IV. Conséquences thérapeutiques de la DDM

LA DDM : EVALUATION ET CONSEQUENCES THERAPEUTIQUES
I.
Définition et généralités
I.1
Définition
-
Disproportion entre la dimension des dents et la dimension des maxillaires ;
-
Elle se décrit sous les formes de microdontie te de macrodontie relative.
I.2
Classification
I.2.1 Par excès ou par défaut
I.2.2 En fonction de la localisation (MERRIFIELD)
-
Antérieure ;
-
Latérale ;
-
Postérieure.
I.2.3 En fonction de l’étiologie (CHATEAU)
1)
Macrodontie relative typique : denture globalement trop grosse pour des
maxillaires normaux ;
2)
Macrodontie à prédominance incisive : l’excès de dimension MD concerne le
groupe incisivo-canin ;
3)
Endognathie constitutionnelle : le maxillaire est trop étroit pour une denture
normale ;
4)
Brachygnathie relative : la dent la plus distale qui évolue provoque une
pression mésiale => DDM.
I.2.4 En fonction de la chronologie (SCHWARTZ)



Encombrement type I : d’origine génétique ;
Encombrement type II : d’origine environnementale (perte prématurée d’une
lactéale, conséquence du Lee Way) ;
Encombrement type III :
-
croissance squelettique tardive => encombrement incisif ;
-
évolution de M3 => encombrement ;
-
augmentation de la tonicité labiale post-pubertaire.
I.2.5 En fonction de la dysmorphose associée
-
Basale (cl. I, II et III de BALLARD) ;
Alvéolaire (pro- rétro- endo- exo-alvéolies qui aggravent ou masquent la
DDM) ;
II.
ETIOLOGIES
II.1
1)
Dentaire (inclusion, agénésies, malpositions, …).
Discordance de croissance osseuse et de croissance dentaire (CAUHEPE)
indépendance phylogénique ;
2)
indépendance génétique : pas de relation entre gènes codant pour la dimension
maxillaires et la dimension des dents => possibilité de mécanismes d’hérédité croisée ;
3)
indépendance embryologique : origine histologique différente. Apparition asynchrone ;
4)
indépendance ontogénique :
-
croissance dentaire dépend de l’hérédité ;
-
II.2
croissance osseuse dépend des fonctions.
-
Rotation mandibulaire antérieure : tendance incisives < à buter sur
incisives > => encombrement incisives < ;
-
Rotation mandibulaire postérieure : orientation et/ou éruption plus
postérieure des incisives <.
Facteurs pathologiques
- Peuvent entraîner une diminution de taille des arcades :
II.3
1)
carences vitaminiques ;
2)
troubles endocriniens ;
3)
infections locales (caries, infection péri-apex, …) ;
4)
traumatismes ;
Facteurs neuro-musculaires
- Forces linguo-labio-juguale => croissance sagittale, croissance transversale ;
- Muscles abaisseurs et élévateurs => croissance verticale ;
-  La direction de croissance (et la situation) est soumises aux fonctions oro-faciales.
II.4
Facteurs environnementaux
L’environnement familial, socioculturel, écologique (régime alimentaire, …).
II.5
Facteurs iatrogènes
- Encombrement postérieur crée par FEO ;
- Ancrage mal contrôlé ;
- Extraction prématurée ;
- …
III.
Evaluation de la DDM
- Elle est qualitative et quantitative ;
- Elle repose sur des critères :
III.1
-
Cliniques ;
-
Radiologique ;
-
Céphalométrique.
Evaluation clinique de la DDM
III.1.1
La microdontie relative
- Nombreux diastèmes ;
- Dents de petites tailles ;
- Dents souvent en rotation (secteurs latéraux) ;
- Dès le stade de denture temporaire.
III.1.2
La macrodontie relative
III.1.2.1
Signes clinique exobuccaux
- Rapports entre les incisives et les lèvres : pro- retro- bipro – biretro-chéilie, béance
labiale, contracture musculaires.
III.1.2.2

Signes endobuccaux
En denture temporaire :

Insuffisance ou absence de diastèmes dans la région incisivo-canine ;

Signes souvent peu frappants ;

Signes d’appel.

En phase de constitution de denture mixte région postérieure :

Diastème insuffisant après la chute lactéale ;

M1 évolue en mésioversion dans la face distale de V ;

Expulsion de 2 lactéales à l’éruption d’une définitive.

