Déploiement des systèmes de téléradiologie Agence des systèmes d’information partagés de santé 9,rue Georges Pitard - Paris T. 01 58 45 32 50 www.asipsante.fr - Crédit photo couv : BSIP. Panorama des initiatives en région et recommandations Novembre 2009 Collection Agir ensemble pour soigner mieux études 1 Déploiement des systèmes de téléradiologie Panorama des initiatives en région et recommandations Décembre 2009 Collection études L’ASIP Santé a pour mission de favoriser le développement des systèmes d’information partagés dans les secteurs de la santé et du médico-social. La collection Études propose la vision de l’ASIP Santé sur les grands enjeux de la e-santé en France. Déploiement des systèmes de téléradiologie 3 SOMMAIRE 2 1 2 2.1 2.2 2.3 Téléradiologie : contexte et enjeux 7 3.1 3.2 3.3 3.4 Recueil de l’existant en région Variété des domaines d’application La prise en charge des urgences neurochirurgicales La prise en charge des AVC et des urgences neuro-vasculaires Le télédiagnostic et la télé-expertise en radiologie Autres domaines d’application possibles Un existant riche mais dispersé Des initiatives le plus souvent locales Des tentatives de structuration d’une offre régionale Des schémas organisationnels à approfondir Facteurs clés de succès Freins au développement de la téléradiologie/télémédecine Évaluation Zoom sur les solutions techniques Les solutions de télétransmission d’images Les solutions de stockage Les solutions de visio-conférence Les postes de travail Le réseau 3 15 15 17 24 29 30 30 32 33 34 34 35 36 38 39 40 41 42 Recommandations n socle commun de télémédecine autour du partage d’images U Un cadre fonctionnel et technique concerté… …associé à la définition d’un cadre d’exercice de la télémédecine Des projets inscrits dans une démarche territoriale formalisée 46 47 48 49 Annexes/glossaire Documents de référence Extrait du rapport du Comité de pilotage AVC Liste des personnes rencontrées Présentation générale d’un PACS et de la norme DICOM Glossaire 52 53 54 59 62 4 5 Par un courrier de décembre 2008 adressé aux directeurs d’Agences Régionales d’Hospitalisation (ARH), Madame la ministre de la santé et des sports informait de sa décision de flécher une partie des ressources d’investissements du plan « Hôpital 2012 » sur le déploiement de systèmes de téléradiologie en région, en vue notamment de traiter plus efficacement les cas d’accidents vasculaires cérébraux (AVC). Chaque région doit ainsi initier en 2009 des projets de téléradiologie. Dans ce cadre, la mission de préfiguration de l’agence des systèmes d’information partagés de santé (ASIP Santé) s’est vu confier la responsabilité de coordonner le déploiement des systèmes de téléradiologie. Afin d’éviter la multiplicité d’initiatives spécifiques à la fois coûteuses (investissement et fonctionnement) et ne garantissant pas toujours un même niveau de service, une mutualisation et une mise en cohérence semblent nécessaires. Le programme de l’ASIP Santé, en concertation avec la MISS1, la DHOS2 et l’ANAP3, vise : nà définir un cadre national, spécifiant les exigences fonctionnelles, techniques, de sécurité et d’interopérabilité, dans lequel les projets territoriaux devront s’inscrire ; nà faire émerger quelques solutions industrielles robustes et pérennes ; nà accompagner les projets territoriaux dans leur déploiement de manière coordonnée sur l’ensemble du territoire. 1. MISS : Mission pour l’Informatisation du Système de Santé. 2. DHOS : Direction de l’Hospitalisation et de l’Organisation des Soins. 3. ANAP : Agence Nationale d’Appui à la Performance des établissements de santé et médico-sociaux. Des initiatives sont aujourd’hui en place ou en cours de mise en place dans les territoires. La première phase de la mission confiée à l’ASIP Santé a consisté à réaliser un état des lieux des initiatives existantes, à partir des réponses à un questionnaire adressé aux Avertissement Le présent document ne vise pas à l’exhaustivité, il s’agit plutôt d’apporter un éclairage sur la richesse et la diversité des initiatives en région et de nourrir la réflexion sur l’élaboration du cadre national. D’autre part, il ne s’est agi en rien d’une approche systématique de type audit ou comparaison des initiatives entre elles, l’ensemble des visites a été réalisé dans un esprit d’échange et de partage. agences régionales d’hospitalisation, validé par le Comité de pilotage AVC4. Des visites en région ont, en outre, permis de rencontrer plus de 80 acteurs impliqués dans des projets de téléradiologie, parmi lesquels des radiologues et des cliniciens (neurologues, neurochirurgiens, urgentistes), des responsables d’établissements de santé, des représentants des ARH/ARS et des maîtrises d’ouvrage régionales, des représentants de la maîtrise d’oeuvre. Que soient ici chaleureusement remerciés tous les acteurs qui ont accepté de nous recevoir. Leur liste figure en annexe. 4. Comité de pilotage constitué fin 2008 par madame la ministre de la Santé et des Sports pour proposer des mesures d’amélioration de l’organisation de la prise en charge des accidents vasculaires cérébraux. introduction Introduction Télé­radiologie : contexte et enjeux 1 CONTEXTE ET ENJEUX 7 Déploiement des systèmes de téléradiologie La téléradiologie est un acte médical qui doit se faire dans l’intérêt du patient et en tenant compte de son état de santé. Elle permet à un médecin en contact avec le patient de disposer de l’avis diagnostic et/ou thérapeutique d’un médecin (radiologue, neuroradiologue, neurologue, neurochirurgien par exemple) situé à distance du lieu de l’examen radiologique. Cet avis donne lieu à la formalisation d’un compte-rendu. Le principe de consentement éclairé du patient est applicable avant tout acte de téléradiologie. Le cadre législatif de la télémédecine La loi du 13 août 2004 relative à l’assurance maladie reconnaît que l’acte de télémédecine est un acte médical à part entière et qu’il doit par conséquent être effectué dans le strict respect des règles de déontologie : n Article 32 : « La télémédecine permet, entre autres, d’effectuer des actes médicaux dans le strict respect des règles de déontologie mais à distance, sous le contrôle et la responsabilité d’un médecin en contact avec le patient par des moyens de communication appropriés à la réalisation de l’acte médical. » n Article 33 : « Les schémas régionaux d’organisation sanitaire intègrent la télémédecine. Chaque schéma définit les modes opérationnels pour répondre aux exigences de la santé publique et de l’accès aux soins. » L’article 78 de la loi HPST du 21 juillet 2009 donne une définition législative de la télémédecine et abroge les articles 32 et 33 : n Art. L. 6316-1 du CSP : « La télémédecine est une forme de pratique médicale à distance utilisant les technologies de l’information et de la communication. Elle met en rapport, entre eux ou avec un patient, un ou plusieurs professionnels de santé, parmi lesquels figure nécessairement un professionnel médical et, le cas échéant, d’autres professionnels apportant leurs soins au patient. Elle permet d’établir un diagnostic, d’assurer, pour un patient à risque, un suivi à visée préventive ou un suivi post-thérapeutique, de requérir un avis spécialisé, de préparer une décision thérapeutique, de prescrire des produits, de prescrire ou de réaliser des prestations ou des actes, ou d’effectuer une surveillance de l’état des patients. La définition des actes de télémédecine ainsi que leurs conditions de mise en œuvre et de prise en charge financière sont fixées par décret, en tenant compte des déficiences de l’offre de soins dues à l’insularité et l’enclavement géographique. » ASIP Santé Collection Études 9 La téléradiologie facilite l’accès à l’expertise dans un contexte de difficulté d’accès aux médecins spécialistes, lié en particulier : n à la démographie médicale; n à l’augmentation des besoins; n à la répartition de l’offre sur le territoire; n à l’organisation des gardes. Par une bonne articulation entre le lieu d’exploration radiologique et le lieu d’expertise disponible, la mise en place d’un système de téléradiologie, associé à des gardes et à un protocole de prise en charge à distance, permet : n un accès équitable pour le patient à l’expertise quel que soit son lieu de prise en charge; n une précocité d’intervention déterminante dans l’amélioration du pronostic vital pour certaines pathologies en situation d’urgence, comme l’AVC; n une optimisation du temps médical spécialisé; n une optimisation des transferts par la diminution des transferts inutiles et une augmentation des transferts utiles; n un développement de la coopération et des échanges de savoirfaire entre professionnels de santé. La téléradiologie a pour objet d’organiser des modalités de fonctionnement qui permettent d’assurer la permanence des soins de qualité au profit des établissements de santé rendant ainsi le service nécessaire au patient. La téléradiologie implique un médecin demandeur, en présence ou non du patient, un médecin sollicité et généralement un tiers technologique. CONTEXTE ET ENJEUX 8 Déploiement des systèmes de téléradiologie Les définitions de la téléradiologie et de la télémédecine Guide pour le bon usage professionnel et déontologique de la téléradiologie, Conseil Professionnel de la Radiologie (G4) et Conseil national de l’Ordre des médecins, 20075 : « La téléradiologie est un acte médical encadré par les règles de déontologie, dont l’emploi doit être justifié par l’état de santé du patient, la continuité des soins ou des circonstances particulières. » « La téléradiologie recouvre deux types de situation : n le télédiagnostic, qui permet à un praticien de proximité non radiologue d’obtenir un examen d’imagerie d’un téléradiologue ; n la télé-expertise, qui permet un échange d’avis entre un radiologue de proximité, au contact du patient, et un téléradiologue « expert » distant pour : guider la conduite de l’examen le plus adapté à la situation clinique ou effectuer une seconde lecture des images (…). » Rapport Simon-Acker, La place de la télémédecine dans l’organisation des soins, DHOS, Novembre 2008 : « Le champ de la télémédecine est couvert par quatre actes principaux : n la téléconsultation : acte médical qui se réalise en présence du patient qui dialogue avec le médecin requérant et/ou le ou les médecins télé consultants requis ; n la télé-expertise : échange entre deux ou plusieurs médecins qui arrêtent ensemble un diagnostic et/ou une thérapeutique sur la base des données cliniques, radiologiques ou biologiques qui figurent dans le dossier médical d’un patient, en dehors de la présence du patient ; n la télésurveillance : acte médical qui découle de la transmission et de l’interprétation par un médecin d’un indicateur clinique, radiologique ou biologique, recueilli par le patient lui-même ou par un professionnel de santé ; n la téléassistance : peut être un acte médical lorsqu’un médecin assiste à distance un autre médecin en train de réaliser un acte médical ou chirurgical. Le médecin peut également assister un autre PS qui réalise un acte de soins ou d’imagerie. » Pour les auteurs du rapport, les autres appellations sont incluses dans ces actes, ainsi « le télédiagnostic » n’est que la conclusion naturelle d’une téléconsultation ou d’une télé-expertise et non un acte en lui-même ». 