P2-UE5-Braunberger-Anatomie-Cardiaque1-310816-word
publicité
UE5 – Cardiologie Date : 31/08/2016 Promo : DFGSM2 2016/2017 Plage horaire : 8h30-10h30 Enseignant : Braunberger Ronéistes : KOURIO Cédric/BONSANTE Yuri Cours : Anatomie du cœur Introduction 1) Situation du cœur 2) L'auscultation du cœur 3) Forme du cœur 4) Orientation du cœur 5) Mensuration du cœur 6) Volumes du cœur I. La morphologie externe du cœur 1) La face sterno-costale 2) La face diaphragmatique 3) La face pulmonaire A. La base de la pyramide B. L'apex II. Les rapports du cœur III. Les structures du cœur 1) Pressions et valves 2) Structure A. Les anneaux fibreux du cœur B. Les fibres musculaires 1 IV. Morphologie interne du cœur 1) Atrium droit 2) Ventricule droit Introduction : Jusqu’au milieu du siècle précédent, on considérait que lorsque le cœur s’arrêtait, la personne était morte. Aujourd’hui, ce n’est plus toujours le cas, grâce à des techniques d’assistance circulatoire, temporaires ou à long terme. Il y a à la Réunion 80 poses de cœur artificiel par an. La dysfonction cardiaque ne provoque donc pas toujours la mort. Le cœur battra, au cours d’une vie environ 3 Milliards de fois. Il pèse 250-300g environ et c’est un organe central du système cardiovasculaire, puisqu’il exerce la fonction de pompe en récupérant le sang veineux et envoyer le sang artériel dans la circulation systémique. On peut remarquer sur les vidéos de présentation que le cœur ne bat pas, contrairement à ce qu’on pense dans un seul plan, mais qu’il bat avec un système de rotation et de torsion, expliqué plus loin. C’est un muscle creux, animé de contractions automatiques, formé de deux parties. Anatomiquement, on possède un cœur, et deux poumons. Physiologiquement, c’est le contraire, puisque les deux poumons se comportent comme un seul, mais le cœur droit et le cœur gauche, bien qu’accolés et anatomiquement rassemblés, fonctionnent de manière extrêmement différente. Il y a un système de valve, qui permet un sens unique pour le sang. Le cœur possède 4 valves, deux sur le cœur droit, et deux sur le cœur gauche. Le cœur est contenu dans une enveloppe fibro-séreuse, appelée péricarde, qui permet au cœur un mouvement harmonieux sans frottement. 1) Situation du Cœur : Le cœur est situé en intra-thoracique, en sus diaphragmatique, dans la partie inférieure du médiastin antérieur, en arrière du sternum et en avant des vertèbres T5-T8. Il repose sur le centre tendineux du diaphragme et suit les mouvements de la respiration. Il est donc à la partie supérieure du diaphragme, à gauche de la ligne médiane, entre la colonne vertébrale en arrière et le sternum en avant. 2 2) L’auscultation, et les foyers d’auscultation : Lors de l’auscultation, grâce au stéthoscope, on doit entendre : « Poum – Tcha ». Ici le Poum correspond au premier bruit, et le Tcha au deuxième bruit. En fonction des foyers d’auscultation, ce qu’on entend décèlera ou non des pathologies différentes. Les foyers d’auscultation correspondent à la projection des valves du cœur sur la poitrine. Il y en a 4 : - Le foyer pulmonaire, situé au niveau du 2ème EIC gauche. - Le foyer aortique, situé au niveau du 2ème EIC droit.i - Le foyer mitral, situé au niveau du 5ème EIC gauche, au niveau de la ligne médio-claviculaire. - Le foyer tricuspide, situé au niveau du 5ème EIC droit. Par exemple, quand on ausculte le foyer aortique, on peut entendre le « Poum » correspondant à la fermeture des valves auriculo-ventriculaires (valve mitrale puisqu’on est à gauche), et le « Tcha » correspondant à la fermeture des valves ventriculo-artérielles (valve aortique dans ce cas). Si en auscultant au niveau du foyer aortique, on entend « Poum – Tff – Tcha », il s’agit d’un souffle cardiaque, qui survient au moment de la contraction du ventricule gauche, au moment du passage à travers de la valve aortique. Ca traduit dans ce cas un rétrécissement sur la valve aortique. Si on se place sur le foyer Mitral et on entend « Poum – Tff – Tcha », ça traduit une fuite Mitrale, c’est-àdire une régurgitation à travers l’orifice mitral. On a les mêmes phénomènes sur les deux autres foyers. L’auscultation peut donc nous donner une première idée, grâce au type de souffle, au temps de systole/diastole, et au foyer d’auscultation, des fuites ou rétrécissements du cœur du patient. Il est indispensable donc d’ausculter le patient. 