Les principes directeurs de la prise en charge des frais de soins
La prise en charge des frais de soins par le régime général de sécurité
sociale s’organise autour de plusieurs principes :
- sont couverts non seulement l’assuré, qui doit justifier à la date des soins de
certaines conditions d’activité mais également des ayants droits : le conjoint1,
le partenaire d’un PACS ou la personne à charge qui vit maritalement avec
l’assuré2, les enfants à charge3, les ascendants et autres descendants sous
certaines conditions4 ;
- l’assurance maladie du régime général ne fournit pas directement des soins.
Elle est le financeur d’une partie de la consommation médicale. L’offre de
services médicaux et paramédicaux est confiée à des prestataires de services
privés ou publics 5 . Les médicaments et produits thérapeutiques sont
fabriqués par des entreprises privées. Ces activités n’en sont pas moins
strictement réglementées à la fois par le code de la santé publique et par le
code de la sécurité sociale6.
Les prix des biens et services médicaux pris en charge ne sont pas libres. Audelà du contrôle de qualité leur « soutenabilité » appréciés par des instances
publiques ;
- troisième principe : le remboursement aux assurés des frais de santé dont les assurés ont
fait l’avance ;
- la prise en charge par le régime général n’est, en principe, que partielle. Le
montant du remboursement est égal au tarif de responsabilité moins un
pourcentage représentant la partie de frais restant à la charge du patient,
appelé « ticket modérateur » ou « reste à charge », qui s’exprime en
pourcentage variable selon les soins et les produits médicaux. À ce
mécanisme s’ajoutent un forfait pour les séjours hospitaliers, depuis 2005,
une participation forfaitaire pour les consultations et actes pratiqués par des
médecins et des biologistes et, depuis 2008, des franchises – c’est-à-dire des
non remboursements jusqu’à hauteur d’un certain montant mais plafonnés à
l’année – sur certains produits ou services. Aussi une couverture frais de
santé complémentaire privée a-t-elle pu se développer (v. ss …) avant de
devenir obligatoire pour les salariés.(v. ss…)
1
CSS, art. L. 313-3.
CSS, art. L. 161-4.
3
CSS, art. L. 313-3.
4
CSS, art. L. 161-14.
5
De Kervasdoue J., « Le marché de la santé n’est pas un marché comme les autres », Rev. Risques 1998, no 33, p. 17.
6
Cette caractéristique ne manque pas de causer des frictions avec le droit communautaire Lhernould J.-Ph., Kessler F.,
« L’impact sur le droit de la protection sociale de la jurisprudence de la CJCE relative à la libre prestation des services », Dr. soc.
2002. 748.
2
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lassurance maladie exercice 2