5. La liste détaillée des documents de référence est donnée en annexe. ASIP Santé Collection Études 11 La téléradiologie repose sur un système d’informations partagé des images radiologiques, des données cliniques du patient et éventuellement des images dynamiques du patient (téléconsultation) et/ou des professionnels de santé (réunions de staff). La téléradiologie met en présence deux professionnels de santé en bilatéral (point à point) ou une pluralité de professionnels (multipoints). Ce système doit permettre de couvrir principalement les besoins fonctionnels suivants : n L e transfert d’une demande d’expertise du médecin « demandeur » (l’urgentiste par exemple) vers le médecin « distant » (le radiologue ou le neurologue distant par exemple) comprenant les images statiques et les données cliniques, n La communication orale entre le médecin « demandeur » et le médecin « distant », n La visualisation par le médecin « distant » des données et images statiques pour interprétation, n La fourniture par le médecin « distant » d’un compte rendu diagnostic ou thérapeutique au médecin « demandeur », n L e transfert des images dynamiques du patient pour le médecin « distant » dans le cadre de la téléconsultation, n L e transfert des images dynamiques des médecins dans le cadre des « Staff » pluridisciplinaires. Associé à des gardes ou des astreintes de manipulateurs radiologiques, de radiologues et de médecins spécialistes, notamment les neurologues et les neurochirurgiens, ce système doit répondre à des exigences fortes en terme de sécurité, de qualité, de confidentialité et de continuité de service (7/7 24/24) de manière à ce que l’acte médical de téléradiologie s’effectue dans des conditions au moins équivalentes à celles de l’acte traditionnel6. 6. Conformément aux recommandations du Conseil professionnel de la radiologie (G4). CONTEXTE ET ENJEUX 10 13 2.1 2.2 2.3 Variété des domaines d’application La prise en charge des urgences neurochirurgicales La prise en charge des AVC et des urgences neuro-vasculaires Le télédiagnostic et la télé-expertise en radiologie Autres domaines d’application possibles Un existant riche mais dispersé Des initiatives le plus souvent locales Des tentatives de structuration d’une offre régionale Des schémas organisationnels à approfondir Facteurs clés de succès Freins au développement de la téléradiologie/télémédecine Évaluation Zoom sur les solutions techniques Les solutions de télétransmission d’images Les solutions de stockage Les solutions de visio-conférence Les postes de travail Le réseau RECUEIL DE L’EXISTANT EN REGION 2 Recueil de l’existant en region Déploiement des systèmes de téléradiologie 14 Les constats présentés ci-dessous s’appuient en premier lieu sur les résultats d’un questionnaire adressé à l’ensemble des agences régionales de l’hospitalisation (ARH) en mars 2009. Questionnaire adressé aux arh/ars 15 L’ensemble des présentations et des échanges ainsi que la mobilisation des acteurs, médecins en particulier, à l’occasion des réunions menées, témoignent tout d’abord de l’intérêt pour le sujet et des attentes fortes qu’il suscite. Les différents témoignages mettent en évidence un existant extrêmement riche et varié. Cette variété se manifeste en premier lieu par la diversité des besoins couverts à partir d’une base commune : le partage d’images. Il comportait les 6 questions suivantes : Le SROS intègre-t-il un volet téléradiologie ou télémédecine ? n uelles sont les initiatives en place ou en projet dans la région concernant la téléradiologie et la Q télémédecine appliquée à la prise en charge de l’AVC ? n Quels sont les établissements concernés ? n uelle structure de maîtrise d’ouvrage porte ou pourrait porter les initiatives de téléradiologie et Q télémédecine appliquée aux AVC ? n Des conventions et protocoles ont-ils été formalisés ou sont-ils en passe de l’être ? n Des solutions industrielles ont-elles déjà été retenues ou sont-elles en passe de l’être ? Des visites en région ont permis d’approfondir l’analyse des projets existants ou en cours et d’échanger sur les facteurs-clé de succès, les freins, les difficultés rencontrées, les besoins et les attentes. Plus de 80 personnes ont ainsi été rencontrées parmi lesquelles : n des médecins utilisateurs ou futurs utilisateurs, généralement promoteurs du projet : neurologues, neurochirurgiens, radiologues, neuroradiologues, urgentistes… n des responsables d’établissements de santé ; n d es représentants des ARH et des maîtrises d’ouvrage régionales ; n des représentants de la maîtrise d’œuvre, syndicats inter-hospitaliers ou sociétés privées fournisseurs de solutions. ASIP Santé Collection Études 2.1 Variété des domaines d’application Sur la base de l’analyse des questionnaires et des échanges menés, et en fonction du ciblage AVC fixé par la lettre de mission initiale de l’ASIP Santé, trois domaines d’application ont été principalement identifiés : n la prise en charge des urgences neurochirurgicales -historiquement premier domaine d’application- en lien avec l’organisation de la garde de neurochirurgie, n la prise en charge des AVC, notamment dans le cas d’une indication de thrombolyse, et plus généralement des urgences neuro-vasculaires, n le télédiagnostic et la télé-expertise en radiologie. LA PRISE EN CHARGE DES URGENCES NEUROCHIRURGICALES La dynamique de collaboration associée au transfert d’images a historiquement été réalisée dans le domaine de la neurochirurgie, en lien avec l’organisation de la garde de neurochirurgie généralement centralisée au CHU. L’objectif est de diminuer les transferts de patients lorsque cela est inutile ou risqué médicalement, et d’optimiser le temps neurochirurgical. RECUEIL DE L’EXISTANT EN REGION n Ainsi se sont notamment constitués les réseaux TELIF en Ile-deFrance (1994), TELURGE en Nord Pas-de-Calais (1996) ou RETIOUEST en Pays de Loire. Le réseau TELIF regroupe 7 établissements référents7 et 45 hôpitaux publics et privés demandeurs. 4 000 demandes ont été traitées en 2007. Le réseau TELURGE regroupe 19 établissements, 1500 dossiers sont traités chaque année. e CHU de Saint-Etienne (Rhône-Alpes) est également connecté L avec 5 établissements de la périphérie pour la décision de prise en charge neurochirurgicale (décision de transport héliporté du patient), environ 1 connexion par jour. Les stations installées sur les sites demandeurs et sollicités sont des PC dédiés à la téléradiologie, accessibles par plusieurs professionnels. Les connexions se font « point à point ». La transmission d’images s’appuie essentiellement sur une solution TSI/Sigmacom (Agfa) associée à un réseau régional haut débit ; elle permet également l’acquisition et le transfert des données cliniques, mais sans vision du patient. La communication entre professionnels distants se fait simultanément par téléphone. Ces réseaux ont donné lieu à la signature de conventions entre les établissements participants. TELIF a également donné lieu à l’élaboration d’une charte énonçant les principes éthiques, déontologiques et juridiques qui s’appliquent aux membres du réseau. 7. Sept sites d’accueil participent à tour de rôle à la Grande Garde de neuro­chirurgie (accueil des urgences neuro-chirurgicales 24h/24 et 365 jours par an) à raison d’un jour par semaine : six à l’AP-HP (KremlinBicêtre, Lariboisière, Henri Mondor, Beaujon, Salpétrière) et un à l’hôpital Sainte-Anne. Par ailleurs, l’hôpital Necker Enfants Malades prend en charge les urgences neurochirurgi­cales pédiatriques 24h/24 et 7 jours/7. ASIP Santé Collection Études 17 Ces réseaux se heurtent aujourd’hui à l’obsolescence de la technologie Sigmacom utilisée (maintenance plus assurée par l’éditeur) et sont en attente de nouveaux outils régionaux en cours de développement ou à l’étude : ORTIF en Ile-de-France (cahier des charges en cours, appel d’offres prévu fin 2009), solution VEPRO en Nord Pas-deCalais (démarrage des pilotes en septembre 2009), outil régional SISRA-GE en Rhône-Alpes. Les nouvelles solutions doivent permettre de s’affranchir des postes de travail dédiés et s’intégrer aux postes de travail habituels des professionnels de santé ; elles doivent s’enrichir pour couvrir les besoins pluridisciplinaires (neurochirurgie, neurologie, radiologie, cardiologie…). LA PRISE EN CHARGE DES AVC ET DES URGENCES NEURO-VASCULAIRES Contexte et enjeux L’accident vasculaire cérébral (AVC) est une urgence diagnostique et thérapeutique. Le pronostic vital immédiat et le pronostic fonctionnel (séquelles) dépendent de la rapidité de l’intervention : pour les patients victimes d’un AVC ischémique (la majorité des AVC), la thrombolyse est le traitement recommandé. Mais elle n’est efficace que si elle est administrée dans les premières heures qui suivent l’apparition des premiers signes cliniques. L’indication de thrombolyse, posée par le neurologue, s’appuie nécessairement sur un examen d’imagerie cérébrale (IRM ou scanner). RECUEIL DE L’EXISTANT EN REGION 16 Déploiement des systèmes de téléradiologie Déploiement des systèmes de téléradiologie L’AVC Les accidents vasculaires cérébraux (AVC) sont la première cause de handicap acquis de l’adulte, la 3ème cause de mortalité. Ils atteignent plus de 140 000 personnes par an en France. Les AVC regroupent plusieurs affections au sein desquelles il est possible de distinguer : les AVC ischémiques ou infarctus cérébraux (80 % des AVC8) n n 19 Pour un patient présentant une suspicion d’AVC accueilli dans un hôpital disposant d’un SAU mais dépourvu d’Unité Neuro-Vasculaire (UNV) ou trop éloigné d’un centre de référence, la télémédecine offre un réel gain de chances dans l’accès à l’expertise(télé AVC10) : n les AVC hémorragiques subdivisés en hémorragies cérébrales et méningées Cliniquement, il n’est pas possible de distinguer l’AVC hémorragique de l’AVC ischémique, seule l’imagerie (IRM ou scanner) permet de trancher et de poser une éventuelle indication de thrombolyse. n La thrombolyse La thrombolyse, ou fibrinolyse, consiste à dissoudre le caillot qui obstrue l’artère. Pour être efficace, la thrombolyse doit être administrée dans les premières heures qui suivent l’apparition des premiers signes cliniques. Ce traitement est autorisé en France depuis 2003. Les critères d’inclusion dans le protocole thérapeutique et les contre indications sont très stricts. La décision relève du neurologue. Aujourd’hui en France, les experts estiment que le nombre d’AVC ischémiques thrombolysés est très faible (autour de 1 %), alors que qu’au moins 15 % des patients5 pourraient en bénéficier si le diagnostic était posé suffisamment tôt. n Rôle de l’imagerie médicale pour la sélection des patients avant thrombolyse « La thrombolyse administrée dans les 3 heures suivant le début des symptômes est le traitement recommandé de l’AVC ischémique et l’imagerie cérébrale occupe une place majeure pour la décision thérapeutique. Ses objectifs sont multiples : éliminer un accident hémorragique, rechercher une cause non vasculaire à l’accident, évaluer l’étendue de la zone ischémiée, quantifier la zone de nécrose et détecter le niveau d’occlusion »9 n l’urgentiste de la structure de proximité contacte par téléphone le neurologue vasculaire du centre référent et télétransmet les images radiologiques et les données cliniques du patient, le neurologue se connecte depuis son poste de travail au système partagé qui lui permet d’accéder, à distance : z aux images radiologiques (IRM ou scanner) du patient, 11 z aux données cliniques associées , z à l’image dynamique du patient, via un système vidéo, lui permettant de réaliser à distance l’examen neurologique, avec si besoin l’assistance de l’urgentiste présent auprès du patient. le neurologue pose le diagnostic et décide à distance de prescrire ou non la thrombolyse, la thrombolyse peut être, dans certaines conditions, démarrée dans la structure d’accueil du patient12, avant transfert éventuel du patient vers le centre référent. Les UNV (Unités Neuro-Vasculaires) Les UNV regroupent une équipe pluridisciplinaire de médecins (neurologie, neurochirurgie, cardiologie, réanimation…) et paramédicaux (kinésithérapeutes, orthophonistes…) spécialisés et formés à la prise en charge des AVC, elles prennent en charge les patients 24h/24 7j/7. L’expérience de l’équipe, la prévention des complications, l’accès au plateau technique de neuroradiologie, la mise en place de protocoles de soins et l’accès rapide à des avis spécialisés permettent de diminuer significativement le risque de décès et de handicap des patients victimes d’un AVC admis dans les heures qui suivent le début des symptômes. La création des UNV en France a fait l’objet de 2 circulaires ministérielles en 2003 et 2007. La création de 140 UNV était envisagée dans le cadre du SROS 3 ; une soixantaine existe aujourd’hui. 8. « La prévention et la prise en charge des accidents vasculaires cérébraux en France », synthèse du rapport à Madame la ministre de la santé et des sports, présenté par le docteur E. Fery-Lemonnier, juin 2009, p. 5 9. X Leclerc, JP Pruvo, IRM ou scanner sans injection : quel est le meilleur test diagnostique pour les AVC ?, Journal de Radiologie. ASIP Santé Collection Études 10. Cf. Annexe 7 le « Télé-AVC » : téléconsultation neurologique-téléradiologique, appliqué à l’AVC de la télémédecine, in « La prévention et la prise en charge des accidents vasculaires cérébraux en France, Rapport à madame la ministre de la Santé et des Sports, présenté par le docteur E. Fery-Lemonnier, Juin 2009. 