L`assurance Maladie

L’ASSURANCE MALADIE
Une couverture généralisée a des bénéfices pour la collectivité, ce qui lui donne le caractère de bien
public.
L’état de santé correct de la population, y compris des classes défavorisées, protège l’état de santé
global de la population.
L’état de santé est un facteur de croissance, par ses effets sur la productivité, la qualité et la quantité
du capital humain.
Article L111-1 CSS : L’organisation de la Sécurité sociale est fondée sur le principe de solidarité
nationale. Elle garantit les travailleurs et leur famille contre les risques de toute nature susceptibles
de réduire ou supprimer leur capacité de gain. Elle couvre également les charges de maternité, de
paternité et les charges de famille […] Elle assure le service des prestations d’assurance sociale,
d’ATMP, des allocations de vieillesse ainsi que le service des prestations familiales.
CMU de base : simple condition de résidence (3 ans) 2.2millions de personnes en relèvent.
La fixation du prix d’un médicament tient compte de l’amélioration du service médical rendu (ASMR)
qui est une notion relative, fixée par rapport aux autres médicaments.
Prestation en nature : remboursement de soins, financement des établissements de santé
Prestations en espèce : IJ pour congé maladie, IJ pour congé maternité, pensions d’invalidité, capital
décès.
De manière générale, une prestation en nature intervient pour compenser une augmentation de
dépense et une prestation en espèce pour compenser une perte de gain.
Différentes formes de participation du patient :
Ticket modérateur, co-paiement (forfait hospitalier : 18€), franchise (1€/consultation, 0.5€/ boite de
médoc… dans la limite de 50€/an) tarif de référence (ex paire de lunettes)
Les Affections Longue Durée (ALD) : 30 pathologies qui figurent sur une liste fixée par décret.
Les dépenses liées à la prise en charge des soins représentent 9/10ème des dépenses de l’assurance
maladie. Branche santé = 40% des dépenses de l’ensemble des régimes légaux de SS.
Assurance complémentaire : notion de contrat solidaire et responsable
Solidaire : le contrat ne doit pas établir de tarification selon le risque et ne doit pas faire l’objet d’un
questionnaire santé, ce qui n’empêche pas la modulation selon l’âge/
Responsable : ne doit pas rembourser certains éléments mis à la charge de l’assuré (ex : participation
forfaitaire de 1€)
Les contrats ne remplissant pas ces conditions ne bénéficient pas des avantages fiscaux et sociaux
associés (taux réduit de taxes sur les conventions, exemptions de cotisations sociales pour la
participation de l’employeur, déductibilité du revenu imposable de certaines cotisations).
Part de la population couverte par l’AMC (assurance maladie complémentaire) : 85% répartie entre
59% de mutuelles, 24% assurances et 17% institutions de prévoyance. En ajoutant 7% de la pop
couverte par la CMU-C c’est 92% de la pop qui est couverte.
Seuil de ressources CMU-C : 647€/mois en 2012
Dépenses de la branche maladie : 176.5mds€ en 2011
La loi du 13 août 2004 a créé l’ACS (aide à la complémentaire santé) concerne les personnes dont les
revenus sont compris entre 647€ et 874€ (=1.35 plafond CMU)
La CMU-C n’est pas une affiliation subsidiaire pais un droit sous condition de ressources.
La loi du 13 août 2004 (CSS art L111-2-1) a rappelé s’agissant plus précisément de l’assurance
maladie le caractère universel, obligatoire et solidaire du système qui doit concourir, sous l’autorité
de l’Etat et en partenariat avec les professionnels de santé à la continuité, à la coordination et à la
qualité des soins ainsi qu’à la répartition homogène de l’offre de soins sur le territoire.
ONDAM : 167mds€ en 2011 comprend 6 sous objectifs :
Ondam ville (honoraires des prof lib, médicaments et dispositifs médicaux consommés en ville, IJ,
transport sanitaire) 46%, 77mds€
Deux sous-objectifs établissements de santé=44% ; 72.9mds€
Deux sous-objectifs médico-sociaux : PA/PH=9% ; 15.8mds€
1 sous objectif résiduel (français à l’étranger) : 1.2mds€
Evolution de l’Ondam entre 2001 et 2011 : médico-social : +105% ; ondam ville : +60% ; etbts de
santé : +53%
Un degré de socialisation des dépenses élevé : 11.6% du PIB (mais non exceptionnel : 17.6% aux USA)
Consommation de soins et biens médicaux (CSBM) 175mds€ en 2010, soit 9% PIB
Dépenses courantes de santé (DCS) : 234mds€ = CSBM + IJ + soins personnes agées à l’hopital +
prévention + recherche formation et coûts de gestion
Répartition des contributions dans la CSBM = 75.5% SS + 1.3% Etat + 13.8% organismes
complémentaires + 9.4% ménages
Le niveau de socialisation des dépenses d’assurance maladie a progressé de 1950 (62%) à 1980 (80%)
Un niveau global des dépenses de santé parmi les plus élevé au monde.
