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Fiche de référencement sur la base de données des structures ressources en Vaucluse sur le site Internet du CoDES 84 Avril 2016 Vous êtes une association, une collectivité locale, un établissement de santé ou une structure sociale, un établissement de formation, une médecine du travail ou une profession libérale... Vous intervenez en éducation et promotion de la santé, insertion ou accompagnement social, soin ou dépistage, éducation, citoyenneté… Votre structure peut être référencée sur notre base de données des acteurs de la santé, du social ou de l'éducation en Vaucluse, accessible depuis notre site Internet. Pour cela il suffit de remplir ce questionnaire et de nous le renvoyer par : E-mail à [email protected] Courrier à CoDES 84 - 13 rue de la Pépinière - 8400 AVIGNON Fax au 04.90.81.06.89 Nom de la structure (merci de détailler si initiales ou acronyme) : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Adresse : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Code postal : …………………………………………………………… Ville : ……………………………………………………………………… Téléphone : ……………………………………………………………. Mobile : …………………………………………………………………. Fax : ………………………………………………………………………. Site Internet : ………………………………………………………… Email : ……………………………………………………………………. Type de structure : ☐ Association ☐ Assurance maladie ☐ Centre / Institut de formation ☐ Commune/Intercommunalité ☐ Département ☐ Éducation nationale ☐ Entreprise ☐ Établissement social et/ou de santé ☐ Médecine du travail ☐ Média ☐ Mutuelle ☐ Profession libérale ☐ Région ☐ Services de l'Etat (sauf Éducation nationale) ☐ Autre (merci de préciser) : Comité départemental d’éducation pour la santé de Vaucluse 13, rue de la Pépinière - 84 000 AVIGNON - Tel. : 04 90 81 02 41- Fax : 04 90 81 06 89 E-mail : [email protected] - Site Internet : www.codes84.fr - N° SIRET : 317 328 607 000 47 Membre de la Fédération nationale (FNES) et de l’Instance régionale d’éducation et de promotion de la santé (IREPS) Paca Territoire d'intervention (plusieurs choix possibles) : ☐ Apt et environs ☐ ☐ Avignon et environs ☐ ☐ Carpentras et environs ☐ ☐ Cavaillon et environs ☐ Orange-Valréas et environs Pertuis et environs Départemental National ou régional Domaine d'intervention (plusieurs choix possibles) : ☐ Accidents de la vie courante ☐ Insertion - Orientation ☐ Activité physique ☐ Médicaments ☐ Addictions (avec ou sans produit) ☐ Pathologies (sauf cancers, Sida - IST et pathologies mentales) ☐ Alcool ☐ Pathologies mentales ☐ Alimentation ☐ Relations familiales - Parentalité ☐ Cancer ☐ Suicide - Mal être - Solitude ☐ Citoyenneté – Discriminations ☐ Sida - IST ☐ Compétences psycho-sociales ☐ Tabac ☐ Drogues illicites ☐ Vaccination ☐ Éducation du patient ☐ Vie affective et sexuelle - Contraception ☐ Éducation et promotion de la santé Planification – IVG ☐ Environnement - Cadre de vie ☐ Violence - Maltraitance ☐ Fin de vie – Deuil ☐ Multithématique ☐ Handicap ☐ Autres (merci de préciser) : ☐ Hygiène - Rythmes de vie – Sommeil Public concerné (plusieurs choix possibles) : ☐ Petite enfance (0 - 3 ans) ☐ Enfants (3 - 10 ans) ☐ Pré-adolescents (10 - 12 ans) ☐ Adolescents (12 - 18 ans) ☐ Jeunes adultes (18 - 25 ans) ☐ Adultes ☐ Séniors - Personnes âgées ☐ Femmes enceintes ☐ Parents - Familles - Entourage ☐ Patients - Personnes atteintes d'une pathologie ☐ Personnes handicapées ☐ Personnes prostituées ☐ Populations carcérales ☐ Populations défavorisées ☐ Populations immigrées ☐ Salariés - Bénéficiaires Sécurité sociale / Mutuelle ☐ Éducateurs de santé - Professionnels (santé, social, éducation, animation, information, communication...) ☐ Tout public ☐ Autres (merci de préciser) : Comité départemental d’éducation pour la santé de Vaucluse 13, rue de la Pépinière - 84 000 AVIGNON - Tel. : 04 90 81 02 41- Fax : 04 90 81 06 89 E-mail : [email protected] - Site Internet : www.codes84.fr - N° SIRET : 317 328 607 000 47 Membre de la Fédération nationale (FNES) et de l’Instance régionale d’éducation et de promotion de la santé (IREPS) Paca Description de votre activité (en une ou plusieurs phrases, merci de préciser au maximum) : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Contact 1 Nom : …………………………………………………………… Prénom : ………………………………………………………. Fonction : …………………………………………………….. E-mail : …………………………………………………………. Tél fixe : ………………………………………………………… Mobile : ………………………………………………………… Fax : ………………………………………………………………. Contact 2 Nom : ……………………………………………………………. Prénom : ……………………………………………………….. Fonction : ………………………………………………………. E-mail : ………………………………………………………….. Tél fixe : …………………………………………………………. Mobile : …………………………………………………………. Fax : ……………………………………………………………….. Contact 3 Nom : ……………………………………………………………. Prénom : ……………………………………………………….. Fonction : ………………………………………………………. E-mail : ………………………………………………………….. Tél fixe : …………………………………………………………. Mobile : …………………………………………………………. Fax : ……………………………………………………………….. Merci ! Comité départemental d’éducation pour la santé de Vaucluse 13, rue de la Pépinière - 84 000 AVIGNON - Tel. : 04 90 81 02 41- Fax : 04 90 81 06 89 E-mail : [email protected] - Site Internet : www.codes84.fr - N° SIRET : 317 328 607 000 47 Membre de la Fédération nationale (FNES) et de l’Instance régionale d’éducation et de promotion de la santé (IREPS) Paca
