L `hormonothérapie en 2013

L ’hormonothérapie
Questions
Prise de décisions cliniques
en 2013
GYNÉCOLOGIE-OBSTÉTRIQUE
Sophie Desindes, M.D.
Professeure agrégée
Obstétricienne-gynécologue
Faculté de médecine et des sciences de la santé
Université de Sherbrooke
Divulgation de
conflits d’intérêts potentiels
(Principe de divulgation - «disclosure»)
Afin de respecter les règles d’éthique en vigueur,
je déclare avoir agi comme :
Type d’affiliation
Nom de la compagnie
Période
Conférencière
Pfizer, Merck, GSK, Bayer, Amgen
2008 à maintenant
Consultante
Pfizer, Merck
2009 à maintenant
Sophie Desindes, M.D.
2
L'HORMONOTHÉRAPIE
Sophie Desindes, M.D.
Engagement moral
Si, dans ma présentation, je suggère une indication non
approuvée pour un médicament, je m’engage à en
informer l’auditoire.
Je m’engage à utiliser, le plus possible, les termes
génériques plutôt que des noms commerciaux.
Autant que faire se peut, lors de recommandations, je
m’engage à donner les NNT, les NNH et les niveaux de
preuve. Je m’engage aussi à indiquer, autant que
possible, les améliorations en valeur absolue.
3
Objectifs
À la fin de cette présentation, le participant sera
en mesure de mieux :
• Identifier les patientes qui pourraient bénéficier d’un
traitement hormonal et celles pour qui ce serait contre-indiqué
• Informer les patientes sur les avantages et inconvénients des
traitements (CHC, stérilet, hormones bio-identiques)
• Établir le diagnostic de la ménopause chez les patientes sous
HT ou CHC
4
L'HORMONOTHÉRAPIE
Sophie Desindes, M.D.
Définitions
Système de stadification STRAW
Dernières règles (DR)
Terminologie
-5
-4
-3
Pic
-1
+1
Transition
ménopausique
Génésique
Précoce
-2
0
Stades
Tardive
Précoce
Tardive*
+2
Ménopause
Précoce* Tardive
Périménopause
Cycles
menstruels
Endocrinien
Variable
Variable
De
variable
à régulier
Durée de cycle >2 cycles
variable
sautés et un
(différence par intervalle
comp. avec la d’aménorrhé
normale
e (>60
>7 jours)
jours)
Régulier
FSH normale
 FSH
 FSH
(a)
1
an
Amen X 12
mois
Durée
du stade
(b) Jusqu’au
4 ans décès
Aucune
5
 FSH
* Stades les plus susceptibles d’être caractérisés par des symptômes vasomoteurs
 : Hausse
Adapté de Soules, MR et coll. Fertil Steril. 2001;76
Madame Paris
• Femme de 49 ans qui vous consulte, car elle se sent
toute déréglée...
• DDM il y a 10 jours
• Cycle de 15 à 60 jours depuis 1 an (auparavent était
de 27 jours)
• Menstruations de 6 à 14 jours, saignements
modérés à importants
• Symptômes fluctuants
• Bouffées de chaleur on/off, parfois très
incommodantes
L'HORMONOTHÉRAPIE
6
Sophie Desindes, M.D.
Madame Labelle
• Femme de 51 ans qui vous consulte, car elle se sent toute
déréglée...
• DDM il y a 4 mois
• N’a eu que 3 à 4 épisodes de saignements en 12 mois
• Menstruations de 2 à 5 jours, saignements légers à modérés
• Bouffées de chaleur de plus en plus incommodantes
• Trouble du sommeil
• Sécheresse vaginale légère
7
Périménopause
Prise en charge
• La majorité des femmes ne nécessiteront
pas d’intervention médicale lors de la
période de transition ménopausique
Consensus NAMS. Menopause. 2000
8
L'HORMONOTHÉRAPIE
Sophie Desindes, M.D.
Principaux symptômes
de la périménopause
Saignements utérins anormaux
Symptômes vasomoteurs
 Problèmes de l’humeur
 Problèmes sexuels
 Troubles du sommeil
9
Madame Paris
Prise et charge des saignements
utérins anormaux et symptômes
vasomoteurs fluctuants
10
L'HORMONOTHÉRAPIE
Sophie Desindes, M.D.