3) Forme du cœur Le cœur est une pyramide à 3 faces, qui possède une base dorsale, et un sommet : l’apex du cœur. Parmi les 3 faces, on retrouve : - La face ventrale, ou Sterno-Costale - La face caudale, ou Diaphragmatique - La face latérale gauche, ou Pulmonaire 4) Orientation du cœur Le cœur n’est pas comme on pourrait l’imaginer, le cœur droit n’est pas à droite, et le cœur gauche n’est pas à gauche : Le cœur droit est devant, et le cœur gauche est derrière. Il a un grand axe oblique, en bas, en avant, et vers la gauche. Les oreillettes sont à droite, les ventricules sont à gauche. Chez les sujets longilignes, il est plutôt vertical, alors que chez les sujets brévilignes, il est plutôt horizontal. Il varie aussi avec la respiration, un peu plus vertical en inspiration, et un peu plus horizontal en expiration. 3 5) Mensurations du cœur : Le grand-axe du cœur mesure environ 12cm, le plus grands diamètres environ 10cm. Le rapport Cardio-Thoracique (Rapport du grand axe du cœur sur le plus grand axe de la cage thoracique, rapport du « jaune/bleu »), est un des premiers éléments à analyser lors d’une radiographie du thorax. Il doit être inférieur à 0,5 pour un cœur « normal ». S’il est supérieur à 0,6, il peut s’agir d’une cardiomégalie, une augmentation de volume pathologique du cœur. Sur la radio thoracique, la silhouette cardiaque possède 5 arcs, correspondant chacun a des structures anatomiques : - L’arc inférieur droit, qui correspond aux oreillettes, droites et gauches. Une dilatation importante d’une des deux oreillettes se remarquera au niveau de cet arc. - L’arc supérieur droit, les gros vaisseaux. - Le bouton aortique, qui correspond au passage de la crosse aortique, de l’aorte transverse. - L’arc moyen gauche, qui correspond à l’auricule gauche, dilaté en cas de dilatation de l’oreillette. - L’arc inférieur gauche, qui correspond aux ventricules, gauches et droits. 6) Les volumes du cœur : Volumes télédiastoliques (en fin de diastole) : - 55 à 105 ml/m² pour le ventricule droit. - 50 à 90 ml/m² pour le ventricule gauche. - Correspond au moment où le cœur est le plus dilaté et donc le plus « plein » : c'est le volume maximal. 4 Volumes télésystoliques (en fin de systole) : - 15 à 40 ml/m² pour le ventricule droit. - 15 à 30 ml/m² pour le ventricule gauche. - Correspond au volume de sang résiduel après la contraction, qui ne permet pas d'évacuer tout le sang à cause des nombreuses structures anatomiques à l'intérieur du ventricule On remarque qu’en fin de systole, il persiste un certain volume de sang dans le cœur, ce qui veut dire que la Fraction d’Ejection, n’est pas égale à 100%. La fraction d’éjection systolique normale est entre 60 et 70%, le cœur garde donc 30 à 40% du sang. I. La morphologie externe du cœur (A bien connaitre !!) Le cœur apparait avec à sa surface des sillons, remplis de graisse, limitant les cavités cardiaques. Les sillons atrio-ventriculaires, ou coronaires, séparent les deux atriums des deux ventricules. Il y a le sillon coronaire droit pour le cœur droit, et le sillon coronaire gauche pour le gauche. Il y a deux sillons inter atriaux : le sillon inter atrial antérieur, et le sillon inter atrial postérieur, dans lequel se trouve le septum inter-atrial. Il y a enfin deux sillons inter ventriculaires : un en avant et un en arrière, qui vont séparer les deux ventricules, et qui passent à droite de l’apex cardiaque, en formant l’incisure cardiaque. Il insiste : L’apex du cœur appartient au ventricule gauche. Le ventricule droit possède aussi lui son apex. Le cœur est pyramidal, divisé en 3 faces, et possède un sommet et une base : 1) La face sterno-costale : C’est la face ventrale du cœur, qui apparait quand on ouvre le sternum. Elle est orientée vers l’avant, la droite, et discrètement vers le haut. Elle est très convexe. Elle est divisée en trois parties : - La partie atriale, qui possède des prolongements latéraux, qu’on appelle les auricules, différents des oreillettes. o L’auricule droit est triangulaire et recouvre les faces latérales et ventro-latérales droites, de la partie initiale de l’aorte. Il passe en avant de la partie initiale de l’aorte. o L’auricule gauche (en forme de S, mais notion contestée récemment) est une structure qui a la particularité quand le cœur est en fibrillation auriculaire, les auricules, et l’auricule gauche en particulier, est un lieu de stagnation du sang, et donc point d’appel à la thrombose, ou vont se former des caillots, qui seront redistribués dans la circulation systémique quand le cœur recommencera