.
—
Lorsque le malaise est dû à une pathologie cardiaque, celle-ci est presque constamment grave, à potentialité
létale (trouble du rythme ou de la conduction, obstacle à l’éjection ventriculaire gauche). On en rapproche les
formes syncopales de l’hyper-réflectivité sino-carotidienne. Le diagnostic ou même la seule suspicion de malaise
d’origine cardiaque impose toujours une hospitalisation en milieu spécialisé. Des dérogations à cette règle ne
peuvent être envisagées qu’après l’avis du cardiologue.
—
Dans les malaises d’origine neurologique, on distingue les crises comitiales, et rarement d’autres
pathologies (accident ischémique transitoire) qui peuvent justifier l’hospitalisation en service de court séjour.
—
Lorsque l’on s’oriente vers un diagnostic de crise comitiale, on s’appuie sur les modalités de prise en charge telle
qu’elles ont été définies au cours d’une précédente conférence de consensus (SFLJM, Genève 1991):
L’hospitalisation en court séjour est indiquée lorsqu’il y a eu une répétition des malaises ou qu’il s’agit
d’une crise convulsive accompagnée.
L’hospitalisation s’effectue en HCD en cas de crise comitiale isolée occasionnelle ou inaugurale.
En cas de crise comitiale chez un épileptique connu, lorsque la crise peut être rapportée à une non
observance du traitement reconnue par le sujet qui est par ailleurs correctement suivi, il n’y a pas d’indication à
l’hospitalisation.
Une intoxication éthylique au premier plan du tableau clinique ne doit pas dispenser de la recherche d’une
pathologie associée. En général, le malade doit être surveillé au cours d’une hospitalisation en HCD (Consensus
SFUM Saint-Étienne, 1992).
—
Dans l’intoxication oxycarbonée, rentrant dans le cadre des malaises (forme non grave) la prise en charge
peut être réalisée en HCD.
—
Dans les intoxications médicamenteuses et la pathologie iatrogène, la nature des effets toxiques ou latéraux,
et les caractéristiques pharmacologiques des produits incriminés ainsi que les risques inhérents à un sevrage
médicamenteux brutal seront pris en compte. Selon les cas, le malade peut retourner à son domicile (exemple :
prise abusive de dérivés nitrés d’action rapide), ou être surveillé en UHCD (exemple : erreur dans la prise de
médicaments psychotropes). Plus rarement, une surveillance en milieu spécialisé est
justifiée (exemple : anti-arythmiques). Cette attitude est à moduler en fonction du terrain.
Les malaises d’origine psychiatrique et/ou sans support somatique (hyperventilation psychogène, «
spasmophilie ») ne nécessitent pas d’hospitalisation dans la majorité des cas. Lorsqu’ils semblent s’intégrer dans la
décompensation d’une maladie psychiatrique, le recours au spécialiste est nécessaire pour déterminer l’orientation.
Autres éléments à prendre en compte
L’absence de diagnostic établi ou même suspecté (30 p. 100 des cas) est une situation à risque. La qualité et
la fiabilité de l’anamnèse, le terrain (âge, contexte social et dépendance), la présence de critères de gravité
déterminent l’orientation. Seul un interrogatoire fiable, l’absence de critère de gravité et de pathologie associée,
—
—
—
ainsi qu’un bon entourage familial et médical permettent de décider le retour à domicile avec prescription
d’examens complémentaires et/ou de consultations spécialisées.
Les critères de gravité tels qu’il ont été définis à la question 2 imposent une hospitalisation.
Le terrain :il faut tenir compte de l’âge et de l’existence de problèmes sociaux et du suivi médical ainsi que
de la qualité de l’entourage lors du retour à domicile. Une situation très fréquente est celle de la personne âgée,
dépendante et isolée socialement.
Des complications traumatiques du malaise peuvent en elle-même nécessiter une hospitalisation,
indépendamment de la prise en charge du malaise.
—
—
—
Choix de l’orientation
Le choix de l’orientation découle des éléments qui viennent d’être évoqués et peut être schématisé dans le
tableau IV:
Tableau IV
Orientation du malade en fonction de l’étiologie
Management and indications for admission
Diagnostic
Malaise vaso-vagal
Hypotension orthostatique
(1)
Crise convulsive
accompagnée
isolée
maladie
épileptique
connue
Intoxication éthylique
Intoxication oxycarbonée
Intoxication
médicamenteuse et
pathologie iatrogène (2)
Affection psychiatrique (1)
Absence de diagnostic (1)
-
Sortie
UHCD
(3)
Court
séjour
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
(1) En fonction du terrain et de la gravité potentielle. (2) En fonction de la nature du médicament et du pronostic.
(3) Unité d’Hospitalisation de Courte Durée.
Question 5. Quel est le rôle infirmier lors de la prise en charge
des malaises au SAU?
Le rôle infirmier recouvre plusieurs fonctions
L ‘accueil
L’accueil est la première fonction de l‘infirmière
Idéalement, cette fonction devrait être assurée par l'infirmière d’accueil et d’orientation (IAO, première intervenante pour la
prise en charge de tout patient arrivant au service d’accueil et des urgences (SAU). En l’absence de l’IAO. cette fonction est
dévolue à l’infirmière qui prend en charge le patient.
D’une manière générale, l’observation initiale du malade doit rechercher des signes de gravité altération de la vigilance,
fréquence respiratoire anormale, pouls imperceptible et/ou irrégulier, anomalie de la coloration cutanée (pâleur, cyanose,
marbrures), déficit neurologique patent, lésion traumatique.