Saignements utérins anormaux
Prise en charge
• Médicale
–
–
–
Contraception hormonale combinée
Progestogènes cycliques
Progestatifs incluant le dispositif au lévonorgestrel
• Chirurgicale
–
–
Ablation de l’endomètre
Hystérectomie
11
Lignes Directrices sur la Prise en Charge du Saignement Utérin Anormal. SOGC. 2001
Symptômes vasomoteurs
Prise en charge
• Contraceptifs hormonaux combinés cycliques ou
continus (CHC)
– Constituent le traitement permettant
de soulager les deux problèmes principaux
(saignements utérins anormaux et symptômes vasomoteurs)
• Hormonothérapie (HT)
– Estrogène continu et progestogène cyclique ou continu
– Ajout d’une faible dose d’estrogènes lors de l’intervalle sans
CHC (5 mcg d’EE)
• Extrapolation possible aux estrogènes conjuqués (ECE) 0,3 ou 0,625 mg
12
ou estradiol oral 0,5 à 1 mg ou timbre 25 ou 50 mcg ou gel 1,25 à 2,5 g
Shargil AA. Int J Fertil. 1985
Casper RF et al. Menopause. 1997
L'HORMONOTHÉRAPIE
Sophie Desindes, M.D.
Symptômes psychologiques
Prise en charge
• Un essai de traitement à l’ET peut être suggéré
aux patientes périménopausées qui présentent
de légers symptômes dépressifs
• Les femmes qui présentent des antécédents de
dépression ou des symptômes de dépression
majeure devraient faire l’objet d’une évaluation en
vue de déterminer la nécessité du recours à un
antidépresseur
• Amélioration possible de la réponse aux antidépresseur avec l’ET
13
Belisle sS, Blake J. Conférence Canadienne de Consensus sur
la Ménopause et l’Ostéoporose.
J Obstet Gynaecol Can. 2006 Fév;171
Westlund TL, J Affective disorders, 2003
Prise en charge selon
• Considérations :
• Besoin de contraception :
– CHC, DIU au LNG ou au cuivre, progestatifs seuls
(AMP dépôt ou acétate de noréthindrone), non
hormonale
• Symptômes
• Saignements utérins anormaux
• Facteurs de risque
– Dont le tabagisme
L'HORMONOTHÉRAPIE
14
Sophie Desindes, M.D.
Contraceptifs hormonaux combinés
• Prise continue ou cyclique
• 20 à 35 mcg d’EE
• Bénéfices :
•
•
•
•
•
Contraception
Traitement des saignements utérins anormaux
Amélioration de la DMO
Réduction des symptômes vasomoteurs
Réduction du risque de cancer ovarien et endométrial
Kaunitz AM. Am J Obstet Gynecol. 2001
Directives cliniques SOGC sur la contraception, 2004
DeCherney A. Am J Obstet Gynecol. 1996
15
CONTRE-INDICATIONS
ABSOLUES aux CHC
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
< 6 semaines à la suite d’un accouchement, si la patiente allaite
Fumeuses de plus de 35 ans (≥ 15 cigarettes par jour)
Hypertension (systolique ≥ 160 mmHg ou diastolique ≥ 100 mmHg)
Antécédents de thrombo-embolie veineuse (TEV)
Cardiopathie ischémique
Antécédents d’accident vasculaire cérébral
Cardiopathie valvulaire compliquée (hypertension pulmonaire, fibrillation
auriculaire, antécédents d’endocardite infectieuse subaiguë)
Migraine accompagnée de symptômes neurologiques en foyer
Cancer du sein (en cours)
Diabète accompagnée de rétinopathie / néphropathie / neuropathie
Grave cirrhose
Tumeur hépatique (adénome ou hépatome)
16
Consensus canadien sur la contraception, SOGC 2004
L'HORMONOTHÉRAPIE
Sophie Desindes, M.D.
CONTRE-INDICATIONS
RELATIVES aux CHC
–
–
–
–
–
–
–
–
Fumeuses de plus de 35 ans (< 15 cigarettes par jour)
Hypertension adéquatement maîtrisée
Hypertension (systolique : 140-159 mmHg, diastolique : 90-99 mmHg)
Migraine (chez les femmes de plus de 35 ans)
Maladie vésiculaire en phase symptomatique
Légère cirrhose
Antécédents de cholestase associés à l’utilisation de CO combinés
Utilisatrices de médicaments pouvant entraver le métabolisme des CO
combinés
Consensus canadien sur la contraception, SOGC 2004
17
Comment faire pour savoir si
je suis en postménopause?
•
Quand mesurer FSH?