11. Les données cliniques peuvent être : les tests biologiques classiques (NFS, lipides, hémostase…), l’imagerie de la vascularisation cérébrale (écho-Doppler carotidien et vertébral, Doppler transcrânien, angiographie par résonance magnétique), les examens cardiaques (échocardiographie, ECG…). 12. L’ensemble des professionnels du Comité de pilotage [AVC] se sont accordés dès janvier 2009 sur la nécessité d’élargir hors AMM la pratique de la thrombolyse en augmentant son délai d’administration (selon les données de la science) et en la permettant à des médecins non neurologues (titulaires d’une formation reconnue ou en lien avec un expert neurovasculaire au sein de la filière) in « La prévention et la prise en charge des accidents vasculaires cérébraux en France », synthèse du rapport à madame la ministre de la Santé et des Sports, p.12 RECUEIL DE L’EXISTANT EN REGION 18 21 Les médecins promoteurs du projet en Franche-Comté insistent sur l’ergonomie et la bonne intégration de la solution technique dans les pratiques quotidiennes de l’équipe médicale : ainsi par exemple, l’interprétation des images à distance doit pouvoir se faire sur les mêmes postes ou au moins au même endroit que pour les images produites localement ; de même la vision dynamique du patient doit pouvoir être accessible sur un lieu physique proche de celui où se trouve le clinicien en situation. Un exemple de télémédecine appliquée à la neurologie en Franche-Comté Ce dispositif est expérimenté depuis plusieurs années par le service de neurologie du CHU de Besançon en lien avec onze centres hospitaliers de la région dans le cadre du réseau RUN-FC (Réseau d’Urgence Neuro - Franche-Comté). Il s’appuie sur un outil de travail collaboratif, Covotem, développé par la société Covalia, et sur le réseau régional Geina. Covotem intègre : n un visualisateur DICOM permettant de travailler sur les formats natifs de l’imagerie en temps réel avec les mêmes fonctionnalités que les stations d’interprétation classiques (pour l’analyse des images par un clinicien, un PC suffit). Les renseignements cliniques indispensables à la bonne interprétation des images sont associés à ces images par fichier joint ; n un outil de web conférence offrant une très bonne qualité et fluidité d’image et de son, indispensables pour permettre la bonne réalisation de l’examen neurologique à distance. Autres expériences en cours ou en projet D’autres initiatives en cours ou en projet ont donné lieu à une rencontre avec l’ASIP Santé, en particulier en Picardie, Ile-de-France, Nord Pas-deCalais, Rhône-Alpes, Pays de Loire. n Chaque année, 2 000 demandes distantes sont ainsi traitées en neurologie, dont environ 30 % d’AVC. Un projet de télémédecine appliquée à l’AVC est également expérimenté entre le CHU d’Amiens, UNV de référence, et le CH d’Abbeville, dépourvu d’UNV. Des conventions inter-établissements sont envisagées. L’outil en place peut également être utilisé pour d’autres usages comme l’organisation de réunions de travail à distance par exemple. Le dispositif est associé à une organisation de la garde de neurologie au niveau de la région : la garde (3 internes –radiologue, neurochirurgien, neurologue- et un senior d’astreinte par discipline) est assurée pour le CHU et pour l’ensemble de la région. Un tel dispositif permet une égalité de chances dans l’accès à l’expertise et, le cas échéant, à la thrombolyse, quelle que soit la structure de prise en charge du patient. Il permet également de limiter les transferts inutiles et d’optimiser le temps médical spécialisé. ASIP Santé Collection Études n Picardie, des solutions de visio-expertise mobile ont été mises en E place avec des stations de type Tandberg. Ce type de solution permet d’assurer une garde alternée en neurologie entre les CHs de Soissons et Compiègne, dotés l’un et l’autre d’une UNV : la permanence territoriale en neurologie est assurée un jour sur deux sur chacun des sites avec, en particulier, supervision de l’UNV de l’autre site et décision de thrombolyse à distance. Quelques chiffres en Picardie 500 AVC par an en Picardie, dont 30 % sont pris en charge dans l’une des 4 UNV de la région 8 n M oins d’1 % des AVC ont donné lieu à une thrombolyse en 2008 (source : ARH Picardie) n RECUEIL DE L’EXISTANT EN REGION 20 Déploiement des systèmes de téléradiologie n n n n ASIP Santé En Ile-de-France, le projet ORTIF (remplacement de TELIF) doit permettre d’étendre la solution des urgences neurochirurgicales notamment aux urgences neuro-vasculaires, dont les AVC, avec mise en place d’une garde neurologique et adjonction d’une solution de visio-conférence. Le projet est découpé en 3 phases : z évaluation de transfert des données médicales et de l’imagerie dans les pathologies neurologiques dont les AVC (4 établissements avec un service d’urgence et pas d’UNV et 3 établissements avec UNV); z évaluation de la visio-conférence dans la prise en charge des pathologies neurologiques dont les AVC; z généralisation du transfert des données médicales et d’imagerie à l’ensemble des établissements d’Ile-de-France prenant en charge des urgences neuro-vasculaires. La participation des urgences pédiatriques et de l’UNV Enfant de l’Ile-de-France est envisagée. En Nord Pas-de-Calais, un projet de garde tournante en neurologie devrait être retenu comme l’un des pilotes pour le déploiement de l’outil régional (solution Vepro) à compter de septembre 2009 : il est porté par les CHs de Valenciennes et Lens et devrait concerner 4 établissements, avec pour objectif d’améliorer la prise en charge des AVC sur des secteurs en difficulté. En Rhône-Alpes, le CHU de Saint-Etienne vient d’acquérir un droit d’usage sur la plate-forme Adobe Acrobat Connect qui a vocation à être utilisée pour de la télémédecine appliquée à l’AVC par l’UNV du CHU. Adobe Connect permet tout à la fois, pour le neurologue de l’UNV, de visualiser le patient et de visualiser l’image du poste du médecin demandeur, avec possibilité de prise de contrôle du poste à distance. n Pays-de-Loire, un pilote de télémédecine appliquée à l’AVC E entre le CHU de Nantes et les CHs de St-Nazaire et Chateaubriand est prévu fin 2009 ; il devrait s’appuyer sur l’infrastructure de transmission d’images TSI utilisée par le réseau Reti-Ouest (prise en charge des urgences neurochirurgicales) combiné à une solution de visio-conférence à déterminer. Collection Études 23 Conclusion 1. Les bénéfices de dispositifs de télétransmission d’images appliqués à la prise en charge des AVC sont majeurs, en particulier dans l’accès à la thrombolyse pour les patients se présentant dans des structures d’urgence de proximité dépourvues d’expertise neurologique et situées à distance des centres référents (UNV). Ils permettent également de limiter les transferts, d’optimiser le temps médical spécialisé, en organisant le cas échéant des gardes alternées en neurologie, et de favoriser la coopération et le partage de savoirfaire entre médecins. 2. Ces dispositifs s’appuient à la fois sur la visualisation des images radiologiques du patient, avec les données cliniques associées, et la vision dynamique du patient grâce à un système vidéo à distance. 3. Leur utilisation effective par les équipes médicales est fonction de leur « utilisabilité » et de leur bonne insertion dans les workflows habituels. 4. Les plateformes logicielles supportant ces dispositifs peuvent être utilisées, au-delà de l’AVC, pour l’ensemble des urgences neurovasculaires. Elles peuvent potentiellement s’adapter à n’importe quelle spécialité. 5. Pour caractériser ce domaine d’application de la télétransmission d’images, le terme de « télémédecine appliquée aux AVC » ou « télé AVC » est préféré par les professionnels à celui de « téléradiologie ». RECUEIL DE L’EXISTANT EN REGION 22 Déploiement des systèmes de téléradiologie LE TéLéDIAGNOSTIC ET LA TéLé-EXPERTISE EN RADIOLOGIE 25 Le télédiagnostic L’enjeu ici est d’organiser la coopération au niveau d’un territoire pour assurer la continuité et la permanence des soins. Contexte et enjeux Des initiatives en région ont vu le jour pour assurer une interprétation des images radiologiques en cas d’absence de radiologue sur le lieu d’exploration radiologique, soit en programmé, soit en urgence (permanence des soins). Les radiologues parlent dans ce cas de « télédiagnostic13 ». La télétransmission d’images s’est également développée à des fins de seconde interprétation (deuxième avis) : les radiologues parlent de « télé-expertise». Dans les deux cas, ces initiatives concernent : des établissements publics entre eux (par exemple, organisation de gardes radiologiques alternées entre deux établissements publics), n un établissement public avec un établissement privé (appoint d’interprétation radiologique), n un établissement public avec une société de téléradiologie en charge à la fois du service technique (solution technologique de téléradiologie) et dans certains cas du service d’interprétation médicale (acte intellectuel), qui constitue parfois une solution alternative à l’intérim ou au recrutement au sein de l’établissement public. n La démographie des radiologues (extrait du rapport Simon-Acker14) « On estime aujourd’hui que les EPS qui disposaient de 1 500 postes de radiologues ont environ 30% de ces postes vacants et le secteur privé dispose de 4 500 radiologues. Ce déséquilibre peut être expliqué, du moins en partie, par une attractivité financière de l’exercice professionnel plus intéressante dans le privé que dans le public ». 13. Cf définition du Conseil professionel de la radiologie (G4). 14. Rapport Simon-Acker, La place de la télémédecine dans l’organisation des soins DHOS, Novembre 2008, p. 108. ASIP Santé Collection Études Il peut s’agir, pour un hôpital local par exemple ne disposant pas d’un radiologue à plein temps ou ne disposant plus de radiologue du tout de s’adosser alors à un autre établissement, CHU ou autre CH, pour faire interpréter par un radiologue distant les images réalisées sur place par un manipulateur radio. Des exemples existent dans toutes les régions, citons notamment le cas, parmi les régions visitées : en Poitou-Charentes, du CH de Ruffec (pas de radiologue) qui fait interpréter ses images au CH d’Angoulême ou celui du CH de Confolens (1 radiologue) dans la même région ; celui du CH d’Ariège-Couserans en Midi-Pyrénées dont la garde est assurée deux week-ends par mois par le CHU de Toulouse ; celui du CH de Saint-Chamond en Rhône-Alpes, en cours de discussion avec le CHU de Saint-Etienne ou du pilote entre le CHU de Lyon et le CH de Bourg-en-Bresse pour la gestion des astreintes de radiologie de Bourg ; ou encore de plusieurs établissements en Bretagne. En Lorraine, le projet régional T-Lor de partage d’images radiologiques vise à mettre en place une solution de télédiagnostic et téléexpertise afin de répondre dans un premier temps aux problématiques des urgences et de l’oncologie. Au terme d’un appel d’offres, la solution full Web ER (Expertise Radiologique)-GIOL (Global Imaging On Line) a été retenue. Le projet intègre une reflexion sur l’organisation de la permanence des soins au niveau régional. Ces exemples s’appuient sur la visualisation des images radiologiques du patient, avec les données cliniques associées. Une « fiche suiveuse » adaptée au contexte clinique, est recommandée mais pas toujours en place. En revanche, le dispositif ne nécessite généralement pas de solution de visio-conférence, la vision dynamique du patient n’étant pas requise ici. Selon les cas, une convention a pu être signée entre l’établissement demandeur et l’établissement sollicité. RECUEIL DE L’EXISTANT EN REGION 24 Déploiement des systèmes de téléradiologie Ce dispositif permet