à battre de façon normale ? AVC et embolies artérielles. On développe des 5 techniques de fermeture de l’auricule gauche par voie percutanée, par une ponction veineuse et une pose de prothèse dans l’auricule pour l’occlure. - Une partie artérielle, en avant de la partie atriale. o Orifice aortique, en arrière et à droite. o Orifice pulmonaire, en avant et à gauche. o On remarque que ces artères naissent en tournant l’une autour de l’autre. L’aorte nait en arrière et passera en avant, alors que l’artère pulmonaire nait en avant et passera en arrière. - La troisième partie est la partie ventriculaire, en avant des sillons coronaires, séparée en deux parties, par le sillon interventriculaire: o La partie la plus large, le ventricule droit (qui apparait donc en avant). o La partie plus étroite, le ventricule gauche. « Il est très important de bien connaitre ce qui est en avant et ce qui est en arrière, il n’y a pas une année où je ne pose pas la question ! En gros, les cavités droites sont en avant et les cavités gauche en arrière » Sur ce schéma, nous pouvons voir les différentes parties de la face ventrale du cœur : La partie atriale est la partie mauve/violette, La partie artérielle est celle rose/orangée La partie ventriculaire est jaune avec les «traits » rouges (partie la plus basse). 2) La face diaphragmatique : C’est la face caudale du cœur, elle est orientée faiblement en bas et en arrière, elle est plane et ovale. Elle est parcourue par les sillons coronaires et interventriculaires postérieurs. - Sa surface dorsale est étroite, et correspond aux deux atriums. - Sa surface ventrale est plus large, et correspond aux deux ventricules. 6 3) La face pulmonaire : C’est la face latérale gauche du cœur, orientée en arrière et à gauche et est très convexe. Elle est parcourue par le sillon coronaire gauche, qui sépare l’atrium du ventricule gauche. Elle présente en arrière, l’atrium gauche, et en avant le ventricule gauche. A) La base de la pyramide : C’est la face dorsale du cœur, elle est orientée en arrière et à droite, et est convexe en arrière. Elle est parcourue par le sillon inter-atrial. Sur la partie droite de la base, on observe l’atrium droit avec les arrivées des deux veines caves, la Veine Cave Supérieure et la Veine Cave Inférieure. Sur sa partie gauche, il y a l’atrium gauche avec l’ostium des veines pulmonaires, qui ramène le sang des poumons à l’oreillette gauche. 4 B) L’apex : Il correspond au sommet de la pyramide cardiaque, c’est la pointe du ventricule gauche. Il possède 3 bords : - Le bord droit, qui sépare les faces diaphragmatiques et sterno-costale. - Le bord dorsal, qui sépare les faces diaphragmatique et pulmonaires. - Le bord gauche, qui sépare les faces pulmonaires et sterno-costale. 7 II. Les rapports du cœur Le cœur est complètement enveloppé du péricarde. Il va être en contact avec différentes surfaces, en fonction de ses faces : - La face sterno-costale est en rapport avec : o La plèvre médiastinale du poumon droit, dans sa partie « en avant ». o Les bords ventraux des deux poumons. o Le thymus, en haut. o Les vaisseaux thoraciques ou mammaires internes (Pour un chirurgien cardiaque, les vaisseaux mammaires internes sont très importants, puisqu’ils vont permettre un pontage intérieur). o La paroi thoracique ventrale, tapissée des muscles thoraciques transverses, qui font partie, avec le diaphragme, des muscles respiratoires. 8 - La face diaphragmatique est en rapport avec : o Le centre tendineux du diaphragme. o Par l’intermédiaire du diaphragme, les muscles sus-méso-coliques, c’està-dire le lobe gauche du foie et le fundus gastrique. - La face pulmonaire, aux limites latérales est-elle en rapport avec : o Les nerfs phréniques, qui vont innerver le diaphragme. o Les vaisseaux péricardiaco-phréniques gauche o La plèvre médiastinale gauche, qui entoure le poumon gauche. - La base est en rapport avec tout ce qui est en arrière : Face dorsale de l'atrium D (ce qui suit est en arrière de l'atrium D) : o Les nerfs vagues droits et gauches. o Le ligament pulmonaire droit o La plèvre médiastinale recouvrant le poumon droit Face dorsale de l'atrium G (ce qui suit est arrière de l'atrium G) : o La partie thoracique de l’œsophage (qui permet les Echographies Trans Œsophagienne) o Les nerfs vagues droits et gauches (il le redit, c’est bizarre) o L’aorte descendante, qu’on voit très bien en ETO, sauf la partie de la crosse qui est gênée par la bifurcation trachéale et l’air qu’elle contient. o Le conduit thoracique o La veine azygos, qui relie le système veineux cave inférieur au système veineux cave supérieur, en shuntant le cœur. o Recessus rétro-oesophagien D et G de la plèvre et les lobes inferieurs des poumons 9 - L’apex, on peut le sentir en palpant le choc de pointe (en mettant notre main au niveau du bas de la cage thoracique, 6ème EIC gauche, en dedans de la ligne médio-claviculaire). On le sent d’autant plus qu’on a un cœur gros et dilaté, ce qui peut être signe d’une pathologie cardiaque. 