Formulaire positionnement habilitation électrique
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Formulaire de positionnement Formations de préparation à l’habilitation électrique F Merci de bien vouloir renseigner ce formulaire et le joindre au bulletin d’inscription à la formation NB : la détermination du niveau d’habilitation requis relève de la responsabilité de l’employeur et découle d’une analyse des situations de travail de l’agent Collectivité : ................................................................................................................................. Nom du responsable de service .................................................. Tél : .................................................. L’agent Nom – prénom : ............................................................................................................................. Fonctions exercées dans le service : ...................................................................................................... A t il une fonction d’encadrement d’agents : oui non Est-il titulaire d’un diplôme : - en électricité non - électrotechnique non Est-il déjà habilité ? non oui oui lequel ?.............................................................................. oui lequel ?.............................................................................. quel niveau ?.................................................................................. date de la dernière formation :……………………...…………...….. date de délivrance de la dernière habilitation :………………...….. La demande de formation La demande de formation porte sur : - une formation préalable à une première habilitation - une formation préalable à une extension d‘habilitation - une formation préalable à un maintien d’habilitation (recyclage) oui oui oui non non non Le niveau d’habilitation visé pour l’agent est : ………………………………………………………………….. Important : à défaut de mention d’un niveau d’habilitation visé, le positionnement sur une des formations se fera sur la base des renseignements portés sur ce formulaire. Par la suite, il appartiendra en tout état de cause à l’employeur de vérifier au moment de la délivrance du titre de l’habilitation l’adéquation entre le niveau d’habilitation et le poste occupé. TSVP L’agent effectue t il les tâches suivantes ? Accéder aux locaux réservés aux électriciens BT et HT Exécuter et/ou encadrer des travaux non électriques (terrassement, peinture, maçonnerie, nettoyage…). Si oui, lesquels : Réarmer des disjoncteurs dans des armoires électriques Remplacer à l’identique des interrupteurs, des prises de courant, des appareils et accessoires d'éclairage et/ou Raccorder des matériels sur des circuits en attente (chauffe-eau électrique, convecteur…), et /ou Remplacer des fusibles en présence de pièces nues sous tension. oui non oui non oui non oui non oui non oui non Important : si la réponse est « oui », compléter et joindre aussi la fiche « Evaluation des prérequis - Formation de préparation à l’habilitation électrique BS » Mesurer des tensions, des intensités oui non Réaliser des interventions de dépannage sur des ouvrages/installations électriques. oui non Réaliser des travaux électriques en basse tension (rénovation, extension des installations électriques, consignation…) oui non oui non Réaliser des travaux électriques en haute tension (remplacement des fusibles HT, maintenance des cellules HT, consignation…) Si oui, lesquels : Autres tâches ou renseignements : Date : Signature de l’agent Signature de l’employeur (ou de son représentant ; préciser alors nom, prénom et fonction)