d’assurer la continuité et la permanence des soins tout en conservant un service médical de proximité de qualité. Les interlocuteurs rencontrés en région avancent comme facteur-clé de succès une juste valorisation financière de la valeur ajoutée de chacun des acteurs, en tenant compte de l’acte technique, de l’acte intellectuel et du dispositif de téléradiologie (tiers technologique). Dans les bénéfices perçus par le radiologue distant, ils soulignent en outre l’amélioration du confort du radiologue dont les temps de trajet (nécessaires pour assurer des vacations dans les établissements dépourvus de radiologues) diminuent d’autant. Les demandes enfin sont croissantes pour mettre à disposition des radiologues des dispositifs permettant l’interprétation à domicile pendant les astreintes (opérationnel en Poitou-Charentes, Midi-Pyrénées ; à l’étude en Bretagne). Le dispositif permet la transmission d’images numériques issues d’un scanner ou d’une IRM, il peut être étendu à l’imagerie conventionnelle s’il y a une acquisition numérique de l’image. La question est posée pour la numérisation d’un film radiologique. À l’heure actuelle, l’échographie, pour laquelle une présence médicale sur place est nécessaire, n’entre pas dans ce type de dispositif. Pour les établissements n’ayant pas un volume suffisant pour retenir un médecin (radiologue, neurologue…) à temps plein ou pendant les horaires de garde ou d’astreinte (nuit et week-end), la téléradiologie constitue une solution alternative. Les radiologues soulignent néanmoins que la téléradiologie doit être considérée comme une aide quand nécessaire, mais ne saurait se substituer en totalité à la présence d’un radiologue référent sur place, dans l’établissement demandeur. À côté de ces formes de coopération entre structures publiques, se développe une offre privée, avec des sociétés alliant les compétences de radiologues libéraux et d’industriels, qui offrent aux établissements, outre la solution technique, un panel de services incluant l’ingénierie conventionnelle entre les différents acteurs, la formation, des services de facturation… Il s’agit par exemple de la société CGTR (Compagnie Générale de Téléradiologie) qui a su capter une partie des flux d’analyse d’images du CH de Moissac en Midi-Pyrénées ; ou encore de la société ER (Expertise ASIP Santé Collection Études 27 Radiologique), adossée à la solution GIOL et présente notamment en Languedoc-Roussillon et en PACA ; ou de la société Imadis en Rhône-Alpes (Hospices Civils de Lyon). Ces offres peuvent parfois se positionner en concurrence avec un éventuel outil régional. La télé-expertise Les cas de télé-expertise mettent en relation un radiologue sur place (radiologue généraliste ou radiologue junior), qui sollicite un radiologue spécialiste (neuroradiologue par exemple) pour valider et/ou affiner son diagnostic. Le dispositif peut s’appliquer en programmé ou en urgence. Outre le gain pour le patient, qui peut ainsi bénéficier d’un accès à l’expertise la plus pointue, la télé-expertise apporte au radiologue un soutien spécialisé et développe le partage de savoir-faire ; le terme de « compagnonnage » est évoqué en Midi-Pyrénées. En Bretagne par exemple, une quinzaine d’établissements de la région transfèrent des images à des fins de télé-expertise vers le service d’imagerie médicale du CHU de Rennes. Le dispositif mis en place s’appuie sur un réseau régional de télé-imagerie adossé à la mise en place de 18 passerelles financées dans le cadre d’Hôpital 2007 et interconnectant les principaux sites hospitaliers de la région. Il permet, entre deux CH raccordés, de mettre en commun leurs moyens pour assurer la continuité et la permanence des soins (télédiagnostic), et, entre les CH d’une part et les CHU de Rennes et Brest d’autre part, de faire de la télé-expertise. Le routeur ETIAM permet au site demandeur d’envoyer les images radiologiques vers le CHU, qui sont alors stockées dans le PACS du CHU. Tout médecin du CHU ayant accès au PACS a accès aux images adressées par les autres établissements. Ainsi, 320 examens par mois font aujourd’hui l’objet d’une demande d’avis d’expert au service d’imagerie médicale du CHU de Rennes, couvrant un grand nombre de spécialités médicales (neuroradiologie, radiologie pédiatrique, cardiologie…). Le contact entre médecins se fait par téléphone, le second avis ne donne pas toujours lieu à la formalisation d’un compte-rendu. La volumétrie des examens ainsi traités étant à ce stade relativement faible par rapport à la volumétrie globale du CHU de Rennes en radiologie, l’activité de télé-expertise est absorbée dans l’activité RECUEIL DE L’EXISTANT EN REGION 26 Déploiement des systèmes de téléradiologie du service et n’est pas valorisée financièrement, elle n’a pas donné lieu à ce stade à la formalisation de conventions. En Bretagne toujours, un projet d’ouverture d’un centre d’expertise en neuroradiologie est en cours de lancement : il regrouperait à ce stade 4 neuroradiologues du CHU de Rennes et 2 du CHU de Brest, visant à offrir 24h/24 7j/7 aux radiologues bretons un accès à l’expertise spécialisée. Le Conseil Professionnel de la Radiologie prône également une spécialisation des radiologues : « En heures ouvrables, les plateaux techniques [dédiés à l’urgence] disposent de radiologues spécialisés par organe. La nuit et les week-ends il n’y a qu’un radiologue sur place qui ne peut être spécialisé dans les différentes radiologies d’organe. Le radiologue pourra cependant conduire l’ensemble des examens avec le manipulateur et adresser les examens pour lesquels il n’est pas spécialisé à un autre radiologue situé dans un autre centre d’urgence qui lui répondra par télé-expertise radiologique15. » En Lorraine, une initiative en neuroradiologie a vu le jour antérieurement au projet régional T-Lor : la solution TSI a ainsi été mise en place entre 11 CHs et le CHU de Nancy représentant en 2007 445 demandes d’examens, avec juste le transfert d’images - les données cliniques étant envoyées par e-mail ou fax. Conclusion 1. La télétransmission d’images en radiologie permet à des structures de proximité, en programmé, de maintenir un plateau technique en faisant interpréter les images à distance ; en urgence, d’unir les moyens d’un territoire pour assurer la permanence des soins en radiologie. La télétransmission d’images permet également à un radiologue de solliciter l’expertise d’un radiologue spécialisé (neuroradiologue par exemple) pour confirmer et/ou affiner son diagnostic. 2. La téléradiologie favorise l’accès des patients à l’expertise ; elle contribue également au développement de la coopération et du partage de savoir-faire entre professionnels. In Permanence des soins en radiologie, Propositions du Conseil Professionnel de la Radiologie, Décembre 2008 15 ASIP Santé Collection Études 29 3. Les dispositifs de téléradiologie s’appuient sur la visualisation des images radiologiques du patient et des données cliniques associées. La vision dynamique du patient n’est généralement pas nécessaire. 4. Suivant les recommandations du G4, les radiologues retiennent pour caractériser ce domaine d’application de la télétransmission d’images les termes de « télédiagnostic » et « télé-expertise ». 5. Une offre privée de services « clé en main » tente de se développer sur ce marché. AUTRES Domaines d’application possibles Les trois domaines d’application présentés ci-dessus (urgences, neurochirurgicales, AVC et urgences neurovasculaires, télédiagnostic et téléexpertise en radiologie) ne sont pas exclusifs d’autres champs d’usage possibles. Quelques-uns sont évoqués ici à titre d’illustration : En Lorraine, parallèlement au projet T-Lor de partage d’images radiologiques, un projet de téléconférence (LorrConf) a été mis en place pour la RCP (réunion de concertation pluridisciplinaire) et la périnatalité, il s’appuie sur la solution Adobe Acrobat Connect Professional ne nécessitant qu’un navigateur Web et un équipement minimal (webcam). En Nord Pas-de-Calais, un projet régional initié par l’ARH vise à couvrir, à partir d’une infrastructure polyvalente, une multiplicité d’usages, dont l’accès à l’image pour les RCP en oncologie. En Limousin, un système de visio-conférence est expérimenté pour l’activité de maternité entre le CHU de Limoges et le CH de Saint-Junien. En Aquitaine, des stations TSI/Sigmacom ont été mises en place aux urgences des CH et dans le service d’urgence du CHU de Bordeaux. Dans le cas où l’urgentiste de proximité a besoin d’une expertise pour la prise en charge d’un patient en urgence, il transmet les images au CHU de Bordeaux. L’urgentiste au CHU de Bordeaux ayant accès aux images sur sa station dédiée peut apporter son expertise notamment pour la décision de transfert du patient au CHU. RECUEIL DE L’EXISTANT EN REGION 28 Déploiement des systèmes de téléradiologie 31 Exemples d’initiatives en région Région En Ile-de-France, l’HEGP expérimente avec Vaugirard (gériatrie, unité aiguë, moyen et long séjour) la solution Téléprésence Cisco permettant d’obtenir des avis spécialisés en téléconsultation. L’expérimentation porte sur de la téléconsultation spécialisée en programmé : à Vaugirard, le patient est transporté dans une salle dédiée, en présence du gériatre et de l’équipe médicale qui le suit ; à l’HEGP, le spécialiste se rend dans la salle télémédecine pour une consultation à distance qui fait l’objet d’un planning hebdomadaire. Le dispositif est ouvert à une pluralité de spécialistes : orthopédie, dermatologie, échographie et médecine vasculaire, neurologie… Un réseau très haut débit Orange relie les stations de Téléprésence de l’HEGP et Vaugirard. Chaque station est constituée d’un écran HD avec caméra fixe de chaque côté pour permettre une visualisation par le spécialiste distant du patient et de l’équipe médicale qui l’entoure. Le dispositif en place permet d’éviter aux patients (personnes âgées) des déplacements répétitifs et fatigants entre Vaugirard et l’HEGP. Il semble être bien perçu par les médecins participants des 2 côtés. À Lariboisière, une solution opérationnelle d’analyse à distance des images du fond de l’œil a été mise en place pour le dépistage de la rétinopathie diabétique. Les centres de dépistage équipés d’un matériel spécifique de prise de photos du fond de l’œil transmettent les images au service d’ophtalmologie de Lariboisière. Un pool d’ophtalmologistes analyse les images et indique aux centres de dépistage les cas où le patient doit consulter un ophtalmologiste. Ce cas montre que l’organisation mise en place, avec les outils associés, permet notamment une optimisation du temps médical spécialisé. 