En phase de constitution de denture mixte région antérieure :
Secteur incisif :

Incisives occupent la plus grande partie de l’espace inter-canin ;

Evolution des 2 en position ou version linguale ou palatine par rapport à la 1 ;

Incisives en éventail ;

Rhizalyse prématurée des 2 par la 3. (sur ??)
Secteur canin :

Persistance de III + encombrement incisif + dénudation radiculaire de l'incisive la
plus vestibulaire ;

Expulsion unilatérale d’une III + encombrement + réduit + déviation des milieux
inter-incisifs ;

Expulsion de 2 III sans encombrement mais diminution ou disparition de l’espace
nécessaire aux 3.

En denture mixte stable :

Les 4 incisives occupent la place des 3 ;

Chevauchement, rotations, … des 4 incisives = signes de DDM.

En denture adulte jeune :

Evolution en version ou rotation ;

Inclusion des C ;

Enclavement ;

Encombrement IC ;

Dénudations ;

Facettes d’abrasion ;

SPEE accentuée.

En denture adulte :

Encombrement de classification III de SCHWARTZ ;

Inclusions, enclavements des M3.
III.1.2.3
Signes occlusaux

Déviations des centres ;

Prématurités occlusales ;

Déviation du chemin de fermeture ;

Modifications des rapports sagittaux de cl. II et III ;

Encombrements +/- marqués selon la profondeur de SPEE.
III.1.2.4
DDM et rapports dentaires

Sagittal : Cl. I, II et III : 3 secteurs possibles ;

Vertical : infraclusion, béances, supraclusion (encombrement incisif <). ;

Transversal : diminution de l’espace disponible par endoalvéolie ou endognathie
possible.
III.2
Evaluation radiologique de la DDM
- Par microdontie : apex quasi // en position pré-éruptive en panoramique ;
- Par macrodontie : Norma Latéralis – Latéral oblique – RA.
III.2.1
Norma Latéralis
III.2.1.1

Secteur incisif :

3 se superpose sur 4 et 2 au lieu d’être entre ;

3 > inclinée en avant et couronne masque apex des 2 ;

Superposition complète des germes des 3 et incisives (mandibule ?) ;

RICKETTS : germes de 3 sur corticale interne de la symphyse.

Secteur latéral :

Inclinaison antérieure des PM apparaissant incluses ou enclavées ;

Superpositions de germes juxtaposés ;

Superpositions entre germes 5 et racine de M1 ;

Bouquet de germes 3-4-5 ;

Secteur postérieur :

Réduction de l’espace disponible des M2 et M3 ;

Superposition des germes de M2 sur racine M1 ;

Tables occlusales de M1, M2, M3 en courbe convexe, en arrière ;

Pincement des racines de M1 par couronnes proximales ;

M3 située en projection de la branche montante.
III.2.1.2

Qualitatif
Quantitatif
Analyse du sens vertical : + FMA est augmenté + rotation postérieure => + l’espace
osseux disponible sera restreint ;

Alpha et bêta de BOUVET : si diminue => présomption de DDM par excès ;

Evaluation de RICKETTS :

[face distale de M1> - plan ptérygoïdien vertical] : DDM post. si = âge patient +
3mm ;

[Xi – face distale de M2] > 26mm => pas de DDM post ;

[Xi – face distale de M2] < 20mm => présomption d’inclusion de M3 par DDM
post.
III.2.2
Latéral oblique de 25°
- Détermination de la DDM post. (surtout M3) : CROCQUET.
III.2.3
-
Latéral oblique 18° et 25° de roulis
Image Mlr est sans déformation => estimer DDM post.
III.2.4
Les clichés RA

Largeur des couronnes des germes ;

Diagnostic d’agénésie, de germes surnuméraires ;

Confirme une DDM soupçonnée à la téléradiographie.
III.2.5
La panoramique

Position des germes / apex / aux autres ;

Degré de rhizalyse des lactéales ;

Les images des apex en éventail ;

Position des canines ;

Orientation des tables occlusales ;

Enclavement, Inclusion.

Mais pas de diagnostic ferme sur DDM ou Agénésies.
III.2.6
Radiographie du poignet
- Permet de distinguer DDM transitoire d’une DDM réelle en confrontant âge osseux et
âge dentaire.
III.3

Etude des moulages
Secteur antéro-latéral :


Indice de NANCE : [mésial M1 – mésial M1] = espace nécessaire +
espace disponible + dents non évoluées mesurées sur RA ;
Secteur postérieur :

Indice de RICKETTS ;

Indice de CHATEAU :

P10 = (diamètre MD de 1 + 4)*4.7 (au maxillaire) ;

P10 = (1+6)*3.85 ;

P10 (1+4+6)*2.84.