3ème rang mondial à 11.8% du PIB (17.6% aux USA) Norvège 9.6%, RU 9.6%, Suède 10%
Au sein des pays développés, l’état de santé n’est pas corrélé avec le niveau des dépenses de santé
(Japon : 8% du PIB, USA : 17.6% alors que l’espérance de vie est supérieure de 4 ans au Japon)
L’organisation du système de santé joue un rôle déterminant sur les coûts/ La fragmentation du
système de santé traduit des coûts de gestion supérieurs.
Vieillissement : une personne de 80 ans consomme 4x plus que la moyenne.
ALD :
10 millions de personnes en 2010. 4 types de pathologies concentrent 75% des effectifs (maladies
cardiovasculaires 33%, cancers 20%, diabète 20%, affections psychiatriques)
En 2006, le montant des dépenses d’assurance maladie représente 800€/ pers et 8700€/pers en ALD.
En 2006, 2/3 des dépenses de soins de l’assurance maladie sont concentrées sur les personnes en
ALD. Elles pourraient concentrer 80% à l’horizon 2020
Age moyen d’une personne en ALD : 62 ans ; et 60% ont + de 60 ans.
90% des personnes de + de 75 ans sont en ALD
La santé, bien supérieur : croissance des dépenses de santé est + rapide que la croissance du PIB.
Le progrès technique a un impact ambigu : il peut accroitre l’efficience, mais l’innovation introduit de
nouveaux soins plus couteux.
Composantes des dépenses de santé :
Médicament représente 20% de la CSBM ; la part du générique ne représente que 15% des
médicaments remboursables (24% en Allemagne).
90% des consultations se concluent par une prescription en France
72% des consultations se concluent par une prescription en Allemagne
43% des consultations se concluent par une prescription aux Pays Bas
67% des dépenses de soins infirmiers concernent des patients de 70 ans et +
Une offre dense et mal répartie : effets de la demande induite
Densité de généralistes bien plus élevée qu’à l’étranger. Les soins hospitaliers représentent 46% de la
CSBM.
Le marché de la santé présente certaines caractéristiques qui s’opposent àà la constitution d’un
équilibre en concurrence pure et parfaite.
1 asymétrie du marché de la santé :
Entre le consommateur et l’offreur de soins, le patient ne sait pas quels soins lui sont nécessaires. Si
les comportements des professionnels de santé lui sont dictés par des règles déontologiques, l’effet
des incitations produites par leurs modes de rémunération ne doit pas être négligé.
Différents modes de rémunération des médecins :



Le paiement à l’acte incite à accroitre le nombre d’actes : le risque de demande induite est
accru.
Paiement à la capitation : forfait pour suivre un patient. Augmenter le nombre de patients
suivis et limiter l’activité déployée auprès de chacun.
Salariat (ne créé pas d’incitation à accroitre l’activité et ne favorise pas a priori l’attention et
la disponibilité à l’égard du patient). Ce mode de rémunération suppose que les normes
professionnelles, les contrôles de la hiérarchie, les modes de reconnaissance et de promotion
puissent compenser l’absence d’incitation financière directe
La socialisation des dépenses accroit la nécessité d’une régulation :


Risque de surconsommation (le demandeur n’est pas le payeur)
Risque d’aléa moral : sachant qu’il est couvert par l’assurance maladie, l’assuré peut adopter
des comportements accroissant l’exposition au risque.
Les outils de régulation :
Régulation des prix. La demande de soins est captive dans la mesure où la concurrence est restreinte
(faiblesse de l’offre de professionnels par spécialité ou par territoire). La capacité des assureurs
privés à obtenir des tarifs négociés fait alors partie des éléments de concurrence entre assureurs.
La maîtrise quantitative de l’offre. En matière d’établissements de santé, il s’agit d’éviter la
constitution de surcapacités : planification hospitalière. En matière de soins de ville : numerus
clausus.
Gestion du taux et du périmètre de prise en charge : Réduction du panier de soins admis au
remboursement, création de nouvelles participations financières des patients. Responsabilisation
financière des patients.
Maîtrise des volumes de demande : 4 types d’action pour maîtriser la demande :
1. Maintenir ou rétablir un prix marginal du soin pour le patient
2. Orienter les pratiques des prescripteurs pour qu’elles intègrent davantage le souci
d’efficience
3. Soumettre à un contrôle médical ou médico-économique le recours au système de soins
(médecin traitant = gatekeeper = parcours de soin coordonné)
4. Réduire le besoin de soins par des actions de prévention
La loi de 2004 a créé un comité d’alerte qui rend un avis avant le 1er juin pour l’année en cours (alerte
sur risque de dépassement de l’Ondam. Sa portée est limitée, du fait de l’information disponible, et
les marges de manœuvre sont limitées (comme modification du ticket modérateur). Leviers
disponibles : déremboursement ou déclassement de médicaments ou instauration de franchises. Il
pourrait être instauré la décentralisation (ou plutôt la déconcentration des enveloppes de l’ondam
au profit des ARS).