2.2Un existant riche mais dispersé ASIP Santé Collection Études STATUT ET SOLUTION AQUITAINE Transmission d’images entre urgentistes Opérationnel (TSI Sigmacom) Auvergne Interprétation d’images à distance par des radiologues Opérationnel (ETIAM) BASSE-NORMANDIE Interprétation d’images à distance par des radiologues Appel d’offres en cours BRETAGNE Interprétation d’images à distance par des radiologues Opérationnel (ETIAM) Centre Prise en charge des urgences neurochirurgicales Prise en charges des AVC et urgences neurologiques n Interprétation d’images à distance par des radiologues n FRANCHE-COMTE Opérationnel (ETIAM) n Opérationnel (COVOTEM) n En discussion avec CGTR ILE-DE-FRANCE Prise en charge des urgences neurochirurgicales (TELIF) n Prise en charge des AVC LIMOUSIN Interprétation d’images à distance par des radiologues Opérationnel localement (Open Source) LORRAINE Interprétation d’images à distance par des radiologues (T-LOR) Solution en cours de mise en place (ER-GIOL) Visio opérationnelle (Adobe Connect) MIDI-PYRENEES Interprétation d’images à distance par des radiologues Opérationnel (ETIAM) n Prise en charge des urgences neurochirurgicales (TELURGE) n Interprétation d’images à distance par des radiologues et prise en charge des AVC n NORD PAS-DE-CALAIS des initiatives le plus souvent locales Les exemples évoqués ci-dessus témoignent de la richesse de l’existant. Ils mettent également en évidence la diversité d’initiatives souvent locales, basées généralement sur la bonne volonté ou la motivation de quelques professionnels ou fruits du besoin de responsables d’établissements (dans le cas d’établissements dépourvus ou peu pourvus DOMAINES D’APPLICATION Prise en charge des urgences neurochirurgicales (RETI-OUEST) n Prise en charge des AVC n PAYS DE LOIRE PICARDIE Prise en charge des AVC et urgences neurologiques Opérationnel (TSI Sigmacom) Appel d’offres en cours (y compris visio) n n n Opérationnel (TSI Sigmacom) Solution en cours de mise en place (VEPRO) n n Opérationnel (TSI Sigmacom) n En projet Opérationnel localement (Tandberg) RECUEIL DE L’EXISTANT EN REGION 30 Déploiement des systèmes de téléradiologie Déploiement des systèmes de téléradiologie Région 33 DOMAINES D’APPLICATION POITOU-CHARENTES Interprétation d’images à distance par des radiologues Prise en charge des urgences neurochirurgicales (CHU St-Etienne) n Interprétation d’images à distance par des radiologues n Prise en charge des AVC n RHÔNE-ALPES STATUT ET SOLUTION Opérationnel localement Opérationnel (EDL) Opérationnel (SISRA-GE) n Visio en cours de mise en place localement (Adobe Connect) n n en radiologues par exemple). Si l’on met de côté les réseaux de neurochirurgie, les volumes en jeu restent encore modestes : n n our la prise en charge des AVC et des urgences neurologiques, le P CHU de Besançon (Franche-Comté), traite environ 2000 demandes par an en neurologie. En Picardie, la garde alternée en neurologie entre les CHs de Compiègne et Soissons traite une vingtaine de dossiers par mois, le CHU d’Amiens traite environ 3 dossiers par mois pour la prise en charge des AVC avec indication de thrombolyse. Les autres initiatives sont encore en phase d’expérimentation. es initiatives opérationnelles en télédiagnostic et télé-expertise L radiologique sont plus nombreuses : environ 700 dossiers par mois entre le CH de Moissac (Midi-Pyrénées) et la société CGTR ; environ 400 dossiers par mois entre le CH de Ruffec en Poitou-Charentes et le CH d’Angoulême ; 320 dossiers par mois traités en téléexpertise par le CHU de Rennes (Bretagne)… DES TENTATIVES DE STRUCTURATION D’UNE OFFRE REGIONALE Pour parer à l’effet silo et favoriser la mutualisation, certaines régions ont commencé à structurer et développer une offre régionale de télétransmission d’images susceptible de s’appliquer à une pluralité de domaines. C’est le cas par exemple du projet ORTIF (Outil régional de télémédecine d’Ile-de-France) en Ile-de-France, qui a vocation à remplacer TELIF et à couvrir une pluralité de spécialités (appel d’offres fin 2009) ; c’est également le cas du projet de télé-imagerie ASIP Santé Collection Études du Nord Pas-de-Calais initié par l’ARH qui vise à mettre en place une infrastructure polyvalente susceptible de reprendre les applications de TELURGE et d’appuyer le développement d’autres usages dans toutes les spécialités médicales, en particulier prise en charge des AVC, télédiagnostic et téléexpertise en radiologie, accès aux images pour les RCP, modernisation du réseau existant de téléinterprétation d’électroencéphalographie (solution Vepro retenue début 2009, démarrage de pilotes en septembre 2009). Citons également le cas de l’outil régional SISRA-GE mis en production en septembre 2007 en Rhône-Alpes, avec peu d’usages à ce jour mais des pilotes dans chacun des 3 CHU de la région ; ou le cas de Midi-Pyrénées avec la solution mise en place par le GIP RTR ; ou encore celui de la Lorraine avec le projet T-Lor qui vient de notifier un appel d’offres pour la mise en place d’une solution au niveau régional. À noter que plusieurs acteurs ont par ailleurs exprimé le besoin pour un dispositif de télémédecine de lever les barrières de la région et d’adresser la question de l’inter-régional, en particulier pour des zones « frontalières » comme en Franche-Comté avec la Bourgogne ou en Bretagne avec les Pays-de-Loire par exemple. Des schémas organisationnels à approfondir Conformément à la loi du 13 août 2004, les SROS 3 (Schémas Régionaux d’Organisation Sanitaire) intègrent généralement la télémédecine ; un approfondissement de l’analyse qualitative et quantitative des besoins, des objectifs et des moyens associés pourra dans certains cas être nécessaire. Sur les 23 questionnaires reçus des régions, 5 stipulent que la téléradiologie ou la télémédecine n’est pas inscrite dans le SROS ; sur les 18 restants, 3 précisent que le SROS n’intègre pas de volet téléradiologie à proprement parler mais que des initiatives relatives au développement des réseaux d’images y sont bien identifiées ; pour les autres, la téléradiologie est évoquée soit au sein d’un volet Télémédecine, soit dans des volets Systèmes d’information ou Imagerie ou Neurovasculaire. RECUEIL DE L’EXISTANT EN REGION 32 Par ailleurs, la formalisation des processus dans les initiatives en place ou en projet est encore limitée : ainsi si certains projets comme en Midi-Pyrénées ont mis en place une « fiche suiveuse » formalisée pour tracer les différentes interventions de professionnels de santé lors d’un acte de télémédecine -besoin exprimé par tous les acteurs, beaucoup de projets continuent de s’appuyer sur la simple communication orale par téléphone, sans formalisation particulière ; dans certains cas, les comptes-rendus sont envoyés par messagerie. De même, le consentement du patient est peu ou pas formalisé. Enfin, si tous les acteurs reconnaissent la nécessité de formaliser des conventions et protocoles régissant les relations entre les professionnels de santé et structures impliquées dans un dispositif de télémédecine, en pratique ces conventions sont peu nombreuses ou partielles : celles qui existent définissent généralement les engagements réciproques des établissements concernés, mais peu traitent de la relation avec un éventuel tiers technologique ; surtout, les conventions butent souvent sur la question de la responsabilité et celle de la rémunération. Facteurs clés de succès En pratique, les projets qui fonctionnent réunissent généralement les 3 conditions suivantes : n Un portage “métier” par des référents médecins convaincus et susceptibles de mobiliser leurs pairs, n L’appui d’une maîtrise d’ouvrage structurée qui gère la relation avec la maîtrise d’œuvre, n L e soutien de l’ARH/ARS. Ainsi, les initiatives pour lesquelles une solution technique a été mise en place mais qui n’a pas fait l’objet d’une appropriation par les professionnels de santé sont aujourd’hui peu ou pas utilisées. Freins au développement de la téléradiologie/ télémédecine Les questions clés de la responsabilité des différents professionnels de santé engagés dans un acte de télémédecine d’une part, de ASIP Santé Collection Études 35 rémunération de cet acte d’autre part, constituent aujourd’hui un frein très clairement exprimé par les acteurs au développement et à l’approfondissement des initiatives de téléradiologie et télémédecine. Les projets qui ont acquis une maturité sur le sujet insistent pour dire qu’une initiative de téléradiologie/télémédecine doit nécessairement pour avancer adresser simultanément la question métier (les professionnels de santé définissent ensemble ce qui sera réalisé), la question fonctionnelle et technique, la question organisationnelle (conventions), la question éthique et juridique (notamment les responsabilités respectives des différents acteurs impliqués dans un acte de télémédecine), la question financière (modèle économique). Enfin, la question du financement de ces projets est également soulevée : si globalement les projets en région parviennent à construire des solutions, ils rencontrent aujourd’hui des difficultés pour maintenir et faire évoluer les solutions dans le temps, fournir le support associé et assurer le financement des coûts de fonctionnement (coûts récurrents réseau, d’infrastructure, de maintenance logicielle et matérielle mais aussi humains – chef de projet, ingénieur système et réseau…). évaluation Les projets opérationnels ont en général mis en place des indicateurs de suivi d’activité, plus ou moins formalisés, parmi lesquels on peut citer : n le nombre de demandes en urgence / hors urgence, n le délai de prise en compte de la demande, n le délai de remise du compte-rendu par le PS sollicité, n la performance du transfert des images (temps de transfert, taux d’échec de transmission…) Certains projets ont également mis en place, ou prévoient de le faire, des indicateurs d’impact ; c’est notamment le cas des projets AVC en Franche-Comté et en Ile-de-France, qui intègrent par exemple les indicateurs suivants : n impact de la prise en charge (transfert en UNV, neurochirurgie…, demande de consultation, absence de transfert…) n impact organisationnel (pour les UNV - garde versus astreinte, pour les urgences…) RECUEIL DE L’EXISTANT EN REGION 34 Déploiement des systèmes de téléradiologie Déploiement des systèmes de téléradiologie 2.3Zoom sur les solutions techniques Les solutions de téléradiologie mises en place en région s’appuient essentiellement sur les infrastructures existantes de type modalités vers PACS/RIS associées à des solutions de routage avec transfert sécurisé. L’interconnexion des PACS du CHU de Nancy et du Centre Alexis Vautrin (CRLCC) avec des stations dédiées ayant accès aux 2 PACS dans les deux établissements (même fournisseur et même Un exemple particulier de PACS partagé : PACS du CH d’Angoulême en Poitou-Charentes Devant la pénurie de radiologues dans les établissements publics, une solution de téléradiologie a été mise en place entre le CH de Ruffec (demandeur) et le CH d’Angoulême (sollicité). Une cinématique particulière d’échanges a été mise en place : n Saisie par le manipulateur (Ruffec) de l’identité du patient dans le dossier d’admission patient du CH d’Angoulême, n Saisie par le manipulateur (Ruffec) de l’examen dans le RIS du CH d’Angoulême, n Modification de la « worklist » de la modalité (Ruffec) à partir du RIS du CH d’Angoulême, n Transfert des images (Ruffec) vers le serveur PACS du CH d’Angoulême (VPN), n Récupération du compte-rendu dans le RIS après validation du radiologue du CH d’Angoulême (radiologue au CH d’Angoulême ou radiologue d’astreinte à domicile accédant au RIS du CH d’Angoulême via un Portail SSL). Le volume de dossiers échangés est d’environ 20 dossiers par jour. Le manipulateur du CH de Ruffec dispose d’un PC avec un émulateur pour accéder au SI du CH d’Angoulême (SIR Xplore d’EDL) en tant qu’utilisateur dans le domaine du CH d’Angoulême. 