Indice dent / arcade de PONT (secteur incisif seul) : largeur maximum de l’arcade
supérieure doit être égale à la moitié du diamètre bizygomatique osseux ;

Indice arcade / face de largeur d'IZARD ;

M3 : [espace rétro-molaire] < 8mm : défavorable.
III.4
Diagnostic différentiel
1)
2)
Anomalie d'inclinaison des PA d'origine neuro-musculaire :
a.
Endo- et rétro-alvéolie peut créer ou aggraver un encombrement par
diminution de l'espace disponible ;
b.
Exo- et pro-alvéolie peut augmenter ou compenser en totalité ou en partie un
manque de place. Peut aussi masquer une DDM.
Dysharmonie transitoire :
a.
En denture mixte et disparaît spontanément :
b.
Présence simultanée des dents les plus larges ;
c.
3)
[diamètre MD des IV et V]-[diamètre MD des 4 et 5] > 2mm = dysharmonie
transitoire.
Discordance de maturation os – dent :
a.
4)
Retard important de la croissance osseuse / croissance dentaire.
Dysharmonie dento-dentaire (DDD)
-
L'indice de BOLTON :

Rapports d'ensemble des arcades complètes :
{E diamètre MD [36-46]}/{E diamètre MD [16-26]}>91.3 => dents
mandibulaires trop large (et inverse) ;

Rapports du groupe incisivo-canin :
{E diamètre MD [13-23]}/{E diamètre MD [14 à 16 + 24 à 26]}>77.2
=> dents antérieures trop large (pareil à la mandibule).
5) Anomalies génétiques :
- T21 : Macrodontie, biproalvéolie avec diastèmes.
IV. Conséquences thérapeutiques de la DDM
IV.1 Objectif de traitement de la DDM :
1) Rétablir les contacts proximaux ;
2)
Reconstruire une occlusion équilibrée.
IV.2 Principes de traitement
- Soit augmentation de l’espace disponible (pas d’extraction) ;
- Soit la diminution de l’espace nécessaire (extraction).
IV.3 La décision thérapeutique
- Se fait en fonction de :
1)
Importance de la DDM (évaluation qualitative et quantitative) ;
2)
Etiologie ;
3)
Stade de croissance ;
4)
Typologie ;
5)
Formes cliniques ;
6)
Etat dentaire ;
7)
Profil.
IV.3.1
1)
2)
3)
Le Lee Way :
a.
0.9 mm au maxillaire = 1.8 mm ;
b.
1.7 mm à la mandibule = 3.4 mm.
L'encombrement :
a.
Mesure l'espace disponible (fil de laiton) ;
b.
Mesure l'espace nécessaire (diamètre MD de 5 à 5) (?).
Le redressement incisif :
a.
4)
Facteurs quantitatifs
Quantité angulaire de redressement prévue = x*0.8mm par hémi-arcade.
La courbe d'occlusion :
a.
Indice de BALDRIDGE :
D = (1/2)x{0.48x(Dr+Dl+0.5)} ;
5)
Le redressement molaire :
a.
S'évalue à la radiographie en simulant le mouvement de version dentaire.
IV.3.2
1)
Facteurs qualitatifs
L'esthétique de profil :


La position de l'incisive inférieure ;
La lèvre supérieure varie en fonction de sa croissance et de la position
des incisives maxillaires ;

La lèvre inférieure … idem ;