10 Repères radiographiques thoraciques. On retrouve les 5 arcs explicités plus tôt dans le cours. 11 III. Les structures du cœur Le cœur est un organe fibro-musculaire, composé de 4 cavités, deux atriums et deux ventricules ; séparé en 2 parties, qui alimente la circulation pulmonaire pour le cœur droit, et systémique pour le cœur gauche. C’est très important de comprendre que physiologiquement, il y a deux cœurs, alors qu’anatomiquement, il n’y en a qu’un. De cette différence de physiologie nait une différence de structure. 1) Pressions et Valves Le cœur gauche génère des pressions, dont les standards se situent autour de 130 mmHg en pression artérielle systolique, et de 80 mmHg en pression artérielle diastolique. Si on met un cathéter artériel dans l’artère radiale, on peut observer ça : En systole, au maximum, la pression du ventricule gauche sera de 130mmHg dans ces conditions, c’est la pression systolique. Il n’y a pas de gradient à travers la valve aortique, donc c’est la même pression artérielle que celle dans l’artère radiale. En diastole, dans le ventricule gauche, la pression est de 0 mmHg à 8mmHg, puisqu’en fin de diastole, la contraction de l’oreillette gauche ramène un peu de pression dans le ventricule gauche. Dans les artères périphériques, la pression diastolique n’est pas de 0 mmHg car la valve aortique est fermée, le sang ne peut donc plus revenir dans le ventricule. Explication du schéma : Phase « verte » : Lors de la diastole, la pression dans le ventricule gauche est très basse. Elle remonte ensuite quand le ventricule se contracte jusqu’à atteindre la valeur d’environ 70 mmHg 70 mmHg => Ouverture de la valve aortique Phase « rouge » : La pression monte jusqu’à 130 mmHg, et on observe ensuite le début de fermeture de la valve aortique. Lorsque la valve est complètement fermée, la pression dans l’artère ne peut plus redescendre, elle va rester stable jusqu’à la prochaine systole. Quand la valve aortique est endommagée et elle fuit, la pression diastolique est très basse, il y a une augmentation de différentiel entre les pressions systoliques et diastoliques. 12 Pour le cœur droit, la courbe de pression est ressemblante, mais les valeurs de pression ne sont absolument pas les mêmes : - Dans l’artère pulmonaire, la pression artérielle est de 30 / 15 mmHg - Dans le ventricule droit, la pression artérielle est de 30 / 0-6 mmHg On remarque que les pressions sont beaucoup plus basses à droite qu’a gauche. Par conséquent, un trou entre les cavités droites et gauches, qu’il se trouve entre les oreillettes ou entre les ventricules, provoquera un passage massif de sang du cœur gauche vers le cœur droit. 13 2) Structure Le cœur est constitué de fibres musculaires striées, le myocarde, fixées sur une armature fibreuse, les anneaux, et il contient aussi le tissu necteur, correspondant à des cellules dotées d’un automatisme responsable de la conduction de l’électricité dans le cœur. A) Les anneaux fibreux du cœur : Ils correspondent en quelque sorte au squelette du cœur. Ils entourent chacun des 4 orifices ventriculaire cardiaques qui sont quasiment dans le même plan, les deux orifices artériels en haut, et les deux orifices auriculo-ventriculaires en bas. Il y a donc 4 anneaux : - L’anneau aortique. - Les anneaux auriculo-ventriculaires des valves tricuspides et mitrales, dans le même plan que l’anneau aortique. - L’anneau pulmonaire, est en avant et un peu au-dessus de l’anneau aortique. Les anatomistes regroupent ces anneaux en 2 trigones : - Le trigone fibreux droit, qui va réunir l’anneau aortique et les deux anneaux atrio-ventriculaires, l’anneau tricuspide à droite, et l’anneau mitrale à droite - Le trigone fibreux gauche, qui va relier les anneaux aortiques, et atrio-ventriculaires gauches. Ces trigones fibreux ont une utilité en chirurgie, pour les chirurgies valvulaires, et on peut mettre en place un anneau prothétique pour serrer la valve mitrale. 