37 version de PACS) ou le transfert des dossiers du PACS du CHU de Nancy vers des stations (GE Advantage Windows) des scanners de la polyclinique de Gentilly sont des exemples typiques. Bien qu’une solution de téléradiologie soit assimilée à un dispositif médical qui doit donc répondre à des exigences de qualité (qualité des moyens techniques, qualité des communications), peu de projets en région ont à ce stade mis en oeuvre un processus qualité adapté. Les exigences de disponibilité, d’intégrité, de confidentialité des données et d’auditabilité et plus particulièrement l’authentification forte des professionnels de santé « demandeur » et « sollicité » et la traçabilité des échanges ne sont pas toujours respectées de manière opérationnelle. Certaines régions ont mis en place une solution ad’hoc. L’exemple du CH de Saint-Junien en Limousin avec un groupement d’établissements privés (solution ad’hoc Open Source) Une solution de téléradiologie a été mise en place entre le CH de Saint-Junien et le GIE GIML (groupement d’établissements privés). L’objectif est d’améliorer le service rendu au patient en assurant une permanence des soins sur le scanner par les radiologues libéraux à hauteur de 50 %. La solution s’appuie sur un serveur local et un serveur central (open source DCM4CHEE) reliés par une ligne SDSL de 2 Mbits/s (en VPN) et une visualisation par l’intermédiaire du logiciel open source Osirix fonctionnant sur MAC (récupération des images) ou via le web. La transmission des comptes-rendus est réalisée par e-mail non sécurisé. Une convention a été passée entre les deux parties. Les difficultés techniques suivantes ont été rencontrées : stabilité du réseau, support technique de bout en bout, sécurité d’accès des PS, identification patient, configurations des postes de travail des PS et optimisation du PACS (central), temps de réponse des transferts. Outre les incertitudes juridiques, de responsabilité et financière, des difficultés organisationnelles ont été rencontrées notamment avec l’impossibilité de valider la procédure de téléradiologie concernant la sécurité de l’injection du produit de contraste par les acteurs (5 refus s’assurer la surveillance de l’injection). Une expérimentation est par ailleurs en cours entre le CHU de Limoges et le CH de Saint-Yrieix. Le compte-rendu est signé (stockage des signatures numérisées des radiologues utilisant la téléradiologie) par rapprochement du login et de la signature enregistrée. Les données sont stockées sur le PACS du CH d’Angoulême. ASIP Santé Collection Études Des solutions commerciales packagées autour de l’expertise radiologique sont parfois mises en place. Elles s’articulent aussi autour d’un PACS, où l’option d’archivage n’est utilisée que pour le stockage temporaire des images pour les demandes en cours. RECUEIL DE L’EXISTANT EN REGION 36 Déploiement des systèmes de téléradiologie 39 Un exemple de solution packagée (CGTR - Compagnie Générale de Téléradiologie) L’exemple ETIAM notamment en Bretagne, Centre, Ile de France, Midi-Pyrénées La solution comprend à la fois l’expertise radiologique (experts neuro, cardio, ostéo, pneumo, pédiatrique) et le système de téléradiologie (y compris la liaison louée entre l’établissement demandeur et CGTR) 24/24 7/7. La solution s’appuie sur le réseau privé MPLS via VPN avec deux sites distants d’hébergement avec configuration DICOM et réseau d’un poste de travail dans l’établissement « demandeur ». Il s’agit principalement d’une solution de routage appelée « SMN Router » permettant l’échange sécurisé des images médicales. Elle intègre : La cinématique est la suivante : n (Demandeur) Information du patient n et recueil du consentement, ( Demandeur) Examen clinique, n ( Demandeur) Réalisation de l’acte n technique d’imagerie, de l’examen à un téléradiologue, n (Sollicité) Visualisation et interprétation des images par le téléradiologue, n ( Demandeur) Saisie d’une demande d’avis, n ( Demandeur) Transmission des images, n (CGTR) Prise en compte de la demande n (CGTR) Affectation et transmission n (Sollicité) Rédaction du compte-rendu, (Sollicité) Validation du compte-rendu et transmission au demandeur, n (CGTR) Facturation a gestion du dossier d’imagerie (création, envoi, consultation, réponse, archivage), L n L e transfert des objets DICOM et des pièces jointes non-DICOM, n Cette solution évite l’utilisation de stations dédiées ; il s’agit d’installer un routeur dans chacun des établissements « demandeur » et « sollicité ». Elle permet les échanges à partir des équipements DICOM : es modalités, L n L es stations de visualisation, n L es stations de post-traitement, n L es serveurs PACS, n Des modules complémentaires peuvent être mis en place comme l’accès par internet via portail (VPN SSL avec certificat X509 v3), la solution de stockage « Star » et le module « Open LiteBox » permettant d’envoyer et de recevoir vers un PACS et de charger, lire et sauvegarder des images. et réception des images, L’identification du téléradiologue est réalisée par login/password. La solution à partir de la carte CPS est en cours de mise en place. La facturation à l’acte pour l’activité diurne peut être associée à un forfait de garde (de nuit, le week-end ou les jours fériés). LES SOLUTIONS DE télétransmission d’images Les images sont généralement transférées au format DICOM 3.0 via VPN (IP ou SSL) avec compression sans perte entre les stations (des modalités) et le PACS. Dans certains cas, les transferts sont réalisés entre modalités (du même fournisseur), ou au format « jpeg » ou via la messagerie - sécurisée ou non. Les solutions de transferts doivent prendre en compte le routage entre l’établissement « demandeur » et l’établissement « sollicité ». La gestion du routage des transferts entre établissements est plus simple pour les liaisons point à point (réseau maillé comme en Bretagne) ; par contre des règles de routage doivent être mises en place dans le cadre des solutions multipoints (réseau centralisé ou en étoile). ASIP Santé Collection Études LES SOLUTIONS DE stockage Un besoin de stockage temporaire est nécessaire de l’initialisation de la demande jusqu’à la fourniture du compte-rendu au « demandeur ». Il est généralement réalisé dans le PACS de l’établissement « sollicité » et parfois mis en place au niveau régional avec possibilité d’accès via un viewer Web DICOM par l’intermédiaire d’un portail internet (SSL). Le stockage à long terme est réalisé soit dans l’établissement « demandeur » soit dans l’établissement « sollicité », parfois dans les deux (avec une durée et un nombre d’images conservées dépendant de chaque établissement). Aucune règle d’archivage n’est définie et la conservation des images est dépendante de chaque établissement voire de chaque professionnel de santé (nombre d’images, durée, support…). RECUEIL DE L’EXISTANT EN REGION 38 Les opérations de mutualisation de PACS consistent essentiellement à diminuer les coûts et à optimiser l’utilisation des ressources techniques. Même si parfois les PACS sont utilisés pour partager des images, ils ne constituent pas une solution de téléradiologie qui, elle, doit associer les données cliniques, l’identification du patient (qui est généralement dans le RIS), et la vidéo dans certains cas. De plus, un PACS mutualisé n’est généralement pas partagé avec les cabinets radiologiques privés mais seulement par les établissements de santé. LES SOLUTIONS DE VISIO-CONFÉRENCE Il existe plusieurs types de solution de visualisation des images dynamiques du patient ou des professionnels de santé « demandeur » et « sollicité » pour l’expertise à distance et les réunions de « Staff » pluridisciplinaires : Solution de travail collaboratif avec partage d’applications et de fichiers (type Covalia comme en Franche-Comté) permettant de disposer sur un même écran des vidéos des différents intervenants et du patient, de l’affichage des données cliniques et des images radiologiques. n Solution de visio-conférence (intégrée aux modalités de type Tandberg comme en Picardie) avec poste mobile côté patient et poste fixe côté sollicité. n Solution Acrobat Adobe Connect Professionnel permettant d’ouvrir des sessions de visio-conférence (comme en Lorraine et en RhôneAlpes). n Solution Cisco de téléprésence permettant l’ouverture de sessions de visio-conférence. La solution Cisco permet de véhiculer les flux de données, d’images, de son et de vidéo. n ASIP Santé Collection Études 41 Exemple de la solution « Covotem » de COVALIA Il s’agit d’une solution de web-conférence (audio, vidéo, partage d’images, « chat » et tableau blanc) permettant le travail collaboratif. Les caractéristiques principales sont : n « explorer » et « viewer » DICOM partagé, U es transferts sécurisés, D n U n échange de fichiers patients asynchrone, n U ne compression ondellete DICOM, n U n éditeur de texte partagé, n U ne notification automatique des réunions (e-mail, SMS) n n Le module « Covotem Visio Solutions » permet le visionnement synchronisé et interactif de tout type de flux vidéo. Il intègre un système d’acquisition du flux vidéo (caméra HD motorisée) pouvant être manipulé à distance par l’ensemble des participants de la réunion en ligne. Les options suivantes sont disponibles : « Covalink » permettant le transfert sécurisé d’imagerie médicale, le module de traçabilité des données et statistiques d’utilisation, le module de sauvegarde et entreposage de données. Certains projets prévoient de visualiser les images en zoomant avec la caméra de visio-conférence sur l’écran du radiologue permettant au médecin distant de voir les images. Cette solution évite naturellement le transfert des images mais la question de la qualité des images restituées reste à vérifier. LES POSTES DE TRAVAIL Le poste de travail doit faire l’objet d’une attention toute particulière vis-à-vis des utilisateurs du système. La visualisation à la fois de la vidéo, des images et des données cliniques doit être réalisée facilement (quelques clics) et surtout éviter d’avoir à lancer trois applications avec chacune leur login et password. De plus, il convient généralement d’éviter les stations dédiées : en effet, celles-ci imposent la plupart du temps au professionnel de santé de se déplacer et d’utiliser des outils différents de ses outils habituels. RECUEIL DE L’EXISTANT EN REGION 40 Déploiement des systèmes de téléradiologie Déploiement des systèmes de téléradiologie 43 Concernant la visualisation des images, les radiologues préfèrent généralement le chargement des images en cache sur le poste de travail (acquisition des images en local « prefetching ») à l’accès web car le temps de pré-chargement des images est largement compensé par la facilité de manipulation des images. La visualisation des images par le web (VPN SSL) est généralement utilisée par les radiologues en astreinte. Certaines solutions mises en place nécessitent une station de travail spécifique (station TSI par exemple ou portable configuré pour les astreintes) parfois même avec un viewer Dicom ne tournant que sur un système d’exploitation spécifique (Open source Osirix sur Mac). Les solutions non dédiées et les plus ouvertes devront être privilégiées. LE réseau La transmission d’images (radiologie) et de séquences vidéo (visio-conférence) nécessitent, pour des raisons de volume de données transférées, un haut débit de transmission pour bénéficier de temps de transferts acceptables. Généralement, les solutions mises en place s’appuient sur un réseau haut débit régional cofinancé par le Conseil régional, l’ARH et les établissements de santé (principalement ES publics) utilisateurs (ou adhérents). Il s’agit d’un réseau privé sécurisé à haut débit dont l’accès est adapté aux besoins de transfert (globalement 512 Kbits/s à 4 Mbits/s) et est réalisé par l’intermédiaire d’un VPN (IP). Le besoin en bande passante est important en imagerie (une IRM peut générer de 1 000 à 2 000 images) n Le besoin de transmission existe entre l’établissement demandeur et l’établissement sollicité ou, lorsqu’il y a un tiers technologique, entre l’établissement demandeur et le tiers technologique et entre l’établissement sollicité et le tiers technologique. n n e besoin est dépendant du nombre de demandes. L esoin supplémentaire de transmission avec des solutions de vidéo-conférence (transferts B des vidéos avec une haute qualité, par exemple pour l’analyse de la pupille d’un patient par le télé-neurologue). En Franche-Comté, une bande passante de 384 Kbits/s semble être indispensable. ASIP Santé Collection Études Pour les régions ne disposant pas ou plus d’un réseau haut débit territorial (régional ou départemental dans certains cas) dédié pour les établissements publics, il est nécessaire de recourir à l’offre commerciale haut débit (SDSL ou MPLS) pour couvrir les besoins de bande passante induits par la transmission des images et de la vidéo. Les coûts de mise en place du réseau haut débit et les coûts récurrents sont à prendre en compte. Les infrastructures haut débit dans le domaine de la santé n Les régions s’appuient sur des infrastructures territoriales partagées (Mégalis en Bretagne, VIKMAN-Santé en Basse-Normandie, SIRHANO en Haute-Normandie, Gigalis en Pays de la Loire, Rosaces en Picardie et Intermed5962 en Nord Pas-de-Calais…) selon des modèles différents s’appuyant souvent sur les Conseils Régionaux, qui ne sont pas toujours pérennes que ce soit en terme de montage juridique ou financier. La mise en place d’une solution de télémédecine basée sur le partage d’images passe nécessairement par une identification des besoins et des capacités de transmission. Certaines solutions de téléradiologie entre deux établissements de santé (point à point) s’appuyant historiquement sur une liaison RNIS migrent peu à peu vers IP. L’offre professionnelle d’accès internet SDSL permet actuellement de bénéficier d’un débit garanti, et symétrique allant généralement de 512 Kbits/s à 16 Mbits/s. RECUEIL DE L’EXISTANT EN REGION 42 45 3 3.1 3.2 3.3 3.4 recommandations 3 Recom‑ mandations Un socle commun de télémédecine autour du partage d’images Un cadre fonctionnel et technique concerté… …associé à la définition d’un cadre d’exercice de la télémédecine Des projets inscrits dans une démarche territoriale formalisée 3.1Un socle commun de télémédecine autour du partage d’images Le recueil de l’existant met en évidence une pluralité de besoins autour d’une base commune, le partage d’images et des données cliniques associées. La prise en charge des urgences neuro-vasculaires est un domaine d’application particulièrement pertinent mais ce n’est pas le seul. Aussi le programme, afin d’éviter le cloisonnement, doit probablement n’exclure aucun domaine d’application a priori : nous préconisons un socle commun de télémédecine autour de la transmission d’images, s’appuyant sur des solutions polyvalentes susceptibles de couvrir a minima les besoins en neurochirurgie, en neurologie et en radiologie, et par extension, les besoins d’autres spécialités (RCP en oncologie, cardiologie…). Le domaine prioritaire de déploiement de ce socle commun pourra, en fonction des priorités de déploiement à définir avec les partenaires institutionnels de l’ASIP Santé, être la prise en charge des urgences neuro-vasculaires : en support aux recommandations du Comité de Pilotage AVC16, il devra permettre de contribuer à la mise en place des filières AVC et démontrer une vraie valeur ajoutée pour le patient et le système de santé. 