L’assurance maladie, régulateur des soins de ville
Rôle de l’ass maladie dans le processus conventionnel lui donne un rôle de régulateur. Des
compétences élargies. Pour éloigner les décisions de l’état et pour les étayer sur une expertise
scientifique confiée à une autorité administrative indépendante dans le cadre d’une organisation ou
les partenaires sociaux ont une place très réduite.
Compétence historique : la convention avec les professionnels de santé
Régulation des soins ambulatoires à travers le dispositif des conventions médicales. Les
professionnels de santé sont présumés y adhérer tant qu’ils n’ont pas fait savoir y renoncer. Les
conventions sont négociées par l’Uncam (Cnamts/MSA/RSI). Du côté des professionnels de santé, la
convention pour être valide ne doit pas avoir fait l’objet de l’opposition de la part de 2 syndicats
représentatifs. D’un point de vue juridique, la convention s’apparente à un acte réglementaire
négocié. Signée par Uncam dotée de la personnalité juridique, soit un contrat administratif. Acte
administratif réglementaire une fois approuvée par les pouvoirs publics. Elle entre en vigueur une
fois approuvée par les ministres compétents. (sinon, recours à un règlement arbitral).
Politiques de responsabilisation du patient
Définition : mise en place d’incitations économiques pour le conduire à modifier son comportement
lorsqu’il fait appel au système de soins. Souvent à court terme : accroissement de sa participation
financière.
1. Déremboursement et déclassement de médicaments (réexamen du SMR)
2. Périmètre des ALD
3. Parcours de soins coordonné : réforme de 2004 ; en cas de respect : majoration pour le
médecin correspondant (2€/acte clinique) et patient pris en charge à 70% ; en cas de nonrespect : médecin correspondant peut appliquer des dépassements, prise en charge limitée à
30% pour le patient.
Le médecin traitant est chargé d’assurer une fonction de prévention et de contribuer aux protocoles
de soins + fonction de gestion de l’information en provenance des médecins correspondants sur les
actes et prescriptions qu’ils ont effectué.
4. Objectifs : limiter le recours au spécialiste pour des soins pouvant être assurés par le
généraliste et permettre 1 vision globale par le médecin traitant.
Développement de dispositifs de participation financière du patient
2005 : participation financière d’1 € / consultation ou acte
2008 : franchise 0.5€ / boite de médicament / par acte médical/ 2€ par transport sanitaire
2010 : revalorisation du forfait hospitalier qui passe à 18€
5. Lutte contre les fraudes
Mise en place des CODAF (Comité opérationnel Départemental Anti-Fraude) piloté par la DNLF.
Fraudes détectées par les organismes de Sécurité sociale : 2006 : 228millions € ; 2011 : 480M€
Le dispositif des ALD n’a pas évolué. La HAS ne s’estime pas compétente pour définir la notion de
soins couteux qui doit déterminer le périmètre des ALD. L’avis de 2007 émis par la HAS proposait
3 scenarii :



Actualiser les critères d’entrée en ALD afin de tenir compte du progrès technique et de
l’évolution des pratiques
Restreindre les critères médicaux d’entrée pour 9 ALD avec une option de suppression
pour 3 d’entre elles.
Un statu quo dans l’attente d’une réforme de plus grande ampleur (bouclier sanitaire)
L’entrée en ALD donne droit à un forfait de 40€/an et /patient au médecin.
Les pratiques divergentes d’admission en ALD se traduisent par l’exclusion du dispositif de personnes
subissant des soins longs et couteux et des différences de traitement sur le territoire. En outre, des
RAC élevés peuvent apparaitre sans que les personnes ne soient éligibles au dispositif des ALD (ex :
hospitalisations longues et répétées).
5 millions de personnes supportent un RAC>500€/an
1.3M de personnes supportent un RAC>1000€/an
Moyenne de RAC : 2.8% à l’hôpital ; 12.5% ambulatoire ; 17.5% médicaments
La hausse des dépassements d’honoraires a fortement accru le RAC des ALD. La concentration des
dépenses de l’AMO sur les ALD conduit à d’importants transferts et à des risques de remise en cause
de l’AMO.
Bouclier sanitaire : mettre en place une prise en charge à 100% dès lors que le RAC dépasserait au
cours d’une année civile 1 fraction du revenu des messages. En Allemagne, représente 2% du revenu
familial brut et 1% pour les malades chroniques.
Un tel dispositif présenterait l’avantage de relier la prise en charge à 100% non à des critères de
pathologie mais au RAC effectif. Réallouer le temps de travail des médecins conseils du contrôle de
l’ordonnancier bizone vers le bon usage des soins et celui des médecins traitants vers l’éducation
thérapeutique.