14 B) Les fibres musculaires : Elles sont organisées en 3 couches concentriques : - Une couche périphérique, commune aux deux ventricules, peu épaisse, qui possède une orientation hélicoïdale et qui provoque un raccourcissement longitudinal en systole - Une couche centrale, peu épaisse, propre à chaque ventricule, qui va former les reliefs intra cavitaires, qui a une orientation héliocoïdale et qui provoque un raccourcissement longitudinal en systole. - Une couche moyenne, très épaisse et propre à chaque ventricule, constituée de fibres à orientation circulaires ou arciformes autour des cavités, qui va provoquer un raccourcissement circonférentiel en systole, responsable de la plus grande partie de l’efficacité de l’éjection sanguine. Cette disposition anatomique des fibres permet une efficacité maximum à faible demande énergétique. Les fibres se raccourcissent de 10 à 15% en systole seulement, et le diamètre du myocarde diminue de 50%, et sa longueur de 10 à 15%. Avec une contraction de simplement 10 à 15% des fibres, on va obtenir une diminution de diamètre de 50%, grâce à la disposition des fibres, pour une éjection de 70% du contenu du cœur. La contraction s’accompagne d’un épaississement pariétal, et d’une torsion autour du grand-axe du cœur. Quand on fait une coupe anatomique des deux ventricules, on voit que : la paroi du ventricule gauche est très épaisse de 10 à 15 mm la paroi du ventricule droit est beaucoup moins épaisse de l’ordre de 5mm Il y a quand même une partie du ventricule droit qui est très épaisse c’est le septum interventriculaire car il est commun au VD et au VG. Parmi ces fibres myocardiques certaines présentes des particularités une dépolarisation spontanée c’est ce qu’on appelle le système cardio-necteur. Dépolarisation spontanée régulière automatique Le système cardionecteur est organisé en nœuds et en faisceaux La stimulation débute au niveau du nœud sinusal va vers le nœud atrio-ventriculaire puis se propage par le faisceau de his et passe dans le réseau de purkinje 15 Il faut savoir que vous le verrez très en détail avec le docteur …. mais il faut savoir que le système cardionecteur a des propriétés de conductions et de dépolarisation avec des fréquences qui sont variables en fonction de l’étage. Vous avez ici le nœud sinusal qui a une contraction de 70/min vous avez le nœud atrio-ventriculaire qui se contracte à environ 50/min vous avez les fibres du faisceau de HIS et du réseau de Purkinje avec les branches gauches pour le ventricule gauche et les branches droites pour le ventricule droit. Quand vous avez une obstruction du passage, une fracture dans le circuit de conduction vous allez avoir un ralentissement de la fréquence cardiaque et ce qui va avoir des conséquences. Le débit cardiaque : c’est la quantité de liquide qui va être éjectée du cœur par minute. Le débit cardiaque dépend du Volume d’Ejection Systolique, qui équivaut à 70% du volume. Pour augmenter le VES : on peut augmenter la Contractilité (passage de 70% à 80% ) ou on peut augmenter le volume avec une dilatation du cœur. C’est le mécanisme d’adaptation de l’Insuffisance Cardiaque : les gens vont dilater leur cavité cardiaque (leur cavité gauche). Ainsi à chaque fois, même si la fraction d’éjection est moins bonne (par exemple 40%), et bien la dilatation sera équivalente => au lieu d’être 70% de 100mL ça va être 40% de 200mL, donc ça va arriver à peu près à la même chose. Ҫa va permettre un certain degré d’adaptation. C’est le premier moyen d’adaptation en physiopathologie. Le débit cardiaque normal = 5 L/min au repos. Au cours d’un effort, le débit passe à 15 L/min. Pour passer de 5 à 15 L/min, on va augmenter la fréquence cardiaque. En effet Qc = VES x Fc (souvenirs souvenirs…) Le VES bouge un petit peu mais c’est infirme. Par contre la Fc, c’est ça qui va augmenter. Vous allez passer de 60/min à 180/min, ou voire même atteindre la fréquence théorique maximale de (220/min - l’âge). 