Association Française des Maladies Héréditaires du Rythme Cardiaque Assemblée Générale Ordinaire Vendredi 27mars 2015 A renvoyer avant le 5 mars 2015 Nom……………………………… Prénom……………………………………………… Adresse ………………………………………………………………………………………. Tel (domicile):…………………. Tel (bureau):……………………………………. Portable :…………………………………………………………………………………….. Mail…………………………………………………………………………………………….. Assistera à l’assemblée générale oui Non Accepte de transmettre ses coordonnées aux autres membres de l’association Mail, téléphone, adresse postale. Oui Non Désire se présenter à l’élection du conseil d’administration Oui Non ---------------------------------------------------------------------------------------------Je, soussigné, …………………………………………………………donne pouvoir à …………………………………….pour le représenter et voter en son nom à l’Assemblée Générale Ordinaire du 27 mars 2015. (Merci de vérifier si la personne ne possède pas plus de 5 pouvoirs) SIGNATURE : Un justificatif de présence vous sera fourni pour pouvoir déduire des impôts vos frais de transports AFMHRC - 249, rue d’en haut - 60250 Thury sous Clermont - tel : 03 44 26 09 92 / 06 82 99 34 49 Mail: [email protected] - Site internet : www.afmhrc.org Agrément N° N2012AG0028