47 3.2Un cadre fonctionnel et technique concerté… Le recueil de l’existant fait ressortir une grande disparité tant dans les solutions fonctionnelles et techniques que dans les niveaux de service et de qualité : un cadre national d’exigences fonctionnelles et techniques devra être élaboré de façon concertée avec les acteurs – représentants des professionnels de santé et sociétés savantes, partenaires institutionnels, représentants des territoires qui en sont dans leur grande majorité, demandeurs –, et être décliné de façon opérationnelle dans des projets pilotes en région avant généralisation. Le cadre permettra de spécifier un système de télémédecine autour de la transmission d’images qui devra : n n n n 16. « La prévention et la prise en charge des accidents vasculaires cérébraux en France », rapport à madame la ministre de la Santé et des Sports, présenté par le Docteur Elisabeth Fery-Lemonnier, Juin 2009. ASIP Santé Collection Études Répondre aux besoins métiers (radiologues et cliniciens), être facile d’utilisation, et s’intégrer aux pratiques habituelles des professionnels de santé, avec mobilité des équipements notamment pour les équipes d’urgence. S’appuyer sur un socle commun, tout en offrant une personnalisation liée au contexte d’usage. En plus des fonctionnalités de transfert des images, des données cliniques et éventuellement de la vidéo, ce socle devra notamment proposer : z une fonctionnalité d’administration de la gestion des gardes, z un workflow de gestion des demandes avec la mise en place d’une «fiche suiveuse» (ou «fiche contexte ») au contenu facilement exploitable permettant de faciliter le dialogue entre les professionnels de santé intervenant dans l’acte de télémédecine. Offrir une traçabilité forte et des statistiques exploitables. I ntégrer les référentiels nationaux d’interopérabilité et de sécurité et s’appuyer sur des standards aussi bien en termes : z d’imagerie (images numériques et DICOM 3.0), recommandations 46 Déploiement des systèmes de téléradiologie d e données médicales transmises (IHE, HL7), d’authentification des professionnels de santé participants, z d’hébergement des données stockées temporairement (images et données médicales associées) ou durablement (compte-rendu de professionnel de santé pratiquant l’acte médical à distance), z de sécurité, de confidentialité, d’intégrité, de disponibilité (24/24 et temps de réponse), n Permettre la communication avec les outils de télémédecine d’autres régions. z z 3.3…associé à la définition d’un cadre d’exercice de la télémédecine Les systèmes de télémédecine autour du partage d’images n’ont de sens qu’au service d’une organisation médicale portée par la profession. Le développement de ces systèmes devra s’appuyer sur un cadre juridique clarifié, défini par les partenaires institutionnels de l’ASIP Santé, et s’inscrire dans un modèle économique. Des modèles de convention pourront être proposés aux acteurs en région pour régir les relations entre les établissements de santé demandeurs et sollicités et entre les professionnels de santé participant à un réseau de télémédecine (mode de fonctionnement, matériel employé, lieu d’exercice, calendrier et horaire de disponibilité, délai de prise en compte d’une demande, délai de fourniture du compte rendu…). Devront notamment y figurer les éléments suivants : les obligations et responsabilités réciproques, les engagements et les modalités financières, les obligations de formation (initiale et continue), les conditions d’accès au réseau de télémédecine, les pré-requis logiciels et matériels, les règles d’utilisation des outils de télémédecine, les obligations de contrôle du dispositif médical de télémédecine, les modalités d’administration des outils de télémédecine, les modalités de support technique… ASIP Santé Collection Études 49 Dans le cas où un tiers technologique assure le service de téléradiologie, il conviendra également de prévoir un contrat entre le tiers technologique et les établissements utilisateurs du service (modalités d’utilisation, maintien en condition opérationnel, support…). 3.4Des projets inscrits dans une démarche territoriale formalisée La dispersion actuelle des initiatives devra progressivement converger vers une approche régionale structurée, basée sur une analyse des besoins des territoires (géographie et démographie, organisation, équipements…). Les besoins et les objectifs de déploiement de systèmes de télémédecine autour du partage d’images devront nécessairement s’articuler avec un schéma régional d’organisation de la permanence des soins (en radiologie, neurologie…), contribuer, dans le cas de l’AVC en particulier, à la mise en place des filières. Ils devront être formalisés dans les schémas régionaux d’organisation sanitaire (SROS). Les moyens nécessaires à leur mise en place et à leur fonctionnement et le dispositif de suivi devront être clairement identifiés et calibrés en conséquence. Les projets de télémédecine autour du partage des images devront être intégrés aux ENRS (Espaces Numériques Régionaux de Santé) et conduits par des maîtrises d’ouvrage territoriales robustes et pérennes, en capacité de piloter des maîtrises d’œuvre et de mener des projets complexes aux plans organisationnel, fonctionnel et technique. L’implication dès l’amont et tout au long du projet des professionnels « métier » est un facteur clé de succès, la maîtrise d’ouvrage devra être mesure de s’assurer de leur mobilisation et de la susciter. recommandations 48 Déploiement des systèmes de téléradiologie 51 4 Documents de référence Extrait du rapport du Comité de pilotage AVC Liste des personnes rencontrées Présentation générale d’un PACS et de la norme DICOM Glossaire Annexes/glossaire Annexes Annexes DOCUMENTS DE RéFéRENCE Téléradiologie / Télémédecine apport sur l’état des lieux de la télé imagerie en France, ANAES, R Juin 2003 n Teleradiology in the European Union, European Society of Radiology, Novembre 2006 n Organisation de la téléradiologie, Guide pour le bon usage professionnel et déontologique de la téléradiologie, Conseil Professionnel de la Radiologie (G4) et Conseil national de l’Ordre des médecins, 2007 n Communication de la Commission au Parlement européen, au Conseil, au Comité économique et social européen et au Comité des régions concernant la télémédecine au service des patients, des systèmes de soins de santé et de la société, Novembre 2008 n Rapport Simon-Acker, La place de la télémédecine dans l’organisation des soins, DHOS, Novembre 2008 n Télémédecine, les préconisations du Conseil national de l’Ordre des médecins, Janvier 2009 n Téléradiologie, pour un déploiement rapide et efficient de solutions sécurisées, Livre blanc GIXEL-Lessis, Avril 2009 n AVC HOS – circulaire N° DHOS/04/2007/108 du 22 mars 2007 relative D à la mise en place des unités neuro-vasculaires dans la prise en charge des patients présentant un accident vasculaire cérébral n « La prévention et la prise en charge des accidents vasculaires cérébraux en France », rapport à madame la ministre de la Santé et des Sports, présenté par le docteur Elisabeth Fery-Lemonnier, Conseillère générale des établissements de santé, Juin 2009. n ASIP Santé Collection Études 53 « Organiser une meilleure prise en charge au sein d’une filière AVC territoriale coordonnée », extrait du rapport du Comité de pilotage AVC « Tout patient ayant un AVC doit pouvoir intégrer une filière territoriale complète et coordonnée. La filière comprend une unité neurovasculaire (UNV) et les structures MCO, SSR, USLD, hôpitaux locaux, médicosociales et de retour à domicile, nécessaires à la prise en charge des patients du territoire de santé qu’elle recouvre. Ces structures constitutives de la filière sont définies par l’ARH(S) en termes d’implantation ; elles sont dimensionnées pour pouvoir accueillir l’ensemble des patients du territoire (des outils de dimensionnement sont disponibles, cf. annexe 5 du rapport). Ce dispositif doit être lisible par les professionnels de la santé, hospitaliers et libéraux, mais aussi par les patients du territoire et leur famille. Le pilotage et la coordination des filières d’une région sont sous la responsabilité de l’ARH(S) qui veille en particulier à la bonne articulation entre les champs sanitaire et médicosocial, primordiale pour assurer la fluidité de la filière. L’animation d’une filière peut être confiée à un professionnel de terrain avec un temps dédié. Ces filières partagent des protocoles et référentiels communs, et une évaluation de la qualité de la prise en charge de l’ensemble des patients du territoire. » Ce maillage du territoire par les établissements de santé assurant la prise en charge de ces patients doit être mis en place en fonction des particularités démographiques et géographiques de la région, en particulier en termes de temps de transport (pour les urgences en amont, pour le rapprochement du domicile en aval). Les objectifs sont de prendre en charge en urgence tous les patients (qui auront été régulés par le Centre 15), d’augmenter le nombre de thrombolyses, et de permettre une prise en charge de l’aval du MCO fluide et coordonnée. Annexes/glossaire 52 Déploiement des systèmes de téléradiologie Une typologie des établissements est proposée par le comité de pilotage. En phase aiguë sont étroitement associés à l’UNV des structures d’accueil des urgences du territoire, avec scanner ou IRM dédiés à l’ensemble des urgences dès lors que le volume d’activité le justifie et accès à une unité de surveillance continue. Un certain nombre d’établissements ayant des contraintes particulières, notamment géographiques, sont reliés à l’UNV via un dispositif de télé-AVC (téléconsultationneurologique et téléradiologie) qui est un élément indispensable à l’efficacité et à la sécurité du dispositif. Il sera nécessaire d’assurer la gouvernance stratégique du déploiement régional des systèmes de télémédecine centrés sur les AVC, dont la cohérence technique a été confiée à l’Agence des systèmes d’information de santé partagés (ASIP). Tout établissement MCO recevant plus de 300 AVC par an (141 établissements en France actuellement) devra disposer à terme d’une UNV. L’UNV est l’élément pivot de la filière. Elle permet l’expertise en lien avec les établissements sans UNV recevant néanmoins des AVC (procédures en commun, télé-AVC, temps médical partagé…). Toute UNV doit accueillir tous les patients, quel que soit leur âge ; elle doit cependant entretenir des liens privilégiés avec les services de gériatrie, soit de proximité soit par l’intermédiaire d’équipes mobiles. Les établissements membres d’une filière doivent s’engager dans leur projet d’établissement à regrouper