Recul de 1mm de la 1 => 1/3 à ½ mm de recul labial ;
o
o

1)
Rotation antérieure : contre indication des extractions.
Facteurs esthétiques et formes cliniques : Extractions de monoradiculées
pour DDM antérieure ont un impact esthétique défavorable. Cl. II div. 2 au
profil rétrusif : Extraction peut accentuer ce profil.
Les facteurs neuro-musculaires :
o
2)
Les typologies mandibulaire de croissance : Rotation postérieure :
extractions => affaissement de la HEI ;
Le traitement se fait en fonction de l'équilibre neuro-musculaire et des
fonctions oro-faciales ;
o
Hypertonicité peut => une récidive ;
o
Troubles ventilatoires => souvent endoalvéolie. A traiter avant.
o
Levée de parafonction évite la récidive.
Les facteurs parodontaux :
o
Hauteur de gencive attachée ;
o
Epaisseur de la corticale interne ;
o
Sujets à risque de maladie parodontale à traiter plutôt par expansion ;
o
Santé parodontale est un objectif majeur dans le traitement des DDM.
IV.4 Les moyens thérapeutiques
IV.4.1
1)
2)
Les traitements préventifs
Encombrement type I : hygiène buccale, mainteneurs d'espace avec arc lingual et
barre palatine, arc de NANCE ;
Encombrement type II : barre linguale de 3 à 3.
IV.4.2
Les traitements orthodontiques
1)
La microdontie : multi-attaches pour fermeture des diastèmes mais récidive +++ =>
répartition des diastèmes pour que les rapports occlusaux soient équilibrés ;
2)
La macrodontie : but = augmentation de l'espace disponible par expansion sagittale
et transversale :
a.
Meulage des bords proximaux : Stripping :
i.
Encombrement type I : non favorable ;
1.
utilisation du Lee Way ;
2.
meulage surfaces mésiales des C, IV et V ;
3.
pose d'un arc pour prévenir la diminution du périmètre
d'arcade.
j. encombrement type II : expansion récidivante au maxillaire et limitée à
la mandibule.
b.
Distalisation des secteurs postérieurs :
1)
2)
IV.4.3
1)
Maxillaire : FEO, correction de cl. II et dérotation molaire ;
Mandibule : souvent localisation canine => need augmentation de
largeur d'arcade en direction sagittale (???).
Les extractions
Les extractions pilotées :
- Méthode interceptive pour éviter ou simplifier un traitement ODF par extractions
successives de dents lactéales puis de permanentes dans un ordre prédéterminé :
-
-
2)
Indications :
-
DDM > 6-7 mm ;
-
Cl. I ;
-
Normo- ou hyperdivergence.
Contre-indications :
-
cl. I, rétro-alvéolie, supraclusion ;
-
cl. II div. 2 ;
-
cl. III ;
-
Hypodivergence.
Il existe les méthodes de HOTZ, TWEED et DEWELL, BEGG.
Extractions en denture définitive :
- Décision en fonction :
-
du diagnostic ;
-
de l'état dentaire ;
-
de la motivation ;
-
de la forme clinique ;
-
de l'équilibre esthétique.
- Permettent un gain d'espace ;
-  moyen de décompensation des dysharmonies squelettiques en fonction du
problème morphologique.
IV.5 Séquences de traitements
1)
En denture mixte :
- Si DDM majeure : extractions pilotées des lactéales et PM ;
- Indications :
-
DDM majeur > 4-5 mm par hémi-arcade ;
-
Cl. I
-
Normodivergent ;
-
Pas de supraclusion.
Contre-indications :
-
Les incisives s'alignent spontanément ;
-
Problèmes parodontaux diminuent ;
-
Racourcissement et simplification de la phase multi-attache ;
-
Force naturelle pour mise en place des incisives ;
2)
Diminution du temps de contention.
En denture définitive :
- Cl. I : importance du repositionnement incisif et nivellement de SPEE.
Extractions 4 PM1 si DDM antérieure et biproalvéolie ;
Extractions 4 PM2 si DDM antérieure légère, profil rétrusif.
- Cl. II : extractions en fonction de l'importance de la DDM.
4 PM1 si encombrement incisif et repositionnement incisif ;
34/44/15/25 si cl. II div. 1 + DDM antérieure et latérale + surplomb ;
si cl. II div. 1 + DDM majeur à la mandibule ;
si cl. II div. 2 : 4 PM1 et 4 PM2 si DDM importante (BEGG).
- Cl. II hypodivergente : Edgewise : extraction 4 > pour repositionnement idéal des
incisives > ;
extraction 5 <.
- Cl. III : PM1 ou PM2. Ca dépend.
V.
Pronostic
V.1 Sans traitement
1)
Conséquences dentaires : rétention dentaire, caries, abrasions prématurées, fêlures,
fractures ;
2)
Conséquences parodontales : gingivite (hygiène difficile), dénudation, absence ou le
manque de GA, proximité radiculaire ;
3)
Conséquences fonctionnelles : prématurités, latérodéviations, proglissements ;
4)
Conséquences esthétiques : le préjudice => troubles psychologiques.
V.2 Avec traitement
1)
Stripping : caries proximales ;
2)
Extraction :
a.
Aggravation du profil concave ou de l’hypodivergence ;
b.
Rupture de la continuité d’arcade ;
c.
Problèmes pour la fermeture des espaces :
i.
ii.
iii.
d.
Obtenir le parallélisme des axes des racines dentaires ;
Contraction de l’arcade et modification de l’ENM ;
Réouverture partielle possible.
désordres occlusaux en cas d’abandon de traitement.
VI. Conclusion
-
L'évaluation de la DDM se base sur des critères qualitatifs et quantitatifs et
permettent d'établir un diagnostic ;
- Celui-ci est absolument indispensable pour toute décision thérapeutique ;
-
Les traitements sont multiples et adopté en fonction du stade d’évolution, de la
typologie, de la forme clinique squelettique.