• Dosage FSH, LH et E2 sériques après 3 mois de CO (30 et
35 µg EE) au jour 14 et 28 chez 40 femmes en
postménopause avec FSH > 30 UI/L
 FSH j28 était < 30UI/L chez 62,5 % des sujets
 FSH/LH > 1 au jour 28 chez 100 % des sujets
 Oestradiol j28 était non décelable chez 95 % des sujets
Creinin MD, Fertil Steril, 1996
• Dosage FSH et E2 après 7 et 14 jours d’arrêt chez 3 groupes
de femmes (pré, péri et postménopause)
 Pas d’élévation du taux sérique d’ E2 au j7
 Pas d’élévation de la FSH chez certains sujets
 FSH > 30 UI/L et/ou pas d’élévation d’E2 après 14 jours sans
CO = POST-MÉNOPAUSE
Castracane VD et al. Contraception. 1995
L'HORMONOTHÉRAPIE
18
Sophie Desindes, M.D.
Quand doser les hormones?
• FSH et estradiol sérique :
– Si aménorrhée avant 40-45 ans pour le diagnostic
– Pour cesser une contraception hormonale
• Vers 55 ans = pas de dosage
• À partir de 50-52 ans: 7e jour de l’ISH
– FSH supérieure à 30
– Estradiol qui ne s’élève pas après 2 semaines d’ISH
• Estradiol sérique :
– Si absence de réponse adéquate à une dose
standard d’ET par voie transdermique
19
Mon opinion
Hormonothérapies
• Progestatif cyclique
– Non contraceptif
• Dispositif intra-utérin avec LNG +/- ET
• Dépo-Provera +/- ET
• EPT cyclique
– Non contraceptif
– Même principes d’utilisation qu’en post-ménopause
Kaunitz AM. Menopause Management. 2004
Position Statement NAMS. Menopause. 2003
Consensus NAMS. Menopause. 2000
L'HORMONOTHÉRAPIE
20
Sophie Desindes, M.D.
Hormonothérapie combinée
Indications / Bénéfices
• Symptômes (vasomoteurs, psychologiques,
douleurs somatiques, sommeil)
• Prévention et traitement de l’ostéoporose
• Santé génitale (estrogènes locales)
MacLennan et al. Cochrane Database Syst Rev. 2004;18(4)
Belisle S, Blake J. Conférence Canadienne de Consensus sur la Ménopause et l’Ostéoporose.
J Obstet Gynaecol Can. 2006 Fév;171
Rupprecht R et al. Steroids. 1999;64; Gambacciani M et al. Maturitas. 2005;50
NAMS Guidelines 2012
21
Estrogénothérapie
Symptômes vasomoteurs (SVM)
• L’ET constitue le traitement le plus efficace
contre les SVM
• Une analyse de la base de données Cochrane
a indiqué :
- Baisse de la fréquence de l’ordre de 75 %
attribuable à quelque forme d’ET que ce soit
- Baisse importante de la gravité des bouffées
de chaleur
- Combinaison E+P légèrement plus efficace que E seul
surtout à faible dose
MacLennan et al. Cochrane Database Syst Rev. 2004;18(4)
Belisle S, Blake J. Conférence Canadienne de Consensus sur la Ménopause et l’Ostéoporose. ; J Obstet Gynaecol Can. 2006 Fév;171
L'HORMONOTHÉRAPIE
22
Sophie Desindes, M.D.
Hormonothérapie :
Contre-indications (C-I)
• C-I aux estrogènes
–
–
–
–
–
Cancer du sein et autres cancers estrogéno-dépendants
MCAS - MVAS
TEV
Maladie hépatique active
Saignements utérins non diagnostiqués
• C-I aux progestogènes
– Cancer du sein
– Allergie aux arachides (uniquement pour la progestérone
micronisée)
23
Reid RL, Blake J et al. Menopause and Osteoporosis Update 2009.
J Obstet Gynaecol Can. 2009 Jan;31
Résultats de l’étude WHI : conclusions
• L’âge au début de l’HT et le temps écoulé depuis le
début de la ménopause jouent un rôle clé dans la
modulation des risques de coronaropathie et de
mortalité (toutes causes confondues)
• L’HT est sûre pour la femme ménopausée depuis peu
• L’association E + P accroît légèrement le risque de
cancer du sein; les estrogènes seuls n’augmentent pas
ce risque
• L’HT ne doit pas servir au traitement des maladies
chroniques
• L’étude WHI n’aborde pas les effets d’une HT de longue
durée
L'HORMONOTHÉRAPIE
24
Sophie Desindes, M.D.