16 Le système cardio-necteur, c’est très important quand vous allez avoir une rupture de la conduction à un endroit assez bas. Par exemple au niveau du faisceau de His, vous allez avoir une Fc qui est dictée par les fibres du réseau de Purkinje, qui ici va faire 20 à 30/min => vous allez avoir un effondrement du Débit et donc par la même occasion, vous allez faire souffrir tous vos organes. Au passage, les deux organes qui sont préservés en dernier sont le cerveau et le cœur. L’impulsion va commencer au niveau du nœud sinusal sous l’influence de 2 systèmes (sympathique et parasympathique). Le système sympathique va augmenter la Fc Tandis que le système parasympathique va ralentir le cœur. Les malaises vagaux sont un exemple de problème par une stimulation du système vague (nerf vague) qui va ralentir le cœur et provoquer une hypoperfusion cérébrale. Pour traiter quelqu’un qui fait un malaise vagal il faut l’allonger, lui élever les jambes, et lui stimuler son système sympathique en lui mettant des gifles. L’endocarde, c’est la partie à l’intérieur des cavités et à la surface des valvules. Il est constitué par une monocouche de cellules endothéliales et est en continuité avec l’endothélium des gros vaisseaux. Quand vous avez une infection des cavités du cœur, en particulier des valves, ça s’appelle une endocardite. Ce sont des pathologies très fréquentes et en particulier à la Réunion; où il y a une incidence très importante d’endocardite : la majorité étant sur valve pathologique, mais il y en a aussi sur valve native. En fait, les germes se collent sur les valves au profit de passages systémiques de bactéries. Il y a des choses qui favorisent le passage des bactéries dans le sang, comme les soins dentaires. Quand vous allez chez votre dentiste et qu’il fait un détartrage, ou qu’il vous traite une carie, vous avez un risque de passage de bactéries dans le sang, ce qui est chez la plupart des gens bien toléré. Par contre si vous avez une fuite valvulaire, vous avez un risque que ces bactéries se collent aux valves et les infectent, ça s’appelle une Endocardite et c’est très grave. L'endocarde regroupe une monocouche cellulaire qui est en contact avec le sang 17 Ensuite il y a en périphérie; le feuillet viscéral du péricarde = le feuillet viscéral du péricarde =l’Epicarde. Il y a 3 parties dans le péricarde: le feuillet viscéral = Epicarde (collé contre le cœur contre la monocouche cellulaire) le feuillet pariétal (une partie fibreuse) le liquide péricardique (qui est entre les deux feuillets) Si on résume la construction du cœur, il y a : le myocarde au milieu (le muscle) le squelette fibreux (le tissu conjonctif entrelacé et entrecroisé) l’épicarde (qui est donc le péricarde viscéral) l’endocarde (couche endothéliale, qui est interne). 18 IV. Morphologie interne du cœur 4 cavités : - Atrium Droit - Ventricule Droit - Atrium Gauche - Ventricule Gauche 1) Atrium Droit L’atrium droit reçoit le sang veineux systémique désaturé de l’ensemble des organes et le propulse dans le ventricule droit, où ensuite il va aller dans l’artère pulmonaire être oxygéné (après être passé dans les capillaires pulmonaires par les poumons). Puis le sang va passer du poumon vers les veines pulmonaires, arriver à l’oreillette gauche, puis aller dans le ventricule gauche, passer dans l’aorte et aller dans les organe,s pour ensuite revenir par le système veineux. Comme vous le savez le sang veineux est désaturé sur toutes les veines SAUF sur les veines pulmonaires, vu qu’elles ramènent le sang dans l’oreillette gauche. Dans l’Atrium Droit, les pressions sont basses de 0 à 5mmHg (lors de la contraction de l’oreillette, qui se nomme télésystole de l’oreillette, et qui se déroule pendant la télédiastole du ventricule droit, parce qu’évidemment l’oreillette se contracte quand le ventricule se relâche). La capacité de l’oreillette est d’environ 160 mL en Diastole auriculaire. L’atrium droit a une forme cylindrique renflée à sa partie moyenne et un grand axe vertical. Elle est prolongée en avant par l’auricule droit, qui passe en avant de l’aorte. 19 On ne sait pas très bien à quoi sert l’auricule droit, mis à part que c’est un point d’appel à la thrombose, et c’est probablement quelque chose qui sert à amortir les variations de pression (parce que c’est beaucoup plus souple que le reste de l’oreillette). Mais on n'a pas de certitudes. La paroi de l’oreillette droite est fine elle mesure 2-3mm. Il y a donc 4 parois: La paroi latérale qui est mince est concave, qui présente des reliefs = les muscles pectinés. La paroi dorsale qui est lisse et qui présente un bourrelet vertical (le tubercule inter-veineux) qui détourne le sang des 2 veines caves supérieure et inférieure vers l’orifice atrio-ventriculaire. Et plus en dehors, vous avez la crête terminale. La paroi crâniale qui est constituée par : o en arrière, la veine cave supérieure VCS, qui est avalvulaire (sans