De façon spécifique, l’existence de signes de gravité et/ou de signes d’accompagnement élimine le fait que le malaise soit le
seul motif apparent de recours aux urgences. Dans ce cas, il s’agit d’une situation clinique qui justifie une prise en charge
médicale immédiate ou rapide, situation de priorité de niveau I ou 2 (Tal. V), selon la référence canadienne. En l’absence de
signe de gravité et/ou de signe d’accompagnement, le malaise est classé habituellement en priorité 3 d’après la même
référence.
Le recueil des informations concernant le malade et son malaise est la deuxième fonction
de l’infirmière à l’accueil
Il doit permettre d’identifier le contexte de survenue du malaise (lieu, heure, durée, notion de chute, perte de connaissance).
A cet égard, il est capital
d’obtenir des renseignements auprès des témoins oculaires et/ou des accompagnants (famille, ambulancier, pompiers). En leur
absence aux urgences, il est indispensable d’obtenir leurs coordonnées, notamment téléphoniques, afin qu’ils puissent être
ultérieurement interrogés par le médecin.
L’infirmière doit s’enquérir de tout élément qui permette d’appréhender le passé médical et le contexte social du malade. Il
est notamment indispensable de consigner
—
la lettre du médecin traitant si elle est disponible,
—
la notion d’antécédent identique,
—
les hospitalisations antérieures,
—
l’existence d’une ordonnance, la nature du traitement actuel,
—
la nature et l’heure de la dernière prise médicamenteuse et/ou d’un éventuel toxique,
—
l’existence de documents médicaux antérieurs, principalement l’électrocardiogramme,
—
le contexte de vie habituelle et le degré de dépendance.
En l’absence de ces éléments, l’infirmière doit demander à la famille de les communiquer le plus rapidement possible et
d’apporter les documents disponibles.
Toutes ces informations sont colligées par écrit dans le dossier de soins du malade en termes clairs et concis,
dossier transmis à l’infirmière de soins et à l’équipe médicale.
Les soins relationnels et de réconfort
Ils débutent dès l’accueil par une attitude calme, confiante et rassurante. L’information du malade sur la nécessité
d’un
examen
clinique
et
d’éventuels
examens
complémentaires
est
indispensable
afin
Tableau V
Tri et priorités à l’accueil
Triage and priorities on admission
Priorité 1
Temps de tri
Exemples
-
30 à 60 s
Arrêt cardiaque
Arrêt respiratoire
Dyspnée grave
Cyanose
Polytraumatisme
Priorité 2
2 min
Douleur thoracique
Altération de la
conscience, de la
vigilance
Douleur abdominale,
nausées, vomissements
Priorité 3
Plus de 2 min
Étourdissement
isolé
Anxiété
Malaise
Priorité 4
Indéfini
Contusions
mineures
Priorité 5
Indéfini
Rendez-vous
donné
Priorité 1i situation aiguë.
Priorité 2 : situation urgente.
Priorité 3 : situation non urgente.
Priorité 4 situation où t’on peur diriger la personne vers un autre service.
Priorité 5 situation à traitement sur rendez-vous.
d’obtenir sa collaboration et son adhésion, notamment pour éviter son départ prématuré. Il est informé de son
admission en unité de soins des urgences et de la durée prévisible de sa prise en charge immédiate.
Les soins
Après déshabillage, le malade est installé dans un box de soins, dans la position qui lui est la plus confortable. On
lui demande de ne pas se lever seul, et on veille tout particulièrement à sa sécurité, éventuellement en mettant les
barrières de protection. Dès l’installation, le soin relationnel et le réconfort se poursuivent.
Les constantes cliniques sont vérifiées et consignées par écrit fréquence cardiaque, pression artérielle au brassard,
fréquence respiratoire, niveau de conscience, coloration cutanée, température. Il faut d’emblée envisager la
réalisation d’un électrocardiogramme qui fait partie de la prise en charge de tout malaise. La surveillance continue
de la fréquence cardiaque et de la pression artérielle (mise sous scope), ainsi que la mise en place d’une voie
veineuse ne doivent pas être systématiques. Il en est de même pour la vérification de la glycémie capillaire et le
bilan sanguin en l’absence de prescription médicale et/ou d’un protocole écrit du service.
La recherche d’une éventuelle hypotension orthostatique ne peut être faite qu’après prescription médicale et
exclusion des contre-indications.
L' éducation
Le diagnostic clinique et la prise en charge médicale étant faits, Je médecin et l’infirmière expliquent au malade
et/ou à son entourage les résultats des explorations cliniques et des éventuels examens complémentaires. Le devenir
du malade peut être un transfert vers une autre unité de soins pour la poursuite des soins et des investigations
appropriés à son état. En cas de retour à domicile, il convient d’expliquer au malade que, malgré l’absence
d’éléments de gravité et de critères d’hospitalisation, la possibilité de récidive du malaise ne peut être écartée.
La prévalence des malaises et leur caractère fréquemment iatrogène justifient la place des soins éducatifs et
préventifs. Le risque de récidive doit être diminué par une information appropriée aux problèmes de santé du
patient. Il lui est notamment recommandé
—
—
d’identifier les circonstances dans lesquelles le malaise peut survenir,
d’apprendre à en reconnaître les prodromes, et à prendre les pulsations,
de se mettre en situation de sécurité et/ou s’allonger en cas d’existence de ces prodromes,
—
—
de consulter son médecin traitant en cas de récidive,
—
de veiller à la bonne observance du traitement prescrit,
—
d’être conscient des dangers de l’automédication.
Pour compléter le soin préventif, il est conseillé de faire appel au travailleur social si des problèmes
sociaux ont été détectés.
Toutes ces informations doivent faire l’objet d’instructions de sortie, validées par les acteurs du service de
soins (médecins infirmières), et sont remises au malade et/ou à son entourage. Cette approche éducative est
nécessaire pour un patient ayant fait un malaise, et sa généralisation permettrait peut-être d’en prévenir un
nombre significatif.
-