Depuis WHI….
• Plusieurs études observationnelles et méta-analyses (niveau
d ’évidence II) qui démontrent :
• Des effets cardiovasculaires et cognitifs différents
selon le moment d ’initiation de l’HT
• Que les faibles doses entraînent moins de risques
cardiovasculaires et de TEV
• Que la voie transdermique entraînent moins de risques
cardiovasculaires et de TEV
• Que les progestogènes ont des profils de risques
différents
• 2 études contrôlées randomisées très récentes...
25
Étude KEEPS
•
Kronos Early Estrogen Prevention Study
•
Étude multicentrique contrôlée à double insu et avec répartition
aléatoire
•
Trois groupes :
– œstrogènes oraux (œstrogènes conjugués équins [CEE] à 0,45 mg)
et progestérone micronisée (200 mg pendant 12 jours)
– œstrogènes transdermiques (timbre de 50 µg) et progestérone
micronisée (200 mg pendant 12 jours)
– placébo
Femmes âgées de 42 à 59 ans dont la ménopause était survenue dans
les trois dernières années
But : Le traitement estrogénique instauré rapidement après la
ménopause aide-t-il à retarder ou à prévenir l’apparition de maladies
cardiovasculaires chez les femmes?
•
•
26
Congrès NAMS octobre 2012
Communications scientifiques et affiches
L'HORMONOTHÉRAPIE
Sophie Desindes, M.D.
Caractéristiques des patientes
WHI
• Âge moyen = 63 (50 à 79)
• Temps écoulé depuis les dernières
menstruations normales = variable
• Hypertension dans 64 % des cas
• Fumeuses incluses
• EP, TVP et IM antérieur
• Risque FRS sur 10 ans :
3à6%
KEEPS
• Âge moyen = 52 (42 à 59)
• Temps écoulé depuis les dernières
menstruations normales = 6 à
36 mois
• Hypertension dans 46 % des cas
• Fumeuses de plus de
10 cigarettes/jour exclues
• Aucun antécédent d’IM, d’AVC ou
de TVP
27
• Risque FRS sur 10 ans : 1 %
Protocole de l’étude
• 145 femmes par groupe
• Durée de 48 mois
• Les sujets ont été évalués au début de l’étude ainsi qu’après 12,
24, 36 et 48 mois
• Les objectifs étaient :
– A. Évaluer la progression de l’athérosclérose en mesurant
l’épaisseur intima-média de la carotide (ÉIM) à l’échographie
– B. Évaluer l’apparition / la progression de la calcification des
artères coronaires (CAC) grâce à la tomodensitométrie
– Autres études : fonctions cognitives, affectives,
endothéliales et sexuelles, qualité de vie, symptômes
vasomoteurs, DMO et la densité mammographique
L'HORMONOTHÉRAPIE
28
Sophie Desindes, M.D.
Résultats – CV
•
Aucune différence entre les 3 groupes pour :
– Épaisseur de l’intima-média (ÉIM)
– Calcification des artères coronaires (CAC)
•
Fractions lipidiques sériques
– Réduction du LDLC avec la prise d ’ET transdermique et orale (plus
marquée avec oral)
– Hausse du taux de triglycérides avec la prise d ’ET orale
– Hausse du taux de HDL-C dans les deux groupes de traitement (plus
marquée avec oral)
•
Métabolisme du glucose
– Les œstrogènes transdermiques ont abaissé la glycémie à jeun
– La prise d’œstrogènes transdermiques a eu pour effet d’abaisser les
indices standard de résistance à l’insuline (HOMA-IR) (diminution
significative sur le plan statistique) Traitement oral = placebo
•
29
Aucune différence sur la TA
Résultats – Fonctions cognitives,
affectives et sexuelles
•
Aucune différence significative sur le plan statistique entre les
groupes pour ce qui est des résultats obtenus lors des tests
objectifs de la fonction cognitive
•
Le fait de recourir à l’hormonothérapie a permis d’améliorer
l’humeur, comparativement au placebo
•
Une amélioration significative sur le plan statistique a été notée
dans les groupes de traitement quant à l’excitation sexuelle,
l’orgasme, la lubrification et la douleur
•
Une amélioration significative sur le plan statistique a été
observée chez les patientes traitées au moyen de l’œstrogène
transdermique (comparativement à l’œstrogène oral) en ce qui a
trait à l'excitation sexuelle et les orgasmes
L'HORMONOTHÉRAPIE
30
Sophie Desindes, M.D.
