Mesure et amélioration de la performance : enjeux et défis

Mesure et amélioration de la
performance : enjeux et défis
Jeremy Hurst
Chef, Unité des politiques de santé
OCDE
Pourquoi cette quête d’amélioration
de la performance?
• Les systèmes de santé sont sous pression
–
–
–
–
Hausse des attentes
Répugnance à payer plus
Inquiétudes concernant la sécurité et la qualité
Inquiétudes concernant l’équité
Pourquoi mettre l’accent sur la
mesure?
• Pour améliorer la prise de décisions des acteurs clés:
– la consommation fondée sur l’expérience et les
résultats
– la médecine fondée sur l’expérience et les résultats
– la gestion fondée sur l’expérience et les résultats
– les politiques fondées sur l’expérience et les résultats
• S’applique également à la prévention, aux traitements
et aux soins de longue durée
Graphique 1.
Le cycle de mesure et de gestion de la performance
Conceptualisation/
Évaluation
Le
système
de
santé
Analyse
Action/
Gestion
Graphique 2.
Cadre de performance des systèmes de santé
proposé par l’OCDE
Niveau moyen
Distribution
Amélioration de la santé / résultats
sanitaires (+)
=
=
Réactivité et accès (+)
=
=
Contributions financières/dépenses de
santé (-)
=
=
Efficience
Équité
D’après Murray, C.J.L and Frenk, J. (2000).
Mesure des résultats en terme
d’amélioration d’état de santé
•
•
•
•
•
taux de survie à la suite d’événements graves
mortalité évitable
morbidité évitable
mesures de processus (e.g. vaccination et dépistage)
événements défavorables
Mesure de réactivité
• satisfaction versus expérience
• degré d’orientation vers le patient
– e.g. information sur le choix de la thérapie
• accès à temps aux services
– e.g. temps d’attente
Mesure de l’efficience
•
maximiser le ratio d’une somme pondérée des
améliorations de l’état de santé et de la réactivité des
services à un montant donné des dépenses
– déterminé principalement par le comportement micro
• établir le ‘bon’ niveau des dépenses de santé
– souvent déterminé en grande partie par les
gouvernements
• difficile de rendre l’une ou l’autre opérationnelle
Mesure de l’équité
• équité de santé
• équité d’accès
• équité de paiements pour les soins de santé
Analyse
• isoler les causes des variations
• ajuster pour tenir compte des facteurs de risque
• identifier les leviers d’interventions politiques
–
–
–
–
niveau des ressources
composition des services/ressources réelles
caractéristiques/incitations institutionnelles
régulation/auto-régulation
• évaluer ex ante et ex post le rapport coût-efficacité
des interventions
• établir et réviser les cibles
Action
• 4 groupes d’acteurs clés
– consommateurs
– professionnels de la santé
– gestionnaires
• acheteurs
• prestataires
– gouvernements
Exemple: Équité géographique de
l’accès aux hôpitaux en Angleterre
• Peu de progrès durant les 25 premières années du
Service national de santé (NHS)
• Démonstration de la “loi des soins en sens inverse”,
1970
• Groupe de travail sur l’allocation des ressources,
1975
• Réalisation progressive d’un financement équitable
• Nouvel objectif, 2000 - équité de l’état de santé
Guider l’action
• dans un marché idéal tous les acteurs seraient
parfaitement informés
• mais les soins de santé sont caractérisés par une
information incomplète et asymétrique
• d’où le rôle d’‘agent intermédiaire’ des prestataires,
et des contrats incomplets
• importance de l’auto-régulation
Fournir des incitations à l’action
• Dans un monde idéal, tous les acteurs seraient soumis
à des incitations judicieuses
• Mais l’assurance publique sépare le citoyen de son
rôle de patient par rapport à celui de contribuable
• Les patients assurés sont fortement subventionnés
• En raison des lacunes d’information, il est difficile
pour les acheteurs de payer sur la base des résultats
Le rôle des acteurs et les incitations
diffèrent selon les systèmes de santé
• Mélanges de 3 types principaux de sous-système:
marché privé
contrat public
service public intégré
• L’impact des mesures de performance va varier
e.g. consommateurs aux Etats-Unis versus
consommateurs au Royaume-Uni
e.g. gouvernements aux Etats-Unis comparés
aux gouvernements au Canada et au Pays-Bas
Diagramme 3.
Type 1 - Systèmes de santé avec régimes d’assurance
maladie et de prestataires de santé privés.
Acteurs clés par rapport aux objectifs.
Objectifs
Réactivité
Résultats
sanitaires
Prix et
coûts
unitaires
V
v
v
V
V
V
Gestionnaires
(prestataires)
V
v
V
Gestionnaires
(acheteurs)
v
Acteurs
Consommateurs
Professionnels
Gouvernement
V
Montants
des
dépenses
de santé
v
Équité
V
V
Diagramme 4.
Type 2 - Systèmes de santé avec sécurité sociale et
prestataires privés ou mixtes.
Acteurs clés par rapport aux objectifs.
Objectifs
Réactivité
Résultats
sanitaires
Prix et
coûts
unitaires
V
v
v
V
V
v
Gestionnaires
(prestataires)
V
v
V
Gestionnaires
(acheteurs)
v
Acteurs
Consommateurs
Professionnels
Gouvernement
V
Montants
des
dépenses
de santé
Équité
V
V
V
Diagramme 5.
Type 3 - Systèmes de santé financé par les impôts et les
prestataires publics.
Acteurs clés par rapport aux objectifs.
Objectifs
Réactivité
Acteurs
Consommateurs
Professionnels
Résultats
sanitaires
Prix et
coûts
unitaires
Montants
des
dépenses
de santé
v
v
V
V
v
Gestionnaires
(prestataires)
V
v
V
Gestionnaires
(acheteurs)
v
v
V
Gouvernement
Équité
V
V
V
Études de cas d’application des mesures
de performance dans différents systèmes
–
–
–
–
Pays-Bas
Suède
Royaume-Uni
États-Unis
Attention aux compromis
•
•
•
•
la quantité aux dépens de la qualité
l’efficience aux dépens de l’équité (et vice versa)
la paperasse aux dépens de la livraison des services
la motivation extrinsèque aux dépens de la
motivation intrinsèque
Attention aux effets secondaires
non-désirés
•
•
•
•
•
présentation déformée et fraude
vision étroite des choses
myopie
complaisance
manipulation des chiffres
Tirer parti des comparaisons
internationales
• Le projet de l’OCDE sur les causes et conséquences
des différents taux de diffusion des technologies pour
le traitement de certaines maladies
• Les travaux de l’OMS sur les comparaisons de la
performance et ce qui détermine les variations
Questions clés?
• Comment surmonter le problème de la mesure des résultats en
terme d’amélioration de l’état de santé?
– Accélérer l’introduction de liens entre les sources et des
dossiers électroniques des patients?
• Comment mieux aligner les incitations et les objectifs
politiques?
– Suivre une approche de paiements par résultats?
• Comment réconcilier l’auto-régulation avec la responsabilité de
rendre des comptes?
– Donner plus d’appui à l’auto-régulation, établir une
présomption de ‘non blâme’, mais exiger plus d’ouverture?