FORMULAIRE D`ENREGISTREMENT Base de données
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FORMULAIRE D’ENREGISTREMENT Base de données oncodiététiciens Titre Madame Monsieur Nom -------------------------------------------------------------------- Prénom ------------------------------------------------------------------- Je possède l’agrément pour l’exercice de la profession de diététicien émis par le SPF Santé publique. ! obligatoire si vous souhaitez être repris dans notre base de données Oui, mon numéro de visa est le : …………………. Demande en cours Je possède un numéro d’agrément INAMI Oui, mon numéro d’agrément INAMI est le : …………………. Non Quelle expérience spécifique avez-vous dans le domaine de la cancérologie? Expérience de travail au sein du service cancérologie dans un hôpital Expérience de l’accompagnement du patient atteint du cancer comme diététicien indépendant Formation en oncodiététique Autre expérience: ……………………………………………………………………………………… (passer à la page suivante svp) 1/5 v. 2014/06 Domaine actuel Hôpital > Lequel ? --------------------------Adresse --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Tél -------------------------------------------------------------------Gsm -------------------------------------------------------------------E-mail ------------------------------------------------------------------- Indépendant Adresse --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Tél -------------------------------------------------------------------Gsm -------------------------------------------------------------------E-mail ------------------------------------------------------------------- Soins à domicile>quelle organisation ? -------------- Autre: ------------------------------------------------------(passer à la page suivante svp) 2/5 v. 2014/06 Les données privées suivantes n’apparaissent jamais sur le site web, et seront uniquement utilisées par la Fondation contre le Cancer pour usage interne Adresse (privée) --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Tél (privé) -------------------------------------------------------------------- Gsm (privé) -------------------------------------------------------------------- E-mail (privé) -------------------------------------------------------------------- Etes-vous disposé à donner des conférences? Non Oui : Au sujet de l’alimentatin dans la prévention du cancer. Au sujet de l’alimentation lors d’un cancer. Au sujet de l’alimentation après un cancer. Etes-vous disposé à donner des ateliers de cuisine? Non Oui : Au sujet de l’alimentatin dans la prévention du cancer. Au sujet de l’alimentation lors d’un cancer. Au sujet de l’alimentation après un cancer. Souhaitez-vous recevoir des patients en consultation? Non Oui : Pour des conseils diététiques dans la prévention du cancer Pour des conseils diététiques lors d’un cancer Pour des conseils diététiques après un cancer (passer à la page suivante svp) 3/5 v. 2014/06 Si vous avez répondu “oui” à la question ci-dessus : à quels tarifs les patients doivent-ils s’attendre? Tarif officiel – à savoir celui prescrit par le remboursement INAMI (Passeport diabète, parcours de soins diabètes et insuffisance reinale) Tarif propre Dans quelle(s) langue(s) offrez-vous les services mentionnez ci-dessus? Français Néerlandais Allemand Autre: …… Vos données professionnelles peuvent-elles être publiées sur le site de la Fondation contre le Cancer – www.cancer.be – dans sa banque de données d’oncodiététiciens? Non Oui Oui, mais pas les données suivantes -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Souhaitez-vous une mention supplémentaire dans votre carte de visite en ligne sur le site, par exemple ‘service réservé aux patients de l’hôpital X’ ou … ? Oui, la suivante: ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… (passer à la page suivante svp) 4/5 v. 2014/06 Souhaitez-vous recevoir la newsletter oncodiététique de la Fondation contre le Cancer ? Il s’agit d’une newsletter électronique sur le thème de l’oncodiététique qui vous sera envoyée gratuitement 3x par an (février, mai, octobre) par e-mail. Elle rassemble des infos sur des sujets d’actualité, formations, publications et outils, nouveautés… ainsi que sur nos activités et celles d’organisations concernant l’oncodiététique. Un désabonnement à la newsletter est possible à tout moment. Oui, je souhaite recevoir gratuitement la newsletter oncodiététique à l’adresse e-mail suivante : ……………………………………… ma date de naissance : ……………………………………………… Non, je ne souhaite pas recevoir la newsletter. Je suis déjà abonné(e). ! N’OUBLIEZ PAS VOTRE SIGNATURE CI-DESSOUS ! ELLE EST INDISPENSABLE POUR LA VALIDITE DE VOTRE DEMANDE TRAITEMENT DE VOS DONNEES A CARACTERE PERSONNEL Vos données personnelles seront gardées par la Fondation contre le à Cancer dans une ou plusieurs bases de données détenue(s) par la Fondation contre le Cancer dans le but de la gestion de ses activités et ce sous la supervision de son Directeur Médical et Scientifique. Seules les personnes autorisées au sein de la Fondation contre le Cancer auront accès à vos données personnelles et celles-ci ne seront pas communiquées à des tiers. Vous avez le droit de consulter vos données personnelles, de vérifier leur exactitude et de faire corriger les éventuelles erreurs les concernant à tout moment. Pour toutes questions éventuelles concernant le traitement de vos données personnelles vous pouvez vous adresser à tout moment à la Fondation contre le Cancer, Chaussée de Louvain 479 - 1030 Bruxelles, tel : 02 736 99 99 - email : [email protected]. Date : Nom et signature : Formulaire à renvoyer à: Fondation contre le Cancer - Secrétariat général , Chaussée de Louvain 479 - 1030 Bruxelles 5/5 v. 2014/06