Effect of hormone replacement therapy on
cardiovascular events in recently postmenopausal women: randomised trial
•
Étude contrôlée randomisée chez 1006 Danoises de 46 à 58 ans, issues
de l’étude Danish Osteoporosis Prevention Study (DOPS)
– « open label », sans placebo
– HT triphasique (2 mg 17-B-estradiol pour 12 jours, puis 10 jours avec 1 mg
d ’acétate de noréthistérone suivi de 6 jours de 17-B-estradiol 1 mg) ou 2
mg de 17-B-estradiol si hystérectomie
Suivi de 10 ans dans l ’étude puis 6 ans post-intervention
Objectifs:
– Primaire : score composé comprenant la mort, l’hospitalisation pour un IM
ou l’insuffisance cardiaque
– Secondaires : mort, IM, insuffisance cardiaque et le AVC
31
– de sécurité : mort, cancer du sein, autres cancers, TEV (EP et TPP)
•
•
Schierbeck LL BMJ 2012
Effect of hormone replacement therapy on
cardiovascular events in recently postmenopausal women : randomised trial
•
•
•
•
•
•
•
•
502 sujets sous HT et 504 contrôles
Moyenne d’âge de 49,7 ans (groupe contrôle était plus âgé de 5 mois)
IMC moyen de 25
En moyenne 7 mois post-ménopause
43 % de fumeuse
192 femmes avec hystérectomie (dont 95 dans le groupe HT)
Puissance insuffisante pour comparer ET vs HT
Durée : 10 ans d ’intervention + 6 ans post-intervention
Schierbeck LL BMJ 2012
L'HORMONOTHÉRAPIE
32
Sophie Desindes, M.D.
Effect of hormone replacement therapy on
cardiovascular events in recently postmenopausal women : randomised trial
• Résultats
– Réduction du risque global (mortalité, IM et
insuffisance cardiaque) à 10 et 16 ans :
• Rapport de cote de 0,48 (0,26-0,87) et 0,61 (0,39-0,94)
– Pas d ’augmentation du risque d ’AVC, de cancer
du sein ni d’autres cancers
Schierbeck LL BMJ 2012
33
Limitations et conclusions de
l’étude Danoise
•
•
•
•
Absence de placébo, échantillons de 1006 sujets
Formulation d’HT différente
Renforce l’hypothèse du “timing”
Nous permet de :
– Rassurer les femmes sur les risques
cardiovasculaires et possiblement de remettre la
prévention des MCAS parmi les avantages chez les
femmes jeunes nouvellement en postménopause
Schierbeck LL BMJ 2012
L'HORMONOTHÉRAPIE
34
Sophie Desindes, M.D.
Estrogénothérapie
Choix de la voie d ’administration
• Tous les types d’estrogènes par voie orale ou
transdermique sont d’une efficacité
équivalente
• À la lumière de la littérature actuelle, on doit
aussi considérer qu’ils ont des profils de risque
différents
• La voie vaginale est le choix le plus efficace
pour traiter l’atrophie vulvo-vaginale
Reid RL, Blake J et al. Menopause and Osteoporosis Update 2009.
J Obstet Gynaecol Can. 2009 Jan;31
The North American Menopause Society. Menopause. 2007;14(2)
35
Estradiol transdermique
Qu’en est-il des risques cardiovasculaires?
• Absence d’impact négatif sur les bio-marqueurs
(protéine C-réactive, triglycérides, facteurs de
coagulation)
• Pas de différence entre voie orale et transdermique
quant à ÉIM et CAC
• Absence d’étude dont l’objectif principal est la
survenu d’événements cardiaques
• AVC : Étude cas - contrôles (15 710 cas et 59 958
contrôles)
– RR de 1,28 (1,15 - 1,42) pour ET orale et 0,95 (0,75 - 1,20)
pour ET transdermique
36
Hemelaar M, Fertil Steril 2008
Renoux C, BMJ 2010
KEEPS 2012
L'HORMONOTHÉRAPIE
Sophie Desindes, M.D.
Estradiol transdermique
Qu’en est-il des risques de TEV?
37
Canonico M, Circulation 2007 Canonico M, Arterioscler Thromb Vasc Biol 2010
Canonico M, BMJ 2008
Renoux C, J Thrombosis and Haemostasis 2010
Estradiol transdermique
Qu’en est-il du risque de cancer du sein?