valvules) qui mesure 20mm de diamètre en moyenne o et en avant, l’auricule droit qui est tapissé, lui aussi, par divers muscles pectinés La paroi caudale qui est constitué : o en arrière, par l’orifice de la veine cave inférieure qui mesure environ 30mm de diamètre. C'est un orifice valvulé mais qui n’est pas étanche : c’est la Valvule d’Eustachi. o En avant et en dedans, vous avez l’orifice du sinus veineux coronaire =l’orifice de drainage de l’ensemble des veines du cœur (c’est très important en chirurgie cardiaque, car on va injecter au cœur un liquide qui va le protéger, pendant toute la période où il est arrêté. Et on va le protéger aussi en injectant du sang via les artères coronaires dans l’aorte ascendante, mais on le fait aussi via les veines coronaires en mettant un cathéter dans le sinus veineux coronaire, ce qui permet d’amener du sang de manière rétrograde par les veines) La paroi septale ou médiale qui est constituée : o du septum atrio-ventriculaire au voisinage de la valve atrio-ventriculaire droite o du septum inter-atrial. Si les deux valves atrio-ventriculaires droite et gauche étaient au même niveau, il n’y aurait pas septum atrio-ventriculaire. En fait, ils ne sont pas au même niveau (la valve mitrale est un peu plus haute que la tricuspide), ils sont un peu décalés et de ce fait, il existe un septum atrio-ventriculaire. Pourquoi cela a-t'il un intérêt ? Parce qu’il y a des pathologies du septum atrio-ventriculaire, en particulier des canaux atrio-ventriculaires, qui constituent une malformation. Et il peut y avoir des fuites à ce niveau là : à la fois des fuites complexes entre la jonction OD/VG et les valves. Au sein du septum inter-atrial, vous avez une zone amincie et déprimée, qui est la fosse ovale = foramen ovale. C'est la membrane qui permet le passage du sang des cavités droites aux cavités gauches et qui se ferme à la naissance. En effet, il y a 2 systèmes qui permettent l’échange entre cavités droites et cavités gauches chez le fœtus: ce sont le foramen ovale et le canal artériel (qui va se fermer au bout d’une dizaine de jours sous l’action des prostaglandines). Le foramen ovale va se fermer au premier cri à cause de la pression : car quand le bébé va respirer, il va prendre de l’air dans ses poumons => ce qui va augmenter l’afflux de sang dans l’oreillette gauche. Et comme c’est une membrane qui est plaquée du coté gauche, le foramen ovale se ferme. Il existe 5 à 10% des gens qui ont un foramen ovale perméable les empêchant de faire de la plongée. Le deuxième risque, c’est qu’en cas de phlébite (thrombose des veines), vous avez un risque de passage du thrombus de l’oreillette droite à l’oreillette gauche. La paroi ventrale de l’oreillette droite = orifice atrio-ventriculaire droit. 20 2. Ventricule droit Il a une forme pyramidale de grand axe parallèle à celui du cœur. Il est constitué de parois fines (5mm), exceptée la paroi commune avec le ventricule gauche = la paroi septale qui elle est beaucoup plus épaisse. La paroi sterno-costale Elle est limitée : - à gauche, par le sillon interventriculaire antérieur - en arrière, par le sillon coronaire - à droite, par le bord droit du cœur Elle supporte le muscle papillaire antérieur qui est oblique en haut et en arrière. Sur son sommet, il va donner l’insertion des cordages tendineux de la cuspide antérieure de la valve atrioventriculaire droite (tricuspide), et parfois de la cuspide postérieure. Ce qu’il faut savoir : c’est que les valves atrio-ventriculaires sont construites suivant un modèle particulier, et les valves ventriculo-artérielles selon un autre. Pour les valves atrio-ventriculaires : les valves sont faites de 3 éléments : - L’anneau = squelette fibreux de la valve avec les différents trigones fibreux - Les cuspides = ce sont les feuillets de la valve. Pour l’atrio-ventriculaire droite, il y a 3 cuspides (d’où le nom tricuspide ). Pour l’atrio-ventriculaire gauche, il y en a 2 (mitrale). - L’appareil sous valvulaire = les muscles papillaires (ou piliers ) et les cordages tendineux qui vont aller s’insérer sur les cuspides. Ces cordages empêchent ainsi le bord libre des cuspides de s’éverser. La deuxième chose qui empêche le passage de sang du ventricule vers l’oreillette, c’est le fait que les cuspides vont se toucher en faisant ce que l’on appelle une surface de coaptation. Et tout ça va obstruer l’orifice, par les feuillets qui vont se coapter (se toucher), et donc le sang ne pourra pas passer. 