l’ensemble des AVC qu’ils accueillent. Les établissements de proximité ou des hôpitaux locaux peuvent permettre un rapprochement du domicile une fois achevée la phase aiguë de la prise en charge. Chaque région doit posséder au moins une structure de recours comprenant une UNV associée à la neurochirurgie, la neuroradiologie et la chirurgie vasculaire, sur laquelle s’appuient les filières de la région. ASIP Santé Collection Études 55 Le maillage intègre également des soins de suite et de réadaptation, avec des SSR de recours spécialisés neurologiques et gériatriques et des SSR polyvalents, selon les textes en vigueur. Un troisième niveau, comprenant des établissements de référence pouvant prendre en charge des AVC « lourds », patients de postréanimation ou pauci-relationnels, qui existe déjà dans certaines régions, est à généraliser. LISTE DES PERSONNES RENCONTRÉES ALSACE Pierre BOILEAU, chargé de mission SI à l’ARH Dr Françoise CUNY, conseiller médical à l’ARH AQUITAINE Pr Philippe DABADIE, Réanimation Urgence - CHU Bordeaux Dr Marie-Edith PETITJEAN, Réanimation Urgence - CHU Bordeaux BASSE-NORMANDIE Gilles CHAMBERLAND, chargé de mission SI à l’ARH Jean-Louis FERRY, direction du système d’information - CHU Caen Ainsi que les radiologues et neurologues du Groupe de travail Téléradiologie BRETAGNE Christine ALANIC, coordinatrice téléimagerie Dominique PENHOUET, chargé de mission SI à l’ARH Viviane PIEDCOQ, administratrice du GCS RTB (Réseau Télésanté Bretagne) Olivier VANTORRE, coordonnateur cellule opérationnelle du GCS RTB (Réseau Télésanté Bretagne) Dr Dominique DEUGNIER, chef de projet régional imagerie Dr Marie-Pierre EMILY, médecin conseil et chef de projet régional SROS AVC et Neuroradiologie, ERSM Annexes/glossaire 54 Déploiement des systèmes de téléradiologie Pr Yves GANDON, chef de service d’imagerie médicale CHU de Rennes Pr Jean-Yves GAUVRIT, département d’imagerie neuro-faciale - CHU de Rennes Emmanuel Cordonnier, ETIAM Bernard HERVAULT, ETIAM FRANCHE COMTÉ Hervé BARGE, chargé de mission SI à l’ARH Vincent BONNANS, chef de projet, GCS Emosist Éric GARCIA, PDG de Covalia Bruno GROSSIN, directeur du GCS Emosist Pr Thierry MOULIN, chef de service de neurologie, CHU de Besançon, SFNV ILE-DE-FRANCE Dr Agnès CHABOUIS, Direction de la Politique Médicale-Télémédecine AP-HP Pascal DURAND, CRAM Ile-de-France Philippe GINESTY, chargé de mission SI à l’ARH Pr Pascale MASSIN, Service d’Ophtalmologie, Hôpital Lariboisière, AP-HP Roxane SIMON-PREL, chargée de mission à l’ARH Jean-Bernard TALLON, chargé de mission à l’ARH Pr France WOIMANT, Service de Neurologie, Hôpital Lariboisière, SFNV Dr Pierre Espinoza, gériatre, HEGP LIMOUSIN Dr BOURRAS, radiologue, GIE GIML Tony CAMUS, Directeur Adjoint, CH St-Yrieix Delphin DARRAUD, chef de projet, Reimp’hos M FRUCQUET, DSIO, CHU de Limoges Arnaud GARCIA, chef de projet téléradiologie, GIE GIML Alain GOUNEAU, Directeur, CH de St-Junien Aurélie LACROIX, chargé de mission SI à l’ARH Stéphanie LEONARD, directrice, Reimp’hos ASIP Santé Collection Études 57 Pr MAUBON, chef de service de radiologie et imagerie médicale, CHU de Limoges Dr Évelyne MILOR, médecin inspecteur régional adjoint SROS radiologie, DRASS Pr Jean-Jacques MOREAU, chef de service de neurochirurgie, CHU de Limoges Bernadette PAILLER, médecin conseil - présidente du COTERIM, DRSM Dr ROCHETTE, radiologue, GIE GIML Bernard ROEHRICH, directeur de l’ARH Gérard SOFIO, médecin conseil - référent AVC, DRSM LORRAINE Christian BADINIER, directeur du GCS Télésanté Lorraine Jean-Louis FUCHS, chargé de mission SI à l’ARH Dr Christian DELGOFF, radiologue, SOLIME SA Stéphanie LANGARD, juriste au GCS Télésanté Lorraine Arnaud VEZAIN, chargé de projet au GCS Télésanté Lorraine MIDI-PYRÉNÉES Dr Pierre BLANC, conseiller médical à l’ARH Pr Louis LARENG, GIP RTR Guy MARTY, chargé de mission SI à l’ARH Dr Monique SAVOLDELLI, GIP RTR Ainsi que l’équipe du GIP RTR Jean-Marie CHEVILLEY, CGTR Dr Yann HETMANIAK, radiologue, CGTR NORD PAS-DE-CALAIS Jean-Louis BAUDET, société VEPRO Dr Philippe DALINVAL, chargé de mission à l’ARH Jean-Louis FRUIT, secrétaire général du SIIH (Syndicat Interhospitalier d’Informatique Hospitalière) Gonzague TIERS, chargé de mission Téléradiologie à l’ARH Annexes/glossaire 56 Déploiement des systèmes de téléradiologie CHRU de Lille Pr Jean-Pierre PRUVO, chef du service de neuroradiologie Pr Xavier LECLERC, service de neuroradiologie Et l’ensemble de l’équipe du service de neuroradiologie (cadre santé, radiologues, manipulateurs radio, ingénieur) PAYS-DE-LOIRE (entretien téléphonique) Dr Christophe DUVAUX, conseiller médical à l’ARH Corinne GERVAIS, chargé de mission SI à l’ARH PICARDIE Christian HUART, directeur du GCS E-santé Picardie Dr Chantal LAMY, UNV, CHU d’Amiens Dr Claude MARINTABOURET, conseiller médical à l’ARH Patrick PENVEN, conseiller SI et télésanté à l’ARH Dr Gil PETITNICOLAS, service de neurologie, CH de Soissons POITOU-CHARENTES Sandrine AZOULAI, CH de la Rochelle Raymond BAUD, CH de Niort Éric BERNARD, CH de Saintes Angélique DEANA, CH de Saint-Jean d’Angely Didier LANCRY, CH de Rochefort Jean MARTIN, CH de Montmorillon Claude PERRIN, CH d’Angoulême Caroll PESNEL, CH de Jonzac Thierry PETITGIRARD, CH de Royan Catherine ROBIC, CH de Confolens Éric-Pascal SATRE, CH de Ruffec Magali STEUER, chargée de mission SI à l’ARH RHÔNE-ALPES Catherine BONNARD, médecin, DRASS Rhône-Alpes Thierry DURAND, chef de projet télé-imagerie, GCS SISRA Pierre LEROUX, chargé de mission SI, ARH Rhône-Alpes CHU de Saint-Étienne Pr Jean-Christophe ANTOINE, pôle NOL ASIP Santé Collection Études 59 Jean-Christophe BERNADAC, DSIO Dr Stéphanie DEMASLES, UNV Dr Magali EPINAT, UNV Dr Pierre GARNIER, coordinateur de l’UNV Pr Bernard LAURENT, pôle NOL Pr Patrick MISMETTI, pôle MULTI Dr Charles JOURNÉ, radiologue IMADIS Personnalités qualifiées Pr Guy FRIJA, trésorier de SFR, Hôpital Européen Georges Pompidou Pr Jean-Pierre PRUVO, secrétaire général de la SFR, chef du service de neuroradiologie du CHRU Lille Pr Alain RAHMOUNI, SFR, groupe de travail Téléradiologie, Hôpital Henri Mondor (Créteil) Comité de pilotage AVC Dr Elizabeth FERY-LEMONNIER, Conseiller Général des Établissements de Santé, DHOS Dr Louis LEBRUN, conseiller médical, DHOS Dr Thierry RUSTERHOLZ, ARH Rhône-Alpes PRÉSENTATION GÉNÉRALE D’UN PACS ET DE LA NORME DICOM PACS et RIS Le partage des images est généralement assuré par l’intermédiaire d’un PACS Picture Archiving and Communication System. Il s’agit d’un ensemble d’équipements informatiques reliés en réseau permettant l’acquisition, l’archivage, l’impression, la consultation et l’interprétation sur écran des images radiologiques, pouvant être relié à un système informatique de radiologie (SIR ou RIS - « Radiology Information System ») ou d’hôpital (SIH) pour l’identification du patient et la présentation des informations cliniques pertinentes. » Annexes/glossaire 58 Déploiement des systèmes de téléradiologie Un système PACS offre généralement les services suivants : n Des services de numérisation ou d’acquisition des images radiologiques selon les modalités existantes, n Des services d’affichage diagnostique, de consultation, d’édition de rapport et pour des services de téléradiologie (postes distants), n Des services d’archivage des images radiologiques sur support magnétique ou optique à court terme, à moyen terme et à long terme, n Des services d’impression des données acquises, n Des services de communication sur réseaux locaux ou sur le réseau public, n Des services d’accès d’interface au système d’information radiologique (SIR) et au système d’information hospitalier (SIH). Un PACS permet de connecter notamment : n D es modalités (IRM, Scanner, Angiographie, mammographie numériques…), n Des « workstations » locales ou distantes (VPN ou RNIS notamment pour les consoles TSI SIgmacom), n Des stations de post-traitement, n Des stations avec numériseurs, n Des robots de gravage. DICOM 3.0. DICOM est l’acronyme de « Digital Imaging and Communications Medecine ». La norme DICOM 3.0 de communication d’images prédomine aujourd’hui le domaine informatique de la radiologie. Cette norme définit : n Les termes utilisés de façon claire et nette, n Des modèles d’images pour fins de communication, n Des formats d’images pour toutes les modalités, n Des règles adoptées par ses membres. Le standard DICOM est composé d’un ensemble de règles qui permettent aux différents équipements, instruments et ordinateurs d’échanger des images. Ces règles garantissent qu’une image acquise et affichée par un fournisseur sera aussi disponible sur un équipement d’un autre fournisseur. ASIP Santé Collection Études 61 Un équipement supportant la norme DICOM 3.0 peut être un poste de lecture, un équipement d’imagerie (CT, MNU, MR), un équipement d’impression, d’archivage, une interface système, etc. La norme DICOM se subdivise en plusieurs éléments ou parties. Tous les équipements peuvent supporter en tout ou en partie la norme DICOM 3.0. Il ne suffit pas à un fournisseur de prétendre être DICOM 3.0, mais il faut aussi spécifier quelle partie de cette norme est conforme. Nous retrouvons dans cette norme des éléments propres à la définition d’un patient, d’un médecin, d’une modalité d’acquisition, à un manufacturier, à des formats d’images… Les classes de services DICOM sont : n « Storage Class » lorsqu’un équipement est capable de recevoir des images en format DICOM 3.0 et de traiter ces images. Il peut les emmagasiner sur un médium temporaire. Il peut tout aussi bien les transmettre à d’autres équipements, n « Query/Retrieve Class » lorsqu’un équipement peut interroger un autre équipement de la même classe et s’il peut accéder à ces images et les envoyer à un autre équipement. n « Print Class » lorsqu’un équipement fait de l’impression d’images, n « Verification Class », n « Modality/Worklist Class », n « Patient Study Class », n « Study Content ». Aujourd’hui, la norme DICOM 3.0 prend en charge des standards reconnus comme HL7 et SNOMED. La gestion du workflow (et du routage) des demandes est réalisée par l’intermédiaire de « worklist ». L’identification patient et l’interface SIH/RIS – IPP (identification patient au sein de l’établissement de santé) reste une problématique majeure pour associer les images, les données cliniques du patient. Annexes/glossaire 60 Déploiement des systèmes de téléradiologie Glossaire ADSL « Asynchronous Digital Subscriber Lines » AIT Accidents ischémiques transitoires ARH Agence régionale d’hospitalisation ASIP Santé Agence des systèmes d’information partagés de santé AVC Accident vasculaire cérébral CERF Conseil des enseignants en radiologie de France CNOM Conseil national de l’ordre des médecins CPS Carte de professionnel de santé CSS Code de la sécurité sociale CSP Code de la santé publique DHOSDirection de l’hospitalisation et de l’organisation des soins DICOM « Digital Image Communication in Medecine » ECG Electrocardiographie ENRS Espaces Numériques Régionaux de Santé ES Etablissement de santé FAI Fournisseur d’accès à internet FNMR Fédération nationale des médecins radiologues G4 Conseil professionnel de la radiologie française (CERF, FNMR, SFR, SRH) HL7 « Health Level 7 » HTTP « Hyper Text Transfer Protocol » IHE XDS International Health Enterprise IRM Imagerie par résonance magnétique 63 MOA Maîtrise d’ouvrage MOE Maîtrise d’œuvre MPLSMultiProtocol Label Switching (réseau privé virtuel sur une infrastructure IP) PACS « Picture Archiving Communication System RIS « Radiologic Information System » SaaS « Software as a Service » (anciennement dénommé mode ASP) SFNV Société française neurovasculaire SFR Société française de radiologie SIH Système d’information hospitalier SRH Syndicat des radiologues hospitaliers SROS Schéma Régional d’Organisation Sanitaire SSL Secure Socket Layer TDM Tomodensitométrie VPN Virtual Private Network Worklist Liste des demandes (examen en cours, examen à interpréter, examen à rédiger, compte-rendu à valider…) Pour toute information complémentaire Contact ASIP Santé Catherine Commaille-Chapus Olivier Pichon [email protected] ASIP Santé Collection Études Annexes/glossaire 62 Déploiement des systèmes de téléradiologie