• Million Women Study :
– Risque relatif de 1,32 (1,21 à 1,45) pour ET orale et
1,24 (1,11 à 1,39) pour ET transdermique
• Cohorte E3N-EPIC
– Augmentation similaire du risque de cancer du sein
• Cohorte de 111 000 femmes Finlandaises
– Augmentation similaire du risque de cancer du sein
Million women study collaborators, Beral V. Lancet 2003
Fournier A, Int J Cancer 2005
Lyytinen H, Obstet Gynecol 2006
L'HORMONOTHÉRAPIE
38
Sophie Desindes, M.D.
Estrogénothérapie :
voie d’administration
• Choix
- Estrogènes équins conjugués oraux
- Estradiol micronisé oral
- Estradiol transdermique (gel ou timbre)
• Efficacité comparables
• Choix principalement selon les préférences de
la patiente
39
Estrogénothérapie
Voie transdermique
• Moins d’effet sur la fonction hépatique
• Moins d’augmentation des :
-Triglycérides
-HDL
-Facteurs de coagulation
-Saturation de la bile
• Premier choix pour les patientes avec :
- Hypertriglycéridémie
- Haut risque de lithiase vésiculaire
- Fumeuse?
- Réponse insatisfaisante aux ET par voie orale (mon
opinion)
40
ChetkowskiRJ. N Engl J Med. 1986;314:1615;
Walsh BW. N Engl J Med. 1991;325:1196;
Van Erpecum KJ. Gastroenterology. 1991;100:482
L'HORMONOTHÉRAPIE
Sophie Desindes, M.D.
Hormonothérapie
Posologie
• Les experts s’entendent pour recommander de débuter
une HT par la dose la plus faible pour la durée
la plus courte afin de soulager les symptômes.
Si cette dose est inefficace et que la patiente présente
toujours des symptômes, la dose peut être augmentée
progressivement.
• Un progestogène doit être utilisé chez les femmes
ayant un utérus. Celui-ci peut être utilisé en continu
ou en cyclique et sa dose ajustée en fonction de la dose
41
d’estrogène utilisée.
Reid RL, Blake J et al. Menopause and Osteoporosis Update 2009.
J Obstet Gynaecol Can. 2009 Jan;31
Hormonothérapie combinée
Quel progestogène choisir?
• Risque de cancer du sein :
• Absence d ’impact négatif de la progestérone micronisée
(PM) sur les bio-marqueurs comparée à l ’acétate de
médroxy-progestérone (AMP)
• Moins d’augmentation de la densité mammaire à la
mammographie avec la PM comparée à l ’AMP (étude PEPI)
• Cohorte de 3175 femmes suivi pendant 8,9 ans (55 % sous
HT dont 80 % sous estradiol transdermique et
progestogènes autre que l ’AMP)
– RR de 0,98 (0,65 à 1,5)
42
Foidart J-M, Fertil Steril 1998
Wood CE, Breast Cancer Res Treat 2006
Greendale GA, J Natl Cancer Inst 2003
de Lignières B, Climacteric 2002
L'HORMONOTHÉRAPIE
Sophie Desindes, M.D.
Hormonothérapie combinée
Quel progestogène choisir?
• Risque de cancer du sein :
– Cohorte E3N-EPIC: 54 548 femmes
– RR 1,1 (0,8 - 1,6) ET seule
– RR 0,9 (0,7 - 1,2) ET + PM
– RR 1,4 (1,2 - 1,7) ET + progestatifs synthétiques
– Cohorte E3N : 80 000 femmes, suivi moyen de 8,1 ans
– RR de 1,29 (1,02 - 1,65) ET seule
– RR de 1,00 (0,83 - 1,22) ET + PM
– RR de 1,69 (1,50 - 1,91) ET + progestatifs synthétiques
43
Fournier A, Int J Cancer 2005
Fournier A, Breast Cancer Res Treat 2008
Fournier A, J Clin Oncol 2008
Hormonothérapie :
Quels produits choisir?
• Absence d’étude contrôlée randomisée
• Risque moindre de TEV avec l’ET transdermique
(études cas-contrôle et de cohorte, niveau II-2)
• Risque moindre d’AVC avec l’ET transdermique (une
étude cas-contrôles, niveau II-2)
• Risque moindre de cancer du sein avec la
progestérone micronisée (études de cohorte et
cas-contrôles, niveau II-2)
44
L'HORMONOTHÉRAPIE
Sophie Desindes, M.D.
Hormonothérapie :
Quels produits choisir?