21 Dans les mécanismes pour expliquer les fuites : - - La pathologie de l’anneau : dilatation de l’anneau et donc même si l’appareil sous valvulaire fonctionne bien, avec la dilatation de l’anneau, il y aura une disparition de la surface de coaptation et du coup, il y aura une fuite. Soit les cordages sont rompus, soit ils sont allongés → prolapsus (cuspides qui se ferment en arrière du plan de l’anneau) La restriction : au lieu que ça se ferme normalement, on a une valve qui est figée et qui a du mal à se déployer Parfois les mécanismes sont associés. La valve atrio-ventriculaire droite (tricuspide) est donc composée : du squelette fibreux de l’anneau tricuspide des 3 feuillets tricuspides (valve septale, valve antérieure, valve postérieure ) de l'appareil sous valvulaire (piliers ou muscles papillaires et des cordages qui vont partir des piliers et aller sur les cuspides) La paroi diaphragmatique Elle est concave. Elle est entre : - le sillon coronaire, en arrière - le bord droit du cœur, à droite - le sillon interventriculaire postérieur, à gauche Elle supporte le muscle papillaire postérieur qui est juste derrière, et qui va donner l'insertion des cordages tendineux de la cuspide postérieure et de la cuspide septale de la valve atrio-ventriculaire droite La paroi septale Elle est convexe. Elle est formée par le septum interventriculaire. Elle est séparée en deux par la crête supraventriculaire (ou éperon de Wolff): - une partie dorso-craniale étroite lisse fine et membraneuse qui forme l’infundibulum pulmonaire (partie juste sous la valve pulmonaire du ventricule droit) - une partie ventro-caudale étendue musculaire et épaisse qui présente de nombreux reliefs musculaires Les muscles papillaires septaux : Il y a 2 groupes : -Groupe supérieur : qui est le muscle papillaire septal supérieur = le plus volumineux et le plus constant. Sur son sommet, s'insèrent les cordages des cuspides antérieures et septales de la valve atrio-ventriculaire droite -Groupe inférieur : muscles papillaires septal inférieurs = plus petits et reçoivent des cordages de la cuspide septale 22 Trabécule septo-marginale : C’est un vortex qui traverse la cavité ventriculaire (= une bande musculaire qui va traverser les cavités cardiaques) qui va aller de la paroi diaphragmatique du VD à la paroi septale. Apex du Ventricule Droit : Il se situe à droite de l’apex cardiaque ( = apex du ventricule gauche). Il est cloisonné par des vortex cardiaques et des trabécules charnues qui lui donnent un aspect caverneux. On le reconnait en angiographie par cet aspect caverneux, qui est lié à l’ensemble des muscles et trabécules. Base du ventricule droit : La base est orientée en arrière, en haut et à droite. Elle présente 2 orifices : - Ostium atrio-ventriculaire droit ou ostium tricuspidien qui mesure entre 3 à 4 cm de diamètre, qui est situé entre ventricule droit et oreillette droite, fermé par la valve tricuspide - Ostium du tronc pulmonaire qui est dans le prolongement de l’infundibulum pulmonaire entre le ventricule droit et l’artère pulmonaire. C’est la valve pulmonaire qui est au dessus et à gauche de l’ostium atrio-ventriculaire droit. Il mesure 20 à 25 mm et est fermé par la valve pulmonaire composée de 3 valvules semi-lunaires (antérieure, droite et gauche). Les valves ventriculo-artérielles = valves tricuspides (3 valvules), mais qui n’ont pas d’appareil sous valvulaire. Il n’y a pas d’éversion malgré l’absence d’appareil sous valvulaire, car les valvules sont insérées sur le long de la paroi, avec une insertion haute au niveau de la jonction sino-tubulaire entre les sinus (qui sont la dilatation proximale de l’artère) et la partie « après de l’artère » Valve atrio-ventriculaire droite (tricuspide) : Elle présente 3 cuspides implantées sur la circonférence de l’ostium atrio-ventriculaire droit relié aux muscles papillaires par les cordages tendineux. La cuspide antérieure = la plus large, reliée aux muscles papillaires antérieur et septal supérieur La cuspide postérieure (inférieure) = plus étroite La cuspide septale (interne) = la plus petite Les valves s’ouvrent passivement en diastole et se ferment passivement en systole. 23 Du fait de la présence des 2 ostiums (pulmonaire et tricuspide), il y a une séparation entre les 2 parties du Ventricule Droit : - La partie atriale ou chambre de remplissage - La chambre artérielle ou chambre d’éjection qui est au niveau de l’infundibulum pulmonaire 24