• Équivalences des estrogènes
-
EEC 0,3 mg - 0,625 mg
-
Estradiol micronisé 0,5 mg - 1 mg
-
Estradiol timbre 25 mcg - 50 mcg
-
Estradiol gel 0,75 mg (une pression) - 1,5 mg (2 pressions): 2,5g de
gel = 1,5mg d’estradiol
– Estradiol gel 0,1% (sachet de 0,25g, 0,5g, 1,0g): 1,0g de gel = 1mg
d’estradiol
• Ces doses sont suffisantes pour la majorité des patientes
•
Progestogènes cycliques (14 jours par mois)
•
Acétate de médroxyprogestérone 5 mg à 10 mg
•
Progestérone micronisée 200 mg à 300 mg
45
Mashchak CA. Am J Obstet Gynecol. 1982;144:511
Ettinger B. Am J Med. 2005;118 Suppl 12B:74
Bachmann GA. Obstet Gynecol. 2007;110:771
Hormonothérapie :
Quels produits choisir?
• Progestogènes continus :
•
Acétate de médroxyprogestérone 2,5 mg à 5 mg
•
Progestérone micronisée 100 mg à 200 mg
• Alternatives :
•
DIU avec levonorgestrel
•
Noréthindrone 0,35 mg
• Combinaisons :
•
Estradiol 1 mg et drospirénone 1 mg per os
•
EE 5 mcg et acétate de noréthindrone 1 mg (2,5 mcg et 0,5 mg)
•
Estradiol 45 mcg et 15 mcg LNG en timbre
•
Acétate de noréthindrone et estradiol 250/50 ou 140/50 mcg par jour en
timbre
46
Mashchak CA. Am J Obstet Gynecol. 1982;144:511
Ettinger B. Am J Med. 2005;118 Suppl 12B:74
Bachmann GA. Obstet Gynecol. 2007;110:771
Monographies de produits: Angeliq, Climara Pro , Estalis 
L'HORMONOTHÉRAPIE
Sophie Desindes, M.D.
Madame Bibeau
• Femme de 51 ans avec des symptômes vasomoteurs
qui nuisent considérablement à sa qualité de vie.
• En bonne santé hormis un tabagisme actif (5 à 10
cigarettes par jour)
• Antécédents familiaux de cancer du sein (sa mère à
65 ans)
• Aménorrhée depuis 5 mois (cycles de plus en plus
long depuis 2 ans)
• Mammographie récente normale
• A tenté plusieurs produits “naturels” sans succès
• Très inquiète des risques de l’HT
47
Madame Lemieux a chaud!
• Femme de 51 ans avec des symptômes vasomoteurs
qui nuisent considérablement à sa qualité de vie.
• En bonne santé hormis un tabagisme actif (5 à 10
cigarettes par jour)
• Antécédents familiaux de cancer du sein (sa mère à
65 ans)
• Aménorrhée depuis 5 mois (cycles de plus en plus
long depuis 2 ans)
• Mammographie récente normale
• A tenté plusieurs produits “naturels” sans succès
• Très inquiète des risques de l’HT
L'HORMONOTHÉRAPIE
48
Sophie Desindes, M.D.
Question 1
• Quel est selon vous le meilleur choix de
traitement pour Madame Lemieux?
– Le temps
– Les phytoestrogènes
– La venlafaxine ou la desvenlafaxine
– Le gabapentin ou la prégabaline
– L’exercice
– L’hormonothérapie
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Réponse 1
• Quel est selon vous le meilleur choix de
traitement pour Mme Lemieux?
– Le temps
– Les phytoestrogènes
– La venlafaxine ou la desvenlafaxine
– Le gabapentin ou la prégabaline
– L’exercice
– L’hormonothérapie
L'HORMONOTHÉRAPIE
50
Sophie Desindes, M.D.
Madame Lemieux : mon approche
• HT recommandée
• Explication des avantages
• Soulagement des symptômes
• Prévention de l’ostéoporose
• Explication des risques
• Cancer du sein légèrement augmenté après 5 ans d’utilisation
• Légère augmentation du risque d’AVC (risque absolu minime) et du
risque TEV (moindre si transdermique)
• Pas d’augmentation du risque MCAS
• Estrogènes per os ou transdermique faible dose et un progestogène
cyclique ou continu
• Suivi dans 3-6 mois (attendre au moins 6 semaines avant d’augmenter
la dose de l’estrogène)
• Saignements irréguliers possibles les premiers 6 mois (investiguer si 51
persistance après 6 mois)
Explications lors d’une prescription HT :
mon approche
• Évaluer les C-I à l’HT et les facteurs de risque
• Avantages :
Risques:
• Symptômes
• Qualité de vie
• Prévention ostéoporose
•TEV (moindre avec transdermique)
•AVC (moindre avec transdermique)
•Cancer du sein après 5 ans
(moindre avec progestérone
micronisée)
• Régime continu si en post-ménopause et cyclique si périménopause
• Selon préférences et facteurs de risque :
•
– Per os ou transdermique
Suivi
– Durée à réévaluer régulièrement
– Réduire posologie d’abord puis sevrage ou arrêt subit (même risque de
reprise de l’HT)
52
Grady D, Ettinger B et al. Obstet Gynecol. 2003;102(6)
L'HORMONOTHÉRAPIE
Sophie Desindes, M.D.
Madame Gamache veut garder
ses hormones!
• Femme de 68 ans qui utilise une HT depuis plus de
15 ans. En 2002, elle a tenté sans succès de cesser
son HT
• Elle prend actuellement estradiol per os à 1 mg et
acétate de médroxyprogestérone 2,5 mg
• Elle souffre d’HTA bien contrôlée et de dyslipidémie
• Elle prend du calcium et de la vitamine D
• Suite à une ostéodensitométrie, son médecin désire
débuter un bisphosphonate, ce qu’elle refuse
• Que dire à Mme Gamache?
53
Madame Gamache veut garder
ses hormones!
• Risques avec le temps :
– Cancer du sein
– Risque de base AVC plus élevé avec le temps et les
comorbidités
– Au niveau cardiovasculaire: protection possible!
• Avantages
– Traitement de l’ostéoporose
– Qualité de vie
• Plan : réduire la dose à estradiol per os 0,5 (ou
passer au transdermique faible dose si triglycérides
élevés) et garder le progestogène
L'HORMONOTHÉRAPIE
54
Sophie Desindes, M.D.
Madame Gamache a la visite de suivi
• Depuis 6 mois, elle utilise estradiol 0,5 mg et AMP 2,5 mg.
Elle est satisfaite au niveau sommeil, symptômes
vasomoteurs et psychologiques, mais a remarqué une
augmentation de la sécheresse vaginale et l’apparition d’une
dyspareunie superficielle
• À l’examen, on note des signes d’atrophie génitale modérée
• Elle désire donc reprendre 1 mg d’estradiol.
• Que faire?
55
Madame Gamache a la visite de suivi
• Ajout d’une ET vaginale
– Crème ECE ou estrone
• O,5g intra-vaginal dié pour 2 semaines puis 2X par semaine
– Comprimé d’estradiol
• 10mcg intra-vaginal dié pour 2 semaines puis 2X par semaine
– Anneau d’estradiol
• Changer aux 3 mois
• Maintient de l’HT systémique idem
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L'HORMONOTHÉRAPIE
Sophie Desindes, M.D.
Madame Soucis
• Femme de 41 ans, n’est plus menstruée depuis son
traitement de chimiothérapie pour un lymphome en
décembre 2011.
• Elle présente de l’insomnie, des troubles anxieux (de
novo), mais peu de bouffées de chaleur.
• Elle n’a pas de partenaire sexuel.
• Elle est très inquiète des risques de cancer du sein
avec l’HT.
• Doit-elle débuter une HT?
57
Madame Soucis 41 ans
• Doit-elle débuter une HT?
– OUI
• À cet âge, les avantages cardiovasculaires, osseux
et sur la qualité de vie surpassent de loin les risques.
• Les experts recommandent de poursuivre l’HT
jusqu’à au moins 50 ans. (Recommandation C)
• La dose standart d’ET est recommandée chez cette
population.
• Les femmes en post-ménopause avant 45 ans (50
ans) devraient utiliser une HT. (Avis d’expert –
recommandation C)
L'HORMONOTHÉRAPIE
58
Sophie Desindes, M.D.
Messages clés
• L’HT est le traitement le plus efficace pour les
symptômes vasomoteurs
• L’utilisation de l’HT est sécuritaire chez les
patientes jeunes qui débutent la période postménopause
• La posologie (la plus faible dose efficace) et la
durée du traitement doivent être individualisées
• Le choix de la voie d’administration est
principalement fonction du désir de la patiente
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Ressource Web
www.mamenopause.ca
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L'HORMONOTHÉRAPIE
Sophie Desindes, M.D.
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L'HORMONOTHÉRAPIE
Sophie Desindes, M.D.